Rak shchitovidnoy zhelezy

Abstract

Проблема рака щитовидной железы (РЩЖ) является одной из наиболее обсуждаемых проблем онкологической общественности. Понимание проблемы развития опухолей щитовидной железы, их клинических проявлений и диагностики зависит от знаний функциональных особенностей и морфогенеза этого органа.Ведущим методом лечения РЩЖ является хирургическое, а объем его выполнения зависит от распространенности процесса и морфологической формы опухоли.Возможности химиотерапии РЩЖ ограничены, и ее назначение наиболее целесообразно при неоперабельном раке, лечении диссеминированных форм и недифференцированного РЩЖ.

Full Text

П роблема рака щ итовидно й ж елез ы ( Р Щ Ж ) является одно й и з наиболе е обсуж даемы х пробле м онкологическо й общественности, несмотр я н а то, чт о Р Щ Ж занимае т скро мно е место в структуре заболевае мо ст и злокачестве нным и опухолями человека. В то же время тиреоид на я патология у жи теле й Российско й Ф едерации за последни е 10 ле т возросл а вдвое, в связи с че м данная группа больн ы х чащ е стала получат ь лечени е в хирургических стационара х об щ ег о профиля , а именн о там встречается наибольш е е числ о диагностических ошибо к и неправильна я тактика лечени я больн ы х . П онимани е проблемы развития опухоле й щ итовидно й железы , их клинических проявлений и диагностики зависит от з нани й ф ункциональн ы х особенносте й и морфо ге не з а этого органа. Основной гормон щитовидной железы - тироксин, открытый Kendal в 1915 г., прежде всего выполняет функцию регулятора процесса окисления в клетках. Он вырабатывается, накапливается и выделяется в соответствии с потребностями тканей и снабжает организм йодом. В 1952 г. А. Pitt-Rivers и J. Gross открыли трийодтиронин - гормон, более сильно и быстро действующий по сравнению с тироксином. Представления о морфогенезе щитовидной железы также подверглись эволюции. До 1962 г. щитовидная железа рассматривалась как орган с мономорфной клеточной структурой, представленной только фолликулярными клетками (позднее получившие название А-клеток), функция которых связана с синтезом тироксина, трийодтиронина и тиреоглобулина. В период с 1962 по 1968 г. в щитовидной железе обнаружены и описаны парафолликулярн ые клетки, продуцирующие полипептидный гормон - кальцитонин (С-клетки). Эти клетки являются нейроэктодермальными по своей природе. Они вырабатывают полипептидные гормоны, которые способны к активному накоплению предшественников моноаминов и их декарбоксилированию (amine precursos uptake and dakarboxylation), что позволяет относить их к APUD-системе. В 1970-1972 гг. в щитовидной железе была открыта мощная клеточная система, накапливающая биогенный моноамин - серотонин, в настоящее время именуемая B-клетками. В-клетки (клетки Ашкенази или онкоциты) в большом количестве появляются при заболеваниях ЩЖ: аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе, доброкачественных и злокачественных опухолях. Учитывая изложенные данн ы е и основы ваясь на клиническо м и гистоге не тическо м принципах , разработана классификация опухолей, котор ы е могут развиваться в ткани щитовидно й ж елез ы (табл. 1 ). Таким образом, гистологические ф орм ы опухоле й связаны с различн ым и клеточн ым и представителя ми щ итовидно й ж елезы , образую т четкие групп ы, поддающ иес я дифференцировани ю пр и микроскопическо м исследовании и отличающ иес я п о клиническому тече ни ю . На долю РЩЖ приходится 0,4-2% всех злокачественных новообразований головы и шеи. Заболеваемость данной патологией в Российской Федерации (1996 г.) составила 1,1 на 100 000 чел. среди мужского населения и 3,8 на 100 000 чел. среди женского населения. Этиология РЩЖ Д етальное изучение больн ы х с заболева ниями щитовидно й ж елез ы позволяе т высказать определенн ы е суждения о причина х возникновения рака щ итовидно й ж елезы . Гормональные воздействия. В экспери м ент е убедительн о показано, чт о повы ш енно е содер ж ани е тиреотропног о гор мон а г ипофиз а ( T I T ) в кров и является важным этиологическим и патогенетическим ф актором развития опухоле й ди фф еренцированно м Р ЩЖ . О т м ечено , чт о исходный урс вень ТТТ пр и Р Щ Ж з начи тель н о выше, че м пр и отсутстви патологии в органе . Ионизирующее излучение. В последне е время отмечает ся все боль ш е наблю дений , указывающ их на ионизиру ющ е излучение как на причин у развития Р ЩЖ . В 1978 г. I. С егк Ш и соавт. показали, чт о у лиц, подвергш ихся в детстве рентгс новскому облучени ю област и голов ы и ш еи ( п о повод у лим фаденитов, увеличения миндалин, аденоидов и т.д.), Р Щ > б ы л выявлен в 19,6% случаев. С реди населения Яп онии , по,п вергш ихся облучени ю пр и взрыве ато мны х бом б в гг. Хи р с сима и Нагасаки, Р Щ Ж наблю далс я в 10 раз чаще, че м сред] остальног о населения Яп они и ( Я . Зетряо п и соавт, 1974). 