Storozhevye limfouzly: ikh poisk i znachenie pri rake molochnoy zhelezy

Full Text

Введени е Радикальная операция пр и раке мо лочно й железы подразумевает ш ироко е иссечение клетчатки с периферическими лимфатически м и узлами и призвана улучшить отдаленны е результаты лечения. В то же время общ еизвестны осложн ени я после таких операций. Ш ироко е иссечение клетчатки усложняет операци ю , увеличивает количество осложн ений. Это нередко приводит к инвалидизации больных, увеличивает продолжительност ь пребывания больны х в стационаре и стоимость лечения. В то же время пр и тщ ательном гистологическом исследовании удаленны х во время ли мфо диссекции тканей только у части больны х лимфоузлы были вовлечены в патологический процесс , особенузел, по мн ени ю автора, является фильтром для контрастны х препаратов и поэтому может быть выявлен пр и ли мфо гра фии . В случаях, когда в сторож евом ли мф атическом узле метастазы не обнаруживаются, дальнейш ую ли мфо диссекцию автор не рекомендует . Метод был неудобным и не получил ш ироког о распространения . П р и рентгенографи и указывалось расположени е сторож евог о узла ( или узлов), но его локализацию нельзя было проконтролироват ь во время операции. П оэтому Э.Мог1:оп и соавт. [2] предпринял и исследование с использование м красителя для определения сторож евы х лимфоузлов. Авторы показали наибольш ую э фф ективност ь применени я синег о красителя. В 1992 г. Э.Могтоп и соавт. опубликова7 но пр и ранни х стадиях опухоли. Таким образом, у больш ей часли работу по интраоперационному определению сторож евы х ти больны х ш ироку ю ли мфо диссекцию можн о было бы и не производить . Отсюда возникло стрем ление выполнят ь широкую ли мфо диссекцию не прост о профилактически, а по показаниям, т.е. пр и наличии метастатически измененных лимфатических узлов. П ри этом чрезвы чайно важно, чтобы ум еньш ение объема операции не сни ж ало ее радикальность . Эти обстоятельства побудили исследователей искать пути опти ми зации объема ли мфо диссекции, поиска сторож евы х лимфоузлов, удалив и исследовав которые, можн о было бы реш ать вопро с о целесообразност и рас ш ирени я операции. Для реш ени я это й проблемы в 1977 г. Я.СаЬапас впервые была выдвинута концепци я сторож евы х ли мф атических узлов [1]. Авто р показал, что существует ли мф атический цент р (так называемы й сторож евой ли мф атический узел), в которы й в первую очередь осуществляется отток ли мф ы из определенног о участка тка н и (анализировалис ь больны е раком половог о члена) и котор ы й в первую очередь поражается метастазами. Д анн ы й лимфоузлов пр и м елано м е кожи: ли мф атические узлы становились види мым и во время операции. Следующий шаг в развитии концепци и удаления сторож евы х ли мф атических узлов был сделан в 1993 г. ХА1ех и Э . К г ^ [3]. Авторы использовали коллоид, м еченн ы й ^тТс, для определения путей оттока ли мф ы от опухоли. П оис к сторож евы х лимфоузлов производилс я с помо щ ь ю ручног о гамма-сканнера. Проведенн ы е в последующем исследования показали, что наибольшая достоверност ь интраоперационно й индикации сторожевых лимфоузлов наблюдается пр и одновременно м применени и обои х методов. Основываясь на данн ы х проведенных в мир е исследований, во многих центра х готовы отказаться от расширенн ы х операций в пользу удаления только сторож евы х узлов пр и отсутствии в ни х метастазов на ранни х стадиях заболевания [4]. П редметом обсуждения в настоящ ее время являются способы и время введения контрастны х препаратов. О сновна я же проблема метода - увеличение уровня выявления лимфоузлов и сни ж ени е количества ло жн оотрицательны х результатов^] . Материал ы и метод ы На базе ЦКБ им. Н АС емаш ко МПС РФ в рамках договора о совместных научных исследованиях между больницей, Московским государстве нным медико-стоматологическим университетом и Эванстонским госпиталем (Чикаго, США) начата работа по оценки значения состояния сторожевого лимфоузла: является ли он точным показателем наличия метастазов в лимфоузлах при опухолях различны х локализаций. В клинике накопле н опыт по определению сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи, раке молочной