Endoskopicheskaya khirurgiya opukholevykh i posleoperatsionnykh stenozov u bol'nykh rakom pishchevoda i zheludka

Abstract

В этой статье мы приводим анализ 153 случаев эндоскопической коррекции РСА у больных, оперированных с 1978 по 1998 г. в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и других лечебных учреждениях по поводу злокачественных новообразований пищевода и желудка.

Full Text

С ерьезност ь проблемы, котору ю представляет собо й рак пищ евода и кардиальног о отдела желудка, обусловлена поздни м обнару ж ение м этог о заболева ния , в % случаев диагностируе мо г о на стадиях распространенно г о опухолевог о процесса . Н аиболе е тяж елы й контингент и з это й группы больн ы х - эт о больн ы е стенозиру ющ и - ми ф ормами рака, поскольк у у ни х наблю даю тся выраженны е наруш ения белкового, жи ровог о и углеводног о обмен а н а ф он е вы раж енно й ил и полно й дисф агии. Вопрос у восстановлени я питания у данно й категории больн ы х всегда уделялос ь первостепенно е значение как на этапах лечения , так и в плане социально й реабилитации. Ли тератур ны е сведения п о это м у вопрос у свидетельствую т о мно гообрази и м етодов реканализации пищ евода и кардиальног о отдела желудка, среди котор ы х достойно е м ест о занима ю т эндоскопические м етодики. Разработка эндоскопических способо в реканализации опухолев ы х и ятрогенн ы х стенозов у больн ы х раком пищ евода и кардиальног о отдела желудка - направление относительно новое , обусловленно е бурн ы м развитие м в последне е десятилетие эндоскопичес ко й и лазерно й м едицинско й техники . Н еобходи мо ст ь развития этог о метода продиктована ни зко й э фф ективность ю лучевог о и хи мио лучевог о м етодов лечени я распространенны х опухолев ы х поражений, нево з можно сть ю осуществлени я радикальног о хирургическог о лечени я в боль ш инств е случаев, необходимость ю срочног о восстановления энте- ральног о питания у инкурабельных больн ы х , вы соким риско м паллиативных ш унтиру ющ и х операци й и др. П ростей ш и й м етод восстановления пассажа пи щ и по пищ еводу - чрезопухолевое бужи рование - неосущ ествим пр и полно м и протяженно м стенозе , в случаях неполно г о стеноза - вре м енн о улучш ает проходимост ь пищевода, однак о нередко чреват таки ми осло жн ения ми , как перфораци я стенки пищевода, профузно е кровотечение с о всем и вы тека ющ ими последствиями. П реж де бужи рование пищ евода осуществлялос ь вслепу ю последовательн ым ф орсированн ы м введение м бужей нарастающ его диаметра, позже - под рентгенологиче ским контроле м с использование м рентгенконтрастны х бужей, в последне е время как м етод вы бор а используетс я эндоскопическо е бужирование . С у щ ность метода заклю чается в том , чт о чере з инструментальн ый канал эндоскопа за пределы стенозированног о участка в постстенотические отдел ы вводится направляющ ая струна, затем посл е удаления эндоскопа по это й струне в пи щ евод последовательно вводятся бужи нараста ющ ег о диаметра, чт о су щ ественно ум еньш ает вероятност ь ег о перфорации , однако н е избавляет от опаснос т и возникновения кровотечения из повреждаемо й бужа м и опухоли . К со ж алени ю , эффект от применени я м етодикг бужирования стенозиру ющ и х опухоле й пищ евода непродол жи тель ный , а рис к осло жн ени й - высокий. Ан алогиче г м етоду бужирования спосо б баллонно й дилатации пищевода, применяемый также пр и рубцово-стенотических осложнениях , облада ющ и й те м и же недостатками ( н е всегда осущ ествим, опасност ь разрыва пищевода, кровотечения, непродолжительност ь эфф екта) . М етод ы м еханическог о восстановления просвет а стенозированног о опухоль ю пищ евода представлены также эндоскопическо й чрезопухолевой интубацие й (э ндопро тезиро - вание м ) пищевода. Эн доскопическа я чрезопухолева я интубация позволяе т в 80-95% случаев устранит ь дис ф агию и осущ ествит ь энтерально е питание больн ы х [ 1, 2]. Л етальност ь пр и указанном вмешательстве, п