Taksonomicheskaya struktura vozbuditeley infektsiy v onkologicheskoy klinike

Full Text

Из 50 млн смертей, регистрируемых ежегодно в мире, 35% приходится на инфекционные заболевания. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 45-4 7 млн случаев инфекционных заболеваний. Число умерших достигает 20 тыс. человек. Свыше 15% трудопотерь пр и временной нетрудоспособ ности приходится на инфекционну ю патологию. Серьезную и нереш енну ю проблему представляют внутри- больничны е инфекции , являющиеся основны м ф актором летальности ( Приказ Минздрава РФ N 720 от 17.03-93). И нфекци и являются основной причино й заболевае мости и смертност и онкологических больных, особенно в состоянии гранулоцитопении после курсов цитостатической терапии. В связи с этим важное значение имеет своевременно начатая эмпирическая антибактериальна я терапия. П ри этом лечение должно начинаться пр и первых признака х инфекци и до выделения микробног о агента. Факторами, предрасполагающ ими к инфекции , являются: мие- ло- и иммуносупрессия, повреждение естественных защ итных барьеров в результате цитостатическог о лечения, наличие обст- руктивных изменений, опухолевая интоксикация и интоксикация вследствие проводимог о противоопухолевог о лечения, обш ирные оперативны е вмешательства, часто сопрово ждаемые массивной кровопотерей, инвазивные медицинские манипуляции. В зависи мости от локализации основног о процесса инфекционн ы е осложнения развиваются у 12 -50 % онкологических больных, а при лейкозах этот показатель приближаетс я к 75%. По данным протоколов вскрытий в РОНЦ РАМН, у 1 /3 больных причино й смерти являлись инфекционные осложнения (табл. 1). До недавного времени грамотрицатель ные бактерии (в частности, псевдомонады, киш ечные палочки, клебсиеллы) являлись причино й более 65 % случаев возникновения инфекци й у больных раком, а грамположительные микроорганизм ы - 30%. В настоящее время грамположительные бактерии являются причино й более 65 % инфекци й в онкологии с незначительными колебаниями в разны х стационара х и разны х странах. Любые бактерии даже с низкой патогенностью или прост о са- профит ы могут стать причино й инфекционног о заболевания, когда иммунные силы хозяина подавлены. Различные опухолевые заболевания обладают способность ю подавлять те или иные звенья иммунно й системы, что приводит к селекции определенных микроорганизмов. Это имеет большое значение для выбора антибиотикопро филактики, определяет группы пациентов риска бактериальног о заражения. На рис. 1 представлена динамика грамположительных и грамо- трицатель ных микроорганизмов за последние 20 лет суммарно в клинике РОНЦ РАМН. Как видно, грамположительные микроорганизмы в настоящее время преобладают. Однако появление стафилококков с особыми свойствами, как мы увидим далее, резко отличает их от грамположительных бактерий, выделяемых в 60-70- е годы. За последние 20 лет резко возросла роль грибков ых инфекций . В настоящ ее время более 20% материалов обсеменены гриба ми, представленными в основном родом Кандида (Candida albicans, Ckrusei, Ctropicalic, Cglabratd). Аспергиллы встречаются значительно реже. Несмотря на то что в настоящее время существуют более 50 пе- нициллинов , 70 цефалоспоринов , 12 тетрацикли нов, 8 аминогликозидов , 1 монобактам, 3 карбапенема , 9 макролидов , 2 стреп- СИ Э сред и всей популяции ста фи лококко в в клиник е РОН Ц тогра мина, 13 ф торхи нолонов , 2 гликопептида , еж едневно лю ди РАМН. М етициллин-резистентн ы е стафи лококк и отличаю тся выумираю т от инфекци й и в первую очередь от инфекций , вызвансочай ш е й устойчивость ю ко всем группам антибиотиков , в перны х резистентным и бактериями. вую очередь к антибиотика м бета-лактамной группы, за исклюНа рис. 2 видно нараста ни е удельног о веса м етициллин(окса - чение м гликопептидов (ва нкомици н и тейкопла нин ), оксазоли- циллин-)- резистентны х стафилококков , как золотист ы х - MRSA, диноно в (линезолид ) и, вероятно, к новому ф торхи нолон у так и коагулазонегативных (в основно м эпидер м альн ы х) - MRS- моксиф локсацину . По данным литературы, сепсис, пневмонии, раневые инфекци и и уроин ф екции составляют 80% всех госпиталь ных инфекций. В клинике РОНЦ РАМН пневмонии составляли 39%, раневые инфекци и ( поверхностные чаще, чем глубокие) - 31%, уроинф екции - 8%, инфекци и кровотока - 9%. Таксономическа я структура возбудителей инфекционных осло жн ени й и их чувствительност ь к антибиотика м со временем претерпевают изменения, что обусловливает настоятельную необходимост ь постоянног о слежения за ними и их биологическими свойствами. В зависи мости от профил я стационара и спектра применяемых антибиотиков в каждом стационаре (а в многопрофильно й клинике - в каждом подразделении) формируетс я своя экосистема, характеризующаяся преобладание м тех или иных возбудителей, адаптированн ых к конкретным условиям (табл. 2-5) . Так, если в отделении урологии преобладало выделение из мочи синегнойн ы х палочек (30%), то в других хирургических подразделениях