железы, вульвы, половог о члена и щ итовидной железы. Для обнаружения и радиоизотопной индикации сторожевых лимфоузлов больным раком молочной железы за сутки до операци и по периметру опухоли вводили м еченн ы й 99тТ с препара т коллоида "Наноцисс" . П репарат активностью 1 mCi вводили в 4 точки по периметру опухоли по 2 мл в каждую точку. За 1-2 ч до операции проводили исследование на 2 детекторных одно ф о- то нных эми ссионн ы х компью терных томограф ах фи рм ы Picker "Prism 2000 ХР", Marconi Medical Systems (США) и "Sophycamera DST S/N" Sopha Medical ( Ф ранция). П ри этом на сканограммах отчетливо выявлялся очаг накопления радиоф армпрепарат а вокруг опухоли, а также сторожевые лимфоузлы в области зон регионарного метастазирования (рис. 1). Для визуализации сторожевых лимфоузлов использовали сини й краситель, которы й вводили за 1-1,5 ч до операции так ж е в 4 точки по периметру опухоли ( но не в опухоль). П ри этом во время операции сторожевые лимфоузлы и идущие к ним лимфатические коллекторы прокрашивались в сини й цвет и становились видимыми. Исследование проведено у 45 больных раком молочной железы, с локализацие й опухоли в наружных квадрантах. Больные были в возрасте от 25 лет до 71 года. У 7 (15,5%) пациенток предоперационна я стадия заболевания была T1N 0M 0, у 20 (44,5%) - T2N0M 0, у 18 (40%) - T3N0M 0. У всех больных диагноз рака был вери фицирова н гистологически. В исследуемую группу не вошли больные с метастазами в регионарны е лимфоузы. После предоперационно й маркировки по изложенной выше методике больные оперированы. Во время операции поиск сторожевых лимфоузлов осуществляли с помощ ью специально разработанног о ручног о гамма-сканера. П ри этом сторожевой узел характеризовался повыш енн ым накопление м радиофармпрепарата, что регистрирова л гамма-сканер. М аркированн ые лимфоузлы удаляли и исследовали с помощ ью ручног о гамма-сканера вне операционног о поля. Если радиоактивност ь узла втрое превышала уровень радиоактивност и окружающих узел тканей, то узел считался сторожевым. О перационно е поле еще раз обследовали гамма-сканером после удаления сторожевого лимфоузла, чтобы убедиться, что больше сторожевых лимфоузлов не осталось. Затем производили стандартную операцию по удалению подмыш ечной клетчатки. Контрастированные лимфоузлы ( окраш енные синим красителем и выявленные гамма-сканером) и остальные лимфоузлы (удаленные пр и лимфодиссекции вместе с клетчаткой) исследовались гистологически отдельно. На первом этапе проводили срочное гистологическое исследование замороженн ы х срезов сторожевых лимфоузлов, окраш енн ы х гематоксилин-эозино м. Если срочное гистологическое исследование не обнаруживало элементов опухоли, проводили плановое гистологическое исследование сторожевых лимфоузлов. Результат ы Сторожевые лимфоузлы удалось обнаружить у 41 (91%) из 45 пациенток. Всего выявлено 124 сторожевых лимф атических узла. Среднее количество выявленных сторожевых лимфоузлов было 3,0. Из ни х 123 накапливали радиофармпрепарат , а 109 лимфоузлов окрасились в синий цвет. У 15 (36,6%) больных в контрастированны х лимфоузлах обнаружены метастазы рака. Из них у 6 больных метастазы выявлены в дополнительно удаленной клетчатке. У 26 больных метастазов в сторожевых лимфоузлах не выявлено. П ри этом у 1 больной метастатический узел выявлен в оставшейся клетчатке (ложноотри- цательный результат 4,0%). Следует отметить, что это был один из первых опытов применения методики. Показано, что в 11 - 13 % случаев сторожевыми при раке молочной железы являются лимфатические узлы 2-3-го уровня без вовлечения 1-го уровня [4]. В нашем исследовании из 9 случаев, когда были выявлены метастатически измененные сторожевые лимфатические узлы и не выявлены метастазы в другие лимфоузлы и клетчатку, у 6 пациенток это были узлы 1 -го уровня, у 1 - 1 -го и 2-го. У 2 пациенток лимфатические узлы были только 2-го уровня. Изолированных сторожевых лимфоузлов 3-го уровня мы не выявили. Возможно, это связано с небольшим количеством материала. У 2 больных при исследовании на гамма-камере и с помощ ью ручног о гамма-сканера выявлено накопление контраст а в пара- стернальной области (рис. 2). В связи с тем что в подмыш ечных