о данн ы м разны х авторов, составляет 2-16%, а числ о осло жн ени й 4-48%. В настоя щ ее время известны окол о 40 различн ы х модификаций эндопротезов , продолжаю тся дальнейш ая их разработка, усовер ш енствование мо деле й с использование м совре м енн ы х м атериалов и новых типо в клапанн ы х устройств. Результаты эндопротезирования заслуживают вни м ания и могут применятьс я как м етод выбора, однако воз можно ст и метода ограничены и не позволяю т пр и необходимост и изм енит ь лечебну ю тактику. Д ругую группу составляю т методы, в основ е котор ы х лежит принци п разруш ения внутрипросветног о стенозиру ю - щ ег о компонент а опухол и ( м еханически м , электрохирургическим, лазерн ы м и плазменным способа ми , м етодо м фотодина мич еско й терапии) . М етод электрокоагуляционной реканализации стенозирующ и х опухоле й пищ евода и кардиальног о отдела желудка используетс я неоправданно узко, перспектив ы ег о боле е широког о применени я - в дальней ш е м изучении воз можно сте й комбинированно й деструкции опухолево й ткани в комплексе с лазерн ы м разруш ение м опухол и и применение м метода ф отодинамическо й терапии. М етод электрохирургической реканализации опухоле й позволяе т нам восстановит ь в то й ил и ино й степени проходимост ь пищ евода в 98% случаев, числ о осло жн ени й составляет в средне м 9%, летальност ь - 1,2%. П рименени е этог о метода не провоцируе т метастатическу ю диссе мин аци ю , может использоватьс я как в самостоятельно м варианте, так и в комбинаци и с лучево й и хи мио лу - чевой терапией, су щ ественно улучшая результат ы последни х вследствие у м ень ш ени я объема опухолево й ткани. П оложи тель но й стороно й метода является воз можност ь повторных реканализаций, чт о позволяе т использоват ь ег о неоднократно у одног о и тог о же больног о пр и наличи и показаний. Относи тель н о б ы стр ы й рестеноз посл е электрохирургической реканализаций опухолей, примененно й как самостоятельны й метод, опасност ь кровотечения из опухол и в зо н е воздействия - недостатки метода, ограничива ющ и е ег о применение . В это й связи поис к наимене е травматичных, наиболе е безвредны х м етодов и их сочетаний, позволяющ и х одноврем енн о применят ь традицио нны е способ ы специальног о лечения, является актуальной задачей. Н овой , наиболе е совре м енно й м етодико й деструкции сте- но зиру ющ и х опухоле й пищ евода и кардиальног о отдела желудка стал метод, основанн ы й на принцип е ф отокоагуляции и испарения опухолево й ткани направленным воздействие м в ы сокоэнергетическог о лазерног о излучения, позволяющ и й реканализироват ь протяженные опухолев ы е стенозы . Однако, несмотр я на су щ ественное превосходств о лазерно й деструкции стенозиру ющ и х опухоле й пищ евода и кардиальног о отдела желудка по сравнению с други м и паллиативными методами, существует ряд сло жн осте й в реализации плано в лазер но й реканализаций. Главная из ни х - невоз можно ст ь предугадать осеву ю лини ю пищ евода пр и полно м ег о стенозе , когда визуализации доступе н ли ш ь проксимальный пол ю с опухоли . В сочетании с прямолинейно й направленность ю лазерног о излучения этот факт ли ми тируе т стре м лени е врача, опасающ егос я перфораци и пищевода, реканализироват ь такую опухоль . П оэтому разумно е сочетание комбинированно г о метода реканализаций с применение м электрическог о и лазерног о воздействия является оптимальн ы м способо м эндоскопическо й реканализаций опухолей. На базе отделения эндоскопии РО Н Ц РАМ Н с 1983 по 1998 г. м етоды эндоскопическо й реканализаций первичных и рецидивн ы х стенозиру ющ и х опухоле й пищевода, кардии и анасто мо з а б ы л и применен ы у 134 больн ы х . П оказаниями к эндоскопическо й реканализаций являлись : Во сстановление проходимост и для начала энтеральнрг о питания в процесс е подготовки больног о к хирургическо м у, лучево м у ил и комбинированному лечени ю . Н евоз можно ст ь в ып олнени я радикальны х