Kateter-assotsiirovannye infektsii

Abstract

Повседневная практика интенсивной терапии предполагает многочисленные инвазивные вмешательства, связанные с нарушением целостности кожных и слизистых покровов, что создает условия для проникновения условно-патогенных микроорганизмов во внутреннюю среду организма человека. К наиболее распространенным вмешательствам относится установка различного рода внутрисосудистых устройств, прежде всего, центральных венозных катетеров. В силу ряда объективных причин центральные венозные катетеры могут становиться вполне реальным источником инфекции.Трудности диагностики и лечения катетер-ассоциированных инфекций однозначно подтверждают целесообразность организации их эффективной профилактики.Следует подчеркнуть, что осознание самого факта актуальности катетер-ассоциированных инфекций и повышение внимания к методам постановки катетеров и ухода за ними снижают частоту этой патологии.

Full Text

Повседневная практика интенсивной терапии предполагает многочисле нные инвазивные вмешательства, связанные с наруш ением целостност и кожных и слизистых покровов, что создает условия для проникновения условно-патогенных микроорганизмов во внутреннюю среду организма человека. К наиболе е распространенным вмешательствам относится установка различного рода внутрисосудистых устройств, прежде всего, центральных венозных катетеров. Так, по данным статистики, в США в год устанавливается более 5 млн центральных венозных катетеров. В силу ряда объективных причи н центральные венозные катетеры могут становиться вполне реальным источником инфекции. Патогене з и этиологи я Ключевым моментом в патогенез е катетер-ассоциированных инфекци й является ф ормирование на внутренне й и/или наружно й поверхност и катетера микробно й биопленки. Известны следующие пути проникновения микроорганизмов внутрь сосудистог о русла. М икроорганизмы из состава нормальной микрофлоры кожи пациент а могут проникат ь в сосудистое русло через разрез в месте введения катетера и прикрепляться к его наружной поверхности. Вероятност ь такого пути колонизации поверхност и катетера наибольшая в течение первых 10 сут после его постановки. В более поздний период возрастает вероятност ь колонизаци и внутренне й поверхност и катетера через канюлю пр и наруш ении техники асептики и пр и уходе за катетером. Необходимо, однако, отметить, что описанны е зако номерности носят чисто статистический характер, у индивидуальных пациентов колонизация и внутренней, и наружной поверхносте й может происходить в любые сроки. Более того, не являются редкостью и случаи, когда одновременно колонизуется и внутренняя, и наружная поверхности, приче м участие в этих процесса х могут принимат ь различные микроорганизмы. Колонизация катетеров возможна также пр и использовании контаминированн ы х инфузионных растворов. К крайне редким случаям относится гематогенный путь колони зации катетеров. Из микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры кожи пациента, чаще всего колонизуют катетеры S.epidermidis, S.aureus, Bacillus spp, Corynebacterium spp. С кожи рук медицинског о персонала пр и наруш ении асептики в катетер кроме перечисленных микрооргани змо в могут попадат ь также Paeruginosa, Acinetobac- terspp, Smaltophilia, С albicans, Cparapsilosis. Большинство микроорганизмо в в той или ино й степени способны прикрепляться к поверхност и катетеров за счет неспецифических механизмов адгезии. Однако адгезия происходит гораздо эфф ективне е пр и отложении на поверхност и катетера белков плазмы крови ( фибрина , фибронектина , ламинина). Грибы рода Candida и S. aureus обладают рецепторами для связывани я с фи брино м и фибронектином. Коагулазонегативные стафилококки связываются только с фи бронектином. На способност ь вызывать местные коагулогические изменения (тромбогенез ) непосредственным образом влияет химическая природ а материала катетера. Наибольшей тро мбогенно й активностью обладают полиэтиле н и поливинилхлорид , наименьш ей - силикон, теф лон и полиуретан. После адгезии микроорганизмов к белковой поверхност и происходит достаточно быстрое ф ормирование микробно й биопленки. Биопленка состоит из нескольких слоев микроорганизмов, покрытых общ ей гликопротеи новой (слизистой) капсуло- подобной структурой. Способност ь к ф ормированию гликопро- теинового слоя наиболе е выражена у коагулазонегативных стафилококков, описанн ы й слой эфф ективно защищает микроорганизмы от гуморальных и клеточных бактерицидных ф акторов организма человека. Подавляющее большинство входящих в биопленку микроорганизмо в находится в покоящемся состоянии ( не размножается), благодаря чему резко повышается их устойчивост ь к антибактериальн ым препаратам. По не совсем понятным на сегодняшний