Sovremennaya diagnostika raka nosoglotki

Full Text

П роблема совре м енно й диагностики рака носо глотк и ( Р Н Г ) является актуальной до настоя щ ег о врем ени, о че м свидетельствует то т факт, чт о у 70-80 % больн ы х лечени е начинаю т в III-IV стадиях заболева ния, пр и это м среднестатистический сро к обследования больн ы х до установлени я окончательног о диагноз а составляет 7 мес. П ричинами поздне й диагностики РН Г являются: длительно е бессимптомно е тече ние , анато мо -топогра фи ческие особенност и строения носо глотки, несоверш енств о традиционн ы х , ш ирок о применяемых диагностических м етодов , труд ности в интерпретации визуальны х картин опухолево й и неопухолево й патологии, низкая онкологическа я насторож енност ь врачей об щ е й сети. В последни е десятилетия в комплексно м обследовании больн ы х получил и распространение эндоскопические методы исследования, которы е показали боль ш у ю диагностическую значимость пр и различны х заболева ниях пищеварительно г о тракта и д ы хательной системы. Ф иброскопи я верхних ды хательн ы х путей как метод диагностики развивался одни м из последних , разработка его началась в отделении эндоскопи и Он кологическог о центра [1]. В дальнейш ем фи броско - пический метод исследования получил ш ироко е применени е в диагностике различно й патологии носо глотки и дифференциально й диагностике опухоле й различног о генеза [2, 6]. Ф иброэпифарингоскопи я позволяе т визуализироват ь первичну ю опухоль , оценит ь распространенност ь п о стенкам глотки, определит ь ф орм у рост а и на основани и эндоскопическо й се мио тик и высказаться о ге не зе и характере новообразова ния . Вн едрение в практическу ю онкологи ю фи броскопи и верхних д ы хательн ы х путей позволил о разработат ь и осущ ествит ь практическое применени е цитологических исследований параллельно с рутинн ы м гистологическим исследование м [4], а также использоват ь полученный м атериал для воз можно г о мо лекулярно-генетическог о анализ а неболь ш и х п о объему образцо в тканей носо глотки, чт о в сво ю очеред ь з начи тель н о рас ш ирил о диагностические воз можно ст и морфо логически х м етодов исследования, позволив улучш ить точ нос т ь диагноза. Н овообразования носо глотк и характеризу ю тся мно гооб разие м морфо логически х ф орм , отлича ющ ихс я п о своем у клиническому тече ни ю , гистоге не з у применяемым м етодам лечени я и прогноз у Р Н Г - сборна я группа опухолей, для которо й сущ ествует множ ество разны х морфо логически х классифи каций с разнообра зие м используемых тер минов . В настоя щ ее время наиболе е удобно й в практическом отно ш ени и является классификация M icheau [5]: Н еди фф еренцированн ы й рак носо глоточ но г о типа (вариант ы Schminke, Regaud, веретеноклеточн ый ) . . П лоскоклеточн ы й рак (вы соко- , у м еренно- , ни зкоди ф - ф еренцированн ый ) . А денокарцино м а. . Ц истаденоидна я карцинома . Злокачественна я м укоэпидер моидна я опухоль . Д ругие. В предлагаемой классифи кации недифференцированн ый рак носо глоточ но г о типа рассматривается как самостоятельная онконозологическа я ф орма , для которо й в отличи е от вариантов плоскоклеточног о рака характерн ы: 1 . прямые корреляции, указывающ ие н а этиологическу ю рол ь вируса Эпш тей н а - Барр ( ВЭБ ) ; 2 ) двойно й пик заболевае мо ст и ( приблизительно в возраст е 20 и 60 лет) ; 3 ) ранне е одно- , двусторонне е ил и перекрестное регионарно е м етастазиро- вание в ли мф атические узл ы ш еи ( част о как первый и единственн ы й си мп то м проявления заболева ния ) ; 4 ) боле е благоприятный прогноз . РНГ преимущ ественно представлен двумя морфологическими вариантами, принципиально отличающ имис я друг от друга: плоскоклеточн ый рак (у м еренно - и ни зкоди фф еренциро - ванн ый ) и недифференцированн ый рак носо глоточ но г о типа (л имфоэпителиома ) . Тер ми н "л имфоэпителиома " впервые примене н 8сгшпске и1^апс ! в 1921 г., каждый самостоятельн о описа л особ ы й вариант опухол и носоглотки, желая пр и этом подчеркнут ь ее двойно е тканевое происхождение . О т употребления термина "л имфоэпителиома " следует отказаться, так как он по существу является фактом " незнания " и употребляетс я в тех случаях, когда