Khimioterapiya v lechenii zlokachestvennykh vnutrimozgovykh opukholey

Full Text

Введение Внутримозговые, или глиальные, опухоли - наиболее частые (составляют более 50% всех опухолей центральной нервной сис-темы-ЦНС) в ряду новообразований головного мозга у взрослых. Обычно врачи общей практики, употребляя термин "опухоль мозга", подразумевают именно глиомы, хотя на самом деле термин "опухоли мозга" объединяет группу новообразований, разнородных по своему происхождению, биологии, прогнозу и лечению (табл. 1). С учетом различий в гистологической природе этих новообразований, не все из которых происходят из мозговой ткани, логичнее их именовать "интракраниальными опухолями". В статье мы будем касаться только глиальных опухолей (пункты 1.1-1.4 приведенной классификации ВОЗ). В последние два десятилетия все большее значение в лечении злокачественных опухолей головного мозга помимо лучевой терапии приобретает химиотерапия. Причем при некоторых ин-тракраниальных опухолях (анапластическая олигодендроглио-ма, медуллобластома, лимфома, герминогенные опухоли, рак придаточных пазух носа) наряду с радиотерапией химиотерапия является важнейшим лечебным методом. Сложность представляет то, что организационно нейроонкологические больные являются, как правило, пациентами нейрохирургических клиник и не наблюдаются собственно онкологами, которые в свою очередь не специализированы в неврологии. Так что в России химиотерапия остается малоосвоенным и неубедительным терапевтическим методом для большинства врачей, имеющих отношение к лечению больных с опухолями головного мозга. В настоящей статье мы коротко представим современные возможности химиотерапии злокачественных глиом. Критерии эффективности лечения Для адекватной оценки эффективности противоопухолевого лечения необходимо использовать объективные стандартные критерии. Наиболее распространенными в нейроонкологии являются критерии эффективности по McDonald. Для оценки размеров опухоли используют произведение двух максимальных взаимно перпендикулярных диаметров на наи- большем по площади срезе опухоли, полученном при компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением или в Т1-взвешенном режиме магнитно-резонансной томографии (МРТ) с гадолинием. Эффективность терапии оценивают по выраженности "ответа опухоли на лечение", в отечественной литературе - "регрессии" или "ремиссии": полная ремиссия (ПР) - исчезновение контрастируемой части опухоли при двух идентичных КТ- или МРТ-исследованиях, интервал между которыми не менее 6 нед; частичная ремиссия (ЧР) - уменьшение опухоли в размерах не менее чем на 50%; прогрессирование болезни (ПБ), или отсутствие ремиссии (ОР), - увеличение размеров опухоли на 25% и более; другие ситуации расцениваются как стабилизация болезни (СБ), Общая эффективность лечения - ПР+ЧР (в совокупности). Кроме того, важнейшими показателями являются медиана продолжительности жизни и медиана безрецидивного периода. Продолжительность жизни обычно отсчитывается от момента гистологической верификации диагноза до смерти больного. Химиотерапия в лечении злокачественных глиом Стандартный современный подход к лечению злокачественных супратенториальных глиом должен быть комплексным и включать в себя удаление опухоли, последующую радиотерапию (дистанционная мелкофракционная радиотерапия СОД 55-60 Гр с облучением зоны опухоли + 1,5-2 см вокруг по 80% изодозе; лучевую терапию начинают в течение 2 нед от даты операции и проводят в течение 6 нед), а также химиотерапию. Общий план комплексного лечения этой группы больных представлен в табл. 2. При внутримозговых опухолях химиотерапия на основе производных нитрозомочевины должна входить в стандартный протокол лечения первичных больных с анапластической астроци-томой (АА), анапластической олигодендроглиомой (АО), анапластической олигоастроцитомой (АОА). Хорошо зарекомендовал себя в лечении анапластических гл ом препарат "Мюстофоран" (Гогеггшзйпе). Это препарат из гру пы производных нитрозомочевины, который отличает высок липофильность (втрое выше, чем у кармустина, и вдвое, чем у л мустина), обеспечивающая очень высокую проницаемость чер гематоэнцефалический барьер. Мюстофоран обычно использ ют в режиме монотерапии, который представлен в табл. 3. Таблица 1. Морфологическая классификация опухолей головного мозга (ВОЗ, 2000 г.) Нейроэпителиальные опухоли .