Rak tela matki

Abstract

В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболеваемости раком тела матки (РТМ): с 1970 по 1995 г. заболеваемость раком эндометрия (РЭ) увеличилась на 55%, занимая 1-е место среди злокачественных опухолей женской половой сферы. Анализируя результаты терапии РЭ, следует сказать, что при комбинированном или комплексном лечении с выполнением хирургического вмешательства выживаемость больных на 20% выше, чем при использовании сочетанной лучевой терапии.Проведение адекватного хирургического, лучевого и химиогормонального лечения позволяет улучшить показатели 5-летней выживаемости при I стадии до 85%, II стадии до 75%, III стадии до 56%.

Full Text

В последние десятилетия отмечено значительное увеличение заболевае мости раком тела матки (РТМ): с 1970 по 1995 г. заболевае мость раком эндометрия (РЭ) увеличилась на 55%, занима я 1-е место среди злокачестве нных опухолей женской половой сферы. Частота РЭ выше в западных странах и значительно ниже в восточных. По данным Международног о агентства по изучению рака, стандартизованн ый показатель заболеваемост и РТМ в эконо мически развитых странах составляет 15,5. В США в 1998 г. American Cancer Society было зарегистрировано 34900 случаев РЭ. В России в 1997 г. зарегистрирова но 14277 случаев РТМ. Стандартизованный показатель составил 12,2 (в Москве 15,4) [1]. О сновн ыми причинами, влияющими на увеличение заболеваемости РТМ, следует считать: большую продолжительност ь жизни женщ ины; увеличение количества ж ен щ и н с нейрообменно-эндокрин- ными наруш ениями ( при о жи рении до 15 кг риск возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг - в 10 раз; пр и сахарном диабете рис к увеличивается в 3 раза); не всегда адекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов ( при длительном приеме эстрогенов рис к возникновения РТМ увеличивается в 10-15 раз, при приеме тамоксиф ена - в 8 раз). РТМ относится к гормонально-зависи мым опухолям. У большинства больных РТМ вследствие повышения активност и гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и энергетической системах. Поэтому у них часто встречаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем у определенной части больных эндокринно-об менные нарушения выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечаются фи бро з стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородност ь клиницина с одновременным применение м лейковорина ( ф олиниевой кислоты) по 15 мг каждые 6 ч шестикратно, начина я через 24 ч по2 сле введения метотрексата; на 2-й день - цисплатина - 60 мг/м . Рекомендуется проведение 6 курсов с 3-недельным интервалом. Лечение по схеме BIP дает объективны й э фф ек т у 69% пациенток, приче м у 20% он бывает полным. П рименени е схемы РМВ э фф ективно у 67% больных, подвергшихся неоадъю вантной химиотерапии, и у 27% пациенток с рецидивом или метастазами опухоли. П рогноз пр и РШМ определяется прежде всего стадией заболевания. Пятилетняя выживаемость пр и раке ш ейки матки I стадии составляет 70-85%, пр и II - 40-60%, пр и III - около 30% и пр и IV - менее 10%. П рогноз ухудшается пр и сочетании РШМ и беременности. Литература: 1.БохманЯВ. Руководство по онкогинекологии.Л., Медицина 1989. Вишневская ЕЕ. Справочник по онкогинекологии. Минск, Беларусь 1994. Новикова ЕЕ. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). М., МЕД- пресс 1999; 153-9. DiSaia PJ., Creasman W.T. C linical Gynecologic Oncology. Mosby Year Book, 1993. Morrow СР., CurtinJP. Gynecologic Cancer Surgery. Churchill Livingstone, 1996. ко-морфологических особенносте й заболевания позволила обосновать 2 патогенетических варианта возникновения РТМ [3]. П ри 1-м патогенетическом варианте, который встречается у 60- 70% больных, четко выраженные нарушения овуляции (ановуля- торные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы) сочетаются с нарушением метаболизма жиров и углеводов ( различной степени ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль возникает на ф оне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующ ими опухолями яичников) , синдромом Штейна-Левенталя ( у 62% больных РЭ выявляются склерокистоз - ные яичники) . Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачестве нно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазиро- ванием. П ри 2-м патогенетическом вариант е нарушение овуляции и стероидног о гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопауз е на ф он е атро фи и эндометрия, отмечается фи бро з стромы яичников . Отсутствие гормональной зависи мости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль низко- ди фф еренцированная , склонна к инвазивному росту и ли мфо - генному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболева ния менее благоприятно. Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенез а пр и 1-м патогенетическом вариант е обменно-эндокринн ы е нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе он и играют противоположну ю роль - низкая потенция к метастазировани ю и благоприятный прогноз . С целью раннег о выявления РТМ следует использоват ь патогенетический подход к оценке ф акторов и ф ормировани ю групп риска. Такими ф актора м и риска возникновения РЭ являются: ановуляция и ановуляторн ые маточны е кровотечения в преме - нопаузе, поздняя менопауз а ( после 50 лет), эстрогенн ы й тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе , миома матки и генитальный эндометриоз , синдром склероклеточн ых яичников , гиперпластический процес с эндо м етрия и гормонально-зависимые опухоли в анамнезе, прие м эстрогенов в постменопаузе , отягощ енна я наследственность по раку органов репродуктивной системы; ожирение , гиперлипиде мия, сахарн ы й диабет, гипертоническа я болезнь. Из дополнительн ы х ф акторов риска следует отметит ь бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг). Учитывая эти ф акторы риска, следует помнить , что имее т значени е не столько число факторов, сколько сочетание наруш ений в двух системах: репродуктивной и энергетической. П р и сочетани и 3 ф акторов и более в различны х гомеостатических системах рис к развития РЭ увеличивается в 9 раз. Для выявления РТМ на ранни х стадиях ж ен щ ина м до 40 лет обследование следует проводить при наличии жалоб, после 40-46 лет - пр и наличии факторо в риска, даже пр и отсутствии жалоб. Таким ж ен щ ина м необходи м о проводит ь ультразвуковую то мо гра фи ю с использование м трансвагинального датчика и взятие аспират а из полост и матки. Возникновение опухоли никогда не происходит на ф он е нормально ф ункциониру ющ его эндометрия. Ей предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз или атрофия, т.е. в развитии опухоли можн о наблюдать определенны е этапы. Каковы же эти этапы канцерогенеза ? На I этапе отмечаются только ф ункциональн ы е нарушения, выражающ иеся в ановуляции, гиперэстроге нии. Если не проводить своеврем енно й гор мональной коррекции этих наруш ений, то происходит ф ормировани е уже морфологических нарушений, расцениваемы х пока как ф оновы е. К ни м относятся диффузная и очаговая ф орм ы гиперплазии эндометрия. П ри отсутствии лечения данно й патологии происходит ф ормировани е морфологических изменений, расцениваемы х уже как предраковые . К ни м относятся слабо и ум еренно выраженные ф орм ы атипической гиперплазии или аденоматоза, которы е требуют определенного и безотлагательног о лечения. Если не проводит ь соответствующего лечения, происходит развитие злокачестве нно й опухоли: ф аза преинвазивног о рака, рак в пределах слизистой, рак с минимальной инвазие й и выраженные ф орм ы РЭ. О сновно й задачей клиницистов является выявление и своеврем енно е лечение ф оновых, предраковых состояний и начальных ф ор м РТМ, так как, по сводным данн ы м FIGO, пр и лечении больны х с уже установленн ым РЭ только около 60% доживаю т до 50- летнег о срока наблюдения, а не менее 30% умираю т от рецидив а и метастазов [3]. Патологическая анатомия и гистология Различают ограниченну ю и дифф узную ф орм ы РТМ. П ри ограниченно й ф орм е опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженно й слизистой оболочки матки, пр и диффузно й раковая инфильтрация распространяетс я на весь эндометрий. Опухоль чащ е всего возникае т в област и дна и трубных углов матки. Клинически развитые ф орм ы РЭ представлены в виде экзо фи тны х разрастаний, реже - полиповидных . П римерн о у 80% больны х определяется аденокарцинома различно й степени ди фф еренцировки, у 8-12% - аденоаканто- ма (аде нокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной ди фф еренцировкой) , которая имеет благоприятны й прогноз . К более редко встречающ имся опухолям, отличающ имс я худш и м прогнозом, относитс я ж елезисто-плоскоклеточн ы й рак, пр и котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогно з пр и нем хуже из-за наличия недифференцированног о железистог о компонента . Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщ ин более пожилог о возраста и отличается агрессивным течением. Н едифф еренцированн ы й рак чаще встречается у ж ен щ и н старше 60 лет и возникает на ф он е атрофи и эндометрия (2-й патогенетический вариант) . Имеет также неблагоприят ный прогноз . Еще одним из редко встречающ ихся морфологических вариантов РЭ является серозно-папиллярн ый рак. М орфологически он имеет много общ его с серозн ы м раком яичников , для него характерны крайне агрессивное тече ни е и высокая потенция к метастазировани ю . Касаясь вопроса особенносте й метастазирования при РТМ, следует признать, что какой-либо изолированной лимф атической и кровеносной системы шейки и тела матки не существует. Имеется единая внутриорганна я лимфатическая система целого органа матки, в связи с этим частота метастазирования будет зависеть от локализации опухоли ( при локализации опухоли в верхнезадней части матки метастазы обнаруживаются у 2,1% больных, при опухоли, занимающ ей 2/3, - у 8,8%, пр и нижнезадней локализации - у 20%, при переходе на цервикальный канал - у 21%. Для РЭ характерна ортодоксальност ь метастазирования: последовательност ь и этапност ь поражения регионарн ы х и отдаленн ы х ли мф атических коллекторов и присоединение затем гем атогенног о распространения. Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и некоторыми особенностями организма. Лимфогенные метастазы чаще встречаются у больных РТМ со 2-м патогенетическим вариантом и более пожилог о возраста. У больных до 30 лет метастазы не выявляются, в возрасте 40-49 лет выявляются в 5,7% случаев, старше 70 лет - в 15,4%; пр и 1- м патогенетическом вариант е - в 8,9%, при 2-м - в 13,6% [3]. Больш ое значение имее т степень ди фф еренцировк и опухоли. Для в ы сокоди фф еренцированно й аденокарцино м ы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как ни зкоди ф - ф еренцированн ы е опухоли отличаются глубокой инвазие й и высокой потенцие й к ли мфо генному метастазировани ю . Ч астота метастазирования в лим ф атические узлы в зависимост и о т степени ди фф еренцировк и опухоли: Вы сокоди фф еренцированна я аденокарцино м а - 4,2%, умеренн о ди фф еренцированна я - 10-12%, ни зкоди фф еренциро - ванная - 18-26%. При локализации опухоли в пределах слизистой метастазы в лимфатические узлы практически не выявляются, при поверхностно й инвазии определяются в 5% случаев, а при глубокой - в 35-40%. П р и РТМ метастазы в легкие встречаются чаще, чем пр и РШМ, и составляют 26%, у 7,5% больных обнаруживаются метастазы в яичника х и у 4% - в кости скелета. Кроме ли мфо генно го и гематогенног о метастазирования пр и РЭ нельзя забывать и об имплантационно м распространении. Выявление опухолевых клеток в смыве из дугласова пространства, особенно в сочетании с прорастание м опухоли в серозную оболочку матки, является неблагоприят ным' прогностическим признаком. В этих случаях могут наблюдаться особенност и хметаста- зирова ния, сходные с распространение м первичног о рака яичников (диссеминация по брюш ине, метастазы в больш ой сальник) . Клиническая картина О сновн ы м проявление м РТМ является м аточное кровотечение. Этот симптом наблюдается у 70-90% больных. В репродуктив но м возраст е кровотечение происходит по типу меномет- роррагии, в пременопаузальном - ациклического, в постменопа узе - в виде кровянисты х выделений мажущего характера, м енее постоянны лейкоре я и боли, которы е пр и этой патологии появляются раньше, чем пр и РШМ, имею т схваткообразн ы й характер и сопровождаются усиление м выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатическог о ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами. Общ ее состояние больной об ы чн о ухудшается только в запущ енн ы х случаях. В основно м почт и все пациентки длительное время чувствуют себя здоров ыми. Диагностика П ри обследовании больных РЭ следует уточнит ь состояние менструальной функции (длительност ь репродуктивног о периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенност и генеративной функции и течения пременопаузальног о периода, время наступления менопаузы) и обратит ь внимание на наличие гиперпластическог о процесса в анемнезе. Большое значение имеет выявление обменн ы х наруш ений ( ожирение, сахарный диабет) . П р и гинекологическом осмотре в первую очередь следует обращ ать вни м ание на состояние слизистой влагалища, так как у ж ен щ и н пожилог о возраста незначительные кровянисты е выделения могут быть проявление м сенильног о кольпита. П р и двуручном исследовании можн о выявить увеличение разм еров матки и яичников . Увеличение яичнико в может быть обусловлено наличие м первичномножественно й опухоли или метастатическим их поражением. В связи с вы сокой информативность ю и простотой на первом этапе обследования применяетс я цитологическое исследование аспират а эндо м етрия (чувствительност ь цитологическог о метода составляет 92,1%). В настоящ ее время для диагностики РТМ ш ироко е распространени е получил такой неинвазив ны й метод исследования, как ультразвуковая то мо гра фи я (УЗТ) с трансвагинальным датчиком. Высокая информативност ь этого метода не подвергается сомнени ю (чувствительност ь составляет 85-95%). С помо щ ью УЗТ достаточно четко можн о определит ь не только локализацию , разм еры опухоли, но и глубину инвазии опухоли в миометрий. В дальнейш ем производитс я гистероскопия с раздельны м диагностическим вы скабливание м и прицельным взятием биопси и с патологически измененног о участка эндо м етрия для уточнения гистологической структуры опухоли, степени ее ди фф еренцировк и и определения стероидн ы х рецепторов . Для уточнения состояния мочевы водящ их путей производитс я экскреторна я урография, УЗТ почек, по показания м - радионуклид- ная ренографи я . П о показаниям пр и распространенном процесс е исследуется состояние см ежных органов ( цистоскопия, ректороманоско - пия), а для выявления отдаленных метастазов проводят рентгено гра фи ю грудной клетки, УЗТ печени и забр юш инных лимфатических узлов, пр и наличии жалоб - сканирование и рентгеногра фи ю костей скелета. С целью углубленной диагностики РЭ в последние годы применяется компью терная то мо гра фи я и м агнитно-резонансна я томография. В настоящ ее время каких-либо опухолевых маркеров для уточнени я диагностики РТМ не существует. Были попытк и использования с целью диагностики СА-125, но этот м арке р оказался неспеци фи чн ы м и м алоин ф ормативным . Большее значение , особенно для уточнения прогноз а у больны х РЭ, имеет определение плоидност и клеток ( при анеуплоид- ны х опухолях выше рис к возникновения рецидив а и метастазов), степени ди фф еренцировк и ядер и содерж ания простаглан- дино в в ткан и опухоли. Ф акторами прогноз а пр и РТМ являются: гистологическа я структура опухоли и степень ее дифф еренцировки; глубина инвазии в миометрий; распространение опухоли на цервикальный канал; наличие опухолевых клеток в сосудах; метастазы в яичниках ; метастазы в ли мф атических узлах; содерж ание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткан и опухоли; выявление опухолевых клеток пр и цитологическом исследовании перитонеальной жидкости. Лечение П р и вы боре метода лечения больны х РТМ необходимо учитывать 3 основн ы х фактора: ) возраст, общ ее состояние больной, степень вы раж енност и обменно-эндокринн ы х наруш ений; ) гистологическую структуру опухоли, степень ее дифф еренцировки, величину, локализацию в полост и матки, распространенность опухолевог о процесса ; учреждение, где будет проводитьс я лечение (важны не только онкологическа я подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащ енност ь учреждения) . Только с учетом всех этих ф акторов можн о провест и правильно е стадирование процесс а и