тканевая природ а опухол и представляется неясно й и трудно отдать предпочтение как неди фф еренцированно м у раку, так и ли мфо сарко м е. К со ж алени ю , тер мино м ли мфо эпителио м а " опухол ь Ш минк е " в практике и до настоя щ ег о вре м ен и обознача ю тс я са мы е разнообразн ы е опухол и (ва риант ы ге м атосарко м , ни зкоди фф еренцированн ы й плоскоклеточн ый рак, веретенокле точ ны й рак), хот я в последне е время боль ш инств о исследователе й склонн ы относит ь ее к недифференцированном у раку. Ш ирок о распространенн ы й вирус герпеса человека, ВЭБ, является этиологическим агентом инфекционног о моно - нуклеоза, ассоциирова н с о злокачестве нным и ли мфом а м и В -клеточ но г о происхождения и недифференцированн ым раком носо глотк и ( Н Р Н Г ) [6]. П ервична я инфекци я ВЭБ сопрово ж дается продукцие й гумор альн ы х антите л к капсидному антигену ( КА ) и раннему антигену ( РА ) ВЭБ. Ан титела к РА б ы стр о исчезают, тогда как антитела к КАВЭБ присутствую т практически всю жизнь. П р и ряде опухолев ы х заболева ни й титры антител к антигена м ВЭБ з начи тель н о повыш аются. В боль ш инств е случаев повыш ени е титров антите л к антигена м ВЭБ является следствие м сни ж ени я контрол я за уровне м размно ж ени я вируса со сторон ы клеточног о иммунитета , тольк о пр и ли мфом е Беркит- та и Н Р Н Г име ю тся убедительн ы е свидетельства в польз у этиологическо й связи ВЭБ с эти м и заболева ниями . Впервы е эт и зако номернос т и б ы л и установлены для РН Г в зо на х эндемичны х это м у заболева ни ю ( Ю го- Во сточна я А зия) . И ссле дования В.Э. Гурцевича [7] показали, чт о аналогична я законом ерност ь наблю далась в СССР и Республик е Куба, где Р Н Г является спорадическим заболева нием. Тра нскрипция ВЭБ хоро ш о охарактеризована преимущественно в ли мфои дн ы х клеточн ы х линиях , и к настоя щ ем у вре м ен и идентифицировано 9 латентн ы х вирусн ы х белков . Из ни х 6 являю тся ядерн ым и ( EB N A 1-6) и 3 м е мбр анн ы х ( L M P и недавно охарактеризованны е белк и тер мин альног о повтора Т Р 1 и Т Р2 ) [8, 9]. И спользуе мы й в настоя щ ее время тест на наличи е антител (JqG, Jq A ) к белка м литическо й инфекци и ВЭБ является достаточно информативным и используетс я пр и Н Р Н Г в качестве дополнительног о метода исследования. М атериа л и методы исследования Ф иброэпифарингоскопи я как м етод эндоскопическог о осмотр а носо глотк и впервые примене н в отделении эндоскопи и Он кологическог о Ц ентра А М Н в 1973 г. С этог о врем ен и накопле н з начитель ны й оп ы т в диагностике различно й патологии верхних д ы хательн ы х путей. В отделении разработана эндоскопическа я семиотика новообразова ни й носоглотк и различног о генеза, ди фф еренциально-диагностические критерии злокачестве нны х опухолей, доброкачест венн ы х новообразова ни й и неопухолево й патологии. П оказаниями для в ып олнени я фи броэпи ф арингоскопи и являю тся си мп то мы , связанные с развитием опухол и в носоглотке, котор ы е в зависи мости от локализации можн о разделит ь н а носовые , уш ные , неврологические . Затруднение носово г о ды хания происходи т пр и локализаци и опухол и в своде носо глотки. Н арастающ ее затруд нение носово г о д ы хани я сопрово ж даетс я слизисто-гнойн ы м и г нойны м отделяемы м из полост и нос а с примесь ю крови. С тепе н ь ж ало б н а затруд ненно е носово е д ы хание зависит от экзо фи т но г о компонент а опухоли , котор ы й перекрывае т просвет , и от присоединяющ ихс я воспалительн ы х явлений. П р и изъязвлении поверхност и опухол и отмечается периодически возника ющ е е кровотечение , которо е принимае т угро ж а ющ и й характер пр и ангио фи броме . П р и локализации опухол и на боково й стенке впереди устья слухово й трубы развивается си мп то мокомплек с Тротте- ра: понижени е слуха на сторон е поражения , невралгия и анестезия веточек третьей ветви трой нично г о нерва, а также однос торо нне е ограничение подвижност и мя гког о неба. П р и локализации опухол и вблиз и устья слухово й труб ы н а первый пла н выступают явления в виде понижени я слуха, ощущ ени я шума, чувство зало ж енност и уха. Н еврологические си мп то м ы возника ю т пр и прорастании опухол и н а соседние