Sovremennye dannye o vozmozhnostyakh khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh rakom podzheludochnoy zhelezy i periampulyarnoy zony

Full Text

Х ирургическо е лечени е больн ы х рако м поджелудоч н о й ж елез ы и о р г а н о в п е р и а м п у л я р н о й зо н ы (д ис - таль ны й отде л об щ ег о ж елчног о протока , боль ш о й сосоче к д в е н а д ц а т и п е р с т н о й ки ш ки , двенадцатиперстна я ки ш ка ) представлен о следу ю щ и м и о с н о в н ы м и вида м и хирургически х операций : . С та ндар т на я гастропа нкреа тодуоде нальна я резекци я - Г ПД Р (су бтотальна я п а ш ф е а т и к о д у о д е н э к т о м и я , о п е р а ц и я W h i pp l e) . . П анкреатэкто ми я (т отальна я панкреатикодуоденэкто - мия ) . . Д истальна я (лев осторонняя ) р е з е к ц и я поджелудочно й ж елез ы . - Р а с ш и р е н н а я Г ПД Р ( р а с ш и р е н н а я субтотальна я ил и тоталь на я п а н к р е а т и к о д у о д е н э к т о м и я , р е г и о н а л ь н а я субто таль на я ил и тоталь на я панкреатикодуоденэктомия ) . К р о м е того , разработа н ря д о п е р а ц и й : привратниксохра - н я ю щ а я панкреатодуоденальна я резекция , резекци я головк и поджелудочно й ж елез ы с сохранение м двенадцатиперстно й ки ш к и и билиарног о тракта , эконо м н а я ( клиновидная ) пан креатодуоденальна я резекция , дуоденэкто мия , тра нсдуоде нальна я папиллэктомия , дистальна я р е з е к ц и я поджелудоч н о й ж елез ы с сохранение м селезенк и [ 1 -5]. В с е о н и в ып олня ю тс я п о ф у н к ц и о н а л ь н ы м сообра ж ения м , та к ка к и х онколо гическа я адекватност ь к р а й н е со мни тель на , и относятс я к разряд у сравнительн о редки х операций . С та ндар т на я ГПДР, в ы п олняема я п о повод у билиопанкреа - тодуоде нально г о рака , проводитс я в о м н о ги х хирургически х и онкологически х клиниках . С та ндар т на я Г ПД Р вкл ю чает : рез е к ц и ю холедоха , р е з е к ц и ю в ы ходног о отдел а ж елудк а с при ле ж а щ и м м ал ы м и право й половино й боль ш ог о сальника , удалени е головк и поджелудочно й ж елез ы , все й двенадцати п е р с т н о й ки ш ки . В удаляе мы й комплек с входи т п р и л е ж а щ а я к головк е поджелудочно й ж елез ы клетчатк а и ф асциально - клетчаточн ы е ф утляр ы о б щ е й и с о б с т в е н н о й п е ч е н о ч н о й артерии , верхне й б р ы ж е е ч н о й и в о р о т н о й вен ы . У даля ю тс я л и м ф о у з л ы следу ющ и х р е г и о н а р н ы х групп : № 1 - п и л о р и ч е - ские , № 2 - вокру г холедоха , № 3 - п о верхне м у кра ю головк и поджелудочно й ж елез ы , № 4 - п о н и ж н е м у кра ю головк и под ж елудочно й ж елез ы , № 5 - передни е панкреатодуоденальные , № 6 - зад ни е панкреатодуоденальные , № 7 - проксимальны е м езентериальн ы е ли м ф о узл ы . Тех ник а в ы п о л н е н и я все х этапо в стандартно й Г ПД Р в н а с тоя щ е е вре м я достигл а опреде л е н н о г о предел а и х о р о ш о представлен а в литератур е [ 1, 6-8] . М о б и л и з а ц и я удаляе мо г о комплекса , р е к о н с т р у к т и в н ы й эта п операции , комплек с м е р о п р и я т и й хирургическог о и консервативног о характера , н а п р а в л е н н ы й н а профилакти к у осло ж н ени й с о с т о р о н ы культ и поджелудочно й ж елез ы и поджелу д о ч н о - к и ш е ч н о г о соустья , - вс е эт о обусловливае т в нас тоя щ е е вре м я п о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д с миним аль