Problema osteoporoza i vozmozhnosti primeneniya miakal'tsika v onkologii

Full Text

Особенности клинического течения остео- пороза (боли в костях, деформации, переломы, в том числе компрессионные переломы тел позвонков) обусловливают необходимость проведения дифференциального диагноза с метастазами в кости. Важное значение при этом имеют костная денситометрия, верифицирующая снижение минеральной плотности кости, а также Остеопороз - заболевание, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к ухудшению качества кости, появлению микропереломов, невидимых на рентгенограммах и обусловливающих боли в костях, и макропереломов, прежде всего тел позвонков, шейки бедра, костей предплечья. Наряду с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом остеопороз в настоящее время причисляют к важнейшим заболеваниям человечества, что обусловлено его большой распространенностью, улучшением ранней диагностики (путем измерения минеральной плотности кости с помощью денситометрии). В общей популяции остеопороз чаще всего поражает женщин в постменопаузальном периоде (первичный постменопаузальн ый остеопороз наблюдается у 30-40% женщин в возрасте старше 50 лет), что связано с угасанием функции яичников и прекращением продукции эстрогенов, поддерживающих равновесие между костной резорбцией и образованием новой кости. В онкологии проблема остеопороза изучена недостаточно, однако актуальность ее не вызывает сомнений. Онкологические больные (в том числе уже излеченные от опухолей) крайне подвержены риску развития остеопороза и его осложнений вследствие целого ряда причин (табл. 1). Таблица 1. Причины и факторы развития остеопороза у онкологических больных Опухоли Лейкозы (в том числе миеломная болезнь) Лимфомы Лекарственные препараты, повышающие костную резорбцию и снижающие костеобразование Глюкокортикостероиды Цитостатики Циклоспорин А Тиреоидные гормоны Кастрация Хирургическая (овариэктомия, орхидэктомия) Лучевая Лекарственная (агонисты гонадотропин-рили- зинг фактора - золадекс (гозерелин) Дефицит кальция и витамина О Нарушение всасывания кальция, витамина О резекция желудка, тонкой кишки поражение печени (холестаз) Нарушение образования витамина й в коже недостаточность инсоляции Гипокинезия (иммобилизационный остеопороз) Эндокринные заболевания Первичный гиперпаратиреоз (аденома паращитовидных желез) Болезнь/синдром Иценко - Кушинга Синдром эктопической продукции АКТГ Наиболее qтцecтвeннoe значение в патогенезе остеопороза имеют гонадальная дисфункция (недостаточность эстрогенов, тестостерона при хирургической, лучевой или лекарственной кастрации как у женщин, так и у мужчин), отрицательное влияние ряда лекарственных препаратов на кость (прежде всего глюкокортикостероидов и цито- статиков), дефицит кальция и витамина В (при поражении желудочно-кишечного тракта и печени, недостаточной инсоляции, ограничении возможностей полноценного питания), а также гипокинезия с последующим снижением кровоснабжения костей и мышц. Проведенные к настоящему времени исследования у больных со злокачественными новообразованиями, получавших или получающих химиотерапию, подтвердили снижение минеральной плотности кости (в бедре, позвоночнике), повышение уровня маркеров костной резорбции (С-телопептида в крови) на фоне гонадаль- ной недостаточности. Особенно подвержены риску остеопороза женщины в возрасте старше 40 лет, поскольку на пятое десятилетие жизни приходится и средний возраст наступления естественной менопаузы (по данным эпидемиологических исследований, 49 ± 0,5 года), и пик заболеваемости раком молочной железы, лечение которого направлено на подавление выработки яичниками эстрогенов (эстрогенам придается большое значение в возникновении, росте и ме- 7 тастазировании опухоли). В настоящее время су щественно увеличились возможности фармакологической кастрации при применении агонис- тов гонадотропин-рилизинг-фактора, таких как гозерелин (золадекс). При этом концентрация эстрадиола снижается на 21-й день после инъекции первой дозы и остается сниженной при постоянном лечении. Показано, что снижение минеральной плотности кости у женщин с аменореей на фоне химиотерапии может достигать 14-15% по сравнению с больными, у которых менструальная функция сохранена. Тяжелый остеопороз развивается и у мужчин, перенесших орхидэкто- мию по поводу рака простаты (в 15% случаев), переломы возникают у 17% больных в течение в среднем 7 лет после кастрации. Важно подчеркнуть, что остеопороз может выходить на первый план в клинической картине у больных, уже излеченных от опухоли (например, при гастрэктомии у больных раком желудка или после успешной химиотерапии), и определять прогноз (например, при переломе шейки бедра). При этом чем раньше наблюдается влияние неблагоприятных факторов на кость, тем выше риск развития остеопороза и переломов уже в молодом сцинтиграфия костей и магниторезонансная томография. Миакальцик Миакальцик ("Новартис", Швейцария) представляет собой синтетический кальцитонин лосося. Основное назначение кальцитонина в организме - поддержание гомеостаза кальция и регуляция костного метаболизма. Механизм влияния на костную ткань и уровень кальция крови. Основной механизм действия миакальцика ингибирование резорбции костной ткани путем снижения активности