ткани. Н аиболе е част о неврологические расстройства возника ю т пр и распространении опухол и на основани е черепа, зад н ю ю и боков ы е стенки носо глотки, пр и это м мо гут наблю даться си мп то м ы поражения практически всех пар черепно-мозговы х нервов: развивается парали ч отводящ ег о нерва, лицевог о нерва, возника ю т неподвижность одно й из полови н горта ни, расстройства глотания, чувствительности, вкуса, отклонени е языка. О писанные расстройства развиваются пр и длительно м наличи и опухоли . В начально й стадии развития опухоле й носоглотки си мп то м ы заболева ни я отсутствуют, и первым клинически м проявление м РН Г в 50% случаев является появлени е увеличенн ы х ли мфо узло в на шее. Э тот факт говорит о то м , чт о для Р Н Г характерно ранне е регионарно е метастази- рование . Разм еры первично й опухол и не коррелиру ю т с наличие м регионарног о метастазирования. Даже пр и неболь ш и х по размеру и глуби н е инвазиях первично й опухол и могут наблю даться множ ественн ы е метастазы как со сторон ы поражения , так и перекрестные и двусторонние , котор ы е чащ е локализу ю тс я в верхне й глубоко й группе яремн ы х лимф атических узлов. П р и метастазах боль ш и х размеров появля ю тс я бол и и развивается си мп то мокомплек с Горнера, характеризующ ийс я суж ение м глаз но й щ ели , зрачка и западе- ние м глаз но г о яблока . П олноценн ы й осмот р носо глотк и осущ ествляется в основно м различн ым и видами фи бробронхоскопо в ил и фиброскопами , разработанным и специально для осмотр а верхни х д ы хательн ы х путей, котор ы е различаю тся длино й рабоче й части. Ф иброэпифарингоскопи я производитс я с двух противоположных сторон: чере з полост ь нос а - передняя эпи ф арингоскопия , и чере з ротоглотк у - задняя эпи ф арин - госкопия . П р и передне й эпи ф арингоскопии последовательно осматриваю тся верхняя, боков ы е стенки носо глотк и и нижня я (гл оточная ) поверхност ь мя гког о неба. П ередни й отдел носоглотки (со ш ник , прехоанальна я область ) плох о обозрим ы . Задняя эпи ф арингоскопия позволяе т детально осмотрет ь передний отдел носо глотки, хоан ы , задние отдел ы полост и носа, свод и боков ы е стенки носо глотк и и по воз можно ст и нижн ю ю стенку. Учитывая, чт о в 50% набл ю дени й пр и РН Г име ю тс я невыраж енн ы е изменения , необходи м т щ ательн ы й двусторонний осмотр . Д ля тог о чтоб ы ди фф еренцироват ь различну ю патологию , необходима разработка эндоскопическо й се мио тик и носоглотки. П ередняя стенка носо глотк и представлена со ш ником, пре - хоанально й область ю и хоана ми . В просвет е последни х расположен ы задние конц ы носовых раковин. У боль ш инств а пациентов со ш ни к представляет собо й то нку ю пластинку окол о 2,5 мм тол щ иной , правильно й ф орм ы , покрыту ю гладко й блестящ е й слизисто й оболочкой , бледно-розовог о цвета. И ногда наблю дается ег о ди фф узно е утол щ ени е до 5-7 мм, чт о связано с воспалительн ым и явлениями в полост и носа, ил и изолированно е утол щ ени е средне й трети, равномерно е с обеи х сторо н - гипертро фи я слизисто й оболочки . Задние конц ы носовых раковин в норм е покрыт ы слизисто й оболочко й бледно-розовог о цвета с белесоваты м оттенком. У мно ги х л ю де й обнаруживается гипертро фи я задних концо в нижни х носовых раковин, котор ы е иногда почт и полность ю перекрываю т нижн ю ю половин у просвет а носовых ходов, пр и это м возника ю т застой ны е явления, проявляющ иес я пастозность ю и отеко м слизисто й оболочки . Ц вет слизисто й приобретае т син юш ны й оттенок; поверхност ь и х может оставаться гладкой ил и приобретае т бугристость , чт о связано с полипозными изменениями. Гипертро фи я задних концо в носовых раковин чащ е имее т двусторонний характер с различно й степень ю вы раж енности. Окраска слизисто й оболочк и свода носо глотк и мож е т бы ть пр и отсутствии воспалительн ы х явлений розовая. В средне й и задней части ег о располагается глоточ на я миндалина , котора я представлена подслизистым скопление м ли м - ф оидно й ткани, представленной в норм е то нким и продоль ным и складками, их количеств о колеблетс я от 3 до 7 . В зрело м возраст е складки сглаж ены ил и ф ормиру ю тс я в виде нез начи