Primenenie G-KSF dlya immunoprofilaktiki gnoyno-septicheskikh oslozhneniy u onkologicheskikh bol'nykh posle obshirnykh khirurgicheskikh vmeshatel'stv

Full Text

Гнойно-септические осложнения (ГСО) являются одно й из важнейших пробле м медицин ы. Наиболее остро эта проблема стоит в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) хирургическог о профиля , где ГСО развиваются в 5 - 1 0 раз чаще, чем в общехирургических отделениях (J.Vincent, 1995). Самые серьезные ГСО - послеоперационна я пневмония и сепсис. По различны м данным, частота развития пневмонии составляет 15 -47 % (летальность %), сепсиса - 10% (летальность - 20-90 %) [1]. М ожно выделить 3 группы причи н развития ГСО (ВАРуднов, 1998): ^сни ж ение уровня антиин ф екционно й защиты в организме больного; 2 ) высокая инвазивност ь лечения; 3 ) организационны е причины. Снижение уровня антиин ф екционно й защиты (вторичны й иммунодефицит) возникает в результате интраоперационно й тканевой травмы; онкологическог о заболевания; пожилог о возраста; наруш ений обмена веществ и недостаточного питания; сопутствующей хронической инфекции ; лучевой и хи миотерапии [2, 3]. На организ м больных, находящихся в ОИТ после хирургических вмешательств по поводу рака пищевода, кардиальног о отдела желудка или легких, одновременно действует целый ряд этих факторов. Высокая инвазивност ь лечения является неизбежной при их лечении. П рименение антибактериальной терапии, селективной деконта мин аци и ж елудочно-ки ш ечног о тракт а (ЖКТ), мер санитарно-эпиде мического характера, иммуноглобулинов, экстракорпоральной детоксикации далеко не всегда улучшает состояние больных [1, 4]. Целью настоящего исследования явилось сниж ение числа ГСО после об ш ирных хирургических вмешательств по поводу рака легкого (РЛ), пищевода и кардиального отдела желудка (РП) путем применения иммунопрофилак тики. Материа л и метод ы исследовани я Исследование проведено простым слепым методом у 115 больных РП и РЛ в периоперационно м периоде. Больные были разделены на 4 группы: 1-я группа - 35 больных РП; 2-я группа - 16 больных РЛ, ( контрольные: интенсивна я терапия в этих группах была стандартной для подобног о рода оперативны х вмешательств); 3-я группа - 40 больных РП, 4-я группа - 24 больных РЛ, к схеме интенсивной терапии которы х была добавлена иммунопрофилактика - исследуемые. Для иммунопрофилактик и использовали препара т рекомбинантног о человеческог о грануло- цитарног о колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) - филгра- стим. Коммерческое наименование филграстима - "Нейпоген" ; производится фи рмо й "F.Hoffmann-La Roche", Ш вейцария. Нейпоген вводили подкожно в дозе 5 мг/кг массы тела больного; за сутки до операции, в 1-е и 2-е сутки после оперативног о вмешательства (п/о). Больные всех четырех групп получали одинаковые комбинации антибиотиков (с учетом вида и чувствительности к ним возбудителя) . Ежедневно проводили клиническую оценку состояния всех больных: наличие органной дисф ункции ( по R.Bone), тяжесть состояния по шкале SOFA, диагностику ССВР и сепсиса ( по ACCP/SCCM), диагностику пневмонии ( по CPIS) [1, 5]. У всех больных определяли уровень медиаторов воспаления (TNF, IL-1, IL-8) в сыворотке крови до операции и в 1, 3, 5,10-е сутки п/о. Статистическая обработка результатов выполнена при помощи оценки вы борочны х средних, вы борочны х стандартных отклонений и дисперсионног о анализа. Большинство пациентов составили мужчины пожилог о возраста с 3-й стадией заболевания. Практически все обследованные больные имели сочетанную сопутствующую патологию. Около 60% пациентов страдали ХНЗЛ и иш емической болезнью сердца, около 25% - гиперто нической болезнью, хроническим пиелонеф ритом. Кахексия выявлена у 15% больных РП, распад и воспаление в зоне опухоли - у 15% больных РЛ. Всем больным выполнены радикальные по объему оперативные вмешательства. Результат ы собственны х исследовани й Тяжесть состояния больных РП, оцененна я по шкале SOFA, достигает максимума к 5-м суткам п/о. Она составляет 4,65 балла в контрольной группе и 3,02 балла в исследуемой. Различия достоверны. В обеих группах больных РЛ не выявлено достоверных изм енений тяжести состояния в динамике периода п/о. Число случаев пневмонии (34,3%), сепсиса (25,7%), ССВР (31,4%) и перитонита (25,7%) в контрольной группе больных РП превышает число таких случаев в исследуемой группе (15, 10, 5, 5%) более чем вдвое. У больных РЛ в исследуемой группе вообщ е не отмечено ГСО. Различия достоверны. В периоде п/ о у 68,6% больных РП в контрольной группе и 45 % - в исследуемой отмечено развитие органны х нарушений. Наибольшее их число зарегистрирова но на 5-е сутки п/о. В контрольной группе больных РЛ 56% органных наруш ений возникло на 3-й сутки п/о; в исследуемой группе органны х наруш ений практически не было - 8,3%. Различия достоверны. Следствием более благоприятног о течения п/ о периода является сни ж ение сроков лечения в ОИТ. Достоверны различия между группами больных РП (13,8 сут в контрольной группе и 8,4 сут в исследуемой), между группами больных РЛ различий нет (3,68 сут в контрольной группе и 3,75 сут в исследуемой). П ричинами смерти всех обследованных больных послужили ГСО. Летальность в контрольной группе больных РП составила 14,2%; в контрольной группе больных РЛ - 6,1%. В исследуемых группах умерших больных не было. До операции все больные были без лейкоцитоз а и лейкопении. В периоде п/ о число лейкоцитов увеличивается, достигая максимума к 3-м суткам. Лейкоцитоз в исследуемых группах вдвое больше, чем в контрольны х (23,69 тыс/ мл против 11,93 тыс/мл соответственно) . Различия достоверны. В результате анализа средних величин TNF, IL-1, 8 у больных без осложнений в ранне м периоде п/ о был определен " коридор" безопасных значений, общ ий для пациентов, оперированн ы х на пищеводе, желудке и легком. В течение всего периода п/ о не более 15% осложнений соответствует значениям TNF, IL-1, 8, лежащ им внутри "коридора". На 3-5-е сутки п/ о большинство осложнени й развивается на ф он е иммунодефицита , пр и низких значениях TNF (>75% осложнений) , IL-1 (>80%), IL-8 (>70%). К 10-м суткам п/ о растет доля осложнений, сопровождаемых повыш енн ым содержанием TNF (50%), IL-1 (25%), IL-8 (25%). Обсуждени е полученны х результато в Для иммунопрофилактик и ГСО в периоде п/ о был выбран препарат Г-КСФ "Нейпоген" . И спользование препаратов, направленных преимущ ественно на фагоцитарную систему, наиболе е целесообразно (Р.М.Хаитов, 2000), так ка к 1) ф агоцитоз играет основную роль в эли минации условно-патогенных бактерий, вызывающих п/ о инфекционные осложнения; 2 ) активация фагоцитарных клеток вызывает естественную активацию всех компонентов иммунно й системы. Действие Г-КСФ влияет на продукцию цитокинов ; э фф ект нейпогена реализуется быстро, в течение 6- 8 ч, что отвечает требова ниям интенсивной терапии [3, 6]. П рименение нейпогена позволяет значительно снизит ь количество ГСО и органны х нарушений. Результатом является сниж ение сроков лечения в ОИТ, стоимости лечения и смертности. Вероятно, наблюдаемого в случае большой тканевой травмы естественного повыш ения числа лейкоцитов недостаточно для предотвращ ения ГСО. Возникающ ий в этом случае иммунодефицит корригируется при помощ и введения Г-КСФ и вызываемого им лейкоцитоза. Действие нейпогена вызывает адекватный подъем TNF, IL-1, препятствует избыточному повыш ению IL-8 в течение всего п/ о периода. Вывод ы Интенсивная терапия онкологических больных с большим объемом хирургической травмы (РЛ, РП) должна включать в себя иммунопрофилактику . Эффективна профилактика Г-КСФ (нейпоген) в дозе 5 мг на 1 кг массы тела больног о за сутки до операции, в 1-е и 2-е сутки п/о. Использование нейпогена в лечении больных РП позволяет снизит ь срок их лечения в ОИТ на 5,4 сут, смертност ь - в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой за счет снижения тяжести состояния по шкале SOFA и органны х наруш ений - в 1,5 раза, числа ГСО - в 2,5 раза. В периоде п/ о у больных РЛ, получавших нейпоген, не отмечено случаев развития ГСО и летальных исходов. П рименение иммунопрофилактик и Г-КСФ ( нейпоген) вызывает увеличение числа лейкоцитов независи мо от вида оперативного вмешательства. Уровни медиаторов воспаления у больных, получавш их иммунопрофилактик у нейпогеном, находятся в рамках прогностически благоприятных значений. Список литературы смотрите на нашем сайте в Интернете: www.consilium-medicum.com

About the authors

I V Nekhaev

S P Sviridova

M V Kiselevskiy

Supplementary files