Sovremennaya strategiya khirurgicheskogo lecheniya raka zheludka

Abstract

Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, рак желудка (РЖ) по - прежнему остается крайне актуальной проблемой человечества. В отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН выполнен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком тела и проксимального отдела желудка. Все изложенные факты позволяют рассматривать расширенные операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении РЖ. После отработки методологии выполнения расширенных операций и тактики ведения послеоперационного периода целесообразным следует считать проведение проспективных рандомизированных исследований в достоверных группах больных с целью выявления преимуществ и недостатков различных вариантов расширенных и расширенно - комбинированных операций.

Full Text

Н ес мо тр я н а стабильно е с н и ж е н и е заболевае мо ст и и летальности , ра к ж елудк а ( Р Ж ) п о - п р е ж н е м у остаетс я к р а й н е актуально й п р о б л е м о й человечества . Д ли тель но е вре м я эт о гроз но е заболева ни е оставалос ь веду щ е й п р и ч и н о й с м ертност и о т о н к о л о г и ч е с к о й патологи и в о все м мир е . В последне е вре м я благодар я и з м е н е н и я м п и щ евог о рациона , м етоди к п р и г о т о в л е н и я и х р а н е н и я п и щ и частот а этог о заболева ни я в э к о н о м и ч е с к и развит ы х страна х посте п е н н о сни ж ается . О днак о п р о б л е м а р а н н е г о в ы явлени я и леч е н и я Р Ж н а с е г о д н я ш н и й ден ь остаетс я в ы сокоактуальной . В нас тоя щ е е вре м я Р Ж за нимае т второ е м ест о в структур е заболевае мо ст и м у ж чи н ( 14 , 7 % ) и треть е в структур е заболе вае мо ст и ж е н щ и н ( 10 , 8 % ) в Р о с с и и ( В . И . Ч иссов , 1998 ) . Эпидемиологи я Р Ж Уро вен ь летальност и о т Р Ж колеблетс я в р а з л и ч н ы х регио нах . С равнительн ы й анали з р е г и о н о в с в ы с о к и м и н и з к и м уровне м заболевае мо ст и позволяе т с н е к о т о р ы м приближе н и е м в ы делит ь ря д в о з м о ж н ы х э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в этог о заболева ния . В нас тоя щ е е вре м я п о к а з а н о отсутстви е д о с т о в е р н о й связ и заболева ни я с ге н е тически м и ф а к т о р а м и (А. N eugu t и соавт , 1995 ) . Бол е е с и л ь н ы м ф акторо м , в л и я ю щ и м н а частот у забо левае мо сти , являетс я воздействи е о к р у ж а ю щ е й сред ы . Так, анали з показал , чт о п р и м и г р а ц и и и з з о н ы с в ы соки м уров не м заболевае мо ст и в зо н у с н и з к и м уровне м частот а разви ти я Р Ж сни ж ается . П р и ч е м в о второ м п о к о л е н и и с н и ж е н и е боле е в ы ра ж ено , че м в перво м (А. N o m u r a и соавт , 1990 ; К . Ao k i , 1993 ) . Н аиболе е с и л ь н ы м э к з о г е н н ы м ф а к т о р о м риск а являетс я диета . В ы сококалорийна я п и щ а с вкл ю чение м ж и вотног о мяса , копченостей , б о л ь ш и м с о д е р ж а н и е м сол и а с с о ц и и р о в а н а с в ы с о к и м р и с к о м развити я Р Ж . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь это м у употреблени е све жи х ф руктов , клетчатк и и вита м и н о в ( осо б е н н о бета-каротинов , вита м и н а С ) являетс я з а щ и т н ы м ф ак т о р о м ( о с о б е н н о дл я развити я рак а ж елудк а интестинально - г о типа ) (S. M uno z и соавт . , 1997 ; L . H arr is o n и соавт , 1997 ) . О д н о й и з д о с т о в е р н ы х п р и ч и н развити я Р Ж явля ю тс я N - н и т р о з о а м и н ы , част о эндогенн ы е . П усков ы м м о м е н т о м являетс я с н и ж е н и е кислотност и ж елудочног о сока , встреча ю щ еес я п р и х р о н и ч е с к о м гастрит е и способству ю щ е е разви т и ю п а т о г е н н о й ф л о р ы и у в е л и ч е н и ю синтез а н и тросоеди - н е н и й в просвет е орган а ( S. L eac h и соавт . , 1987 ) . В последни е год ы ка к достоверна я рассматриваетс я связ ь Helicobacter Pylori ( Н . Py l o ri ) с р а з в и т и е м р а к а ж елудка . С ильне е эт а к о р р е л я ц и я проявляетс я п р и длительно м перио д е и н ф и ц и р о в а н и я в зо на х п о в ы ш е н н о г о риск а (Р. S i pponen , 1995 ) , в стар ш е й в о з р а с т н о й групп е ( М . C res p i , 1996 ; D . G raha m , 1993 ) . М еханиз м Ш ^ о п ' - а с с о ц и и р о в а н н о г о канцерогенез а связа н с о с п о с о б н о с т ь ю м и к р о о р г а н и з м а в ы з ы ват ь в ы ра ж ен н ы й и н ф и л ь т р а т и в н ы й гастри т с п р о л и ф е р а ц и е й интерсти - ц и а л ь н ы х клеток . Д лительн ы й п е р и о д воспалени я в ы з ы вае т п р о ц е с с ы а т р о ф и и и к и ш е ч н о й м етаплазии , котору ю следуе т рассматриват ь ка к п р е д р а к о в ы е и з м е н е н и я дл я развити я Р Ж к и ш е ч н о г о типа . Н ес м о тр я н а то , чт о д и ф ф у з н ы й т и п Р Ж н е сочетаетс я с к и ш е ч н о й м етаплазией , // Ру /ои-и нфекци я обнаруживае тс я п р и д и ф ф у з н ы х к а р ц и н о м а х в 100 % набл ю де н и й ( D . G ra ha m , 1993 ) . Д руги м и н ф е к ц и о н н ы м агенто м , в о з м о ж н о связанн ы м с развитие м Р Ж , являетс я виру с Э ш п тей н а - Б а р р ( EB V ) : опухо л и н и з к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е , с в ы р а ж е н н о й л и м ф о и д н о й и н ф и л ь т р а ц и е й . Таки е опухол и опис ы ва ю тся , ка к л и м ф о э п и - т е л и о м о п о д о б н ы е раки . Тех ноло ги и г е н н о й и н ж е н е р и и ( м етодик и г и б р и д и з а ц и и ил и п о л и м е р а з н о й ц е п н о й реакции ) EB V в ы явля ю т в 80 % опухоле й с л и м ф о и д н о й с т р о м о й и в 6 - 9 % н и з к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н п ы х а д е н о к а р ц и н о м бе з ли мфо и д н о й и н ф и л ь т р а ц и и (S. N aka m u r a и соавт , 1994 ) . С развитие м у р б а н и з а ц и и н а перво е м ест о сред и ф а к т о р о в риск а так ж е в ы ш л и курени е и у п о т р е б л е н и е алкогол я (А. N o m u r a и соавт , 1990 ) . Ф о н о в ы е заболевани я Р Ж Р Ж с п о в ы ш е н н о й частото й встречаетс я п р и н е к о тор ы х заболева ния х ж елудка , котор ы е следуе т рассматриват ь ка к ф о н о в ы е : хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка и культи желудка после дисталънойрезекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперппастическая гастропатия ( S. M i ng , 1998 ; F. Bo r - chard , 1986 ; A . Gael, 1984 ) . О братна я зависи мо ст ь частот ы асс о ц и а ц и и ф о н о в ы х заболева н и й и раннег о Р Ж б ы л а в ы явле н а в Н а ц и о н а л ь н о м Раково м Ц е н т р е (Т окио , Яп ония . S M i n g и соавт . 