Sovremennoe sostoyanie endoskopicheskoy diagnostiki i lecheniya rannikh form raka pishchevoda i zheludka

Full Text

В настоя щ ее время не вызывает дискуссий положени е о том, чт о основн ы м условие м успе ш но г о лечени я рака ж елудочно-ки ш ечног о тракта ( Ж К Т ) является ег о диагностика на м акси м ально ранни х стадиях. К со ж алени ю , до настоя щ ег о вре м ени результаты диагностики раннег о рака пищ евода и желудка в наш ей стране нельзя считать удовлетворительн ыми , чт о также в з начи тель но й м ер е относитс я и к странам Европы и С Ш А . Н есо мн енн ы м лидеро м в разработке м етодов эндоскопическо й диагностики и лечени я раннег о рака верхних отделов Ж К Т является Япония . С точки зре ни я больш инств а специалистов , значительног о улуч ш ени я результатов эндоскопическо й диагностик и раннег о пи щ евод а и ж елудк а можн о добитьс я тольк о пр и собл ю дени и тре х основн ы х поло ж ений : . Тщ ательная визуальная оценка миним альн ы х изменени й слизисто й оболочк и с обязательной биопсией . . П рименени е витальн ы х красителе й в процесс е эндоскопическог о исследования (х ромоэндоскопия ) для уточнения характера поражения и ег о размеров . . И спользование ультразвуковых эндоскопо в для точ но й оценк и глуби н ы инвазии опухол и в стенку органа и выявления метастазов в регионарн ы х ли мф атических узлах. Э то стало воз можным с внедрение м в клиническу ю практику ультразвуков ых эндоскопических приборов , наиболе е ш ироки й спект р котор ы х с частотой датчиков от 3,5 мГц до 20 мГц выпускает фирма Olym pus ( Яп ония ) . . П рименени е в сло жны х случаях петлевой биопсии , позволя ющ е й получат ь боль ш о й массив ткани для морфологическог о исследования. Д л я витально й окраск и слизисто й Ж К Т использу ю т красители, котор ы е п о механи з м у действия подразделя ю тс я н а тр и групп ы : . К онтрастны е красители. К это й группе относитс я инди- гокар мин, котр ы й н е прокраш ивает клетки слизисто й оболочк и Ж КТ, но , распределяяс ь по поверхности, позволяе т выявить наруш ение ее структуры пр и различн ы х поражениях , в то м числ е пр и ранни х проявления х рака по сравнению с неизмененными участками. Аб сорбиру ющ иес я красители, к котор ы м относятс я растворы л ю голя , м етиленовог о синег о и толуиди ново г о синего. Раствор л ю гол я используетс я для диагностики минимальны х изменени й слизисто й оболочк и пищевода, так как окрашивает в коричнев ы й цвет нормальный гликоге нсодержа - щ и й плоски й эпителий за счет связывания йода. П атологиче ски измененные участки слизисто й оболочк и пищ евода (рак, м етаплазированн ы й цилиндрический эпителий пр и наличи и пищ евода Барретта, эрозии, язвы и рубц ы пр и ре ф л ю кс - эзо ф агите ) остаю тся неокраш енн ыми . Раствор м етиленового синег о активно абсорбируетс я клетками пр и и х интести- нально й метаплазии, чт о проявляется наличие м окрашенны х в голубо й цвет участков на ф он е бледно-розово й неизм ененно й слизисто й оболочк и желудка. Раствор толуиди но вог о синег о прокраш ивает ядра призматическог о эпителия желудка и цилиндрическог о интестинальног о эпителия и может использоватьс я для выявления участков м етаплазиро- ванног о эпителия пр и пи щ евод е Барретта. Реактивные красители ( конг о красны й и ф ено л красный ) изменяю т окраску в кислотопродуциру ющ и х зо на х желудка ( конг о красн ый ) ил и на участках, инфицированных Helicobacter pylori ( ф ено л красн ый ) . О дно й и з наиболе е сло жны х пробле м остается рання я диагностик а рак а пи щ евода , в которо й реш ающ ая рол ь принадлежит эндоскопическим м етодам исследования. К со ж алени ю , до настоя щ ег о вре м ени поверхностный рак пищ евода остается, как правило, случайно й находко й пр и эндоскопических исследованиях , проводимых п о повод у других заболева ни й верхних отделов Ж КТ, так как, с одно й сторон ы , на данно й стадии ег о развития отсутствую т специфи ческие си мп то мы , с другой - врач-эндоскопис т либ о не замечает миним альн ы х изменени й слизисто й оболочк и пищевода, либ о трактует их как очаговы е проявления эзофагита. П о наш и м данным, за последни е 10 ле т тольк о у 7 