сторожевых узлах, выявленных при операции, обнаружены метастазы рака, парастернальн ые лимфоузлы расценены как опасные в отнош ении наличия метастазов. В связи с этим больным пересмотрен план лечения и проведена лучевая терапия на загрудин- ные лимфоузлы. Обсуждени е Подводя предварительн ые итоги исследования, можн о отметить, что радионуклидный метод является весьма информатив ным для определения сторожевых лимф атических узлов. Можно отметит ь несколько его преимуществ. Он позволяет определят ь расположение сторожевых лимфоузлов, в том числе и загрудинных, непосредственно через кожу. Сторожевой узел может быть и удален через небольш ой раз- Во-вторых, сторожевой лимфоузел может быть правильно обна- рез, при разрезе тканей можн о в лю бой момент контролироват ь ружен, но могут быть ош ибки при обнаружении микрометаста- локализацию узла и направление разреза. зов в образцах. Удаление такого лимфоузла, но оставление дру- 3. Всегда можн о убедиться, что был удален действительно сто- гих, которые потенциально могут хранит ь микрометастазы, уве- рожевой лимфоузел. личивает риск регионарны х рецидивов. В-третьих, правильно 4 . Метод позволяет выявить наличие остаточных лимфоузлов, идентифицированн ые и по-настоящему негативные сторожевые накапливающ их радиоактивны й коллоид, проверит ь чистот у лимфоузлы могут быть удалены в такой стадии развития заболе- операционног о поля. вания, когда опухолевые эмболы находятся между первичной 5. И наконец, метод прост, легко и быстро выполним, а его чув- опухолью и сторожевым лимфоузлом. П ри этом остается воз- ствительност ь высока. можность миграции эмбола в ранее не м аркированн ы й ли мфо - Метод визуальног о контрастирования хотя и уступает ему в узел. Значение ложноотрицательны х результатов на результаты точности, также имеет важное значение . И спользование двойно- лечения больных является предметом дальнейших исследоваго контрастирования - радионуклидног о и с помощ ью красите- ний. ля - позволит легче и быстрее находить сторожевые лимф атиче- И спользование метода выявления сторожевых лимфоузлов ские узлы. П ри этом узел легко определяется по наибольшему на- позволит изменит ь объем лимфодиссекции у больных раком мо- коплению изотопа через кожу, находится в массиве клетчатки с лочно й железы. Дальнейшие исследования, возможно, позволят помощ ью гамма-сканера и удаляется под визуальным контролем, избежат ь расш иренных операций и ограничитьс я удалением будучи окраш енн ы м в синий цвет. только сторожевых лимфоузлов на ранни х стадиях заболева ния Одна из основны х задач совершенствования метода на данн ы й или, наоборот, расш ирит ь объем операции, или дополнит ь лече- момент - это снижение количества ложноотрицательны х ре- ние химио - или лучевой терапией пр и обнаружении лимфоген- зультатов. Ложнонегативная оценка распространенност и про- ных метастазов вне зоны, удаляемой при стандартной лимфодис- цесса в подмыш ечной области может быть выявлена как непо- секции. В настоящ ий момент мы считаем себя не вправе сокра- средственно после стандартной подмы ш ечной лимфодиссек- щать объем операции. Требуется проведение дальнейш их иссле- ции, так и впоследствии в виде регионарног о рецидива. дований, объективная оценка полученных результатов и выра- Существует три потенциальных объяснения иссечения ложно- ботка взвешенных, научно обоснованны х рекомендаций по ис- негативных сторожевых лимфоузлов. Во-первых, ложнонегатив- пользованию методики в повседневной клинической практике, ный анализ может быть результатом неточ но й идентификации Но уже сейчас можн о расш ирять объем операции по показаниям, одног о или более сторожевых лимфоузлов, содержащих метаста- определяемым с помощ ью изложенной методики, зы. И сточники ош ибок включают инъекции коллоида за пределы лимф атическог о канала, удаление смежного, прилежащего не- Список литературы смотрите на нашем сайте сторожевого лимфоузла и удаление одног о или более стороже- 6 ИнтеРнете: www.consilium-medicum.com вых лимфоузлов, но оставление других, содержащих метастазы.

About the authors

L Z Vel'sher

Z R Gabuniya

E N Prazdnikov

N V Gvakhariya

A I Luchshev

S E Ovcharov

Yu V Prilepo

Supplementary files