хирургических вмеш ательств у больн ы х стенозиру ющ им и опухолями пищ евода и кардии вследствие противопоказаний ил и отказа больн ы х от оперативног о лечения . Рецидив ы рака в анасто мо зе посл е хирургическог о лечения пр и невыполнимост и повторног о оперативног о вмешательства. Рецидивные ил и остаточны е стенозиру ющ и е опухол и посл е лучевог о лечени я рака пищ евода п о радикальной программе. П родол ж енн ы й рос т опухол и посл е неэффек тив но г о хи - мио лучевог о лечения . В наиболь ш е м количеств е набл ю дени й ( 10 7 больн ы х ) опухолев ы е стеноз ы б ы л и обусловлены наличие м эндо фи т- но й опухол и либ о опухол и с м е ш анног о характера роста. О пухол и этих двух м акроскопических ф ор м обусловил и наиболь ш е е количеств о наиболе е вы раж енн ы х п о своим клиническим проявления м стенозов (су ж ение просвет а до 0,2- 0,3 с м ) у 86 больн ы х . Н аиболь ш е й протяженность ю - боле е 5 см - характеризовались опухол и эндо фи т но г о и с м е ш анног о характера (82 больн ы х) . П р и оценк е м естно й распространенност и опухоле й п о критерию Т (Т К М ) установлено, чт о боль ш инств о и з ни х соответствовало стадии ТЗ-Т 4 ( 12 9 больн ы х) . П о морфо логическо й структуре опухоле й основна я масса набл ю дени й представлена плоскоклеточн ым раком ( 9 6 больн ы х) . О ценка э фф ективност и эндоскопическо й реканализаций опухолев ы х стенозов у 134 больн ы х проведена по непосредственн ы м результатам лечени я сразу ж е посл е ег о окончания . П о д вы раж енность ю эффекта эндоскопическо й реканализаций опухолевог о стеноз а м ы понимае м как обеспечение воз можно ст и энтеральног о питания, так и устранение други х субъективно оцениваем ы х проявлений дисф агии. Н епосредственн ы е результат ы эндоскопическо й реканализаци й стенозиру ющ и х опухоле й пищевода, кардии и анастомо за у 134 ( 100 % ) больн ы х следу ющ ие : эндоскопическа я реканализация бы ла эффективна у 73 (54,4 %) больн ы х , частич ны й эфф ект достигну т у 51 (38 % ) больного , в 10 случаях эндоскопическа я реканализация б ы ла неэффектив но й ( в основно м преоблада л под слизист ы й характер опухоли ) . К оличество сеансов для дости ж ени я клиническог о эффекта у различн ы х больн ы х колебалос ь от 2 до 12 в зависи мости от протяж енности, ф орм ы рост а опухол и и вы раж енност и стеноза, составляя в средне м 3 сеанса у 1 больного . Средняя продолжи тель нос т ь лечени я на всю группу составила 7,9 дня. У 32 больн ы х в срок и от 2 нед до 6 мес возникл и опухолевы е рес- тено зы , вновь потребовавш и е проведения повторных курсов реканализаций. Лиш ь у 3 больн ы х проведение эндоскопиче ско й реканализаций опухоле й повлекл о за собо й осложнени я в виде перфораци и опухоле й на ф он е хи мио лучевог о лечения . Рубцовые стеноз ы анасто мо зов ( РСА ) до настоя щ ег о врем ен и являю тся одни м и з осло жн ений , част о возника ющ и м как в послеоперационно м периоде , так и в боле е отдаленны е сроки. П роблемо й коррекции РСА занимается ш ироки й круг специалистов : эндоскопист ы , рентгенологи, хирурги, чт о подчеркивае т актуальност ь этог о вопрос а на сегодня ш ни й день. С развитием эндоскопическо й и рентгенологической тех ник и хирургические реконструктивны е вмешательства, по наш ем у мн ени ю , дол жн ы выполнятьс я тольк о в исключитель ны х случаях, к котор ы м можн о отнест и вы раж енну ю деф ормаци ю в зо н е анастомоза со з начи тель но й углово й деф ормацие й продольно й ос и анасто мо зиру ющ и х органов , отсутствие достаточног о визуальног о контрол я з а ходо м коррекции РСА, кратковременны й эфф ект посл е повторных эндоскопических коррекций просвет а анастомоза. П о данн ы м совре м енно й литературы , можн о выделит ь следу ющ и е виды коррекции РС А бужирование п о проводник у под рентгенологическим контроле м и без такового, эндоскопическо е бужирование , баллонна я дилатация анастомоза, эндоскопическа я электродеструкция стриктур, эндоскопическая