Translokatsiya t(8;21)(q22;q22) pri ostrom mieloblastnom leykoze u detey

Full Text

О стры й миелоидн ы й лейкоз (ОМЛ) - гетероге нная группа заболеваний, в которую включены разнообразны е незрелоклеточ- ные гемобластозы. Для обозначения этой группы используется также тер ми н " острый нелимфобластны й лейкоз " (ОНЛЛ), т.е. лейкоз , развивающ ийс я из лю бы х клеток-предш ественников именн о миелоидног о ряда: миелобластов, монобластов, эрит- робластов или мегакариобластов. Диагностика ОМЛ базируется на результатах морфологического, иммунологическог о и цитоге- нетическог о исследований опухолевых клеток. В клинике используются различны е классификации остры х лейкозов. Среди них наибольшее признание получила так называемая FAB-классификация (Франко-Америко-Британская). В основе ее лежат морфологические и цитохимические особенност и бластных клеток, в определенной мере отраж ающ ие уровень ди фф еренцировк и этих клеток. Существуют и иммунофеноти- пические классификации ОМЛ. П рогностическое значение названных классификаций не велико. И звестно лишь, что монобла- стны й вариант (М5 по FAB) прогностически существенно хуже всех остальных вариантов. И зучение особенносте й кариотипа лейкозн ы х клеток пр и ОМЛ выявило определеные морфоцитоге нетические параллели, имеющ ие существенное клиническое (диагностическое ) значение. Кроме того, в последние годы было твердо установлено важное прогностическое значение хро мосомного анализа пр и остро м миелобластном лейкоз е [1-3]. На основании об щ епринят ы х критериев - частоты полных клинико-гематологических ремиссий, безрецидивной пятилетне й выживаемости и некотор ы х других параметров - выделено три группы хро мосомны х аномалий, определяющ их прогноз у больных: неблагоприят ный , промежуточный , относительно благоприятный. Безрецидивна я пятилетняя выживаемость в первой группе составляет 5-15%, а в третьей - 35-70%. В группу с благоприятным прогнозом включены пациент ы со следующ ими ано м алия ми : t( 8 ; 21)(q22 ; q22) , t(15;17)(q22;q21 ), inv(l 6 )( pl 3 ; q22 ) [1, 3]. Каждая морфологическа я ф орма острог о миелобластног о лейкоза (FAB-вариант) является цитогенетически гетерогенной. Например, вариант М 2 включает случаи с транслокациями t(8;21), t(9;22), t(6;9) и др. Если первая из этих ано м алий у большинства больных предвещает хоро ш и й ответ на терапи ю, то две другие крайне неблагоприят ны в прогностическом отнош ении. Транслокация t(8;21) - одна из наиболе е частых специфических аномалий, ее обнаруживают примерн о у 20% взрослых и у 40% детей с М 2-вариантом ОМЛ. О писаны редкие случаи обнаружения этой транслокации не при М2, а при Ml, М4, М5, а также у больных вторичн ым и ОМЛ, миелодисплазие й и бластным кризом ХМЛ, приче м бластные клетки соответствовали М 2-вариант у ОМЛ [4, 5]. Частота ремиссий пр и ОМЛ с t(8;21) может достигать 90-100%, а пятилетняя выживаемость составляет 50-70% [2, 3, 6]. Имеются единичн ы е сооб щ ения о том, что лейкоз ы с тра нслокацие й t(8;21) у детей могут иметь крайне неблагоприят ное течение [7]. В результате t(8;21) происходит образование хи м ерног о гена пр и соединении ф рагментов двух разны х генов: AML1, располож енног о на хромосом е 21 , и ЕТО (MTG8), расположенног о на хромосом е 8. Химерный транскрипт AML1-ETO удается определить с помо щ ью RT-PCR ( полимеразной цепно й реакции с обратно й тра нскрипцией) практически у всех больных с транслокацией (8;21) в момент постановки диагноз а [8, 9]. Транслокация может быть скрытой - не видимой пр и стандартном цитогенетиче - ском исследовании, но она обязательно выявляется с помощ ью молекулярно-генетических методов - ф луоресцентной гибридизации in situ (FISH) и/или полимеразной цепно й