адекватное лечение . Около 90% больных, страдающих РТМ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обы чно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюш ной полост и необходимо произвест и полную ревизию органов малого таза и брюш ной полости, забрюш инных лимф атических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологическог о исследования. За рубежом после ревизии органов малого таза производят перевязку дистальных концов фаллопиевых труб для предотвращ ения возможного опухолевог о распространения во время манипуляци и с маткой. При выборе объема оперативног о вмешательства следует обращать внимание на степень выраженности обменно-эндокринных нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэктомия практически не выполнима и не всегда целесообразна. По данным Я.В.Бохмана (1992), 5-летняя выживаемость у больных с 1-м патогенетическим вариантом после экстирпации матки с придатками составила 89%, в то время как после расш иренной операции - 82%. Вместе с тем у больных со 2-м патогенетическим вариантом, у которы х чащ е встречаются опухоли с ни зкой степенью дифференцировки, с глубокой инвазие й в миометрий и вы сокой потенцие й к ли мфо ге нному метастазировани ю , целесообразне е выполнят ь экстирпацию матки с придатками и лимф аденэкто мию. Так, по данн ы м Я.В.Бохмана, у таких больных 5-летняя выживаемость пр и простой экстирпации матки с придатками составила 47%, а после рас ш иренно й - 66% [3]. Лимфаденэкто ми я также показана пр и глубокой инвазии опухоли ( более 1/2 миометрия) , переходе на цервикальный канал, метастазах в яичника х и ли мф атических узлах, ни зкоди фф ерен- цированных опухолях. IA стадия: пр и поражении только эндо м етрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировк и достаточно выполнит ь простую экстирпацию матки с придатками без какой-либо адъю вантной терапии. IB стадия: пр и поверхностной инвазии, локализации опухоли небольш и х размеро в вы сокой степени ди фф еренцировк и в верхнезадне й части матки вполне достаточно произвест и простую экстирпацию матки с придатками без адъю вантног о лечения. П р и инвазии до 1 / 2 миометрия, G2 - и G y степенях дифференцировки, больш их размера х опухоли и локализации в нижни х отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимф аденэкто мия . П р и отсутствии метастазов в ли мф атических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение . При невыполнимости лимфаде- нэктомии после операции следует провест и наружно е облучени е малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр. П ри стадии Ic-IIA G2-G3; IIB G^ производят экстирпацию матки с придатками, лимф аденэкто мию. П р и отсутствии метастазов в ли мф атических узлах и злокачестве нных клеток в перитонеальной жидкости, пр и неглубокой инвазии после операции следует провест и эндовагинальное внутриполостное облучение. П ри глубокой инвазии и ни зкой степени ди фф еренцировк и опухоли проводят сочетанну ю лучевую терапи ю . III стадия: оптимальны м объемо м операции следует считат ь экстирпацию матки с придатками с выполнение м лимф аденэк- томии . П р и выявлении метастазов в яичника х необходимо произвести резекцию больш ого сальника. В дальнейш ем проводитс я наружное облучение малого таза. П р и обнаруж ении метастазов в парааортальн ых ли мф атических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные ли мф атические узлы не представляется возможным, необходимо провест и наружное облучение данно й области. П ри IV стадии лечение проводитс я по индивидуальному плану с использование м пр и возможности хирургическог о метода лечения, лучевого и хи миогор монотерапии. Гормонотерапия Если к моменту операции опухоль вышла за пределы органа, то м естное регионарно е хирургическое или лучевое воздействие не реш аю т основно й проблемы лечения. Н еобходи м о использоват ь хи мио гор монотерапи ю . Для проведения гор мональног о лечения чащ е всего используют прогестагены: 17 ОПК, Депо-провера, провера, фарлутал, де- постат, мегейс в сочетании с та мокси ф ено м или без него. По данным Я.