1998 ) . Э т и д а н н ы е представлен ы в табл . 1 . Тактик а хирургическог о лечени я Н е к о т о р ы е успех и к о м б и н и р о в а н н ы х м етодо в лечения , и м е н н о хирургическо е л е ч е н и е остаетс я "з олот ым " стандар то м п р и радикально м л е ч е н и и злокачестве н н ы х опухоле й ж елудочно-ки ш ечног о тракт а ( Ж К Т) , п о з в о л я ю щ е м надея ть с я н а п о л н о е в ы здоровле ние . Т р а д и ц и о н н о радикальн ы е о п е р а ц и и п о повод у рак а раз л и ч н о й л о к а л и з а ц и и вкл ю чал и обязательно е м о н о б л о ч н о е удалени е р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов . Вп ерв ы е тако й подхо д б ы л предложе н боле е 10 0 ле т на за д H o ist e d п р и хи рургическо м л е ч е н и и рак а м о л о ч н о й ж елез ы . С те х п о р это т стандар т п р и м е н я л с я и п р и хирургическо м л е ч е н и и рак а Ж К Т р а з л и ч н ы х локализаций . П о н я т и е п р е в е н т и в н о й р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к - ц и и б ы л о вперв ы е введен о п р и хирургическо м л е ч е н и и Р Ж дл я о б о з н а ч е н и я о п е р а ц и й , сопрово ж дав ш ихс я п л а н о в ы м удаление м п о р а ж е н н о г о орган а и з о н р е г и о н а р н о г о м етаста - зирова ния . С ледуе т акцентироват ь вни м ание , чт о т е р м и н " л и м ф о д и с с е к ц и я " , являяс ь боле е е мким , че м т е р м и н " л и м ф а д е н э к т о м и я " , вкл ю чае т м о н о б л о ч н о е удалени е н е тольк о л и м ф а т и ч е с к и х узлов , н о и всег о л и м ф а т и ч е с к о г о аппарат а ( л и м ф а т и ч е с к и х сосудо в с о к р у ж а ю щ е й ж и р о в о й клетчаткой ) в предела х ф а с ц и а л ь н ы х ф утляров . И м е н н о эт о положение , о б о с н о в а н н о е в р е м ене м и оп ы то м , являетс я т е о р е т и ч е с к о й п р е д п о с ы л к о й в о з м о ж н о с т и в ы п о л н е н и я р а д и к а л ь н о й о п е р а ц и и п р и Р Ж путе м удалени я п е р в и ч н о г о очаг а с з о н а м и в о з м о ж н о г о ( с в ы с о к о й степе н ь ю в е р о я т н о с т и ) р е г и о н а р н о г о л и м ф о г е н н о г о м етастази - рования . П р и ч е м перво е п о л о ж е н и е - улуч ш ени е локальног о к о н т р о л я с о с н и ж е н и е м в о з м о ж н о с т и м естног о рецидив а - так ж е закл ю чае т в себ е и другу ю предпосылк у - в о з м о ж н о ст ь о п р е д е л е н и я и с т и н н о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и процесса . Д ей ствительно , в случа е ш и р о к о г о л и м ф о г е н н о г о м етастазиро - вания , а так ж е п р и други х стиг м а х р а с п р о с т р а н е н н о с т и м о ж н о с в ы с о к о й степень ю вероятност и говорит ь о нали ч и и субклиническо й д и с с е м и н а ц и и процесса . Э то , с о д н о й сторон ы , обусловлен о в о з м о ж н о с т ь ю н а р у ш е н и я фи льтра ц и и опухолев ы х клето к л и м ф а т и ч е с к и м и узла м и с распро с т р а н е н и е м в с и с т е м н ы й кровоток , а с друго й с т о р о н ы - нал и ч и е м э к с т р а о р г а н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х и п р я м ы х л и м ф а - т и к о - г е м а т о г е н н ы х ш унтов , о б у с л о в л и в а ю щ и х воз мож нос т ь р а н н е й л и м ф о г е м а т о г е н н о й д и с с е м и н а ц и и . О д н а к о п р и отсутстви и данн ы х , свидетельству ю щ и х о распростра н е н н о с т и процесса , д о с т о в е р н о о ц е н и т ь стади ю заболева ния , а так ж е в ы п о л н и т ь радикально е в м е ш ательств о воз мож н о л и ш ь п р и удалени и з о н р е г и о н а р н о г о л и м ф о г е н н о г о м е - тастазирова ния . В литератур е о п и с а н ы л и ш ь нескольк о п р о с п е к т и в н ы х р а н д о м и з и р о в а н н ы х исследований , п о з в о л я ю щ и х полно ц е н н о о ц е н и т ь и с т и н н у ю з н а ч и м о с т ь р а с ш и р е н н о г о объем а л и м ф о д и с с е к ц и и в х и р у р г и ч е с к о м л е ч е н и и Р Ж . П о э т о м у боль ш инств о хирургически х к л и н и к ориентируетс я л и ш ь н а теоретическу ю э ф ф е к т и в н о с т ь м о н о б л о ч н о г о удалени я пер вичног о очаг а и зо н л и м ф о г е н н о г о м етастазирования , сво и о щ у щ е н и я и м н о г о л е т н и й оп ы т , а так ж е н а д а н н ы е о б улучш е н и и отдаленн ы х результатов , публикуемы х веду щ им и кли н и к а м и мир а , в перву ю очеред ь я п о н с к и м и . Вп ерв ы е м о н о б л о ч н о е удалени е зо н р е г и о н а р н о г о м ета стазировани я с п е р в и ч н ы м очаго м п р и Р Ж с цель ю улуч ш е н и я отдаленн ы х результато в б ы л о р е к о м е н д о в а н о в начал е 60- х годо в J i nna i и соавт . С этог о м о м ент а к о н ц е п ц и я ради кально й р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и п р и Р Ж ка к обяза тель но м и н т е г р и р о в а н н о м этап е о п е р а ц и и стал а применять с я в Яп онии . И сследовани я п о т о п о г р а ф и и , м етодологи и и практическо й з н а ч и м о с т и р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и легл и в основ у первог о издани я О с н о в н ы х прави л п о изуче н и ю рак а ж елудк а ( G enera l R u l e s f o r G as tri c C ance r S t udy ) , выш ед ш ег о в све т в 196 3 г . по д редакцие й Я п онског о исследова тельског о об щ еств а п о и з у ч е н и ю рак а ж елудк а (Ja pane s e R esearc h Soc i e t y fo r G as tri c C ance r - J R S GC ) . П ерво е европей ско е издани е н а английско м яз ы ке , доступно е гастроэ н теро лога м м и р а в и х работе , в ы ш л о л и ш ь в 199 5 г . и б ы л о основа н о н а 12 - й п е р е р а б о т а н н о й р е д а к ц и и П равил . В нас тоя щ е е вре м я н а о с н о в а н и и рабо т J R S G C ( 1998 ) деталь н о о п и с а н ы 1 6 груп п р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов , ф о р м и р у ю щ и х чет ы р е последовательн ые ( н е в истин н о м п о н и м а н и и последовательности ) этап а м етастазирова ни я о т р а з л и ч н ы х отдело в ж елудк а - д о ( рис . 