реакции (ПЦР) [10]. Так же, как и другие специ фи ческие хро мо со мны е аномалии, t(8;21) может встречаться не только в типич но й ф орме : в литературе приводятся сооб щ ения об атипичн ы х и сложных перестройка х с образование м хим ерног о гена AML 1-ЕТО. Нередко наблюдается сочетание тра нслокации t(8;21) с утратой одно й из половых хромосом : X у ж ен щ и н и Y у мужчин; часто эти изменения наблюдаются вместе с делецие й длинног о плеча хро мо со м ы 9. Больш инство исследователей считают, что появление дополнительных хро мосомных аномалий у больных с транслокацие й (8;21) не имееет прогностическог о значения [3, 11]. Эта точка зрения разделяется не всеми. Достижение полной гематологической ремиссии пр и ОМЛ с транслокацие й t(8;21) у ряда больных сопровождается понижение м продукта хи м ерног о гена AML 1-ЕТО (химерног о транскрипта) в крови и костном мозге до уровня ниже чувствительности ПЦР, однако нередко хи м ерн ы й тра нскрипт удается обнаружить даже во время длительной гематологической ремиссии [12- 15]. Следовательно, для монитори нга минимальной резидуаль- но й болезни пр и ОМЛ с тра нслокацие й (8;21) подходит только количественна я мо ди фи кация ПЦР, позволяющая оценит ь эффективност ь лечения и предсказат ь гематологический рецидив, который неизбежно следует за молекулярным рецидивом. Молекулярный рецидив диагностируется пр и существенном повышени и уровня хи м ерног о транскрипта по сравнению с ф онов ы м уровнем, установившимся в периоде получения полно й гематологической ремиссии [16, 17]. Анализ данных литературы показывает , что остается еще несколько неясных вопросов, касающихся ОМЛ с t(8;21): в частности, частота распространения в разны х региона х мира, прогностическое значение с учетом особенносте й терапии, монитори н г минимальной резидуальной болезни пр и ОМЛ с этой аномалией. В данной работе мы представляем анализ 28 случаев ОМЛ, ассоциированног о с тра нслокацие й t(8 ;21)(q22;q22 ) у детей, получивших лечение в отделении химиотерапии лейкозов НИИ ДОГ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.. М атериалы и метод ы За период с 1976 по 2000 г. в лаборатории цитогенетики НИИ канцерогенез а РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН был проведен хромосомный анализ более чем у 200 детей в возрасте до 15 лет с ОМЛ de novo, приче м 53 из ни х проходил и лечение именн о в НИИ ДОГ. Аспираты костног о мозга и/или крови были кулыурированы в течение 24 и 48 ч. Культивирование, приготовление и окраска хро мо со мны х препаратов проводилис ь в соответствии с методиками, принятыми в лаборатории. В каждом случае был проведен анализ кариотипа не менее чем 20 м етаф азны х пластинок, окраш енн ы х на G-полосы. Р езультаты и обсу ж дени е Транслокация t(8 ;21)(q22;q22 ) обнаружена в 28 из 53 цитоге- нетически исследованных случаев ОМЛ и явилась наиболе е частой хро мо со мно й аномалией в нашей серии наблюдений. У 9 больных кариотип был нормальной, у остальных выявлены клоны клеток с различным и хро мосомным и изменениями. Частота случаев с нормальным кариотипом, а также с различным и повторяющ имис я ( неслучайными) клональными хро мо со мным и изм енения м и представлена на рис. 1. Распределение больных с тра нслокацие й t(8;21) по полу было следующим: 17 (60,7%) мальчиков и 11(39,3%) девочек. У подавляющ его большинства пациентов , а именн о у 26 (92,8%) челове бласты по своим морфологическим и цитохимическим характе ристикам были отнесены к М 2-варианту по ФАБ-классификацш а у оставшихся 2 (7,2%) больных вариант был определен как М Таким образом, наш и исследования подтверждают данн ы е мире вой статистики, согласно которы м реципрокна я транслокаци t(8;21)(q22;q22) является одной из