больн ы х б ы л выставлен эндоскопический диагноз раннег о рака пищевода, котор ы й б ы л подтвержде н у 2 пациентов . Тщ ательная оценка миним альн ы х изменени й слизисто й оболочк и пищ евода с использование м хро мо эзо ф агоскопи и позволяет , как показывают данн ы е S. Y oshida ( 1998 ) , радикально изменит ь неблагоприят ну ю ситуацию . И м проанализирова на 5-летняя выживаемость больн ы х раком пищ евода с 1965 по 1994 г., котора я возрастала параллельно с улучшением диагностики поверхностног о рака пищевода, пр и которо м инвазия б ы ла ограничена в предела х подслизистог о слоя. За последни е анализируе мы е 5 ле т диагностика поверхнос т но г о рака пищ евода составила 42%, чт о привел о к 5-летне й выживаемости, равной 44%. Из в ы явленног о у 241 больно г о за последни е 10 ле т поверхностног о рака пищ евода у 102 больн ы х он располагалс я интраэпителиально ил и в предела х слизисто й оболочки . Э то стало воз можным вследствие ш ироког о применени я окраски слизисто й оболочк и пищевода раствором л ю гол я пр и обнару ж ени и различн ы х неспецифических , на первый взгляд, ее поверхностных изменений. Н. Y oshikane и соавт, применя я ультразвуковую эндоскопи ю пр и ранне м раке пищевода, показали, чт о пр и инвазии опухол и в предела х слизисто й оболочк и пищ евода ни в одно м случае н е набл ю далос ь поражения ли мфо узло в ил и инвазии в сосуды, в то время как пр и подслизисто м рост е метастазы в ли мфо узла х диагностировал и у 71 % больн ы х , а инвази ю в ли мф атические и кровеносн ы е сосуды в 58 и 21 % набл ю дени й соответственно. С равнение в ы сокочастотн ы х ( 15 -20 MH z ) мини-датчиков, проводимых чере з биопсийн ы й канал с об ы чн ым и эхоэндо - скопа м и (7,5-12 MH z) , показало, чт о первые обладаю т больш ей информативность ю в определении инфильтрации стенки пищевода, но уступаю т втор ы м в оценк е ли мфо узлов . С помо щ ь ю мини-датчиков можн о выделит ь 11 слое в ( Y . Mura- ta и соавт, 1996 ). Точ нос т ь диагностики составила в цело м 75%, а воз можност ь ди фф еренцировк и поражения слизистого и подслизистог о слое в - 94%. N. Hasegava и соавт. ( 1996 ) , сравнивая результат ы диагностики поверхностног о рака пищ евода с помо щ ь ю мини-датчика и ультразвуковог о эндоскопа , показали, чт о достовернос т ь в определении глуби н ы инвазии стенки составила 92 и 76% соответственно (86 и 71 % пр и инвазии в предела х слизисто й оболочк и и 94 и 78% в предела х подслизистог о слоя) . П р и оценк е состояния ли мфо узло в точ нос т ь диагностики бы ла 56 и 67%. Как известно, Тер ми н "ранни й рак" ж елудк а впервы е предложе н Яп онски м об щ ество м гастрои н тести нально й эндоскопи и в 1962 г. П о д эт о определение попадает рак желудка с глуби но й инвазии в предела х слизистог о и подслизисто- го слое в стенки желудка. Вы деление понятия " ранни й рак" желудка стало воз можны м благодаря дости ж ения м эндоскопических м етодов диагностики, позволя ющ и м выявлять минимальные п о размеру изменени я слизисто й оболочк и желудка и в ы работат ь ди фф еренциально-диагностические критерии уточня ющ е й диагностики. В равно й степени эт о относитс я и к пищеводу. Вы деля ю т тр и основн ы х макроскопически х тип а раннег о рак а ж елудка : . Ти п I - возвыш ающ ийся, ил и полиповидный , пр и которо м высота опухол и боль ш е тол щ ин ы слизисто й оболочки . . Ти п II - плоский, подразделяющ ийс я на тр и подтипа : П а) плоско-возвыш ающ ийся , пр и которо м высота опухол и м ене е тол щ ин ы слизисто й оболочки ; IIb ) плоский , пр и которо м определяетс я наруш ени е строени я и окраски слизисто й оболочки ; П с ) плоско-углубленный, пр и которо м определяетс я плоский дефект слизисто й оболочк и п о типу эрозии. . Ти п III - углубленн ый , ил и язвенный , пр и которо м выявляется дефект слизисто й оболочк и п о типу язвы. Эн доскопическо е отделение РО Н Ц РА М Н располагае т данным и о 208 больн ы х за перио д 1970-1999 гг., котор ы м в утвердительной ил и предположительно й ф орм е б ы л выставле н эндоскопический диагноз раннег о рака желудка. У всех больн ы х это й группы диагноз раннег о рака подтвержде н в результат е оперативног о лечени я и последующ ег о морфо ло гическог о исследования. Эн доскопическа я диагностика раннег о рака желудка требует знани я ег о визуальн ы х проявлени й и и х правильно й интерпретации. В перио д накоплени я опыта, как по данн ы м литературы , так и на ш и м данн ым , в структуре диагностированног о эндоскопическ и раннег о рака желудка преобладал и I и III тип, т.