н ы м число м ф атальн ы х осло жн ений . Ц елесообразн о отметит ь особенност и стандартно й Г ПД Р в РО Н Ц , к о т о р ы е в о с н о в н о м определя ю т отсутстви е в по с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е о с л о ж н е н и й с о с т о р о н ы кулк п поджелудочно й ж елез ы и панкреатикое ю ноанас то мо за . Эт1 особенност и следу ющ ие : 1 ) отка з о т у ш ивани я культ и подж е лудочно й ж елез ы на глух о ил и введени я в панкреатически * прото к п л о м б и р у ю щ и х м атериалов ; 2 ) м акси м альн о щ ад я щ и е м анипуляци и н а культ е поджелудочно й ж елез ы ; 3 ) о т дельно е в ш и в а н и е панкреатическог о п р о т о к а в стенк у т о щ е ! к и ш к и ( м етодик а ф о р м и р о в а н и я анасто мо з а представлен ; далее ) м и н и м альн ы м количество м ш во в бе з наружно й па н креатикое ю нос то мии . П апкреатикое ю ноанас то мо з ф о р м и руетс я " коне ц в бок " , то щ а я ки ш к а бли ж е к е е бр ы ж еечно м ' кра ю фи ксируетс я тре м я отдельн ым и ш ва м и к зад не й стен к культ и поджелудочно й ж елез ы , ф ормируетс я отверсти е : стенк е ки ш ки , равно е п о диа м етр у панкреатическому прот о ку, дале е - проводятс я всег о 4 н и т и чере з стенк и панкреатич е ског о протока , захват ы ва ю щ и е соответству ю щ и е стен ю ки ш к и чере з кра й отверсти я в ки ш ке . П осл е проведени я п о следней , 4- й н и т и чере з п е р е д н ю ю стенк у проток а и пере д ни й кра й отверсти я в ки ш к е с ш иваемы е структур ы сводятс я ] ни т и завяз ы ва ю тс я в то й последовательности , в которо й он ] б ы л и проведены , те . последне й завяз ы ваетс я 4-я , передня ; лигатура . И спользуетс я синтетический , м е д л е н н о рассас ы в а ю щ и й с я ш о в н ы й м атериа л 4/0 , 5/ 0 н а атрав м атично й игл< К ульт я поджелудочно й ж елез ы укр ы ваетс я стенкой , участв у ю щ е й в а н а с т о м о з е к и ш к и о т д е л ь н ы м и атрав м атичн ым ] ш ва м и н и ть ю 3/0 . П а н к р е а т и ч е с к и й п р о т о к н е в ш иваетс я ки ш к у тольк о в редки х случаях , когд а о н н е визуализирует е бе з увеличительно й оптики . Тогд а культ я поджелудочно й ж е лез ы в ш иваетс я в отверсти е в стенк е т о щ е й к и ш к и несколь ю боль ш е й п л о щ ад и и так ж е укр ы ваетс я втор ы м рядо м отдел ь ны х ш вов . М ало е количеств о ш во в м е ж д у панкреатически ! п р о т о к о м и отверстие м в ки ш к е обеспечивае т н а д е ж н ы й ге р м етиз м анасто мо з а бе з нару ш ени я ег о тро ф и ки , беспрепя т ственно е поступлени е панкреатическог о секрет а в ки ш ку . В х и р у р г и ч е с к о м о т д е л е н и и о п у х о л е й п е ч е н и и по д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы Р О Н Ц с 199 0 п о 199 9 г . в ы п о л н е н 13 5 стандартн ы х Г ПД Р п о повод у опухоле й билиопанкреат с дуоденально й з о н ы р а з л и ч н о й п р и р о д ы . Н е п о с р е д с т в е н н ы результат ы о п е р а ц и и н е завися т о т гистологическо й структ ) р ы и л о к а л и з а ц и и злокачестве н н ы х опухоле й в органа х б к ли п а н креат о ду од е и ал ьн о й о б л а сти . О сло жн ени я развилис ь у 5 6 (4 1 , 5 % ) больн ы х , у м ерл о 1 (7,4 % ) пациентов . С ред и последни х 5 5 о п е р и р о в а н н ы х в об т е м е стандартно й Г ПД Р с 199 5 г . у м е р 1 больной , летальнос т составил а 1,8%. Х аракте р и частот а отдельн ы х осло ж н ен и посл е стандартно й Г ПД Р : несос