из моч и выделяли в основном энтерококки (25%), а в отделении реанимации 50% анализов были контаминированы гриба ми рода Candida spp. Во всех подразделениях в крови преобладали грамположи- тельные кокки (50-70 % ), в отделении реанимаци и кандиды встречались в 2 3% случаев. Из мокроты чаще выделялись золотист ые стафилококки, энтерококки и другие стрептококки, кандиды (чаще в отделении реанимации). Там же достоверно чаще встречались неферментиру- ющ ие грамотрицатель ные палочки и энтерококки. Из ран достоверно чаще выделяли синегнойну ю палочку в абдоминальном отделении, энтерококки - в торакаль ном. Различается также и антибиотикочувствительност ь одних и тех же штаммов в различных подразделениях клиники. Как это показано на пример е синегнойн ы х палочек, выделенных в разных отделениях РОНЦ РАМН, наиболе е резистентные синегной- ные палочки были выделены в отделении урологии: количество чувствительных штаммов составило для ципрофлоксацина только 24%, в то время как в отделении проктологии - 86% ( разница достоверна) . Наиболее активными были карбапенемы - 86-100 % штаммов синегнойн ы х палочек были чувствительны к тиенаму и меронему (табл. 6). Полученные в процесс е микробиологическог о монитори нга данные в первую очередь могут и должны быть использованы для эмпирическог о назначения антибиотиков ( до 80% антибиотиков в клинике назначаются эмпирически!). П ри этом используется информаци я о чувствительност и микроорганизмов, выделенных в данном стационаре в последние годы. Аналогичным образом результаты монитори нга учитываются при разработке и внедрении схем профилактики послеоперационн ы х осложнений. Следует также иметь в виду, что анализ антибиотикорезистент - ности имеет целью не только коррекцию антибиотикотерапии, но и выработку стратегии и тактики антибиотикотерапии в клинике в целом. Таким образом, рациональна я антибиотикотерапия, часто - комбинированная , заключающаяся в целенаправленном назначении адекватных схем и режимов введения препаратов и основанная на анализе микробного пейзажа в конкретной клинике, играет основную роль в борьбе с внутрибольничной инфекцией. К омбинирование антибиотиков имеет целью добиться синергизма назначаемых препаратов или расш ирит ь анти микробный спектр за счет комбинации антибиотиков и замедлить в конечном итоге развитие резистентност и микроорганизмов. Причинами ош ибок при комбинированно й терапии является то, что назначаются неоправданно низкие дозы в надежде на синергид- ную активность, не учитываются ф армакокинетические и фарма- кодинамические параметры антибиотиков , вследствие чего он и не достигают органа-миш ени ( например, головного мозга), кумулятивная токсич ность двух антибиотиков в комбинации с одними и теми же побочными эфф ектам и приводит к возрастанию токсич ности в целом. П римеро м является комбинация аминог- ликозидов и ванкомицина, хотя в настоящее время такое назначение при определенных обстоятельствах оправдано. " Золотым стандартом" является комбинация линкоза мидов ( клиндамицин по активност и превышает линко мицин ) с ами- ногликозида ми ( нетил мици н наимене е токсиче н) или ф торхи- нолонами. Эта комбинация максимально перекрывае т все возможные возбудители ("слабое место" - энтерококки) . Комбинирование цефалоспорино в Ш-1У поколения с аминогликозида ми (синергизм) возможно пр и подозрении на грамотрицатель ную флору. Добавление антианаэробов (линкозамиды или метронидазол) необходимо пр и смеш анной аэробно-анаэробной инфекции. П ри "жизнеугрожающих" инфекция х назначают комбинаци ю карбапенемов (тиенам, мероне м) с ванкомицином. Последни й же добавляют в комбинации при подозрении на метицил- лин-резистентны е стафилококки или пенициллин-резистент ные энтерококки. П ри грамположительной инфекци и назначают цефалоспорины I-II поколения или "защищенные" пеницил - лины (амоксициллин/клавуланат) . П ри подозрении на сине - гнойную инфекци ю - антисинегнойн ы е бета-лактамы ( цефало- спорин III поколения - "Фортум", цефалоспорин IV поколения - "Максипим", карбапенемы - "Тиенам" или "Меронем", антисинегнойные "защищенные" пенициллины - пиперациллин/тазо- бактам, тикарцилли н/клавуланат) в комбинации с аминогликозидами (амикацин или нетилмицин). Среди аминогликозидов наиболе е активными являются амикацин и нетилмицин, последни й наимене е токсичен - нефро-, ото- и вестибулярная токсичность (табл. 7-8) . В данной работе мы не затрагиваем вопросов лечения и профилактики ф ебрильн ы х нейтропе ни й - одной из важнейших проблем, связанных с инфекциями в онкологической клинике: он и будут рассмотрены другими авторами. Тем не менее рациональные подходы к реш ению пробле м лечения и профилактики инфекци й в онкологической клинике в целом позволят не только улучшить качество жи зн и онкологических больных, но и существенно снизит ь финансов ы е затраты, связанные с пребывание м больных в стационаре .

About the authors

N V Dmitrieva

A Z Smolyanskaya

I N Petukhova

E N Sokolova

V I Sokolova

E V Kulaga

N S Bagirova

Supplementary files