е. полиповидный и язвенный , наиболе е доступны е для визуальног о выявления. С равнительны й анализ наш и х результатов за перио д с 1970 по 1980 г. и за последни е 10 ле т ( 1990 - 1999 гг.) показывает , чт о в структуре эндоскопическ и в ы явленног о раннег о рака желудка полиповидна я ф орм а составляла за первый перио д 44,4%, язвенна я - 38,9%, в то время как плоска я ф орм а (т и п II ) составила тольк о 16,7%. За последни й перио д отмечаетс я отчетлива я тенденци я к улуч ш ени ю диагностики плоско й ф орм ы раннег о рака желудка, котор ы й составил 57,7% по сравнени ю с 11,6% I типа и 30,7% III типа. О ценка воз можно сте й эндоскопическо й диагностики ранне г о рака желудка на основ е анализ а набл ю дени й за последни е 10 ле т (5 9 больн ы х ) показывает , чт о в 61 % случаев б ы л правильно установле н диагноз рака желудка, однак о у 16,2% эти х больн ы х визуально б ы л а неправильно оценена глуби н а инвазии опухоли , распространявш ейся, п о данн ы м послеоперационног о исследования, н а боле е глубокие сло и стенки желудка. В то же время у 23 (38, 9 %) из 59 больн ы х , когда изменени я расценивалис ь как ранняя ф орм а рака плоског о типа, диагноз оказался ло жн ополо жи тель ным , так как пр и мно гократ но м гистологическом и цитологическо м исследованиях в процесс е дина мич еског о набл ю дени я вы явлены воспалительн ы е изменени я с наличие м гиперплазии и метаплазии эпителия. П риведенн ы е цифр ы указывают на трудност и эндоскопическо й диагностик и раннег о рак а ж елудка , чт о обусловлено рядом обстоятельств: . Труд ность обнаруж ения миним альн ы х изменени й слизисто й оболочк и желудка, характерн ы х для ранне й ф орм ы рака, и правильно й их интерпретации, особенн о пр и плоско й ег о ф орме ; С ло жн ост ь в ряде случаев морфо логическо й оценк и изм енени й в эпители и слизисто й оболочк и п о данн ы м щ ипце - вой биопси и и мазков-отпечатков, особенн о пр и наличи и тяж ело й дисплазии; . Н аличи е тольк о косвенн ы х визуальны х признаков глубин ы инвазии опухоли, в перву ю очеред ь сохранност и эластич нос т и стенки желудка и подвижност и слизисто й оболоч ки, чт о не всегда отражает истинну ю распространенност ь опухолевог о процесса . Н а важность правильно й интерпретации плоски х миним альн ы х изменени й слизисто й оболочк и желудка указывают данн ы е S. Y oshida ( 1998 ) , представивш его результат ы ретроспективног о анализ а ф отодокументации ране е проводимых профилактических осмотро в у больн ы х с вы явленн ы м впоследствии раком желудка. Н а слайдах, сделанн ы х пр и предыдущ и х исследованиях , б ы л и выявлены изменени я в виде гипере ми и ил и других нару ш ени й характера слизисто й оболочк и желудка, характерны х для гастрита, котор ы е в действительност и являлис ь ранним и проявлениями рака (гаст ритоподобна я ф орма ) . П р и ретроспективной оценк е сравнительной частот ы эндоскопическо й диагностики различн ы х типов раннег о рака желудка с 1962 по 1996 г. на основани и анализ а 2 916 тщательн о доку м ентированн ы х набл ю дени й отмечена отчетлива я те нденци я к улуч ш ени ю диагностики гастритоподоб но г о раннег о рака желудка, частота которог о за последни е 7 анализируе мы х ле т составила 51 % по сравнению с 5 % за перио д с 1962 п о 1969 г. Вы деля ю т тр и макроскопически х подтип а гастритоподобног о раннег о рак а ж елудка : плоски й с изменение м окраски; плоски й гипере миро ванн ы й и плоски й "шероховатый". П р и первом подтипе до минир у ю т хоро ш о отграниченн ы е изменени я слизисто й оболочк и (70 % ) , в то время как пр и плоско м гипере миро ванно м в боль ш инств е набл ю дени й (83 % ) отмеча ю т нечеткие границы. П р и поверхностно м "шероховатом" тип е может бы ть нескольк о участков поражения слизисто й оболочки , и боль ш