тоятель нос т ь панкреатико с ю н о а н а с то м о з а - 11 (8, 1 % ) больн ы х , несос тоятель нос т ь хол е д о х о е ю н о а н а с то м о з а - 8(5 , 9 % ) , к р о в о т е ч е н и е и з остр ы х я з ж елудочно-ки ш ечног о тракта - 8(5 , 9 % ) , внутрибр ю ш но й а С сцес с - 6 (4,4 % ) , пневмони я - 6 (4,4 % ) , остр ы й послеоперац г о н н ы й панкреати т - 5(3 , 7 % ) , н а р у ж н ы й т о щ е к и ш е ч н ы й с в ш - 5(3 , 7 % ) , э р о з и в н о е к р о в о т е ч е н и е в област и о п е р а ц и и 5(3 , 7 % ) , н а р у ж н ы й п а н к р е а т и ч е с к и й с в и щ - 4(2 , 9 % ) , панкре с некро з - 2 ( 1 , 5 % ) , спаечна я к и ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь - 2 ( 1 , 5 % ) , пневматорак с - 2 ( 1 , 5 % ) , и н ф а р к т миок арда , тро мбо э м б о л и я л е г о ч н о й артерии , сепсис , м езентериальн ы й тро м боз , о с т р а я с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я н е д о с т а т о ч н о с т ь - п о 1 (0,7 % ) о с л о ж н е н и ю . П р и ч и н а м и летальн ы х исходо в у 1 0 больн ы х явились : п а н к р е о н е к р о з - 2 больн ы х , о с т р ы й после о п е р а ц и о н н ы й панкреатит , к р о в о т е ч е н и е и з о с т р ы х яз в желудочно-ки ш ечног о тракта , к р о в о т е ч е н и е в област и опера ции , абсцедиру ю щ а я пневмония , и н ф а р к т миок арда , тро м б о э м б о л и я л е г о ч н о й артерии , м е з е н т е р и а л ь н ы й тро м б о з , остра я сердечно-сосудиста я недос таточ нос ть . О т д а л е н н ы е результат ы с т а н д а р т н о й Г ПД Р о ц е н и в а л и тольк о п р и а д е н о к а р ц и н о м е п о м е д и а н е продолжительност и ж и з н и посл е о п е р а ц и и . Выжи вае мо ст ь в тече н и е 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ле т подсчитывал и п р я м ы м м етодо м н а основ е п р о с л е ж е н н о - ст и б о л ь н ы х н а п р о т я ж е н и и р а з н ы х сроков . Ак туариаль ны е м етод ы подсчет а н е использовал и ввид у зав ы ш е н и я показа теле й в ыжи вае мо сти . Гис тологически е д а н н ы е пересматри вал и у б о л ь н ы х р а к о м поджелудочно й ж елез ы , чь я продолжи тель нос т ь ж и з н и б ы л а окол о ил и боле е 2 лет . В тре х случая х эт о позволил о отвергнут ь диагно з а д е н о к а р ц и н о м ы головк и поджелудочно й ж елез ы . И з 13 5 больн ы х , п е р е н е с ш и х стандартну ю ГПД Р, 2 3 паци ент а о п е р и р о в а н ы п о повод у рак а головк и поджелудочно й ж елез ы . И з н и х 3 б о л ь н ы х у м ерл и в р а н н е м послеоперацион н о м п е р и о д е о т о с л о ж н е н и й , у 4 б о л ь н ы х о п е р а ц и я б ы л а вып о л н е н а п р и м а к р о с к о п и ч е с к и определяем ы х м етастаза х в печен ь ил и п р и о б ш и р н о й з а б р ю ш и н н о й опухолево й инва зии , т. е. носил а заведо м о п а л л и а т и в н ы й характер , наконец , у о д н о й б о л ь н о й опухол ь являлас ь ц и с т а д е н о к а р ц и н о м о й , что , ка к известно , определяе т боле е б л а г о п р и я т н о е тече н и е заболева ния . У остав ш ихс я 1 5 б о л ь н ы х опухол ь головк и под ж е л у д о ч н о й ж елез ы имел а структур у а д е н о к а р ц и н о м ы . О б ы ч н о е патологоанатомическо е исследовани е удаленног о препарат а позволил о следу ю щ и м о б р а з о м к в а л и ф и ц и роват ь р а с п р о с т р а н е н н о с т ь заболева ния : рТ1- 2 N 0- 1 М О ( в соответ стви и с Т И М -класси ф и кацией , п р и н я т о й М е ж дународн ы м образом , у 4 3 % б о л ь н ы х опухол ь распространялас ь н а по ; ж елудочну ю ж елезу , тольк о у 19 % имелис ь м етастаз ы в реги с п а р н ы е ли м ф о узл ы . М едиан а в ы ж и вае м о ст и в о все й груп г больн ы х составил а 2 7 м ес . 