день причина м в отдельных участках биопленки периодически возникают очаги пролиферации и "выброс" в кровоток планктонных ф ор м микроорганизмов. Клиническа я картина катетер-ассоциированны х инфекци й (от незначительного периодическог о субфебрилитет а до сепсиса) во мно го м определяетс я интенсивность ю образования планктонных ф ор м микроорганизмов. Поскольку для многих отделений интенсивной терапии характер н о распространение метициллин-резистентн ых стафилококков (как S.aureus, так и коагулазонегативных), то эти микроорганизмы могут встречаться и среди возбудителей катетер-ассоциированны х инфекций , что вызывает значительные сложности в лечении. Метод ы и критери и диагностик и К олонизация центральных венозных катетеров может сопровождаться различным и клиническими проявлениями или протекать бессимптомно. Ц ентр контроля за болезнями (CDC) США предлагает следующую классификацию и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций . К олонизованн ы й катете р Отсутствие клинической симптоматики. Рост > 15 КОЕ - пр и использовании полуколичественног о метода оценки колонизации ( прокатывание дистальног о фрагмента извлеченног о катетера по поверхност и плотной питательной среды). Очевидно, что использование полуколичественног о метода позволяет оценит ь только колонизацию наружной поверхности катетера. Рост >1СН КОЕ - пр и использовании количественног о метода оценки колонизации катетера (суспендирование и обработка ультразвуком дистальног о фрагмент а удаленног о катетера в физиологическом растворе, высев на плотную питательную среду). П ри использовании количественног о метода удается оценит ь колонизацию наружной и внутренне й поверхносте й катетера. И н ф екци я мест а введени я Эритема, уплотнение или нагноение кожи в пределах 2 см от места введения. И н ф екци я карман а Эритема и некроз в области имплантированног о устройства. Туннельна я инфекци я Эритема, напряжение и уплотнение тканей более чем в 2 см от места введения катетера. И н ф екция , связанна я с инфузато м Выделение одног о и того же микроорганизма из раствора и периферическо й вены. К атетер-ассоциированна я инфекци я кровоток а Выделение одног о и того же микроорганизма из удаленног о катетера и периферическо й вены у пациент а с клинической карти но й инфекци и кровотока при отсутствии других очагов. И счезновение клинической картины при удалении катетера. Очевидно, что диагностика и лечение катетер-ассоциирован- но й инфекци и пр и отсутствии признаков воспаления в месте введения катетера представляет собой достаточно сложную задачу. Кроме приведенных выше количественног о и полуколичест венног о методов исследования удаленных катетеров, для ускорения получения результатов некоторы е авторы рекомендуют проводить окраску по Граму или акридинов ым оранжевым фрагмента удаленног о катетера. Чувствительност ь и специ фи чност ь методов, основанны х на окраске катетеров, является предметом дискуссий, эти методы применимы не ко всем типам катетеров. Диагноз катетер-ассоциированной инфекци и может быть установлен и без удаления катетера. Для этого необходимо провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной через подозрительный катетер и из интактной периф ерической вены. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотно ш ение обсеменен- ности образцов из катетера и вены равно или более 5 , то катетер следует признат ь источником инфекции . Чувствительност ь описанног о метода диагностики - более 80%, а специ фи чност ь достигает 100%. Для получения материала для микробиологическог о исследования катетеров без их удаления разработаны специальные нейлоновы е щетки, прикрепленные к проводнику. Эти щетки позволяют "собирать" биопленку с внутренне й поверхност и катетера. В качестве ускоренног о метода предлагается также проводит ь микроскопию окраш енн ы х по Граму или акридинов ым оранжевым образцов крови, полученных из подозрительног о катетера. Возможны вариант ы исследования как осадка, полученног о пр и центрифугировании, так и нативной ( неразбавле нной и нецентриф угированной) крови. Лечени е и профилактик а Наиболее простым и надежным способом лечения катетер-ас- социированн ы х инфекци й является удаление колонизованног о или подозрительног о катетера. Эта рекомендация выполнима в отнош ении большинства нетуннелированных катетеров. Основным вопросом, которы й необходимо решить, является выбор метода установки нового катетера - замена по проводнику или использование нового доступа. Во всех случаях предпочтительне е использование нового доступа, поскольку в процесс е замены по проводнику новый катетер, скорее всего, также окажется колонизованным и через некоторое время потребует замены. Тем не менее, отдельные ситуации, в