инств о и з ни х ( 95 % ) име ю т нормальну ю ил и гипере миро ванну ю окраску. Гистологически интестинальна я ф орма рака по Lauren наблю далас ь в 30% пр и перво м подтипе , в 62% пр и второ м подтипе и в 93% пр и третье м подтипе . Эта эндоскопическа я субкласси фи кация коррелируе т с гистологической характеристикой гастритоподобног о раннег о рака желудка. О днако даже пр и очен ь т щ ательно м об ы чно м эндоскопическо м осмотр е зачастую чрезвы чайно труд н о выявить характерны е диагностические признаки гастритоподоб но г о раннег о рака, проявляющ егос я не з начи тель ным и нарушениями структуры слизисто й оболочки . Д ля выявления таких изм енени й необходимо применят ь м етод хро мо гастроскопии с использование м наиболе е подходящ ег о для эти х целе й 0,1% раствора индигокармина . П рименени е окраски, по данны м S.Yoshida, позволил о установит ь ил и предположит ь диаг но з гастритоподоб но г о раннег о рака у 52 (83 % ) из 63 больных , у котор ы х на основани и тольк о визуальн ы х данн ы х без окраски патологические изменени я либ о н е обнаруживались , либ о расценивалис ь как проявления гастрита. П р и это м у 39% ( 9/23 ) с предварительной градацие й 0 ( отсутствие опухоли ) и у 48% ( 19 /40 ) с предварительной градацие й 1 (предположительно доброкачественн ы е изменения ) посл е окраски изменени я переведены в градацию 3 (д остоверно злокачественное поражение ) . П р и диагностике раннег о рака желудка с использование м мини-датчика с частотой 20 MH z точ нос т ь в ди фф еренци - ровке поражения слизисто й оболочк и и подслизистог о сло я составила, по данн ы м N. Yanai и соавт. ( 1996 ) , 72,3%, однак о muscularis mucosae удалось визуализироват ь тольк о в 34% случаев. Эти ж е авторы сравнивали результат ы ЭУ З И (2 0 MH z ) и об ы чно й эндоскопи и в определении глуби н ы инвазии. В цело м точ нос т ь составила 72,2 и 64,8% соответственно. П ораж ения, котор ы е б ы л и определены как ограниченн ы е слизисто й оболочкой , как пр и об ы чно й эндоскопии, так и пр и ЭУЗИ , пр и гистологическом исследовании оказалис ь в предела х слизисто й в 92,2% случаев. Д иагностика ранни х ф ор м рака пищ евода и желудка открывает воз можно ст и принципиально новых подходо в к их лечени ю , в частност и применени ю различн ы х эндоскопически х вме ш ательств, таких как эндоскопическа я резекция слизисто й оболочки , лазерна я деструкция, ф отодинамическая терапия. О днак о до настоя щ ег о вре м ен и нет единог о мн ени я о степени радикальност и эндоскопическо й хирургии у данн ы х больн ы х и критериях отбор а для ее обоснованно г о проведения. С ло жн ост ь в перву ю очеред ь заклю чается в со мни тель нос т и радикализма пр и м естно м эндоскопичес ко м удалении ил и разруш ени и опухол и и воз можно м наличи и регионарн ы х метастазов. П о наш и м данным, у больн ы х ранни м раком желудка пр и инвазии опухол и на уровне слизисто й оболочк и частота регионарног о м етастазирования составляла 1,4%, пр и прорастании опухол и в подслизистый сло й она возрастала до 9,7%, чт о коррелируе т с данн ым и других авторов. С этих позици й принципиальным мом енто м является отработка критерие в отбор а больн ы х для эндоскопическог о удаления опухоли , обеспечива ющ и х максимальну ю радикальност ь вмешательства пр и миним ально м риске рецидив а опухол и и наличия регионарн ы х метастазов. В ряду лечебн ы х эндоскопических м етодик эндоскопичес кая резекция слизисто й оболочк и занимае т первое м есто, так как позволяе т получит ь боль ш о й массив ткани, вкл ю ча ющ е й опухол ь для детальной оценк и е е морфо логическог о строени я и степени распространенности, чт о является определяю щ и м в дальней ш е й тактике лечения . П р и поверхностно м раке пищ евода м ы н е располагае м собственн ы м оп ы то м эндоскопическо й резекции слизистой, однак о анализ литературн ы х данн ы х показывает , чт о наиболе е ответственны м и спорн ы м мом енто м является отработка критериев, обоснов ы ва ющ и х проведение таког о вмешательства. В результат е мно гочисле нны х исследований показано, чт о пр и поверхностно м раке пищ евода пр и глуби н е инвазии н а уровне подслизистог о сло я