5-летня я в ыжи вае мо ст ь - 23 % (ci табл . 1 ). П о повод у рак а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и о п е р и р о в а н 1 4 больн ы х . О тдале нна я в ыжи вае мо ст ь а н а л и з и р о в а н а у 1 поскольк у у 2 б о л ь н ы х стандартна я Г ПД Р носил а заведо м п а л л и а т и в н ы й характер , а 1 б о л ь н о й имее т пок а м аленьк и сро к набл ю дения . У 64 % б о л ь н ы х о п е р и р о в а н н ы х опухо г и н ф и л ь т р и р о в а л а головк у поджелудочно й ж елез ы , в 9 % о ( наружен ы м етастаз ы в р е г и о н а р н ы е ли м ф о узл ы . М едиа ь ж и з н и составил а 3 4 м ес , 5-летня я в ыжи вае мо ст ь 33 % (ci табл . 1 ). П редставленн ы е д а н н ы е д е м о н с т р и р у ю т приемлему ю П ( р е н о с и м о с т ь с т а н д а р т н о й Г ПД Р . О тдале нна я в ыжи вае мо е ] зависи т о т л о к а л и з а ц и и а д е н о к а р ц и н о м ы : неудовле твор р тель на я в ы ж и вае м о ст ь посл е с т а н д а р т н о й Г ПД Р п о пово / р е з е к т а б е л ы ю г о рак а головк и поджелудочно й ж елез ы и ди< таль но г о отдел а об щ ег о ж елчног о протока , сравнительн о х с р о ш а я в ыжи вае мо ст ь п р и рак е боль ш ог о дуоденальног о а сочк а и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й ки ш ки , чт о согласуетс я с да ! н ы м и литератур ы [9]. П р и рак е тел а и хвост а поджелудочно й ж елез ы в ы п о л н я е с я та к на з ы вае м а я дистальная , ил и левосторонняя , р е з е к щ поджелудочно й ж елез ы . О п е р а ц и я сопрово ж даетс я удален ! е м селезенки . О б ъ е м удаляе мо й поджелудочно й ж елез ы вар ] ируе т о т р е з е к ц и и хвост а поджелудочно й ж елез ы , чт о соо ' ветствуе т 25 % объем а органа , д о субтотально й р е з е к ц и и удаляетс я 75-90 % объем а поджелудочно й ж елез ы . Вн еорга ! н о е р а с п р о с т р а н е н и е рак а поджелудочно й ж елез ы , операц г вкл ю чае т р е з е к ц и ю и удалени е о к р у ж а ю щ и х органов . Э т позволяе т отнест и в м е ш ательств о к н е с та н д а р т н ы м комб ! н и р о в а н н ы м о п е р а ц и я м . М етодик а в ы п о л н е н и я операц и д о с т а т о ч н о п о д р о б н о осве щ ен а в литератур е [7, 10, 11] . В Р О Н Ц с 199 0 г . в ы п о л н е н о 3 6 дистальн ы х р е з е к ц и й по , ж елудочно й ж елез ы . П о обьем у р е з е к ц и и тка н и поджелудо ^ 1 п р о т и в о р а к о в ы м с о ю з о м д о 199 7 г) . М едиан а продолжитель н о й ж елез ы вс е о н и могуч б ы т ь о т н е с е н ы к п о л о в и н н ы м л < н о с т и ж и з н и 1 5 о п е р и р о в а н н ы х б о л ь н ы х п о повод у адено к а р ц и н о м ы головк и поджелудочно й ж елез ы составил а 9 м ес . (с м . табл .) , 3-летне й в ы ж и вае м о ст и не т . В с е больн ы е у м ерл и о т п р о г р е с с и р о в а н и я заболева ния . И з 13 5 о п е р и р о в а н н ы х всег о 4 б о л ь н ы х перенесл и стан дартну ю Г ПД Р п о повод у рак а дистальног о отдел а холедоха . О б ы ч н о е патологоанатомическо е исследовани е операцион но г о м атериал а установило : в о все х случая х опухол ь имел а структур у а д е н о к а р ц и н о м ы , прорастал а в головк у поджелу д о ч н о й ж елез ы , тольк