1 ): П е р в ы й э т а п : п е р и г а с т р а л ь н ые л и м ф о к о л л е к т о р ы , рас п о л о ж е н н ы е в связочно м аппарат е ж елудк а ( 1 -6) ; В т о р о й э т а п : л и м ф а т и ч е с к и е узл ы п о ход у артериаль н ы х стволов : лево й ж елудочно й а р т е р и и (7) , о б щ е й печеноч н о й а р т е р и и (8а + р ) , чревног о ствол а ( 9 ) , в ворота х селезенк и ( 10 ) , п о ход у с е л е з е н о ч н о й а р т е р и и ( 11 ) ; Т р е т и й э т а п : л и м ф а т и ч е с к и е узл ы гепатодуоде нально й связк и ( 12а+р+Ь ) , ретропанкреатодуоденальн ы е ( 13 ) , к о р н я б р ы ж е й к и п о п е р е ч н о о б о д о ч н о й к и ш к и ( 14 ) ; Ч е т в е р т ы й э т а п : л и м ф а т и ч е с к и е узл ы п о ход у верхне й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и ( 15 ) , п а р а а о р т а л ь н ые ( 16 ) . С ледуе т отметить , чт о дл я р а з л и ч н ы х л о к а л и з а ц и й первич н о й опухол и в ж елудк е соответству ю т р а з л и ч н ы е этап ы м ета стазирования , чт о подтвержден о п р о с п е к т и в н ы м и исследо в а н и я м и п о в ы ж и вае м о ст и груп п п а ц и е н т о в п р и п о р а ж е н и и р а з л и ч н ы х груп п л и м ф а т и ч е с к и х узлов . Н а о с н о в а н и и к л а с с и ф и к а ц и и и с учето м исследовани й п о результата м в ы ж и вае м о ст и ( М . Sa sak o и соавт . , 1995 ; Т . A i k o и соавт . , 1998 ) вовлечени е л и м ф а т и ч е с к и х коллекторо в N-^" 2 рассматриваетс я ка к р е г и о н а р н о е м етастазирование , тогд а ка к вовлечени е Х ^" ' - ка к отдаленно е м етастазировани е ( М ^ L y m ) . Ра злич ны е вариант ы л и м ф о д и с с е к ц и и н а ш л и сво е отра ж е н и е в к л а с с и ф и к а ц и и объем а операций : вариан т ли мфо дис секци и определяетс я н а о с н о в а н и и последнег о удаляе мо г о этап а м етастазировани я (та бл . 2) . С ледуе т сделат ь ремарку , чт о н а с е г о д н я ш н и й ден ь данна я к л а с с и ф и к а ц и я степен и радикальност и в ы п о л н я е м о й ли м ф о д и с с е к ц и и п р и м е н и м а л и ш ь дл я я п о н с к и х и нескольки х с п е ц и а л и з и р о в а н н ы х е в р о п е й с к и х и а м е р и к а н с к и х клиник , та к ка к в боль ш инств е публикаци й л и м ф о д и с с е к ц и я D 2 у ж е рассматриваетс я ка к р а с ш и р е н н а я . Вп ерв ы е сравнительн ы й анали з результато в р а с ш и р е н и я о б ъ е м а л и м ф о д и с с е к ц и и н а р е т р о с п е к т и в н о м м атериал е б ы л в ы п олне н M i n e и M a ji m a ( 1970 ) : автор ы исследовани я отм етил и н е к о т о р о е улуч ш ени е отдаленн ы х результато в п р и в ы п о л н е н и и р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и , о с о б е н н о п р и в ы явлени и л и м ф о г е н н ы х м етастазо в (та бл . 3)- В п о д о б н о м исследовании , в ы п о л н е н н о м Inokuchi , K oda m a и соавт . ( 1981 ) десятилетие м позднее , так ж е о т м е ч е н о улучш е н и е отдаленн ы х результато в п р и с р а в н е н и и рас ш ирен н ы х о п е р а ц и й D 2- D 3 с о стандартн ы м ( о г р а н и ч е н н ы м ) объе м о м л и м ф о д и с с е к ц и и D 0- D 1 (та бл . 4) . П о д а н н ы м одног о и з веду щ и х специалисто в п о вопроса м р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и п р о ф е с с о р а K e ii ch i M aruya - m a ( 1993 ) , к начал у 90- х годо в отработк а м етодологически х п р и е м о в в ы п о л н е н и я р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и позво лил а з н а ч и тель н о улуч ш ит ь отдаленн ы е результат ы лечени я ( рис . 2) . Н ес м о тр я н а р а с ш и р е н и е объем а в м е ш ательств а и увеличени е резектабильност и д о 95 % , о т м е ч е н о стабильно е с н и ж е н и е п о с л е о п е р а ц и о н н о й летальност и д о 0 ,4 %. Н а е ж егодно м К онгресс е J R S G C в 199 2 г . б ы л и проанализи р о в а н ы отдаленн ы е результат ы л е ч е н и я боле е 6 1 т ы с боль н ы х Р Ж , получав ш и х хирургическо е л е ч е н и е в 9 8 института х с т р а н ы ( К . Sawa i и соавт . , 1994 ) . О тдале н н ы е результат ы про а н а л и з и р о в а н ы п о стадия м заболева ния . Ан али з результато в продемонстрировал , что : П р и I стади и бе з м етастазо в в л и м ф а т и ч е с к и е узл ы наибо ле е х о р о ш и е результат ы о т м е ч е н ы в групп е стандартн ы х и р а с ш и р е н н ы х радикальн ы х гастрэкто ми й (с оответственн о п о 92 , 4 % ) , однак о так ж е в о з м о ж н о в ы п о л н е н и е м о ди ф и ц и р о в а н н о й радикально й р е з е к ц и и (88, 1 % ) . П р и в ы п о л н е н и и стандартно й гастрэкто ми й отмечен а наиболе е ни зка я 5-летня я в ыжи вае мо ст ь - 74 % . П р и I I стади и д о с т о в е р н о луч ш е результат ы 5-летне й выж и вае м о ст и о т м е ч е н ы п р и в ы п о л н е н и и стандартно й и рас ш и р е н н о й радикально й л и м ф о д и с с е к ц и и (7 6 , 8 и 75 , 9 % соот ветственно) , че м п р и в ы п о л н е н и и стандартно й и м о ди ф и ц и р о в а н н о й гастрэкто ми й (52, 5 и 66 , 1 % соответственно) . П р и III стади и боле е че м двукратно е д о с т о в е р н о е улуч ш е н и е 5-летне й в ы ж и вае м о ст и о т м е ч е н о посл е стандартн ы х и р а с ш и р е н н ы х радикальн ы х о п е р а ц и й (45, 7 и 47 , 7 % соответ ственно) , че м посл е стандартн ы х о п е р а ц и й (24, 6 % ) , П р и III стади и наиболе е х о р о ш и е отдаленн ы е результат ы о т м е ч е н ы посл е в ы п о л н е н и я СРРГ . Н аиболе е ч е т к и м и пока з а н и я м и к в ы п о л н е н и ю СРР Г ЯВЛЯЮТСЯ: ) инвази я с е р о з н о й оболочки , ) м етастаз ы в л и м ф а т и ч е с к и е коллектор ы И порядка . П о д а н н ы м К . Sawa i и соавт . ( 1994 ) , 5-летня я в ыжи вае мо ст ь 2 О д н и м и з наиболе е д о с т о в е р н ы х исследовани й результа то в р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и с б о л ь ш о й репрезента т и в н о й в ы б о р к о й являетс я анализ , в ы п о л н е н н ы й F . Рассе Ш и соавт . ( 1993 ) . Н а свое м п р о с п е к т и в н о м м атериал е автор ы отм етил и улуч ш ени е отдаленн ы х результато в л е ч е н и я п р и вып о л н е н и и р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й с D 2- D 3 л и м ф о д и с с е к ц и - е й (та бл . 