которы х замена катетера по проводнику допустима, вероятно, существуют. Н апример, предполагаемый короткий период необходимости ф ункционирования катетера. Вполне приемлемым вариантом является также следующий: подозрительный катетер меняется по проводнику и исследуется. В случае выявления значимо й колонизации производится установка катетера через новый доступ. Существенные проблемы возникают в тех случаях, когда постановка нового катетера связана со значительными трудностями, пр и этом необходимо тщательно оценит ь потенциальный рис к для пациента, связанный с процедурой установки нового катетера и развитием тяжелой инфекции . О бы чно такие трудности возникают пр и необходимости установки катетеров типа Хикмана или имплантации подкожных портов. К наиболе е серьезным аргументам в пользу необходимости удаления катетера, несмотря на потенциальный риск, связанный с установкой нового, относятся выраженные признаки локальног о инфекционног о процесса. П опытки консервативног о лечения таких инфекций, как правило, заканчиваются неудачами и сопряжены с высокой вероятностью генерализации процесса. П ри отсутствии локальных признаков инфекци и для реш ения вопроса о судьбе катетера резко возрастает необходимость диагностики. Прежде всего, необходимо подтверждение самого факта катетер-ассоциированной инфекции , поскольку лихорадка и изменение лабораторн ы х показателей могут быть связаны как с инфекционным процессом другой локализации, так и с неинф екционн ым и причинами . О сновн ы м методом диагностики должна быть количественна я гемокультура. Крайне важно также выявить этиологию катетер-ассоциированной инфекции . Если инфекционный процес с вызван коагула- зонегативными стафилококками, то возможно проведение консервативной терапии. Средством выбора является ванко мици н в обы чны х дозах, поскольку возбудитель часто оказывается мети- циллин-резистентны м. Если же процес с вызван S.aureus, грамот- рицательным и бактериями (P.aeruginosa) или грибами, то вероятност ь успешной консервативной терапии практически отсутствует, катетер необходимо удалять. На рисунке приведен алгоритм диагностики и лечения при подозрении на катетер-ассоци- ированну ю инфекци ю , связанную с катетером Хикмана. Кроме системного назначения антибиотиков , популярност ь завоевывает использование "замков" с антибиотика ми ( по аналогии с "гепариновыми замками"). Для создания "замков" рекомендуют использоват ь антибиотик и в концентрация х до 100,0 мкг/мл. Трудности диагностики и лечения катетер-ассоциированных инфекци й однозначно подтверждают целесообразност ь организации их э фф ективной профилактики. Существует множество рекомендаций, направленных на предотвращ ение развития этой патологии, однако эфф ективност ь далеко не всех из них находит однозначное подтверждение . Ниже суммированы данн ы е о достоверност и эфф ективност и профилактических м ероприятий [Pearson М. L. Hospital infection control practices advisory comm ittee Membership List April 1995, Public Health Service USD, Centers for disease control and prevention. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Am J Infect Control 1996; 24: 262-93]. Регулярная замена катетеров не приводит к сни ж ению частоты инфекций . Окончательно не доказано, влияет ли количество просветов катетера на частоту инфекций . Наименьшая частота инфекци й наблюдается пр и установке подключичных катетеров в сравнении с бедренной и яремно й веной. П арентеральное питание связано с большей частотой развития инфекций . Тяжесть общего состояния является ф актором риска развития инфекций . Тип повязок в месте введения катетера ( прозрачные или марлевые) достоверно не влияет на частоту развития тяжелых инфекций. Манипуляции с катетерами являются ведущим фактором, увеличивающ им частоту инфекций . Строгое соблюдение асептической техники, пр и постановке и уходе за катетером, выделение специальной бригады для осуществления этих м ероприятий наиболе е эфф ективны для снижения частоты инфекций . Хлоргексидин, вероятно, более эффективен, чем настойка йода и этиловый спирт. И спользование мупироцина для регулярной обработки места введения катетера достоверно снижает частоту инфекций . И мпрегнация катетеров миноциклино м и ри ф а мпино м достоверно снижает частоту инфекций . Системная антибактериальна я профилактика ( постоянное введение антибиотиков в низких концентрациях ) не рекомендуется, несмотря на то что имеются факты, подтверждающие ее эффективность. Туннелирование центральных венозных катетеров снижает частоту инфекций . Следует подчеркнуть, что осознание самого факта актуальности катетер-ассоциированных инфекци й и повыш ение внимания к методам постановки катетеров и ухода за ними снижаю т частоту этой патологии.