о у 1 (25 % ) больног о в ы явле н м етаста т и ч е с к и й ли мфо узел , п р и л е ж а щ и й к холедоху . М едиан а про дол ж и тель н о с т и ж и з н и в э т о й групп е составил а 8 м ес . П ок а не т да ж е 1 -лет не й в ы ж и вае м о ст и (с м . табл .) . И з 13 5 больн ы х , п е р е н е с ш и х стандартну ю ГПД Р, 5 8 опери р о в а н ы п о повод у рак а боль ш ог о дуоденальног о сосочка . И з эти х 5 8 б о л ь н ы х 7 - у м ерл и в р а н н е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде , у 2 б о л ь н ы х о п е р а ц и я в ы п о л н е н а п р и н а л и ч и и метастазо в в печень . Н аконец , п о с л е д н и е 6 п а ц и е н т о в опериро ван ы в последни е полгода , о н и так ж е и с к л ю ч е н ы и з анализ а отдаленно й в ыжи вае мо сти . П л а н о в о е патологоанатомичес ко е исследовани е удаленног о препарат а позволил о квали фи цироват ь р а с п р о с т р а н е н н о с т ь рак а сред и 4 2 б о л ь н ы х следую щ и м образом : р Т 1 - 2 Ш М 0 - 2 2 больн ы х , рТЗ-4 М ) М 0 - 1 2 больн ы х , р Т 2 Ш М 0 - 2 больн ы х , р Т З И Ш О - 6 больн ы х . Таки м в о с т о р о н н и м и субтотальн ы м р е з е к ц и я м органа . В перв о случа е п е р е с е ч е н и е поджелудочно й ж елез ы осу щ ествляет е п о лево м у контур у верхне й б р ы ж е е ч н о й вен ы , н а уровн е те ; поджелудочно й ж елез ы , п р и субтотально й р е з е к ц и и - г уровн е головки , справ а о т верхне й б р ы ж е е ч н о й вен ы . О пер ; ци я всегд а сопрово ж далас ь спленэкто м и е й . Д истальна я р < зекци я поджелудочно й ж елез ы , спленэкто м и я с удалени е ил и резекцие й п р и л е ж а щ и х о р г а н о в б ы л а в ы п о л н е н а 1 больн ым . П р и это м удалялис ь ил и резецировались : лев ; почка , лев ы й надпочечник , ж елудок , ободочна я ки ш ка , д и ф рагма . У 2 больн ы х о п е р а ц и я вкл ю чал а р е з е к ц и ю верхн г б р ы ж е е ч н ы х сосудов . О п е р а ц и я сопрово ж далас ь о с л о ж н н и я м и у 7 ( 19 , 4 % ) больн ы х , летальност ь составил а 2 ,7 %. Ч а тот а и характе р отдельн ы х о с л о ж н е н и й : поддиафрагма л н ы й абсцес с - 3 (8,3 % ) больн ы х , к р о в о т е ч е н и е и з о с т р ы х я : ж елудочно-ки ш ечног о тракта , о с т р ы й п о с л е о п е р а ц и о н н ь панкреатит , панкреонекроз , пневмония , о с т р ы й послеопе р ц и о н н ы й п с и х о з - п о 1 (2,7%)) о с л о ж н е н и ю . П р и ч и н о й л таль но г о исход а у единственног о у м ер ш ег о больног о яв] лос ь к р о в о т е ч е н и е и з о с т р ы х яз в ж елудочно-ки ш е ч н о ] тракта . И з 3 6 о п е р и р о в а н н ы х ра к поджелудочно й ж еле з б ы л у 1 5 больн ы х . И з числ а п о с л е д н и х у 3 больн ы х гистол » гическа я структур а о п у х о л и соответствовал а н е й р о э щ в к р и н н о м у раку , у 1 б о л ь н о й - цистаденокарциноме . Ук аза ] н ы е 4 больн ы х в связ и с биологическ и боле е б л а г о п р и я т н о й структуро й опухол и и с к л ю ч е н ы и з анализ а отдаленно й выжи вае мо сти . Ещ е о д и н б о л ь н о й н е вкл ю че н в анали з в ыжи ва е мо ст и из-з а з н а ч и тель н о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и рак а подже лудочно й ж елез ы и заведо м о п а л л и а т и в н о й о п е р а ц и и . М еди ан а продолжительност и ж и з н и сред и 1 0 больн ы х составил а всег о 6 , 6 м ес , 1 го д п р о ж и л о 33 % больн ы х , 2 год а н и к т о н е прожил . В с е больн ы е у м ерл и о т п