тель но г о выбухания. П р и воспалительн ы х процесса х ил и гипертро фи и ли мфои дно й ткани эндоскопическу ю карти н у необходимо ди фф еренцироват ь с ли мфо сарко мо й глоточ но й миндалин ы , эндо фи т но й ф ормо й рост а рака и аденоидами. С лизистая оболочк а задней стенки носо глотк и розовог о цвета, с гладкой блестящ е й поверхностью . П р и хроническо м атро фи ческо м ф арингите , наиболе е частой патологи и глотки, н а ф он е бледной , истонченно й слизисто й оболочк и располагаю тся подслизистые скопления ли мфо идно й ткани в виде упло щ енн ы х возвыш ений. Боковы е стенки носо глотк и вклю чаю т в себя труб ны е валики, устья слухов ы х труб, розенм ю ллеров ы ямки, в глуби н е котор ы х располо ж ен ы труб ны е мин далин ы . П оследни е могут являться м есто м локализации ли мфо сарко мы . В редких наблюдения х - единичног о поражения и в боль ш е м числ е наблюдени й - сочетанног о поражения глоточ но й и труб ны х миндалин . В норм е слизиста я оболочка , покрывающ ая боков ы е стенки носо глотки, плотная, белесовато-розовог о цвета, блестящая. Н ижне й стенкой носо глотк и является глоточ на я поверхност ь подвижно й части мя гког о неба. С лизистая этог о отдела бледно-розовая, блестящ ая, гладкая. В отделении эндоскопии РО Н Ц РА М Н за последние 20 ле т обследовано боле е 1 ООО пациентов с различно й опухолево й и неопухолево й патологие й носо глотки. Н аиболе е распрост раненну ю группу составили злокачестве нны е эпителиаль ны е поражения . Р Н Г диагностирова н в 47,8% набл ю дени й среди опухолево й патологии. П о ф орм е рост а пр и РН Г различаю т эндо фи т ну ю , экзо- фи т ну ю и с м е ш анну ю ф орм ы , с изъязвление м и бе з изъязвлени я поверхности. Эн дофи тна я ф орма рост а рака об ы чн о имее т вид плоского , нескольк о возвыш ающ егося над поверхнос ть ю инфильтрата . И зъязвле ни е поверхност и пр и эндо фи т но й ф орм е рака может бы ть поверхностным и по площ ади занимать о т нескольких ми лли м етро в д о поражения одно й ил и двух стенок. Н аиболе е част о эта ф орма рака локализуется на боково й ил и верхне й стенке и характерна для неди фф еренцированног о рака носо глоточ но г о типа. Дн о изъязвления может бы ть гладким, и тогда картина напоминае т эрози ю , пр и боле е об ш ирны х поражения х дн о имее т мелкобугристу ю поверхность , воз мож е н некротический налет. Наиболе е труд но й в ди фф еренциально й диагностике является эндо фи тна я ф орма рост а без изъязвления, когда определяет ся ли ш ь неболь ш о й по пло щ ад и и слегка возвыш ающ ийс я опухолев ы й инфильтрат . П одобна я картина встречается довольн о редко, и диагностироват ь опухол ь тольк о по визуально й картине крайне трудно. Н а наш ем оп ы т е мы имел и 5 набл ю дений , когда визуальные данн ы е не позволил и высказаться о наличи и рака, и тольк о прицельна я биопси я и мазки-отпечатки с биоптат а позволил и диагностироват ь РНГ. Как правило, больн ы е с эндо фи т но й ф ормо й рост а опухол и н е предъявляю т ж ало б с о сторон ы носо глотки. П ерв ы м и ведущ им си мп то мо м у таких больн ы х является увеличение ли мфо узло в на шее. У 175 больн ы х с метастазами рака в шейны е ли мф атические узлы первична я опухол ь в носо глотк е выявлена тольк о с помо щ ь ю эндоскопическог о метода и не бы ла определена други м и методами, включая зеркаль ны й осмо тр. Э кзо фи т на я ф орм а рост а Р Н Г представлена в виде одног о ил и слив ш ихс я между собо й нескольки х узлов . П оверхнос т ь опухол и част о крупнобугристая, з начи тель н о ре ж е гладкая. П р и экзо фи т но й ф орм е рост а наблю даетс я изъязвлени е с в ы ра ж енн ы м некро зо м поверхности. В новообра зова ния х боль ш ог о размера встречаю тся участки багровог о ил и син юш но г о цвета - очаг и кровоизлияний. О пухол и с м ень ш и м экзо фи т ны м компоненто м име ю т ярко-красну ю окраску. Э кзо фи т норас ту щ и е опухол и ча щ е исходя т и з свода, в ып олня ю т полост ь носо глотки , спускаясь к мя гко м у небу, суживая вход в носоглотку . В эти х набл ю дения х пр и задне й фи броэпи ф арингоскопи и можн о увидет ь тольк о задни й пол ю с опухоли . П ередняя эпи ф арингоскопия позволяе т определит ь исходну ю локализацию опухоли . П