наиболе е распространенны хро мосомны х аберраций при ОМЛ de novo у детей. В то же врем анализ данн ы х литературы показал, что частота обнаружени этой аномалии среди всех случаев ОМЛ значительно варьирует различных региона х мира: от 70 до 19 %. Самые высокие цифр] приводятся в работах из Японии, Латинской Америки и Африю Несколько лет назад мы имел и возможнось сравнит ь частот t(8;21) в России и Америке. Оказалось, что в наш ей выборке эте показатель значительно выше, чем у американских коллег из кагского университета: 54% и 27% соответственно. И звестно Tai же, чт о в подавляющ ем больш инств е случаев тра нслокаци t(8;21)(q22;q22) обнаруживается пр и ФАБ-варианте М2, частот которог о в свою очередь различается и составляет 57% в Росси и 41 % в Америке ( наши данные). В нашей серии наблюдений только в 6 (21,4%) из 28 случае клетки с тра нслокацие й t(8 ;21)(q22;q22 ) не содержали допол ш тельных хро мо со мны х аномалий, у остальных 22 пациентов к; риотип был более сложным. Так, у 9 (32%) больных t(8;21) сочет; лась с делецие й длинног о плеча хро мо со м ы 9, т.е. одна из хроме сом 9-й пары была заменена маркером del( 9 )(q22), и в 10 (35,79s случаях клетки лейкозног о клона имели ано м алии половых хре мосом: у мальчиков была утрачена Y хромосома, а у девочек с сутствовала одна из X хромосом. У 1 пациент а утрата Y хромосс мы сочеталась с делецией 9q. У 2 (7%) больных транслокаци t(8 ;21)(q22;q22 ) входила в комплекс множественн ы х аномали кариотипа ( 3 ано м алии или более). Распределение по возрастным группам представлено на рис. Видно, что в наш ей серии наблю дений не было зарегистриров; но ни одног о случая ОМЛ с тра нслокацие й t(8 ;21)(q22;q22 ) у д< тей моложе 2 лет. В возрасте от 5 до 10 лет частота этой аномали была самой высокой. Н аши исследования показали, что для ОМЛ с t(8;21) не харакп ре н гиперлейкоцитоз : медиана лейкоцитов периферическ с крови составила 14,3 ты с/ мк л (2-5 3 ты с/ мкл). Гиперлейкоцитс (более 50 тыс./мкл) наблюдался только у 1 больного. На рис. 3 представлено распределение больных по группам в зависи мости от количества лейкоцитов в крови. У подавляющего большинства больных (25 человек) в периферической крови обнаружены бластные клетки, приче м менее чем в половине случаев (у 11 пациентов) относительное количество бластов превышало 50 %. Гепатолиенальный синдром не был характерен для больных с транслокацие й t(8;21)(q22;q22). Увеличение печени более 3 см из-под края реберной дуги было обнаружено у 2 пациентов, незначительное увеличение селезенки (до 1 см из-под края реберной дуги) было отмечено у 4 человек, и лишь у 1 ребенка размер селезенки составил + 5 см из-под края реберной дуги. В НИИ ДОГ с 1976 по 1991 г. для лечения ОМЛ у детей применялась программа химиотерапии "7+ 3" ( цитозар + рубомицин) и 16 больных с транслокацие й t(8;21)(q22;q22) получили лечение по этой программе . Ремиссия в данной группе пациентов была достигнута в 81,3% случаев. Остальным 12 пациента м была проведена программа полихимиотерапи BF M -8 7 в модификации. Процент полных ремиссий детей с ОМЛ, получавших лечение по программе M BF M -87 , был приблизительно таким же, как и у больных, лечившихся согласно программе "7+3", и составил 83%. Безрецидивна я выживаемость больных, получавших лечение по программе "7+ 3" составила 15,3 ± 10%, а у детей, лечившихся по программе M BF M , - 58,3 ± 20% (р = 0,03), (рис. 4). Следовательно, пациент ы с ОМЛ, ассоциированн ы м с транслокацие й t(8;21), нуждаются в более интенсивном лечении: только применя я агрессивную химиотерапи ю , можн о добиться более благоприятного прогноза. Несмотря на относительно благоприятный прогноз ОМЛ с t(8;21)(q22;q22), рецидивы остаются одной из главных