р о г р е с с и р о в а н и я заболева ния . М инимальна я продолжительност ь ж и з н и ( 4 м ес ) б ы л а сред и тех , ком у в ы п о л н е н а резекци я в е р х н и х б р ы ж е е ч н ы х сосудо в и п р и л е ж а щ и х органов . Таки м образом , очевидно , чт о дистальна я резекци я подже лудочно й ж елез ы п о повод у а д е н о к а р ц и н о м ы тел а ил и хвос т а поджелудочно й ж елез ы являетс я д о с т а т о ч н о сло жн ой , н о вполн е п е р е н о с и м о й о п е р а ц и е й . О тдале нна я в ыжи вае мо ст ь п р и это м неудовле творитель на . Н еудовлетворительн ы е отдаленн ы е результат ы хирургиче ског о л е ч е н и я в вид е с т а н д а р т н о й Г ПД Р больн ы х р а к о м голо вк и поджелудочно й ж елез ы и дистальног о отдел а холедоха , з начи тель на я частот а л о к о р е г и о н а р н ы х р е ц и д и в о в посл е о п е р а ц и й , указани е в литератур е н а х о р о ш и е отдаленн ы е результат ы посл е р а с ш и р е н н ы х Г ПД Р п о повод у рак а головк и поджелудочно й ж елез ы и п е р и а м п у л я р н о й зо ны , сооб щ ен н ы е я п о н с к и м и исследователями [ 12 - 14] , - вс е эт о явилос ь осн о в а н и е м дл я н а к о п л е н и я собственног о оп ы т а рас ш ирен н ы х Г ПД Р в России . Р а с ш и р е н н а я Г П Д Р п о м и м о п а н к р е а т о д у о д е н а л ы ю г о комплекс а с р е г и о н а р н ы м и ли м ф о узла ми , удаляе мым и п р и стандартно й ГПДР, предполагае т р е з е к ц и ю поджелудочно й ж елез ы н а гра н и ц е тел а и хвост а органа , удалени е един ы м блоко м п р и л е ж а щ и х к панкреатодуоденально му комплекс у с о е д и н и т е л ь н о й тка ни , л и м ф а т и ч е с к и х сосудо в и узлов , н е р в н ы х сплетений , ф а с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы х ф утляро в все х крупн ы х сосудо в в следу ющ и х гра ницах : верхня я - уро вен ь аортальног о отверсти я в диа ф рагме , н и ж н я я - уровен ь н и ж н е й б р ы ж е е ч н о й артерии , права я - ворот а п р а в о й почки , лева я - лева я почечна я ножка . В эти х предела х осу щ ествляет с я скелетизаци я все х крупн ы х а р т е р и й и вен . П р и это м в пре парат е оказ ы ва ю тс я л и м ф о у з л ы ка к р е г и о н а р н о г о , та к и ю к - старегионарног о ли м ф о к о ллектора . К последнем у относятс я групп ы ли мфо узлов : № 8 - п о верхне м у кра ю тел а поджелу д о ч н о й ж елез ы , № 9 - п о н и ж н е м у к р а ю тел а поджелудочно й ж елез ы , № 1 0 - вокру г о б щ ег о п е ч е н о ч н о г о протока , № 1 1 - вокру г чревног о ствола , № 1 2 - вокру г верхне й б р ы ж е е ч н о й артерии , № 1 3 - вокру г с р е д н и х т о л с т о к и ш е ч н ы х сосудов , № 1 4 - парааортальна я групп а ли м ф о узлов . П р и п о д о з р е н и и н а и н в а з и ю верхне й б р ы ж е е ч н о й вен ы последня я резециру етс я с о д н о м о м е н т н о й е е пластикой . Реконс труктив н ы й эта п о п е р а ц и и н е отличаетс я о т таковог о п р и стандартно й ГПДР. П о д о б н ы е о п е р а ц и и в Р О Н Ц в ы п олня ю тс я с 199 7 г Выпо лне н о 1 3 р а с ш и р е н н ы х Г ПД Р В тре х случая х о п е р а ц и я сопро во ж далас ь резекцие й верхне й б р ы ж е е ч н о й вен ы . С редня я продолжительност ь р а с ш и р е н н о й Г ПД Р составля е т 7 ч 2 7 м и н ± 1 ч 3 2 мин , средня я к р о в о п о т е р я - 323 3 ± 106 7 м л . Д л я сравнения : вре м я стандартно й Г ПД Р - 4 ч 4 8 м и н ± 3 6 мин , к р о в о п о т е