р и распрост раненн ы х процесса х опухол ь может обтурироват ь хоан у и распространятьс я в полост ь носа. Р Н Г с м е ш анно й ф орм ы рост а чащ е локализуетс я н а своде ил и задней стенке. О пухол ь представлена инфильтрато м с изъязвление м с бугристым и разрастаниями по краям. На темно -крас но м ф он е опухол и определяетс я различно й выраж енност и некроз. В опухолев ы й процес с пр и с м е ш анно й ф орм е рост а об ы чн о вовлекаю тся нескольк о стенок носоглотки, так чт о площ адь опухолевог о поражения значительн о боль ш е , че м пр и других ф орма х роста. К онсистенция опухол и пр и РН Г тугоэластическая. П р и инстру м ентально й пальпации определяетс я ригидност ь п о сравнению с нормально й слизисто й оболочкой . О пухол ь с изъязвление м легк о ранима , кровоточит , поэтому инструм ентальна я пальпация проводитс я одновременно со взятием материала для морфо логическог о исследования. Как показали наш и исследования, РН Г на основани и данны х зеркаль но г о осмотр а установле н тольк о в 50 % . П одозрени е в отно ш ени и опухоли , основанно е на данн ы х отоларингологическог о осмотр а и пальцевог о исследования, высказано в 13,5 % наблю дений . Н аиболь ш и е сло жн ост и для диагностики составля ю т опухоли , локализу ющ иес я н а боков ы х стенках носо глотк и и в передне м ее отделе, и эндо фи т ны е ф орм ы рост а рака. П р и рентгенологическом исследовании носо глотк и данны е о наличи и опухол и получены в 52 % и утол щ ени и мяг- котканног о компонент а - в 30 % набл ю дени й рака. О дифференциально й диагностике опухолей, как правило, речь н е идет, и тольк о пр и деструкции костн ы х структур могут бы ть получены данн ы е о воз можн о злокачестве нно м характере процесса , чт о наблю дается пр и з начи тель но м распростране ни и опухоли . Таким образом, рентгенологический метод, также как и компь ю тер на я то мо гра фи я , в основно м может бы ть использова н с цель ю уточнения распространенност и опухолевог о процесс а и степени вовлечения костн ы х структур. Д ифференциальну ю диагностику РН Г в первую очеред ь проводят с о злокачестве нным и новообразова ниям и ге мопо этической природы, в котор ы х превалирую т ли мфо сарко м ы - вторы е п о частот е опухол и носо глотк и (40, 1 % ), котор ы е пр и поражени и глоточ но г о кольца чащ е всего локализу ю тс я в глоточ но й мин далине . Н а первых этапах развития опухол и ди фф еренциальну ю диагностику проводят между ли мфо сар - комо й и гиперплазие й ли мфои дно й ткани мин далин. В этих набл ю дения х основну ю рол ь играю т цвет и блес к слизисто й оболочки . Д ля ли мфо сарко м ы характерен белесоваты й оттено к и тусклост ь слизисто й оболочки . В дальней ш е м появляется бугристост ь поверхности, появляется экзо фи т ны й компонент , и может наступит ь изъязвление поверхности. В эти х случаях возника ю т проблемы ди фф еренциально й диагностики с РНГ. Н еобходи м о отметить, чт о пр и ли мфо сарко м е с поражение м мин далин . носо глотки, как и пр и раке, ж алоб ы , указы вающ ие на патологию в это й области, отсутствую т в 90% наблю дений . Ведущ им си мп то мо м заболева ни я является наличи е увеличенн ы х ли мф атических узло в и н е тольк о ш ейн ы х, н о и других периферических групп. О собенность ю распространения ли мфо сарко м ы глоточ но г о кольца П иро - гова - Вальдейера является одновременно е поражени е нескольких мин далин. В связи с этим эндоскопический осмот р не дол ж е н ограничиватьс я тольк о носо глоткой. Во всех набл ю дения х необходимо т щ ательно осматриват ь все отдел ы верхних д ы хательн ы х путей. Третье м ест о п о частот е поражения носо глотк и занимаю т опухол и мягких тканей, среди ни х первое м ест о занимаю т новообразова ни я мио ге нно г о генеза. Рабдомиосаркома локализуется на глоточ но й поверхност и мягког о неба и на границ е свода и задней стенки носо глотки. О пухол ь имее т вид экзо фи т но г о образования, представленног о в виде одног о узла ил и крупнобугристог о образования с гладкой поверхностью . И зъязвле ни й слизисто й оболочк и н е наблю дается. О пухол ь чащ е развивается в детском и ю но ш еско м возрасте. П р и развитии экзо фи т но г о компонент а возника ю т ж алоб ы на затруд