частота поражения регионарны х ли мфо узло в превыш ает 30%. О тм ечается также высокая частот а поражения ли мфо узло в пр и инвазии глубоких слое в слизисто й оболочк и пищ евода в отличи е от раннег о рака желудка. П оэтом у эндоскопическа я резекция поверхностног о рака в пи щ евод е может бы ть показана тольк о пр и ограничени и глуби н ы инвазии опухол и в предела х интермедиарно й зо н ы слизисто й оболочки . В настоя щ ее время вы деляю т следу ющ и е критерии , пр и котор ы х може т б ы т ь обоснова н а эндоскопическа я резекци я пр и поверхностно м рак е пи щ евода : . П лоски е поверхностные поражения бе з язвенног о ил и возвыш ающ егося компонентов , котор ы е могут указывать на боле е глубоку ю инвазию . . Разм еры опухоли , не превы ш а ющ и е 2 см. Н еобходи м о учитывать протяженност ь п о окружности, чтоб ы избежат ь последующ ег о рубцовог о стеноз а просвет а пищевода. П о наш ем у мн ени ю , в настоя щ ее время необходи м боле е осторо жны й подхо д к определени ю показаний к эндоскопическому удалению поверхностног о рака пищ евода с учетом ег о относительно й радикальности. Эн доскопическа я резекция слизисто й оболочк и произведена нами у 25 больн ы х с подозрение м на наличи е раннег о рака желудка. У 13 из ни х пр и гистологическом исследовани и установлено наличи е очагово й гиперплазии и диспла - зи и различно й степени тяжести, эт и больн ы е находятся под дина мич еским наблю дение м . У 12 диагно з рака б ы л подтвержден, пр и это м у 7 из ни х глуби н а инвазии бы ла ограничена слизисто й оболочко й и резекция осущ ествлена в предела х здоров ы х тканей. О днако, учитывая воз можно ст ь регионарно г о м етастазирования даже пр и такой глуби н е инвазии опухоли , как показываю т приведенные выше данн ы е наш и х набл ю дений , 5 из ни х осу щ ествлено хирургическое вмешательство, пр и которо м ни в одно м случае метастазы в регионарные ли мфо узл ы выявлены н е б ы ли . Д во е больн ы х н е оперированы из-за сопутству ющ и х заболева ни й и находятся по д дина мич еским набл ю дение м в срок и до 2 ле т бе з возникновения м естног о рецидива. У 5 больн ы х эндоскопическа я резекция бы ла расценена морфо лога м и как нерадикальна я вследствие распространения опухол и в подслизистый сло й ил и наличия опухол и п о гра ниц е резецированног о участка. Все больн ы е это й группы оперирован ы , пр и это м метастазы в регионарн ы х ли мфо узла х обнару ж ен ы у 1 больног о с глубино й инвазии рака н а уровне подслизистог о слоя. П р и проведении эндоскопическо й резекции слизисто й оболочк и желудка м ы ни в одно м случае не набл ю дал и каких-либо осложнений . Д о си х по р нет единог о мн ени я о степени радикальност и эндоскопическог о удаления пр и ранне м раке желудка и, вследствие этого, о показаниях к м естно м у эндоскопическому вмешательству, в связи с че м в различн ы х странах и прежде всего в Яп они и проводятс я об ш ирны е исследования с ретроспектив ны м анализом мно голет ни х набл ю дени й за больным и ранни м раком желудка в зависи мо сти от различн ы х м етодов ег о лечения . Т. Mukai и соавт. ( 1986 ) проанализировал и 1600 наблюдени й раннег о рака желудка с 1962 по 1985 г. с точк и зре ни я связи м акроскопическо й и гистологической характеристик с глуби но й инвазии и частотой ли мфо ге нно г о метастазирования, чт о является определя ющ и м для оценк и степени радикальност и эндоскопическог о вмешательства. П о и х данным , таки ми показателями могут служить ограничение распрост раненност и опухол и в предела х слизисто й оболочк и и разм ер ы опухол и м ене е 2 см в диаметре. A.Misumi и соавт. ( 1998 ) б ы л и исследованы операционн ы е препарат ы 290 ранни х раков желудка, удаленн ы х с помо щ ь ю полостно й операции, пр и это м учиты вались размеры поражения, распространенност ь инвазии за види мы е гра ниц ы опухоли , глуби н а инвазии и наличи е метастазов. К ром е того, у 59 больн ы х посл е эндоскопическо й резекции слизисто й оболочк и и у 5 больн ы х посл е лапароскопическо й локально й резекции желудка изучалос ь наличи е остаточно й опухол и и рецидива, а также прогноз . Ни в одно м случа е пр и глубин е инвазии в предела х