В. Бохмана (1972 , 1989, 1992), СЛ. Мартынова (1994), использование прогестагенов при лечении РТМ значительно улучшает отдаленные результаты, что видно из табл.1. Но в последнее время появилось большое количество публикаций в зарубежной литературе, указывающих на отсутствие необходимости использования гормонотерапии при ранних стадиях РТМ. По данным этих авторов, гормонотерапию целесообразно проводить при уже распространенном процессе, рецидивах и метастазах, причем нередко в сочетании с химиотерапией. Начинать лечение в этих случаях следует с прогестинотерапии (при наличии положительных рецепторов прогестерона и эстрадиола) . П ри отсутствии эффекта необходимо переходит ь на химиотерапию [3]. П ри метастатическом процесс е в случае неэффектив ности прогестинотерапии возможно назначение золадекса [1]. С 1976 г. обсуждаются возможности и пределы органосохраня- ющего гормональног о лечения минимальног о РЭ у ж енщ ин молодого возраста. С.Я. М артынов [4] приводит результаты лечения только прогес- тагенами 32 больных РТМ в возрасте до 32 лет. Во всех наблюдениях диагностированы начальные ф орм ы РЭ, локализованные в верхнезадней части тела матки, опухоль по величине не превышает 2 см в диаметре высоко- и умеренной степени ди фф ерен- цировки. Этим больным проводили гор монотерапию прогеста- генами: 17 ОПК или Депо-провера в сочетании с тамоксифеном. Больным с ум еренной степенью ди фф еренцировк и опухоли гор монотерапию сочетали с химиотерапие й ( циклофосфан, ад- риамицин, фторурацил или циклофосфан, метотрексат, фтору- рацил). 15 из этих больных в дальнейшем были оперированы в связи с неполным эфф ектом от проводимог о лечения или возникновение м рецидива заболевания. Подобные наблюдения не единичные: и в отечественной, и зарубежной литературе встречаются подобные публикации. Но практикующим врачам следует помнить, что проведение любого органосохраняющего лечения возможно только в высококвалифицированном, специализированном учреждении, где есть все возможности для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения. Необходимо наличие не только диагностической аппаратуры, но и высококвалифицированных кадров, в том числе и морфологов. Все это необходимо для своевременного выявления неэффективности проводимог о лечения и выполнения операции в последующем. Кроме того, необходима возможность постоянног о динамического наблюдения. Химиотерапия Лекарственное лечение проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах. В настоящее время химиотерапия при РТМ остается паллиативной, так как даже при достаточной эфф ективност и некоторых препаратов длительност ь действия обы чно короткая - до 8-9 мес. О бы чно используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения ( цисплатин) или II поколения ( карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, ифосфами д и т.д. В числе наиболе е эфф ективн ы х препаратов, дающ их полный и частичны й э фф ект более чем в 20% случаев, следует назвать до- ксорубицин (адриамицин, растоцин и др.), фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин). 2 Ц исплатин в дозе 50-60 мг/м каждые 3 нед или карбоплатин AUC-5-6 каждые 4 нед дают эфф ект в 25-30% случаев. Н аибольш ий э фф ек т - до 60% дает комбинация адриамицина 2 2 (50 мг/м ) с цисплатином (50-60 мг/м ) [2]. Все больше появляется работ, указывающих на возможно е использование таксола пр и распространенном РЭ, его рецидива х и метастазах как в режиме монохимиотерапии, так и в сочетани и с другими препаратами. Lissoni и соавт. (1997 ) отметили эффект в 37% случаев пр и использовании таксола в монорежим е в 2 дозе 175 мг/м в виде 3-часовой инфузии каждые 3 нед. П ри ком2 2 бинации таксола (175 мг/м ), цисплатина (50 мг/м ) и эпируби- 2 цина (70 мг/м ) эфф ективност ь значительно увеличилась и составила 64% [5]. Результат ы лечени я Анализируя результаты терапии РЭ, следует сказать, что при комбинированно м или комплексном лечении с выполнение м хирургическог о вмешательства выживаемость больных на 20% выше, чем при использовании сочетанной лучевой терапии (табл. 2). Проведение адекватного хирургического, лучевого и химиогор- монального лечения позволяет улучшить показатели 5-летней выживаемости при I стадии до 85%, II стадии до 75%, III стадии до 56%.