причин гибели больных. Экспрессия AML1-ETO гена у пациенто в с t(8;21)(q22;q22) в различные периоды заболевания активно изучается на протяжении как минимум последнег о десятилетия. Результаты проведенных исследований нельзя назвать однозначными. Как уже было сказано, большинство авторов утверждают, что персистенция гена AML1-ETO наблюдается у подавляющего большинства пациентов в ремиссии лю бой продолжительност и (до 10 лет). Большой интерес вызывают исследования французской группы ученых (Morshhauser и соавт) , опубликованные в феврале 2000 г. Была исследована группа пациентов (51 человек) с транслокацие й t(8;21)(q22;q22). Использованы две методики: "гнездная" ПЦР и одношаговая ПЦР с чувствительностью 10"^ и 10"^ соответственно; 14 пациентов из этой группы находились в длительной ремиссии (медиана продолжительност и ремиссии составляла 112 мес). П робы всех 14 человек, взятые не реже 2 раз, были ПЦР-негативны. В то же время анализ проб костног о мозга, забранных у оставшихся 37 пациентов в различные периоды заболевания (а именно после достижения полной ремиссии и в последующем каждые 3-6 мес в ремиссии) выявил хорошую корреляцию между ПЦР-негативностью и отсутствием рецидива, причем ранняя ПЦР-негативность при применении одношагового РТ-ПЦР перед консолидирующей терапией определяла самый хоро ш и й прогноз . Однако существование группы ПЦР-позитив- ных пациентов, находящихся в полной ремиссии, не отрицаю т и эти авторы. В лаборатории цитогенетики РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН недавно начата работа по исследованию экспрессии хи м ерног о гена AML1-ETO у пациентов с транслокацие й t(8;21). РТ-ПЦР анализ проведен у 5 больных, приче м у 2 пациентов исследование вып олнено в динамике: до начала специ фи ческог о лечения (транскрипт обнаружен у обоих пациентов) и после индукционно й химиотерапии ( один пациент остался ПЦР-позитивным, у второго транскрипт перестал определяться - документирована ПЦР-негативность). Один пациент с рецидивом ОМЛ также остался ПЦР-позитивным; персистенция AML1-ETO гена была обнаружена и у пациента, обследованног о во время полной клини- ко-морфологической ремиссии (24 мес +). Наличие хим ерног о AML1-ETO гена подтверждено еще у одног о пациент а с транслокацией t(8;21), исследованног о до начала лечения. Результаты нашей работ ы подтверждают данные литературы о том, что хи м ерн ы й ген AML1-ETO может быть обнаружен у больных с транслокацией1(8;21 )(q22;q22) как до лечения, так и во время ремиссии. Основываясь на богатом мировом опыте, можн о утверждать, что ПЦР-позитивность у пациентов с транслокацие й Г(8;21 )^22^22) , находящихся в полной клинико-гематологичес - кой ремиссии, не является обязательным предвестником рецидива заболевания. Важно, что применение количественной ПЦР позволяет сделать однозначны й вывод: снижение уровня тра нскрипции и длительная его фиксация на низких цифрах , так же как и ПЦР-негативность, являются свидетельством молекулярной ремиссии. В то же время повыш ение уровня экспрессии транскринта хим ерног о гена свидетельствует о наступлении молекулярног о рецидива. Вслед за молекулярным рецидивом (через 4-6 мес) неотврати мо наступает гематологический рецидив [17, 18]. Изучение резиду- альной болезни у детей с ОМЛ, включая больных с транслокацией 1(8;21), с помощ ью молекулярных методов исследования позволит диагностироват ь рецидив на ранни х этапах его развития. Индивидуализация программ лечения с назначение м превентивных курсов химиотерапии будет направлена на увеличение выживаемости больных с ОМЛ.

About the authors

Yu A Baturina

A V Popa

E V Fleyshman

O I Sokova

O P Kirichenko

L N Konstantinova

O E Kulagina

S A Mayakova

Supplementary files