нение носово г о дыхания. И з доброкачественн ы х новообразова ни й наиболе е част о встречается ю но ш еска я ( ю венильная ) ангио фи брома . Опухол ь исходит из свода носо глотк и и имее т вид экзо фи т но г о образования с гладкой поверхность ю и блестящ е й слизистой. И н те нсивност ь окраски ее неодинаков а на различн ы х участках. Х арактерн ы м признако м ангио фи бром ы является вы раж енн ы й сосудист ы й рисунок. П р и боль ш и х размера х опухол ь в ып олняе т весь просве т носо глотки, появляется изъязвление поверхности. О с мо т р в эти х набл ю дения х затруднен, так как визуализиру ю тся тольк о передний и задний пол ю с опухоли . В этих набл ю дения х появляю тся труд ности ди фф еренциально й диагностики с экзо фи т но й ф ормо й рака. К линическа я картина ангио фи бром ы характеризуется затруд нение м носово г о дыхания, периодическ и возника ющ е й кровоточивостью , иногда довольно з начитель ной , деструи- ру ющ и м ростом. Д ругие опухол и носо глотк и в основно м неэпи телиаль но й природ ы име ю т сходну ю эндоскопическу ю картину, дифференциру ю тс я между собо й по плотности, локализации в носоглотке и встречаю тся в единичн ы х наблю дениях . Ц енност ь фи броэпи ф арингоскопи и состоит н е тольк о в воз можно ст и визуальног о осмотра , но и в проведении прицельно й биопсии , получени и материала для цитологического и гистологическог о исследований. О дновре м енн о с изучение м эндоскопическо й картины патологи и носо глотк и стали разрабатываться цитологические аспекты диагностики, чт о связано с м ало й изученность ю проблемы и труд ностям и морфо логическо й дифф еренциально й диагностики, особенн о ни зкоди фф еренцированно - го плоскоклеточног о рака, недифференцированног о рака носо глоточ но г о типа и ли мфопро ли ф еративн ы х заболеваний . П р и это м следует подчеркнуть , чт о п о характеру клеточ ны х эле м енто в именн о Н Р Н Г и мин далин наиболе е близок к бластны м вариантам ли мфом , и в неко тор ы х случаях ли ш ь повторна я биопсия , а иногда генерализация процесс а с поражение м органо в кроветворной систе м ы даю т возможнос т ь провест и ди фф еренциальну ю диагностику. И зуче ни е цитоморфологических особенносте й опухоле вых клеток, характер их располож ения , степени ди фф ерен- цировк и и ее направленност и позволил и вы делит ь вариант ы цитограмм, отраж а ющ и е особенност и гистологическог о строения различн ы х типо в опухоли . Ум еренн о - и в ы сокоди фф еренцированн ы й плоскоклеточны й рак, котор ы й составил 10% в на ш и х наблю дениях , име л характерн ы й вид, так же как и цистоаденоидна я карцинома ( 1 , 5 % ), и практически не вызывал труд нос т и в трактовке ци - тогра мм . Н изкодифференцированн ый плоскоклеточн ый рак ( 100 % ) практически в каждом набл ю дени и представляе т определенн ы е сло жн ост и в постановке точ но г о диагноз а и является одни м из труд н о идентифицируемых дл я цитолог а вариантов . Ц итологическа я картина Н Р Н Г весьма специ фи чн а и позволяе т цитолог у н е тольк о диагностироват ь эту ф орм у опухоли , н о и определит ь е е органоспеци фи чност ь п о метастазу бе з первично в ы явленног о очага. Результаты проведенных исследований показал и вы соку ю чувствительност ь цитологическог о м етода в распознавании недифференцированног о рака носо глоточ но г о типа (79 ,4 % ) , чт о позволяе т рекомендоват ь продолжени е изучения ци - то-гистологических особенносте й Р Н Г с ни зко й степень ю ди фф еренцировк и клеток с цель ю боле е точ но й идентификации ег о вариантов. У глубле нны е исследования взаимосвяз и вируса Эпш тей н а - Барр и НРНГ, а также анализ воз можно сте й корреляци и серологическог о ответа цитологическ и вы являемы х гистологических вариантов, особенносте й клиническог о тече ния , эндоскопических картин и прогноз а заболева ни я представля ю тс я весьма интересными и перспективными направлениям и в изучении лечебно-диагностических пробле м РНГ. В о время эндоскопическог о исследования б ы л а выполнен а биопси я с цель ю получени я м атериала для морфо логиче ског о исследования - гистологическое исследование биопта - та и цитологическо е исследование мазков-отпечатков; дл я мо лекулярно-биологическог о и