лазерна я деструкция, установка стентов. П о наш ем у мн ени ю , использование бужей для коррекции РСА имее т ряд недостатков, а именно : отсутствие визульног о контрол я за процессо м бужирования; труд ность в интерпретации рентгенологических данн ы х измененных анастомозов ( особенн о пр и углово й де ф ормаци и продольно й ос и анастомоза, сочета ющ ейс я с протяженным участком стеноза); дополнительна я лучевая нагрузка н а больного ; боль ш о е количеств о сеансов бужирования и плоха я переносимост ь процедур ы больн ым . Бужирование эндоскопо м редко применимо как самостоятель ны й м етод и чащ е является дополнительно й м етодикой. С а мо стоятельное использование бужирования эндоскопо м ли ми тируетс я диа м етро м просвет а анастомоза, степень ю эластичност и кольца анастомоза, опасность ю груб ы х разрывов, а также наличие м эндоскопо в различног о диаметра. Б аллонна я дилатация - оди н из совре м енн ы х м етодов коррекции стриктур анасто мозов, с успехо м применя ющ ийс я в наш ей клинике . П оло жи тель ным и сторона м и этог о метода являются: воз можност ь визуальног о контрол я за ходо м дила- тации, дозированна я подача воздуха ил и жидкост и в баллон, простот а м етодики, хоро ш а я переносимост ь процедур ы больн ыми , а использование прозрачных м атериалов в производств е баллоно в позволяе т осу щ ествлят ь визуальн ы й контрол ь за зо но й воздействия баллона . Вм есте с тем не всегда можн о использоват ь баллонну ю дилатацию как самостоятельн ы й метод вследствие невоз можно ст и проведения ди- лататора дистальне е уровня стеноз а анастомоза ил и выраж енно й ригидност и ег о краев. Ч а щ е баллонна я дилатация используетс я в комбинаци и с предварительн ым эндоскопическим рассечение м рубцовог о кольца анастомоза до диаметра, позволяющ ег о провест и чере з анасто мо з дилататор. Такая комбинаци я позволяе т з начи тель н о повысит ь эффективнос т ь реканализаций и снизит ь вероятност ь осло жн ений . К со ж алени ю , одни м и з ли ми тиру ющ и х мом енто в ш ироког о использования баллонн ы х дилататоров является и х высокая стои мо сть. Д еструкция стриктур анасто мо зов посл е операци й на пищ еводе и желудке с использование м в ы сокоэнергетических лазеров не наш ла в наш ей клиник е ш ироког о применения . Н аличи е перистальтики анасто мо зиру ющ и х органов , передаточная пульсация от сердца и крупн ы х сосудов, высокая проникающ ая способност ь и бы строт а воздействия на ткани, а следовательно, вы сокий рис к воз можны х осло жн ени й регла м ентиру ю т применени е данно й м етодики в просвет е желудочно-ки ш ечног о тракта. Установка стентов в целя х коррекции РС А достаточно часто используетс я за рубе ж о м [3]. О днако такие недостатки, как частая дислокация стентов и их высокая стои мо сть, не позволя ю т использоват ь этот м етод как рутинн ый . В 1974 г. в отделении эндоскопи и ОН Ц б ы ла впервые разработана и успе ш н о применена методика электродеструкци и РСА, котора я вначале производилас ь с помо щ ь ю усоверш енствованной коагуляционно й петли. В дальней ш е м б ы л и разработаны специальн ы е инструмент ы для рассечения и деструкции РСА. Д анн ы й м етод позволяе т под визуальн ы м контролем, у больш инств а пациентов за оди н сеанс, избавит ь пациент а от дис ф агии II-I V степени ил и сделат ь ее проявлени я миним альн ыми . Д остоинствами данног о метода являются воз можно ст ь регулирования сил ы тока, проведения рассечени я в ре жим е резания и коагуляции, малая продолжитель нос т ь сеанса деструкции. В это й статье мы приводим анализ 153 случаев эндоскопическо й коррекции РСА у больн ы х , оперированн ы х с 1978 по 1998 г. в НИ И КО РО Н Ц им. H.H. Блохина РА М Н и других лечебн ы х учреж дениях п о повод у злокачестве нны х новообра зова ни й пищ евода и желудка. И з 153 больн ы х мужчин б ы л о 100 ( 65 ,4 %) человек, ж ен щ и н 53 (34, 6 % ). У 19 (12 ,4 %) больн ы х б ы л рак пищевода, у 16 ( 10 ,5 %) - кардиоэзоф агеальн ы й