5) . С хо жи е результат ы б ы л и получен ы Н е м е ц к о й группо й п о и з у ч е н и ю рак а ж елудк а ( G er m a n G as tri c C ance r S t ud y G r oup ) в п р о с п е к т и в н о м исследовании , вкл ю чав ш е м 165 4 пациент а (та бл . 6 ) . С огласн о т е р м и н о л о г и и авторов , п р и Р Ж перигаст - ральна я л и м ф о д и с с е к ц и я D 1 обозначаетс я ка к ограниченна я л и м ф о д и с с е к ц и я , тогд а ка к р а с ш и р е н н а я л и м ф о д и с с е к ц и я D 2 обозначаетс я ка к полная , л и б о радикальная . К ритерие м в ы п о л н е н и я радикально й р а с ш и р е н н о й о п е р а ц и и , п о мн е н и ю авторов , являетс я удалени е боле е че м 2 5 л и м ф а т и ч е с к и х узлов . С ледуе т отметить , что , н а на ш взгляд , числова я харак теристик а в ы п о л н е н и я р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и мо ж е т применятьс я п р и характеристик е в м е ш ательства , однак о н е дол жн а определят ь характе р о п е р а ц и и . С огласн о м а т е р и а л а м и с с л е д о в а н и я н е м е ц к и х авторов , б ы л сдела н в ы во д о б э ф ф е к т и в н о с т и р а с ш и р е н н о й ли мфо д и с с е к ц и и у п а ц и е н т о в I I и Ш А стадий . О д н а к о п р и м ассив н о м п р о р а с т а н и и с е р о з н о й о б о л о ч к и и м етастаза х в л и м ф о - коллектор ы N 2 р а с ш и р е н н а я л и м ф о д и с с е к ц и я н е улуч ш ае т отдаленн ы х результато в лечения . С тече ние м в р е м е н и м н о г и е исследовател и стал и отмечат ь ни зку ю достоверност ь н е р а н д о м и з и р о в а н н ы х исследовани й с вкл ю чение м р е т р о с п е к т и в н ы х д а н н ы х в связ и с о сравнени е м результато в хирургическо й деятельност и в р а з н ы е перио д ы развити я м е д и ц и н с к и х тех ноло гий . Д руги м ф акторо м , с н и ж а ю щ и м достоверност ь о ц е н к и результато в рас ш ирен н ы х о п е р а ц и й п р и с р а в н е н и и с о стандартн ыми , являетс я ф е н о м е н " м и г р а ц и и стадии " в групп е р а с ш и р е н н ы х операций . Э то т ф е н о м е н ( ф е н о м е н W ill R oge rs ) являетс я следствие м боле е достоверног о стадировани я р а с п р о с т р а н е н н о с т и про цесс а в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й , чт о делае т п р о г н о з в э т о й групп е п а ц и е н т о в боле е достоверн ы м . К со ж алени ю , в Я п о н и и д о си х п о р н е опубликован ы дан н ы е п р о с п е к т и в н ы х р а н д о м и з и р о в а н н ы х исследовани й п о отдаленн ы м результата м с т а н д а р т н о й и р а с ш и р е н н о й ли м ф о д и с с е к ц и и . В о м н о г о м эт о объясняетс я стандартизацие й р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и ка к обязательног о эле м ент а радикальног о хирургическог о л е ч е н и я Р Ж , чт о находи т сво е о т р а ж е н и е в н и з к и х ц и ф р а х п о с л е о п е р а ц и о н н ы х осло жн е н и й и летальност и и боле е че м удовлетворительн ы х отдален н ы х результата х лечения . О д н а к о в запад н о е в р о п е й с к и х страна х б ы л а проведен а сер и я м н о г о ц е н т р о в ы х п р о с п е к т и в н ы х р а н д о м и з и р о в а н н ы х исследовани й п о и з у ч е н и ю н е п о с р е д с тве н н ы х и отдаленн ы х результато в лече я ш я . Ре зультат ы р а н д о м и з и р о в а н н ы х исследовани й D D en t и соавт . ( 1988 ) , а так ж е S R obe rts o n и соавт . (1994 ) из-з а м алень ки х сравнительн ы х груп п пациентов , в ы соко й частот ы непо средственн ы х о с л о ж н е н и й и летальности , а так ж е неко то р ы х статистически х н е точ н о с т е й н е мо гу т претендоват ь н а д о с т о в е р н о с т ь в ы п о л н е н н о г о анализа . Так , п о д а н н ы м R obe rts on , в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й в 50 % случае в в ы явле н поддиафрагмал ы 1ый абсцес с в ло ж е удаленно й селе зе нки , у 10 % в ы явлен а несос тоятель нос т ь п и щ е в о д н ы х соус посл е в ы п о л н е н и я СРР Г п р и м етастаза х в N составляе т тий . П о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я потребовал и в 20 % 41 , 8 % , чт о з н а ч и тель н о луч ш е , че м п р и в ы п о л н е н и и СР Г 21 , 2 % ( р<0 , 05) . С хо жи е результат ы о преиму щ ества х в ып ол н е н и я р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й в р а з л и ч н ы х м о д и ф и к а ц и я х на д стандартн ы м и опубликован ы в работа х и з други х к л и н и к Я п онии . С учето м н а к о п л е н н о г о оп ы т а веду щ и х клиник , за нима ю щ ихс я п р о б л е м о й хирургическог о л е ч е н и я Р Ж , в план е з на чительног о улуч ш ени я отдаленн ы х результато в лечени я п р и удовлетворительн ы х н е п о с р е д с тве н н ы х результата х в Яп о н и и объе м л и м ф о д и с с е к ц и и D 2 с ч и т а е т с я с т а н д а р т н ы м . Н ес м о тр я н а з н а ч и тель н ы е успех и развити я хирургичес ког о л е ч е н и я Р Ж в Я п онии , е в р о п е й с к и е и а м е р и к а н с к и е хирургически е ш к о л ы к начал у 90- х годо в находилис ь л и ш ь н а этап е отработк и идеологи и и м е т о д о