остеокластов, что предотвращает потерю костной массы. Миакальцик, оказывая физиологичное действие, обладает более высокой (примерно в 40-50 раз) биологической активностью и более продолжительным действием по сравнению с кальци- тонином человека, не влияя на уровень эндогенного кальцитонина и других гормонов. Имеются данные о стимулирующем влиянии миакальцика на костеообразование, что может быть частично объяснено прямым анаболическим влиянием на остеобласты. Кроме того, за счет торможения костной резорбции и стимуляции выведения кальция почками миакальцик быстро снижает повышенный уровень кальция крови и предупреждает развитие опасных осложнений гиперкальциемии (не оказывая при этом воздействия на нормальный уровень кальция в крови). К настоящему времени многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями подтверждена высокая эффективность миакальцика в лечении и профилактике различных форм остеопороза (постменопау- зального, сенильного, стероидного) , прежде всего доказано снижение частоты остеопоро- тических переломов на фоне лечения миакаль- циком, что рассматривается как основной критерий эффективности любой противоостеопо- ротической терапии. В настоящее время проводятся исследования, целью которых является подтверждение с помощью гистоморфологи- ческих методов концепции "улучшения качества кости" на фоне лечения миакальциком. Анальгетический эффект при болях в костях. Важным дополнительным свойством миакальцика является его быстрый и выраженный анальгетический эффект при заболеваниях скелета, обусловленный прямым влиянием на рецепторы кальцитонина в центральной нервной системе и повышением уровня эндогенных опиатов (бета-эндорфинов) в плазме. В связи с этим препарат успешно используется для уменьшения болевого синдрома при свежих (компрессионных) переломах, а также при костных метастазах и миеломной болезни (в том числе для снижения потребности в наркотических анальгетиках) (рис. 1-3). Анальгетический эффект миакалыдика позволяет улучшить качество жизни больных, рано активизировать их, проводить необходимые реабилитационные мероприятия. Макаренко Н.П., Камчатова H.A. (ОНЦ РАМН) наблюдали 10 женщин в возрасте от 43 до 60 лет с первичным раком молочной железы с множественными метастазами в кости (у 3-х с патологическими переломами ребер и тел грудных позвонков), страдавших от выраженных болей и ограничения подвижности. Во всех случаях отмечено быстрое и значительное уменьшение болей в костях на фоне лечения миакальциком (50 МЕ в/м), при этом удалось отменить или уменьшить дозы обезболивающих средств (неопубликованные данные). Быстрота анальгетическог о (минимально на 3-5 день лечения) и гипокальциемического действия позволяет использовать миакальцик в сочетании со средствами патогенетическог о лечения костных метастазов, в частности, в виде короткого курса перед длительным лечением бисфосфонатами (например, памидрона- том). Лекарственные формы и переносимость Лекарственные формы миакальцика (инъекционная для подкожного или внутримышечного введения (100 ME/мл) и в виде назального аэрозоля (200 ME/доза, 16 доз в 1 флаконе) одинаковы по биологической активности. Показано, что интермиттирующий режим лечения (с соотношением периодов лечения и "отдыха" 1:2, 1:3) может быть не менее эффективен в отношении прироста костной массы, как и постоянный прием препарата. Оптимальными режимами лечения в настоящее время считаются: 1) при лечении остеопороза: назальный аэрозоль - 200 ME/день, ампулы - 100 ME подкожно или внутримышечно через день (3 раза в неделю). Длительность лечения - 2-3 месяца, далее 2-3 месяца перерыв; 2) при болях в костях, связанных с остеопорозом и/или ос- теолизом: назальный аэрозоль 200 МЕ/день, ампулы - 100 ME/день подкожно или внутримышечно. Длительность лечения - до 15 дней в зависимости от выраженности болей. Препарат не взаимодействует с другими лекарствами (в том числе применяемыми в онкологии), характеризуется хорошей переносимостью, особенно при интраназальном введении - частота побочных эффектов не отличается от таковой при применении плацебо. Заключение Необходимо дальнейшее изучение проблемы остеопороза в онкологии с целью разработки рекомендаций по ранней диагностике и профилактике осложнений, ухудшающих качество жизни больных - переломов, в том числе с помощью направленных фармакологических методов. Накопленный к настоящему времени клинический опыт применения миакальцика свидетельствует в пользу его назначения, по крайней мере, двум категориям онкологических больных: больным с умеренным, тяжелым остеопорозом с наличием переломов (в том числе свежих компрессионных переломов тел позвонков) и/или болевого синдрома; больным с костными метастазами, миеломной болезнью, с наличием болевого синдрома - для быстрого "симптоматического" влияния на боль и гиперкальциемию коротким курсом (до 15 дней) перед назначением средств патогенетического ряда. Выраженный обезболивающий эффект и хорошая переносимост ь делают миакальцик компонентом комплексног о лечения метастазов опухолей в кости. Способность препарата улучшать качество кости и предупреждать развитие переломов определяет дальнейшие перспективы применения миакальцика у онкологических больных с остеопорозом.

About the authors

N P Makarenko

Supplementary files