цитогенетическог о анализ а опухоли ; иммуно-серологическог о исследования , для которог о производилс я забо р кров и и з вены с цель ю определе ни я в с ы воротк е кров и пациенто в антите л (Ig G , Ig A ) к белка м литическо й инфекци и ВЭБ ( КА - и РА- комплексам ) . П роведени е иммунодиагностическог о исследования целесообразн о пациента м пр и подозрени и н а опухолев ы й процес с в носо глотк е с характерн ы м си мп то мокомп лексо м ; дл я проведения ди фф еренциально й диагностики между ли мфо - сарко мо й и НРНГ; пр и наличи и м етастазов в ли мф атические узл ы ш е и и з невыявленног о первичног о очага. У величени е ли мф атических узло в ш е и наблю дается пр и различн ы х как онкологически х заболева ниях , так и воспалительн ы х процессах . В онкологическо й практике поражени е ли мф атических узло в ш е и как ведущ ий, а зачастую и единственн ы й си мп то м заболева ни я отмече н пр и ге моб лас - тозах, особенн о пр и ли мфо сарко м е , раке, располо ж енно м в област и голов ы и ш еи, а также в з начи тель н о неболь ш о м процент е набл ю дени й пр и опухолях , располо ж енн ы х ниже уровня кл ю чиц ы . М етастаз ы рака в ли мфо узл ы ш е и в 50% набл ю дени й являю тся первым си мп то мо м РНГ, в 33 % - рака мин далин, в 23 % - рака щ итовидно й ж елез ы До недавнего вре м ен и у больн ы х с м етастазам и рака в лимф оузл ы ш е и в 21-70% случаев первична я опухол ь прижиз ненн о оставалась невыявленной. П роведенн ы е нам и фи броскопи и верхни х д ы хательн ы х путей в это й группе больн ы х позволил и выявить первичну ю опухол ь в област и верхни х д ы хательн ы х путе й в 62 % наблю дений , приче м основно й локализацие й являлас ь носо глотка . В эти х набл ю дения х Р Н Г н е определялс я други м и м етодами . П ервичн ы й оча г пр и наличи и м етастазов рака в ли мфо узл ы ш е и посл е проведенног о комплексног о обследования в 16,5 % не б ы л обнару ж ен , чт о з начи тель н о м ень ш е общ еизвестн ы х показателей. И мм уно морфо логически е исследования, проводимые в лаборатори и вирусног о канцерогенез а НИ И К анцерогенез а РО Н Ц РА М Н н а м атериале, полученно м пр и эндоскопичес ко м исследовании, позволяю т в диагностически сло жны х случаях получит ь информаци ю о характере заболева ния , чт о служи т дополнительн ы м ди фф еренциально-диагностичес ки м тесто м . Н а м и обследовано 9 0 пациенто в с подозрение м на РНГ. Н а основани и эндоскопических и морфо логически х данн ы х у 6 4 (71 % ) и з ни х обнару ж е н недифференцированны й рак носо глоточ но г о типа, пр и это м у всех больн ы х это й группы вы явлен в ы соки й уровень антите л Ig A и Ig G классов к белка м литическо й инфекци и ВЭБ. У остальн ы х больн ы х установлен: плоскоклеточн ый рак с ни зко й степень ю дифференцировк и ( 19 -21 % ), ли мфо сарко м а (20 % ) и м етастаз ы рака из невыявленног о первичног о очага ( 1 -0,9 % ). Во всех 26 набл ю дения х п о результатам серологи и ВЭБ диагно з недиффе ренцированног о рака носо глоточ но г о типа б ы л искл ю чен . Закономерно выявляемая связь в ы соки х титров ВЭБ -специ- фи чн ы х антите л у больн ы х Н Р Н Г позволяе т использоват ь серологически е м аркеры ВЭБ в качестве вы сокоспеци фи чес ког о и информативног о теста. Д инамическо е набл ю дени е за уровне м иммунног о ответа к антигена м ВЭБ, колебани е титро в эти х антите л мо гут давать представление о тече ни и заболевания и э фф ективност и проводимо й терапии. В эти х случая х наиболе е информативными оказалис ь антител а класса Ig A к КА ВЭБ. О дни м и з последни х откр ы т ы х белко в латентно й инфекци и ВЭБ является бело к тер мин альног о повтора (T P ) ВЭБ. О сновна я гипотеза, сущ ествующ ая на сегодня, предполагает , чт о в ВЭБ -и нфицированных B -ли мфоцита х бело к (T P ) играет кл ю чеву ю рол ь в поддержании латентно й стадии инф екции, являясь не гатив ны м регулятором активизации литическо й инфекци и ВЭБ, в чем, воз можно , и закл ю чается рол ь этог о белка в патогенез е НРНГ. Тра нскрипты Т Р 1 обнаружены практически в 100 % изученных биоптато в НРНГ. Антитела к TP вы явлены тольк о у больн ы х недифференцированн ым рако м носо глоточ но г о типа, н о н е други м и ВЭБ -ассоцииро - ванн ым и заболева