л о г и и р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й . О д н а к о последовательност ь в работа х я п о н с к и х исследователей , отсутстви е достоверног о улуч ш ени я отда л е н н ы х результато в п р и и с п о л ь з о в а н и и р а з л и ч н ы х вариан то в к о м б и н и р о в а н н о г о л е ч е н и я с н е о а д ъ ю в а н т н о й и адъ ю - в а н т н о й х и м и о т е р а п и е й явилис ь п р о м о т о р а м и дл я активи з а ц и и хирургическо й тактик и л е ч е н и я Р Ж . в ы п о л н е н и я э к с т р е н н ы х р е л а п а р о т о м и й . Н а на ш взгляд , в о б о и х исследования х н е к о р р е к т н о о п р е д е л е н ы показани я дл я в ы п о л н е н и я р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й , а количеств о удал е н н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узло в п о группа м н е совсе м соответ ствуе т к р и т е р и я м р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и . Н а И М е ж дународно м К онгресс е п о рак у ж елудк а ( M un i ch , Германия , 1997 ) б ы л и о п у б л и к о в а н ы результат ы проспектив н о г о р а н д о м и з и р о в а н н о г о м н о г о ц е н т р о в о г о исследования , п р о в е д е н н о г о Голландско й г р у п п о й п о и з у ч е н и ю Р Ж (J. B o n e n k a m p и соавт . , 1997 ) . Ц ель ю исследовани я б ы л сравни тель н ы й анали з стандартн ы х D 0- D 1 и р а с ш и р е н н ы х D 2-one р а ц и й п о непосредс тве нны м и отдаленн ы м результатам. И сследовани е вкл ю чал о репрезентативну ю в ы борк у 71 1 паци енто в (38 0 пациентам и в ы п олнен ы стандартн ы е , а 33 1 - рас ш и р е н н ы е в м е ш ательства) . С татистически й анали з м атериало в исследовани я показал , чт о р а с ш и р е н н ы е о п е р а ц и и сопрово ж да ю тс я з начи тель ны м увеличение м непосредс тве нны х осло ж н ени й (43 % проти в 25 % ) и летальност и ( 10 % проти в 4%). Ан али з 3-летни х резуль тато в н е продемонстрирова л увеличени я в ыжи вае мо ст и в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й - 60 % D 1 проти в 55 % D 2 . П о д р о б н ы й анали з м атериало в рандомизированног о исследовани я Голландско й групп ы п о изучени ю рак а ж елудк а б ы л представле н н а III М е ж дународно м конгресс е п о рак у желудк а ( Seou l , K o rea , 1999 ) в о б з о р н о й лекции , сделанно й руководителе м отделени я абдо мин ально й онкологи и Н ацио нально г о институт а рак а (Т окио , Яп ония ) , п р о ф . M its u r u Sa sak o ( 1999 ) . Ц елесообразн о отметить , чт о Sa sak o являлс я суправизоро м исследовани й Голландско й групп ы . П о м н е н и ю Sa sak o М., о с н о в н ы м и недос татка м и представ ленн ы х исследований , несмо тр я н а очен ь хоро ш у ю органи заци ю и п о д р о б н ы й статистически й анализ , н е позволя ю щ и х рассматриват ь данн ы е исследовани я ка к достоверн ы е , ЯВЛЯЮТСЯ: . Бол ь ш о е количеств о участву ющ и х в исследовани и клин и к ( м н о г о ц е н т р о в о е исследование ) , чт о обусловливае т боль ш о е числ о участву ющ и х в протокол е хирургов , и ка к следстви е сни ж ени е индивидуальног о оп ы т а ка ж дог о отдельног о хирург а ( п о данн ы м автора , неко тор ы е хирург и выполнял и н е боле е 5 р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й в год , чт о являет с я неадеква т ным ) . . О тсутстви е индивидуально й специализаци и неко тор ы х хирургов , участву ющ и х в протоколе , п о проблем е рас ш ирен ны х о п е р а ц и й пр и Р Ж . Э то т мом ен т таи т в себ е нескольк о последствий : ухуд ш ени е непосредс тве нны х результато в з а сче т повы ш ени я хирургически х осло жн ений , частот ы повторны х опе р а ц и й и летальност и в группа х р а с ш и р е н н ы х операций . В о мно го м эт о обусловлен о отсутствие м стандартизаци и выполняемы х в м е ш ательств . К а к оди н и з отрицательн ы х ф ак торо в Sa sak o приводи л таку ю деталь , ка к использовани е с ш и ва ю щ и х аппарато в в о все х случая х ф о р м и р о в а н и я пи щ евод н ы х анасто мо зов , несмо тр я н а индивидуальные особеннос ти . Э т о обусловлен о отсутствие м оп ы т а ф о р м и р о в а н и я ручно г о ш в а пи щ еводног о соустья ; с н и ж е н и е и с т и н н о й радикальност и в м е ш ательст в в связ и с у м ень ш ение м количеств а удаляе мы х л и м ф о к о л л е к т о р о в и ка к следстви е п о в ы ш е н и е вероятност и оставлени я м етаста тическ и и з м е н е н н ы х узло в и р а н н и й р е ц и д и в заболева ния . П о д а н н ы м A . Bun t и соавт . ( 1995 , 1996 ) в Голландско м прото коле , средне е количеств о удаляе мы х п р и р а с ш и р е н н ы х вм еш ательства х л и м ф о к о л л е к т о р о в первог о этап а м етастазиро вани я ( N 1 ) составлял о 13 , а второг о этап а ( N 2 ) - 1 1 узлов . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь это м у количеств у с у п р а в и з и р у ю щ и м хирурго м ( М . Sa sak o ) п р и р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и я х удалялос ь 3 5 узло в первог о ( N 1 ) и 2 5 узло в второг о ( N 2 ) этапо в метастазирова ния . С ледуе т сделат ь оговорку , чт о использовани е неконкре т н ы х ф о р м у л и р о в о к о т н о с и т е л ь н о характер а ли мфо диссек ц и и ("аде кватная " ил и "вс е ли мфоко ллектор ы " ) н а совре м ен но м этап е развити я онкохирурги и Р Ж дол жн о б ы т ь за м ене н о н а количественну ю характеристик у удаленн ы х ли мф ати чески х узлов . . О тсутстви е в неко тор ы х в м е ш ательства х стандартиза ц и и в ып олняемо й процедуры : так , н е у все х больн ы х с экс тирпация м и ж елудк а в ып олнялас ь спленэкто мия , чт о м о ж н о рассматриват ь л и б о ка к н е к о т о р о е отступлени е о т Я п о н с к о й м етодологи и р а с ш и р е н н о й гастрэкто ми и D 2 , л и б о ка к вкл ю ч е н и е в эт у групп у о р г а н о с о х р а н я ю щ и х р а с ш и р е н н ы х опе р а ц и й D 2 . В перво м случа е тако е отступлени е н е и з б е ж н о мо ж е т отразитьс я н а отдаленн ы х результата