Астроцитарные опухоли .Астроцитома. Варианты: фибриллярная; протоплазматическая; гемистоцитарная .Анапластическая (злокачественная астроцитома) .Глиобластома. Варианты: мультиформная глиобластома; глиосар кома .Пилоцитарная астроцитома .Плеоморфная ксантоастроцитома 1.1.6.Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома 1.2.Олигодендроглиальные опухоли 1.2.1.Олигодендроглиома 1.2.2.Анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома 1.3.Эпендимомы 1.4.Смешанные опухоли 1.4.1.Олигоастроцитома 1.4.2.Анапластическая (злокачественная) олигоастроцитома Опухоли черепно-мозговых и спинальных нервов Оболочечные (менингеальные) опухоли Лимфомы и гемопоэтические опухоли Герминогенные опухоли Кисты кармана Ратке Опухоли селярной локализации (аденомы гипофиза и краниофарин-гиомы) Экстракраниальные опухоли с интракраниальным ростом Метастатические опухоли Таблица 2. Общий план комплексного лечения Операция КТ и/или Радио- КТ и/или МРТ терапия МРТ Химио- терапия КТ и/или МРТ 1-й день 2-7-й дни 14-56-й 56-60-й дни дни С 60-го дня и далее Каждые 3-4 мес Таблица 3. Монохимиотерапия мюстофораном 100 мг/м^ Дни лечения (считая от 1 -го дня 1 -го курса химиотерапии) 1 8 15 43 64 85 * Таблица 4. Общий план комбинированного лечения (хирургия + xi миотерапия) Операция КТ и/или МРТ Химиотерапия КТ и/или МРТ 1-й день 2-7-й дни 8-14-й дни и Каждые 3-4 мес далее Таблица 5. Общий план комбинированного лечения (СТБ + радиотерапия + химиотерапия) СТБ КТ и/или Радиоте- КТ и/или Химиоте- КТ и/или МРТ рапия МРТ рапия МРТ 1-й день 2-7-й дни 14-56-й 56-60-й С 60-го Каждые дни дни дня и далее 3-4 мес Таблица 6. Общий план самостоятельной химиотерапии (СТБ + ХУ миотерапия) СТБ КТ и/или МРТ Химиотерапия КТ и/или МРТ как самостоятельных методов лечения, так и в комбинации (см. табл. 5). В случаях первично множественных опухолей, а также при большой распространенности опухоли с выраженными симптомами внутричерепной гипертензии, химиотерапия может быть использована в качестве единственного, самостоятельного метода лечения. Примером успешного использования такой тактики лечения является следующее клиническое наблюдение (рис. 2). Таким образом, в казалось бы безнадежном случае, когда химиотерапия представляется только паллиативным методом лечения, достигнут очень хороший лечебный эффект. Надо отметить, что использование мюстофорана в лечении неоперабельных глиом приводит к достаточно убедительным результатам. Имеются сообщения о медиане выживаемости в 11 мес у больных с верифицированными неоперабельными злокачественными глиомами. Если учесть, что при комплексном лечении глиоб-ластомы (удаление опухоли, лучевая терапия и химиотерапия), по данным большинства авторов, медиана выживаемости также составляет 11-12 мес, следует признать эти данные весьма убедительными. В заключение хотелось бы отметить, что в последние годы химиотерапия стала одним из основных методов лечения больных со злокачественными опухолями головного мозга, однако ее рациональное использование возможно только при условии координации действий нейрохирургов, радиологов и химиотерапевтов. Наконец, нам бы хотелось обсудить в дальнейшем на страницах журнала вопросы химиотерапии других опухолей ЦНС (ме-дуллобластом, первичных герминогенных опухолей головного мозга, пинеобластомы и пр.).

About the authors

G L Kobyakov

Supplementary files