р я 181 5 ± 63 2 м л . О с л о ж н е н и я развилис ь у 1 2 ( 92 % ) больн ы х , о т о с л о ж н е н и й раннег о п о с л е о п е р а ц и о н н о г о период а н и к т о н е у м ер . Характе р и частот а отдельн ы х о с л о ж н е н и й : несос тоятель нос т ь п а н к р е а т и к о е ю н о а н а с то м о з а - 4 (3 1 % ) , п о с л е о п е р а ц и о н н а я диаре я - 1 2 ( 92 % ) , несос тоятель нос т ь гепатикое ю ноанас то - мо за , н а р у ж н ы й т о н к о к и ш е ч н ы й сви щ , н а р у ж н ы й панкреа т и ч е с к и й сви щ , э р о з и в н о е к р о в о т е ч е н и е в област и опера ции , с а х а р н ы й диабе т - п о 1 (7,7 % ) о с л о ж н е н и ю , кровотече н и е и з о с т р ы х яз в ж елудочноки ш ечног о тракт а - 2 ( 15 , 4 % ) , п о д д и а ф р а г м а л ь н ый абсцес с - 2 ( 15 , 4 % ) . П р и с р а в н е н и и осл о ж н е н и й сред и больн ы х , п е р е н е с ш и х Г ПД Р в дву х вариан тах , отмечаетс я д о с т о в е р н о боле е в ы с о к и й уровен ь осло жн е н и й сред и п е р е н е с ш и х р а с ш и р е н н у ю Г ПД Р ( 1=5 , 8) . Д остовер н о е р а з л и ч и е обусловлен о боле е в ы с о к о й частото й после о п е р а ц и о н н о й д и а р е и сред и п е р е н е с ш и х р а с ш и р е н н у ю опе раци ю . Д иаре я являетс я следствие м д е н е р в а ц и и к и ш е ч н и к а п р и скелетизаци и в е р х н и х б р ы ж е е ч н ы х сосудов . Ч астот а несостоятельност и п а н к р е а т и к о е ю н о а н а с т о м о з а так ж е в ыш е посл е р а с ш и р е н н о й , че м посл е с т а н д а р т н о й операции , хот я р а з л и ч и е статистическ и н е достоверно . М о ж н о предполо жи ть , чт о в ы сока я частот а о с л о ж н е н и я (3 1 % ) связан а с дис - таль н ы м п е р е с е ч е н и е м поджелудочно й ж елез ы и ухуд ш ени е м к р о в о с н а б ж е н и я е е культи . О б р а щ ае т в н и м а н и е н и з к о е качеств о ж и з н и оперирован н ы х больн ы х в п о з д н и е с р о к и посл е о п е р а ц и и : плох о корре - гируе м а я диарея , в ы р а ж енна я потер я м асс ы тела , о т е ч н ы й с и н д р о м - н е и з б е ж н ы е спутник и больн ы х н а п р о т я ж е н и и н е м ене е полугод а посл е р а с ш и р е н н о й ГПД Р. И з 5 у м ер ш и х больн ы х посл е р а с ш и р е н н о й Г ПД Р в с р о к и боле е 2 м е с у 3 имел а м ест о в ы сока я к и ш е ч н а я непроходимос ть , обуслов л е н н а я л о к о р е г и о н а р н ы м р е ц и д и в о м и к а н ц е р о м а т о з о м б р ю ш и н ы . В ы п о л н е н и е р а с ш и р е н н ы х Г ПД Р сопрово ж далос ь боле е углубленн ы м п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и м изучение м удаленно г о в о вре м я о п е р а ц и и комплекса . П о повод у рак а головк и поджелудочно й ж елез ы в ып олне н о 5 р а с ш и р е н н ы х ГПД Р. У 3 б о л ь н ы х имел а м ест о опухоле ва я инвази я б р ы ж е е ч н ы х сосудов , у 2 и з 5 о п е р и р о в а н н ы х в ы п о л н е н а р е з е к ц и я верхне й б р ы ж е е ч н о й вен ы . В средне м м и к р о с к о п и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю подвергнут о 3 5 регио н а р н ы х и ю к с т а р е г и о н а р н ы х ли м ф о узлов . У все х ( 100 % ) опе р и р о в а н н ы х п о повод у рак а головк и поджелудочно й ж елез ы в ы явлен ы м етастаз ы в р е г и о н а р н ы е ли м ф о узл ы , у 80 % - м ета стаз ы о б н а р у ж е н ы в л и м ф о у з л а х ю кстарегионарног о кол лектора . И з 5 о п е р и р о в а н н ы