х лечения , а в о втор о м случа е повлияе т н а статистически й анали з в результат е объединени я пациенто в различн ы х групп . Таки м образом , становитс я очевидн ым , чт о отсутстви е улуч ш ени я отдаленн ы х результато в в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й в о мно го м объясняетс я неболь ш и м оп ы то м , а такж е тех ническим и и тактически м и упу щ ения ми . Н а III М е ж дународно м К онгресс е п о рак у ж елудк а ( С еул , К орея , 1999 ) н а К онсенсуспо й к о н ф е р е н ц и и М е ж дународно г о П ротивораковог о С о ю з а ( U I CC ) боль ш инств о участнико в отметил и улуч ш ени е результато в лечени я Р Ж з а сче т сни ж е ни я локорегио 1 гар но г о рецидив а заболева ни я и повы ш ени я 5-летне й в ыжи вае мо сти . Так, п о м атериала м Н . M eye r ( Уни верситетска я клиник а С о - лингена) , одни м и з наиболе е з н а ч и м ы х ф акторо в улуч ш ени я результато в лечени я являетс я в ы п олнени е радикально й резекци и R 0 , чт о мож е т б ы т ь достигнуг о ли ш ь п р и п р и м е н е н и и D 2 - л и м ф о д и с с е кц и и. П о данн ы м И талья нско й групп ы п о изучени ю и лечени ю рак а ж елудк а ( М . D eg i u l i и соавт) , пр и отработк е стратеги и и тактик и в ып олнени я р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й D 2 частот а по слеоперационн ы х осло ж н ени й (20, 9 % ) и послеоперацион но й летальност и (3, 1 % ) явля ю тс я вполн е адекватн ым и и сопоставимым и с м атериала м и веду щ и х клиник . П о м н е н и ю авторов , з начи тель но е улуч ш ени е 5-летне й в ыжи вае мо ст и посл е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й ( 67 , 5 % ) сопостави м о с резуль тата ми , опубликованн ым и J R S G C (Т. K i no s h it a и соавт , 1993 ) . П о данн ы м М . B re nna n ( П резиден т I V М е ж дународног о К онгресс а п о рак у ж елудка , котор ы й состоитс я в 200 1 г.), осн о в а н н ы м н а м атериала х Ам ериканско й К оллеги и Хи рурго в ( Am er C o ll Su rg) , рас ш иренна я ли м ф о диссекци я сопрово ж да етс я увеличение м п о с л е о п е р а ц и о н н ых осло ж н ени й и леталь нос ти , чт о нивелируе т неко торо е улуч ш ени е отдельн ы х результатов . О днак о пр и отработк е м етодик и в специализи рованн ы х центра х ( M e m o ria l S l oa n K e tt er i n g C ance r C en t er . N Y ) непосредс тве нны е результат ы сопостави м ы с результа та м и стандартн ы х в м е ш ательств , а отдаленн ы е результат ы приближа ю тс я к данн ы м Яп онског о О б щ еств а п о изучени ю рак а ж елудка . И н терес ны е данн ы е б ы л и представлен ы D . R ouko s . С оглас н о ег о оригинально й концепции , вс е пациент ы с неудаленн ы м и м етастаза м и в ли м ф атически е коллектор ы пр и огр а н и ч е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и D 1 н е пережива ю т 5-летни й интервал . С ледовательно , п р и в ы п о л н е н и и р а с ш и р е н н о й ли м ф о д и с с е к ц и и D 2 вс е пациент ы с м етастаза м и в ли м ф околлектор ы , п е р е ж и в ш и е 5-летни й интерва л ( 17 % ) , харак теризу ю т интегрально е улуч ш ени е отдаленн ы х результато Е з а сче т р а с ш и р е н и я в м е ш ательства . П о м н е н и ю автора , эт а к о н ц е п ц и я позволяе т н и в е л и р о в а т ь э ф ф е к т ф е н о м е н а мигр а ц и и стади и пр и о ц е н к е отдаленн ы х результатов . С огласи е д а н н ы м исследования , р а с ш и р е н н а я л и м ф о д и с с е к ц и я сопровождаетс я вполн е н и з к о й п о с л е о п е р а ц и о н н о й летально сть ю ( 1 , 3 % ) и дол жн а стандартн о в ып олнятьс я п р и в ып олне н и и радикальн ы х о п е р а ц и й . В закл ю чени е председател ь К онсенсуспо й К о н ф е р е н ц и и п р о ф е с с о р ] . K i m отметил , чт о с учето м н а к о п л е н н о г о оп ы т а р а с ш и р е н н а я л и м ф о д и с с е к ц и я D 2 являетс я достаточн о безоп а с н о й процедуро й и дол жн а стат ь обязательн ы м эле м енто м хирургическог о л е ч е н и я Р Ж . В о т д е л е н и и т о р а к о а б д о м и н а л ь н о й о н к о л о г и и Р О Н Ц Р А М Н ( руководител ь - член-корр . РА МН , п р о ф . М . И Д ав ы дов ) в ы п о л н е н анали з н е п о с р е д с тве н н ы х и отдаленн ы е результато в л е ч е н и я больн ы х рако м тел а и проксимальной : отдел а ж елудк а бе з переход а опухолевог о процесс а н а пи щ е во д ( з а п е р и о д с 01 . 01 . 199 8 п о 31-12 . 199 2 г .) , бе з п р и з н а к о ! наличи я отдаленн ы х м етастазов , н е стар ш е 8 0 лет , способ н ы х ф у н к ц и о н а л ь н о перенест и полостну ю операци ю . П ричинами , н е п о з в о л я в ш и м и вкл ю чат ь п а ц и е н т о в в исследова ние , б ы ли : пред ш еству ю щ и е о п е р а ц и и н а ж елудке , синхрон н ы е ил и м е т а х р о н н ы е опухоли , показани я к экстренно м у в м е ш ательству . О с н о в н о й п р и ч и н о й и с к л ю ч е н и я б о л ь н ы х б ы л и п р и з н а к и паллиативност и хирургическог о в м е ш ательств а - отдален н о е м етастазирование , д и с с е м и н а ц и я п о б р ю ш и н е , опухоле в ы е клетк и п о л и н и я м резекции . В сег о в исследовани е б ы л о вкл ю чен о 20 6 пациентов : 10 2 в ы п олнен а ч р е з б р ю ш и н н а я гастрэкто ми я с о стандартн ы м D 1 о б ъ е м о м л и м ф о д и с с е к ц и и , вкл ю чав ш е м л и ш ь перигаст - ральн ы е л и м ф а т и ч е с к и е коллектор ы ; 10 4 пациента м б ы л а в ы п о л н е н а ч р е з б р ю ш и н н а я гастрэкто ми я с р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и е й D 2 с т е п е н и радикальност и D 2- D 4 . С ледуе т о с о б о отметить , чт о вс е р а с ш и р е н н ы е о п е р а ц и и в м етодологии , р а з р а б о т а н н о й в т о р а к о а б д о м и н а л ь н о м отде лении , н о с и л и к о м б и н и р о в а н н ы й характер , та к ка к ж елудо к удалялс я в едино м блок е с селезенкой . О с н о в н ы м теоретиче ски м о б о с н о в а н и е м д а н н о й процедур ы являетс я моноб лоч н о е удалени е л и м ф а т и ч е с к и х коллекторо