слизисто й оболочк и н е б ы л о обнаруж ено метастазов в ли мф атических узлах. П ротя ж енност ь инвазии за види мы е гра ниц ы поражения не превыш ала 2 мм пр и возвыш ающ ем ся тип е рака размеро м 2 см и м ене е и пр и углубленно м раке без изъязвления размерами 1 см и м енее . П р и размера х раннег о рака желудка от 2 до 4 см наибольш а я протяженност ь инвазии достигала 4 мм. П р и инвазии рака в подслизистый сло й метастазы в ли мфо узла х б ы л и выявлены боле е че м у 15%. П р и это м пр и размера х опухол и до 2 см были вовлечены ли мфо узл ы 1 - й групп ы, в то время как пр и разм ера х опухол и 2 см и боле е б ы л и вовлечены уже узл ы 2-й групп ы. П осл е эндоскопическо й резекции слизисто й н и в одно м случае н е набл ю дал и рецидив рака. Считают, чт о пр и ранне м раке желудка с инвазие й в предела х слизисто й оболочк и показана эндоскопическа я резекция, в то время как пр и подслизисто й инвазии необходима резекция желудка с ли мфо диссекцией. Эн доскопическа я резекция приемлема пр и возвыш ающ ем ся тип е раннег о рака желудка размеро м до 2 см и пр и углубленно м типе без изъязвления размерами до 1 см. Эн доскопическа я резекция может считаться радикально й бе з риска возникновения рецидива, есл и гистологичес кое исследование установил о глуби н у инвазии в предела х слизисто й оболочк и и граница резекции превыш ает 2 мм от края поражения . Л апароскопическа я локальна я резекция желудка допустим а в случаях распространения рака в предела х слизисто й оболочки , когда не показана эндоскопическа я резекция ил и нет уверенност и в полно м удалении опухол и посл е эндоскопическо й резекции. П р и это м дистанция о т опухол и до края резекции должн а б ы ть н е м ене е 5 мм. Ранни й рак желудка в предела х слизисто й оболочк и размеро м боле е 4 см требуе т лапароскопическо й гастрэкто мии . П р и под слизистом ранне м раке размеро м м ене е 2 см показана лапароскопическа я гастрэкто ми я с ли мф аденэкто ми е й 1 -й групп ы, пр и размера х боле е 2 см - лапароскопическа я ил и открытая гастрэкто ми я с ли мф аденэкто ми е й 2-й групп ы. К настоя щ ем у вре м ен и на основани и ретроспективног о анализ а выделяю тся следу ющ и е критерии отбор а больн ы х для эндоскопическо й резекции слизисто й пр и ранне м раке желудка: . Глубина инвазии опухол и в предела х слизисто й оболоч ки желудка. И н тести нальный ти п рака. О тсутствие регионарн ы х метастазов. . М акроскопическа я ф орма рост а Па, IIb, Пс ( бе з изъязвления слизистой) . . Разм еры опухол и не боле е 2 см в диам етре пр и ф орм е рост а Па и IIb и не боле е 1 см пр и тип е Пс. И н терес ны е данные, свидетельствующ ие в польз у расширени я показаний к эндоскопическо м у удалению раннег о рака желудка, представлены S. Y oshida по результатам исследований, проведенных в N a tiona l C ancer C enter H ospital и N ational Cancer Center Hospital East ( Яп ония ) , где б ы л и подведены итог и эндоскопическо й резекции слизисто й оболоч ки у 308 больн ы х ранни м раком желудка с 1987 по 1996 г. У 164 (53 % ) больн ы х б ы л ранни й рак желудка II с; у 177 больн ы х размеры раннег о рака желудка б ы л и м ене е 10 мм в диаметре. У 197 ( 64 % ) больн ы х эндоскопическо е вм еш ательство был о расценено как радикальное . В это й группе больн ы х пр и набл ю дени и в тече ни е 10 ле т м естн ы й рецидив выявлен у 4 (2,3 % ), котор ы е подверглис ь последующ е м у хирургическо м у вмешательству. Без рецидива и метастазов наблю далис ь 193 (97 ,7 %) пациента. У 111 больн ы х результаты эндоскопичес ко й резекции б ы л и расценены как нерадикальные . У 54 (4 9 % ) и з ни х опухол ь прорастала в подслизистый сло й ил и обнаруживалась в краях резецированног о препарата. Э тим больн ы м произведена гастрэкто мия. П р и последующ е м 10 -летнем набл ю дени и ни в одно м случае не вы явлено рецидив а и метастазов рака. У 57 пациентов опухол ь располагалас ь в предела х слизисто й оболочки , однако закл ю чени е о воз можно й нерадикальности эндоскопическог о вмешательства основывалось на несобл ю дени и других критерие в отбора , приведенн ы х выше. О днако с учетом того, чт о биопси я из ло ж а удаленно й опухол