х п о повод у рак а головк и подже лудочно й ж елез ы 4 у м ерл и в сроки : 2 , 6 , 7 , 1 4 м ес . М едиан а продолжительност и ж и з н и составил а 6 , 5 м ес . П осл е опера ц и и 1 больно й жи ве т 6 м е с бе з п р и з н а к о в п р о г р е с с и р о в а н и я заболева ния . И з у м е р ш и х тольк о 1 больна я у м ерл а чере з 2 м е с посл е о п е р а ц и и о т абсцессо в печени . С кончалис ь о т п р о г р е с с и р о в а н и я заболева ни я 3 други х больн ы х . П атолого - анато м и ч еско е исследовани е у 1 и з н и х в ы явил о рециди в в област и о п е р а ц и и , м н о ж е с т в е н н ы е м етастаз ы в печень . П о повод у рак а дистальног о отдел а о б щ ег о ж елчног о про ток а р а с ш и р е н н а я Г ПД Р в ы п о л н е н а 1 больному . Т щ ательно е п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е исследовани е удаленног о препара т а в ы явил о и н в а з и ю опухол и в головк у поджелудочно й ж еле з ы и м етастаз ы рак а в л и м ф о у з л ы р е г и о н а р н ы х и ю кстареги о н а р н ы х групп . Б о л ь н о й у м е р о т ге н е р а л и з а ц и и заболева ни я чере з 8 м ес . П о повод у рак а боль ш ог о дуоденальног о сосочк а в ып олне н о 5 р а с ш и р е н н ы х Г ПД Р У 2 и з 5 опухол ь распространялас ь н а головк у поджелудочно й ж елез ы , N 1 - р е г и о н а р н ы й л и м ф о - коллекто р б ы л пораже н м етастаза м и у 80 % , N 2 - ю кстарегио - н а р н ы й л и м ф о к о л л е к т о р б ы л п о р а ж е н м етастаза м и рак а у 60 % о п е р и р о в а н н ы х . И з 5 о п е р и р о в а н н ы х 1 б о л ь н о й у м е р чере з 1 9 м ес . О стальн ы е жи вут : 18 , 14 , 6 , 2 м ес . П р и ч е м у пер вог о и з н и х в ы явлен ы л о к о р е г и о н а р н ы й рецидив , м етастаз ы в м едиастинальн ы е и п е р и ф е р и ч е с к и е ли м ф о узл ы . Н а о с н о в а н и и изложенног о м о ж н о констатировать , чт о э ф ф ективност ь хирургическог о л е ч е н и я больн ы х билиопан - креатодуоденальн ы м рако м зависит : во-перв ы х , о т гистоло гическо й структур ы опухоли , во-втор ы х , о т е е локализаци и Гас тропа шф еатодуодепальна я резекци я ка к в стандартно м , та к и в р а с ш и р е н н о м варианте , в ып олняема я п о повод у аден о к а р ц и н о м ы поджелудочно й ж елез ы и дистальног о отдел а об щ ег о ж елчног о протока , н е приводи т к сколько-нибуд ь значительном у увел ! ш е н и ю ж и з н и больн ы х . Ре зультат ы т щ атель но го , сверхоб ы чного , патологоанатомическог о изучени я удал е н н ы х препаратов , наличи е л о к о р е г и о н а р н о г о рецидив а и отдаленн ы х м етастазо в у больн ы х посл е о п е р а ц и и свидетель ству ю т о у ж е р а с п р о с т р а н е н н о м характер е заболева ни я н а м о м е н т о п е р а ц и и и заставля ю т со мн еватьс я в воз можно стя х р а с ш и р е н н о й Г ПД Р ка к м етод а п р о ф и л а к т и к и локорегионар но г о рецидива . Э т о относитс я и к дистальн ы м резекция м подж елудочно й ж елез ы п о повод у а д е н о к а р ц и н о м ы органа . П о-видимому , действительно е улуч ш ени е отдаленн ы х результато в л е ч е н и я больн ы х р а к о м поджелудочно й ж елез ы к дистальног о холедох а над о искат ь н а пут и к о м б и н и р о в а н и я хирургическог о и хи м и о лучевог о м етодо в лечения .

About the authors

Yu I Patyutko

A G Kotel'nikov

V Yu Kosyrev

M M Mikhaylov

I N Sokolova

M Sh Akhmetov

I V Sagaydak

References

Supplementary files