в п о ход у селезе н о ч н о й а р т е р и и ( № 1 1 0 ) и в ворота х селезенк и ( № 10 ) , бе з разделени я связочног о аппарата . О с о б е н н о актуальн ы м это т эле м ен т в м е ш ательств а являетс я п р и о п е р а ц и я х п о повод у рак а тел а и проксимальног о отдел а ж елудк а в связ и с в ы со ко й частото й м етастазировани я в л и м ф а т и ч е с к и е узл ы этог о бассейна . В н е к о тор ы х случая х ( например , п р и ш и р о к о м метастатическо м п о р а ж е н и и л и м ф о к о л л е к т о р о в п о ход у селе з е н о ч н о й а р т е р и и и ворота х селезенки , а так ж е п р и ди ф ф уз - н о -и н ф и л ь тратив н ы х ф о р м а х Р Ж ( в с о ч е т а н и и с н и з к о д и ф - ф е р е н ц и р о в а н н ы м характеро м процесса ) с цель ю повы ш е н и я абастичност и в м е ш ательств а так ж е возникае т необходи мо ст ь в ы п о л н е н и я м о н о б л о ч н о й р е з е к ц и и тел а и хвост а под ж елудочно й ж елез ы ( М . И . Д ав ы до в и соавт . , 1995 ) . В групп е стандартн ы х о п е р а ц и й частот а м етастазирова н и я составил а 45 , 1 % , тогд а ка к в групп е р а с ш и р е н н ы х опера ц и й частот а л и м ф о г е н н о г о м е т а с т а з и р о в а н и я составил а 54 , 8 % ( р а з н и ц а статистическ и недос товер на ) . Н ес м о тр я н а отсутстви е статистическо й достоверности , следуе т отметить , чт о увеличени е частот ы л и м ф о г е н н о г о м етастазировани я в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й являетс я следствие м боле е о б ъ е к т и в н о й о ц е н к и р а с п р о с т р а н е н н о с т и опухолевог о про цесса , т. е. боле е д о с т о в е р н о г о с т а д и р о в а н и я (та бл . 7 , 8) . И м е н н о д о с т о в е р н о е стадировани е позволи т реальн о оце н и т ь э ф ф е к т и в н о с т ь р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й в л е ч е н и и больн ы х л о к а л и з о в а н н ы м и стадия м и рак а ж елудка . Н а о с н о в а н и и эти х д а н н ы х м о ж н о сделат ь в ы вод ы , чт о окол о 10 % п а ц и е н т о в м и гриру ю т в групп у с боль ш е й распро с т р а н е н н о с т ь ю процесса . Э т и д а н н ы е согласу ю тс я с м атери ала м и Bun t и соавт . ( 1995 ) , согласн о к о т о р ы м в о з м о ж н о оце ни т ь и з м е н е н и я отдаленн ы х результато в в связ и с м и г р а ц и е й п а ц и е н т о в в боле е р а с п р о с т р а н е н н ы е групп ы . Э т и измене ни я составля ю т 1 % дл я I A стадии , 2 % дл я I B стадии , 7 % дл я I I стадии , п о 1 5 % дл я III А и В стадий . П о м н е н и ю автора , эт у " погре ш нос ть " м о ж н о использоват ь п р и с р а в н е н и и отдален н ы х результато в к л и н и к Во сток а и Запада . О днак о на м представляется , что , н е с м о т р я н а в о з м о ж н о е улуч ш ени е отдаленн ы х результато в п о стадия м , э фф ектив нос т ь р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и м о ж н о оценит ь п р и с р а в н е н и и отдаленн ы х результато в л е ч е н и я п а ц и е н т о в лока л и з о в а н н ы м и стадия м и заболева ни я " н а круг " , бе з страти фи к а ц и и п о стадия м . Така я о ц е н к а позволи т с достаточно й степ е н ь ю достоверност и о ц е н и т ь о б щ и й э ф ф е к т р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и н а результат ы лечения . С редне е количеств о удаляе мы х л и м ф а т и ч е с к и х узло в в групп е стандартн ы х о п е р а ц и й составляе т 12 , 4 + 4 , 7 ( о т 2 д о 17 ) , тогд а ка к в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й это т интег р а л ь н ы й показател ь составляе т 28 , 1 + 5,1 ( о т 2 3 д о 37 ) (/? = 0 , 001) . П о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я рассчит ы валис ь отдель н о в группа х стандартно й и р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и (та бл . 9 ) : О тработк а тех н и к и в м е ш ательст в п р и Р Ж н е зависи м о о т объем а л и м ф о д и с с е к ц и и позволяе т добитьс я удовлетвори тель ны х н е п о с р е д с тве н н ы х результатов . В н а ш е м исследова н и и о с н о в н о й п р и ч и н о й о с л о ж н е н и й и летальност и явля ю т с я н е хирургические , а ф у н к ц и о н а л ь н ы е , т. е. терапевтичес ки е о с л о ж н е н и я - д ы хательна я и сердечна я недос таточ нос ть , в о з н и к а ю щ и е н а ф о н е г н о й н о - с е п т и ч е с к и х о с л о ж н е н и й , частот а к о т о р ы х превы ш ае т 30 % . О с о б е н н о с т ь ю тех н и к и р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й в м етодо л о г и и торакоабдо м и н альног о отделени я Р О Н Ц РА М Н явля етс я отработк а таки х кл ю чев ы х эле м енто в в м е ш ательства , ка к в ы п о л н е н и е м о н о б л о ч н о й л и м ф о д и с с е к ц и и тольк о ост р ы м пуге м о т сосуд а к органу , безопасна я м етодик а обработ к и культ и поджелудочно й ж елез ы , ф о р м и р о в а н и е надежно г о п и щ еводног о соустья . Э т а тех ническа я детализаци я позволи ла , н а п р и м е р , рассматриват ь тако е гроз н о е в п р о ш л о м осло ж н ение , ка к недос таточ нос т ь ш во в анасто мо за , ка к казуис тик у (0,4 9 % ) - Э то т показател ь з н а ч и тель н о н и ж е среднеста тистически х д а н н ы х литератур ы , о с о б е н н о п р и использова н и и с ш и в а ю щ и х аппаратов . О с о б е н н о с т я м и р а з р а б о т а н н о г о в к л и н и к е п о г р у ж н о г о п и щ е в о д н о г о а н а с т о м о з а я в л я ю т с я : БЕЗО П АС НОС Т Ь - в ы сока я надежнос т ь анасто мо за , резк о с н и ж а ю щ а я частот у несос тоятель нос т и п р и отсутстви и техн и ч е с к и х о ш и б о к в и с п о л н е н и и , Ф У НКЦИОН АЛЬ НОС Т Ь - а н т и р е ф л ю к с н ы е свойства , под твер ж денн ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы м и и с с л е д о в а н и я м и с проведе н и е м р Н - м етрии , У НИ ВЕРСАЛЬ НОС Т Ь - воз м о ж н о ст ь ш и р о к о г о примене ни я вн е зависи м о ст и о т уровн я п е р е с е ч е н и я пи щ евода , нали чи я супрастенотпческог