и дала отрицательны й результат, эти больны е находилис ь под дина мическим набл ю дение м бе з оператив но г о вмешательства. П р и последующ е м набл ю дени и рецидив выявлен у 5 (8,8 % ) больн ы х , котор ы м произведена радикальна я операция. Таким образом, из 254 больн ы х , котор ы м б ы л о произведено эндоскопическо е удаление раннег о рака желудка, рецидив пр и срока х наблю дени я до 10 ле т выявле н тольк о у 9 , чт о составил о 3,5%, пр и это м во всех случая х удалось провест и радикальну ю операци ю . И з 308 больн ы х за перио д наблю дени я у м ерл и 6 человек, однако во всех случаях от интеркурентных заболева ний . И з осло жн ени й посл е эндоскопическо й резекции слизисто й оболочк и наблю дал и м ассивное кровотечение в 8,8%, которо е в о всех случаях б ы л о остановлено эндоскопически, а также перфораци ю стенки желудка в 4,2%, пр и которо й во всех случаях, кроме одного , произведено эндоскопическо е клипирование . А втор подчеркивает , чт о с учетом полученных результатов показания к эндоскопическо м у удалению раннег о рака желудка в последни е годы постоянно расш иряю тся, и в 1996 г. он о проведено у 40% больн ы х с диагностированн ы м ранни м раком. П о сводно й статистике радикальное эндоскопическо е удалени е опухол и пр и поверхностно м раке пищ евода с учетом критерие в отбор а составляет 90%, пр и 5-летней выживаемости - 86%. П р и ранне м раке желудка радикальное удаление возможн о в 83 - 89% случаев, 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота рецидивов раннег о рака в пищ еводе и желудке посл е эндоскопическог о удаления колеблетс я от 3 до 7%. Н есмотря на то, что ведущим м етодом эндоскопическог о лечения раннег о рака является эндоскопическа я резекция слизистой оболочки, в ряде случаев м етодом выбора может быть эндоскопическа я лазерная деструкция опухоли. К недостаткам этог о метода относятся полно е разруш ение опухолевой ткани и невозможность оценки удаленног о участка, как при эндоскопической резекции слизистой оболочк и желудка. В то же время эндоскопическа я лазерная деструкция обладает определенными преимуществами, так как может применятьс я в тех случаях, когда технически невозможн о провест и петлевую электрорезекцию опухоли, а также у тяжелых соматических больн ы х ( повыш енная опасност ь кровотечения, цирро з печени, почечная недостаточность, сердечная недостаточ ность). В качестве источника излучения наиболе е часто использую т неодимовый АИГ-лазер, относящ ийся к твердотель ным лазерам, генерирующ им излучение в ближней инфракрасной части спектра длино й волны 1064 нм. В зависи мости от типа установки выходная мощно ст ь колеблется от 50 до 100 Вт. Н ам и использовалас ь отечественна я лазерна я установка м С рок и наблю дени я за больн ым и составили от 2 до 5 лет. Во всех случаях непосредстве нн о посл е окончани я лазерно й деструкции гистологически эле м ент ы опухол и н е определялись , однако у 3 больн ы х посл е первог о сеанса лазерно й деструкции возник м естн ы й рецидив в срок и от 2 до 6 мес, в связи с че м бы ла проведена повторна я лазерна я деструкция. П р и последующ е м набл ю дени и в указанные выше срок и ни у одног о больног о н е вы явлено рецидив а ил и метастазов рака. Т. K ato ( 1986 ) , сооб щ а я о хоро ш и х результатах примене ни я лазерног о излучения для лечени я больн ы х с ранними ф ормами рака желудка, подчеркивае т необходимост ь точ но го определения распространенност и опухол и и глуби н ы инвазии с помо щ ь ю хро мо скопи и и эндоскопическог о ультразвуковог о исследования. В настоя щ ее время боль ш инств о авторо в придерживаетс я мнения, чт о эндоскопическа я лазерная деструкция раннег о рака желудка может бы ть предпринята у больн ы х , не подлежащ и х по различн ы м причина м оперативному вмешательству. П омим о эндоскопическо й резекции слизисто й и лазерно й деструкции у ряда больн ы х ранни м раком желудка мы прим енял и ф отодинамическу ю терапию - метод, основанн ы й на цитотоксическом действии ряда ф отосенсибилизаторов , котор ы е пр и введении в организ м относительно селективно накапливаю тся в опухолев ы х клетках и переходят в возбужденно е состояние пр и