ниями . И з м енени е уровня антите л к TP в процесс е лечени я отражает ег о эфф ективность , чт о мож е т использоватьс я дл я мони тори н г а и оценк и прогноз а заболева ния . Результаты и их обсуждение И зло ж енн ы е диагностические аспект ы Р Н Г являю тся итого м мно голет не г о оп ы та работ ы коллектив а Он кологическо г о центра. И спользование совре м енно й фи броволоконно й аппаратуры дл я визуальног о осмотр а носо глотк и с возможнос ть ю прицельног о получени я м атериала дл я морфо логи ческог о и мо лекулярно-биологическог о исследований значительн о повысил и вы являемост ь рака и позволил и разработать ди фф еренциально-диагностические критерии различны х новообразова ни й и неопухолево й патологии. П р и сравнении воз можно сте й различн ы х м етодо в в диаг нос тик е наиболе е распространенно й опухолево й патологи и - Р Н Г утвердительное закл ю чени е о наличи и рака б ы л о получен о пр и оториноларингологическо м осмотр е в 49,5%, пр и рентгенографи и в 52%, пр и фи броэпи ф арингоскопи и в 94,6% набл ю дений . П редполо ж ени е о наличи и рака носоглотки, п о данн ы м перечисленных м етодов , вы сказано соответственно в 14, 32 и 3,6%. О пухол ь не б ы л а заподозре н а на основ е визуальн ы х картин зеркаль но г о м етода в 36,5%, фи б - роскопическог о м етода в 1,8%. П олученн ы е данн ы е на гляд н о де мон стриру ю т в ы соку ю информативност ь фи броэпи ф а рингоскопии . Ц итологическо е исследование м атериала и з носо глотк и играет важную, а поро й и ведущ ую рол ь в установлении точно г о диагноза . Ц итологический м етод оказался информа тив ны м и позволи л диагностироват ь рак в 89,2% случаях, ли мфо сарко м у в 90,2%, в то же время изучение биопсийн ы х препаратов в это й группе больн ы х б ы л о результативны м в 86,1 и 85,3% случаев. Высокая корреляция двух морфо логиче ских м етодо в пр и эндоскопическо м исследовании диктует необходимост ь обязательног о взятия м атериала дл я цитоло гическог о исследования, так как эт о позволяе т получит ь вери фи каци ю диагноза , повысит ь ег о точ нос т ь (93 ,9 и 91,8%) и пр и это м в ряде случаев отказаться от проведения повторны х биопсий . Н а основани и сопоставления клинико-эндоскопических и морфо логически х данн ы х можн о вы делит ь и охарактеризовать особу ю ф орм у Р Н Г - недифференцированн ый рак носоглоточ но г о типа, котор ы й ассоциирова н с вирусо м Эпштейна - Барр. Д л я это й ф орм ы рака боле е характерна эндо фи т на я форм а рост а опухоли , локализу ющ аяс я н а боков ы х стенка х ил и передне й половин е свода носо глотки , н а ранни х этапах н е вызывающ ая характерн ы х расстройст в с о сторон ы носово г о д ы хани я и невроло гически х си мп то мо в , однак о ж алоб ы больн ы х н а сни ж ени е слух а ил и зало ж енност ь уха мо гут присутствовать. Бол е е че м в 50% набл ю дени й первым симпто мо м является наличи е увеличенн ы х ли мфо узло в шеи. П о пло щ ад и опухол ь з начи тель н о меньш е, че м пр и плоскокле точ но м раке. Д л я Н Р Н Г характерна цитологическа я картина, отличающ аяс я от таковой пр и плоскоклеточно м раке с различно й степень ю ди фф еренцировки. К ром е того, боль ш о е значение в распознавании это й ф орм ы рака имее т иммуно логический метод, основанн ы й на обнару ж ени и в с ы воротке кров и пациентов антител ( ^ в , 1^ ) к белка м литическо й инф екции ВЭБ ( КА - и РА- комплексам ) , а также к белку терминально г о повтора (Т Р ) , котор ы е выявляются тольк о у больны х НРНГ. И мм унобиологические исследования биоптатов и з опухол и носо глотк и позволил и обнаружи ть тра нскрипты ТР 1 тольк о у больн ы х недифференцированн ым раком носоглоточ но г о типа, чт о также может бы ть использовано в качестве диагностическог о маркера. И з м енени я титров антител пр и дина мич еско м наблюдени и больн ы х Н Р Н Г коррелиру ю т с э фф ективность ю лечени я и тече ние м заболева ния, чт о требуе т дальней ш ег о исследования и, по-видимому , может служить прогностическим критерием.

About the authors

N V Belousova

B K Poddubnyy

G V Ungiadze

T T Kondrat'eva

V V Arkhipov

N A Probatova

V E Gurtsevich

V N Stepina

L N Shcherbak

N A Mikhaylova

E V Novikova

References

Supplementary files