о р а с ш и р е н и я пи щ евода , Т ЕХ НИЧ ЕСКА Я П РОС Т О Т А И Б Ы С Т РО Т А И С П О Л Н Е Н И Я п р и ф о р м и р о в а н и и соусть я используетс я о т 1 4 д о 1 5 узлов ы х ш ва , НИ З КА Я С Т О И М О С Т Ь (ст оимост ь одног о с ш и в а ю щ ег о аппарат а дл я ф о р м и р о в а н и я п и щ еводног о соусть я превы ш а е т $ 100 , тогд а ка к стои м о ст ь ручног о анасто мо з а соответст вуе т стои м о ст и ш овног о м атериала) . Таки м образом , анали з н е п о с р е д с тве н н ы х результато в нагляд н о продемонстрировал , чт о объе м о п е р а ц и и да ж е п р и в ы п о л н е н и и р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и с в ы п о л н е н и е м к о м б и н и р о в а н н ы х р е з е к ц и й " d e p ri nc i p l e " н е увеличивае т п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й и летальности . О тработк а м етодологи и р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й , а так ж е о п т и м и з а ц и я ведени я п о с л е о п е р а ц и о н н о г о период а позволяе т да ж е сни зит ь п о с л е о п е р а ц и о н н у ю летальност ь у этог о тя ж елог о кон ти н ге н т а больн ы х . П р и в е д е н н ы е д а н н ы е с д о с т а т о ч н о в ы с о к о й степень ю достоверност и позволя ю т о ц е п и т ь улуч ш ени е отдаленн ы х ре зультато в лечени я б о л ь н ы х Р Ж пуге м р а с ш и р е н и я объем а о п е р а ц и й з а сче т л и м ф о д и с с е к ц и и ( рис . 3 , 4) . П р и ч е м досто в е р н о эт о улуч ш ени е отмечаетс я п р и I I и IIIA стадия х лече ния . В цело м в групп е стандартн ы х о п е р а ц и й 5-летня я в ыжи вае мо ст ь составил а 29 , 5 % , а в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й 40 % ( разниц а статистическ и недос товер на ) . Таки м образом , н а о с н о в а н и и оп ы т а в ы п о л н е н и я рас ш и р е н н ы х о п е р а ц и й и анализ а н е п о с р е д с тве н н ы х и отдален н ы х результато в л е ч е н и я м о ж н о констатировать , что : Р Ж характеризуетс я р а н н и м л и м ф о г е н н ы м м етастазиро - вание м в р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узл ы у ж е п р и прорас т а н и и опухол и в п о д с л и з и с т ы й слой , появление м прыга ю щ и х м етастазо в в л и м ф а т и ч е с к и е коллектор ы 2 , 3-г о и да ж е 4 - г о этапо в м етастазирования ; достоверно е стадировани е и с т и н н о й распространеннос т и процесс а в о з м о ж н о л и ш ь п р и в ы п о л н е н и и р а с ш и р е н н о й л и м ф о д и с с е к ц и и с обязательн ы м исследование м удаленног о препарат а н а о с н о в а н и и схе м ы этапност и л и м ф о г е н н о г о метастазирова ни я р а з л и ч н ы х отдело в ж елудка ; отработк а эле м енто в р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й , а так ж е оп ти м и з а ц и я ведени я п о с л е о п е р а ц и о н н о г о период а позволя ю т з начи тель н о снизит ь п о с л е о п е р а ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я и летальност ь в групп е р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й ; увеличени е объем а хирургическог о в м е ш ательств а з а сче т р а с ш и р е н и я гра н и ц в ы п о л н я е м о й д и с с е к ц и и позволяе т улуч ш ит ь отдаленн ы е результат ы , п р е и м у щ е с т в е н н о з а сче т локализованн ы х стади й заболева ния ; п р и м е н е н и е и н в а г и н а ц и о н н ы х кулисн ы х анасто м о зо в позволяе т с н и з и т ь частот у н е с о с т о я т е л ь н о с т и (0,4 9 % ) и улуч ш ит ь отдаленн ы е ф у н к ц и о н а л ь н ы е результат ы лечения . В о м н о г и х случаях , н а п р и м е р , п р и ш и р о к о м л и м ф о г е н н о м м етастазировани и с п о р а ж е н и е м з а б р ю ш и н н ы х л и м ф о к о л - лекторов , б о л ь ш о й п л о щ ад и в ы ход а процесс а н а серозну ю оболочк у ж елудка , н е к о т о р ы х ф о р м а х рост а опухол и (д и ф - ф у з н о - и н ф и л ь т р а т и в н ы й р а к тип а li n iti s p l as ti c a - Б о р р м а н н IV ) , в ы п о л н е н и е л и м ф о д и с с е к ц и и D 2 н е улуч ш ае т отдален н ы е результат ы лечения . Э т и больн ы е б ы с т р о погиба ю т н а ф о н е бурног о п р о г р е с с и р о в а н и я процесс а в з а б р ю ш и н н ы х п а р а а о р т а л ь н ых л и м ф о к о л л е к т о р а х л и б о о т внутрибр ю ш - но г о рецидива . Н е к о т о р о е улуч ш ени е результато в лечени я в это й групп е больн ы х в о з м о ж н о п р и в ы п о л н е н и и рас ш ирен н о - к о м б и н и р о в а н н ы х о п е р а ц и й с п р и н ц и п и а л ь н о й превен т и в н о й к о м б и н и р о в а н н о й резекцие й и да ж е э в и с ц е р а ц и е й органо в верхнег о эта ж а б р ю ш н о й полост и с в ы п о л н е н и е м р а с ш и р е н н о й з а б р ю ш и н н о й и парааортально й л и м ф о д и с - секцие й D 4 . Н а с е г о д н я ш н и й ден ь с учето м стандартизаци и м етодологи и л и м ф о д и с с е к ц и и D 2 и м е н н о о п е р а ц и и с заб р ю ш и н н о й п а р а а о р т а л ь н о й л и м ф о д и с с е к ц и е й D 4 следуе т рассматриват ь ка к р а с ш и р е н н ы е . В н а с тоя щ е е вре м я в тора - к о а б д о м и н а л ь н о м отделени и Р О Н Ц РА М Н нача т протоко л п о отработк е п о к а з а н и й и т е х н и к и в ы п о л н е н и я рас ш ирен но й л и м ф о д и с с е к ц и и D 4 , однак о о результата х говорит ь преждевременно . В с е изложенны е ф актор ы позволя ю т рассматриват ь рас ш и р е н н ы е операци и в объем е D 2 ка к стандартн ы е в м е ш а тельств а в хирургическо м лечени и Р Ж . П осл е отработк и м е тодологи и в ып олнени я р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и и и тактик и ведени я послеоперационног о период а целесообразным следуе т считат ь п р о в е д е н и е п р о с п е к т и в н ы х рандомизирован н ы х исследовани й в д о с т о в е р н ы х группа х больн ы х с цель ю в ы явлени я преиму щ ест в и недос татко в р а з л и ч н ы х вариан то в р а с ш и р е н н ы х и р а с ш и р е н н о - к о м б и н и р о в а н н ых опера ций .