воздействии света определенно й длины волн ы . О бразующ иес я пр и это м свободн ы е радикалы и синглетн ы й кислород , взаимодействуя со структурами опухолево й клетки, приводят ее к гибели. П реиму щ еством фотодина мич еско й терапии по сравнению с лазерно й деструкцией является применени е для воздействия н а опухолеву ю ткань ни зкои н те нсивно г о лазерног о излучения, исключающ ег о опасност ь тер мич еско й перфораци и стенки и избиратель нос т ь поражения . К недостаткам следует отнест и накоплени е и достаточно длительно е сохранение ф отосенсибилизатора в коже, чт о может вызывать об щ е е ф ототоксическое действие в виде солнечног о ожога. В настоя щ ее время известно нескольк о групп ф отосенсибилизаторов , облада ющ и х в то й ил и ино й м ер е ф ототоксическим эфф ектом . Н аиболе е хоро ш о изученным ф отосенсибилизатором, применяемым в клиническо й практике, является производно е ге м атопор фи рин а ( П Г П ) , представляющ ее собо й см есь неактивных моном еро в и активных ди м ерн ы х и полимерных порфиринов . М ы использовал и для проведени я ф отодинамическо й терапии отечественны й препара т ф отогем, в качестве источника возбуждения применял и лазер н а парах золота , ге нериру ющ и й излучение длино й волн ы 628 нм. Ф отоге м вводил и внутривенно в доз е 2-2,5 мг на 1 кг м ассы тела больного , облучени е опухол и осу щ ествляли чере з 4 8 ч посл е введения препарата, пр и это м удельная мощно ст ь излучения составляла в средне м 100-300 мВт/см^, удельная доза погло щ енно й энерги и - 150-400 Дж/см^. Эффект фотодинамическо й терапии ( некро з опухоли ) реализуется чере з 6 - 10 дней. Эпителизация дефекта пр и полно й деструкции опухол и происходи т в средне м в тече ни е 1 мес. Ф отодинамическа я терапия проведена нами у 5 больн ы х ранни м раком желудка, пр и это м у 1 больно й он возник мета- хронн о посл е дистальной субтотальной резекции желудка по повод у распространенног о рака. У 3 из 5 больн ы х б ы л макроскопический ти п II а, у 1 - II в и у 1 - II с. Ф отодинамичес кая терапия проводилас ь в связи с вы соким риско м оператив но г о лечения , обусловленн ы м тяж елым и сопутствующи"Радуга- I с в ы ходно й мощно сть ю излучения до 50 Вт, с пом и заболева ниями . В сем больн ы м б ы л о проведено по 2 сеанмощ ь ю которо й эндоскопическа я лазерна я деструкция произведена 7 больн ы м ранни м раком желудка, у 3 из котор ы х о н возник как м етахронна я опухол ь посл е предш ествующ ей резекции желудка по повод у распространенног о рака. Разм ер ы опухол и у 2 больн ы х достигали 0,5 см в диаметре, у 3 - до 1 см, у 1 - 2 с м и у 1 - 3 см. П оказаниями к эндоскопическо й лазерно й деструкции послужил и у 6 больн ы х невоз можно ст ь оперативног о вмешательства в связи с тяж елым и сопутствующ им и заболева ниями и у 1 больног о наличи е м ассивног о спаечног о процесс а посл е тре х предш ествующ и х оперативны х вмешательств. У 2 больн ы х м акроскопически б ы л рак I типа и у 5 больн ы х - типа Па. Н и в одно м случае пр и проведении эндоскопическо й лазер но й деструкции н е б ы л о отмечено осло жн ений . са облучени я опухол и лазеро м на парах золот а чере з 48 и 96 ч посл е однократног о введения ф отогема . Во всех случаях б ы л получе н полны й эфф ект в виде некроза опухоли , подтверж денн ы й гистологически пр и биопси и и з ее ложа. С рок и наблю дени я за больн ым и составили от 3 до 5 лет, пр и это м рецидив рака не выявлен ни в одно м случае. П олученн ы е нами результаты и литературн ы е данн ы е свидетельствую т о перспективност и метода ф отодинамическо й терапии пр и ранни х ф орма х рака пищ евода и желудка, однако требуется дальней ш е е изучение м еханиз мо в ег о воздействия на опухол ь и накоплени е клиническог о материала. Таким образом, проведенные выше данн ы е свидетельствую т о том , чт о применени е совре м енн ы х м етодик диагностическо й и лечебно й эндоскопи и позволяе т реально улуч ш ит ь ситуацию с диагностикой и лечение м ранни х ф ор м рака пищевода и желудка.

About the authors

B K Poddubnyy

Yu P Kuvshinov

O N Efimov

O A Malikhova

I P Gannenko

O V Chistyakova

M A Shabanov

References

Supplementary files