рак, 13 (8,5 % ) страдали тоталь ны м раком желудка с распространение м на пищ евод, а у 105 ( 68 ,6 %) пациентов выявлен рак желудка. У 32 (20, 9 %) больн ы х анасто мо з ф ормировалс я с помо щ ь ю аппарат а ПКС . П ослеоперационн ы е осло жн ени я ( несостоятель нос т ь швов анастомоза, клиническ и проявлявш ийс я анасто мо зит ) возникл и в срок и с 6-х по 29-е сутки посл е хирургическог о вмешательства у 48 (31 ,4 %) пациентов . О днак о у подавляющ ег о больш инств а больн ы х РС А возникл и бе з предшествующ и х зафи ксированн ы х осло жн ений . С рок и возникновения РС А указаны в табл. 1 . Как видно из табл. 1 , РС А в первые полгод а посл е операци и возникл и у 117 (76 ,3 %) больн ы х , а в сро к до 3 мес - у 86 (56 , 2 % ). Результат ы эндоскопическо й коррекци и анасто мо зо в приведены в табл. 2. П осл е одног о сеанса эндоскопическо й коррекции дисфа- гия б ы ла устранена у 122 (79 ,7 %) больн ы х . Д ополнительно е лечени е потребовалос ь 31 (20,3 %) пациенту, у которог о посл е первог о сеанса электродеструкции отмечалас ь дисф агия I- III степени. М инимально е количеств о сеансов эндоскопическо й коррекции анасто моза равнялос ь 1, м акси м альное - 5. Б аллонна я дилатация анасто моза в ып олнена 5 (3,4 % ) больным. К оличеств о сеансов составило: миним ально е - 2 , максим ально е - 5. П родол жи тель нос т ь сеанса - 5 мин . Д иамет р баллон а - 12 мм. Аппаратное бужирование проведено 14 ( 9 , 2 % ) пациентам. К оличеств о сеансов: миним ально е - 1, м акси м альное - 6. П родол жи тель нос т ь сеанса - 5 мин . Ряду больн ы х б ы ла проведена комбинированна я эндоскопическа я коррекция просвет а анастомоза. Электродеструкция и аппаратное бужирование в ып олнен ы 9 (5, 9 % ) пациентам. Аппаратное бужи рование в сочетании с баллонно й ди- латацие й - 2 ( 1 , 3 % ). Э лектродеструкция, аппаратное бужирование и баллонна я дилатация в ып олнен ы у 1 больног о (0, 65 %). Результаты эндоскопическо й коррекции РС А представлены в табл. 3. И з данн ы х табл. 3 видно, чт о у 74 (48,4 %) больн ы х лечебна я методика применялас ь не чащ е 1 раза в год, а у 37 (24,2 %) - не боле е 1 раза в полгода . У 17 больн ы х на ф он е РСА б ы л выявлен рецидив опухоли , вместе с тем отмечалас ь и диссе мин аци я опухолевог о процесса. Эн доскопическа я коррекция анасто мо зов у онкологичес ких больн ы х занимает, по наш ем у мн ени ю , ведущ ую рол ь в лечени и и х Рубцовых стенозов . Ц елесообразн ы м видится проведение контрольн ы х эндоскопических исследований в срок и до 1 мес посл е операции у больн ы х с несостоятель но стью швов анастомоза и клиническ и проявлявш имс я анасто- мо зито м , а в срок и 3-6 мес у остальны х больн ы х . Э т о позволяе т в боле е ранни е срок и выявлять ф ормиру ющ иес я РС А и пр и наличи и показаний оказывать необходимо е эндоскопическое воздействие. Учитывая воз можност ь рестенозирова - ния анастомоза, все больн ы е дол жн ы наблю даться в динамике. Важное прогностическо е з начение имее т ранне е выявлени е рецидивн ы х опухоле й для принятия ре ш ени я о дальнейш ей тактике лечени я больного . Д еструкция рецидивно й опухол и в анасто мозе, проведенна я в ранни е сроки, з начи тель н о легч е переноситс я больн ым , м ене е опасна в отно ш ени и возникновения осло жн ени й и з начи тель н о улучш ает качество жи зн и это й категории пациентов . Выводы Эн доскопическа я реканализация опухолев ы х стенозов , отличающ аяся м ало й трав м атичность ю , тех ническо й простото й исполнения , хоро ш им и непосредстве нным и результатами, воз можно сть ю повторног о мно гократ но г о выполнения в случаях опухолевог о рестенозирования, рассматривается нами как предпочтительн ый спосо б лечени я инкура- бельн ы х больн ы х стенозиру ющ и м раком пищ евода и карди- альног о отдела желудка. Эн доскопические м етодики реканализации Рубцовых стриктур анасто мо зов вы сокоэ фф ективн ы , м алотравм атичны, прост ы в исполнени и и позволяю т добитьс я либ о полно