1 это й связи следует отметит ь рос т заболевае мо ст и Р Щ Ж в зс нах, попавш и х под воздействие ионизиру ющ е й радиаци] посл е аварии на Ч ерноб ы льско й АЭС. В Росси и ( Брянска; Тульская, Рязанская и О рловска я области ) , по данн ы м В.1 Д войрина и Е.А. Ак сель ( 1993 ) , заболевае мо ст ь Р Щ Ж у детей - 9 ле т посл е аварии увеличилас ь в 4,6 - 15,7 раза по сравне ни ю с о средне й п о стране. В то же время недавние исследования, проведенные с це ль ю определения риска развития тиреоид но й патологии детей, прожива ющ и х в условия х м ульти ф акторног о загряз нени я окруж ающ ей среды ( В.Г.Поляков и соавт, 1997 ) показа ли , чт о у детей, прожива ющ и х в данн ы х условиях , имеет е наследственна я предрасположенност ь п о м атеринской л и ни и к ф ормировани ю зоба. Н е б ы л о обнару ж ен о прямо й связи увеличения щ итовид но й ж елез ы у детей с фактом участия отца в ликвидации ава ри и н а Ч ерноб ы льско й АЭС. Другие факторы, способствующие развитию заболеваний ЩЖ И зуче ни е проблемы рака щ итовидно й ж елез ы в последнее время позволил о установит ь ряд факторов, име ющ и х прямое отно ш ени е к развитию Р ЩЖ . О т м ечено , чт о у больн ы х па пиллярным и ф олликулярн ы м Р Щ Ж предрасполагающ и е ф акторы б ы л и выявлены в 84 - 86% случаев, пр и это м сочет а ни е нескольких ф акторов имее т м ест о у больш инств а бол ь ны х ( 60 ,5 %). Вопро с взаимосвязи рака и " ф онов ы х " процессо в являете* одни м из основн ы х в онкологии , так как он касается причинно -следстве нны х отно ш ени й в канцерогенезе . У становлено чт о де фици т йода в организме служит основно й причино й увеличения щ итовидно й ж елезы . О б ы чн о гиперплазия Щ Ж является компенсаторной, н о иногда становится необратимой . Гиперпластическо м у процесс у могут способствоват ь также факторы, блокиру ющ и е синте з тиреоид ны х гор моно в Таким образом, развитию злокачестве нны х новообразовани й в ж елез е нередко предш ествую т узлово й зоб , диффузная гиперплазия, узловая гиперплазия, доброкачественн ы е опухол и (аде нома ) . В настоя щ ее время ш ирок о обсуждаю тся особенност и клиническог о проявления Р Щ Ж и воз можно ст и дооперационн- но й диагностики " раннего " рака, т.е. опухоле й размерами до 1 см н а ф он е неи з м ененно й ил и зоб но -тра нсформирован- но й ж елезы . Встречается тиреоидитоподоб на я форма , п о клиническому тече ни ю весьма схожая с тиреоидито м Х аш и- мо т о ил и зобо м Риделя. Н аиболе е вы сокий процен т выявления раннег о рака отме ф онов ым и для развития Р Щ Ж в 23,6% случаев. Э т о ли ш ни й раз доказывает необходимост ь морфо логическо й верификаци и л ю бог о узловог о образования в щ итовидно й ж елезе. С учетом име ющ ихс я данн ы х относительно этиопатогене - за Р Щ Ж следует отметить, чт о в группу повы ш енног о риска надо относить : мужчин л ю бог о возраста с узлов ы м образование м ЩЖ ; пациентов с узлов ым и образованиями Щ Ж старш е 55 ле т и мо ло ж е 25 лет; пациентов с болезненн ы м пр и пальпации и б ы стр о растущ и м узлов ы м образование м ЩЖ ; лиц, получивш и х об щ е е ил и м естно е воздействие на област ь голов ы и ш еи ионизиру ющ е й радиации, особенн о в детском возрасте; лиц, име ющ и х наследстве нно е предрасположение к опухоля м и дис ф ункци и ж еле з внутренне й секреции; пациентов , страдающ их адено мо й ил и адено м атозом щитовид но й ж елезы ; ж ен щ ин , длительно е время страдающ их воспалительн ым и ил и опухолев ым и заболева ниями ге ни талий и мо лочн ы х желез; пациентов с рецидивиру ющ и м эутиреоидн ы м зобо м в энде мичных районах ; Клиника и диагностика РЩЖ К линические появления Р Щ Ж очен ь разнообразны и зависят о т морфо логическо й ф орм ы опухоли . Д ифференциро ванный Р Щ Ж может длительно е время н е отличаться от клиническог о тече ни я узловог о зоба. Такую ф орм у называю т "лате н тным " раком ил и локальн ы м клиническим вариантом. О тсутствие явны х изменени й в щ итовидно й ж елез е приводит мно ги х специалистов к о ш ибочно й тактике наблю дения , необоснованному на з начени ю гор моно терапии , нерадикальны м хирургическим вмеш ательствам и т.д. Н ередко первым клиническим проявление м ди фф еренцированн ы х аде- нокарцино м ( в особенност и папиллярног о рака) могут бы ть метастазы тзака в ли мф атические узлы шеи. П р и это м метастазы рака в 10 раз б ы стре е увеличива ю тся в размерах, че м первичный очаг в ж елезе. В связи с че м папиллярный Р Щ Ж может протекат ь как м етастатический клинический вариант, нередк о в специально й литератур е обозначаем ы й как "скрытый рак " щ итовидно й ж елезы . Следует отметить, чт о для папиллярно й аденокарцино м ы характере н вы сокий процен т м етастатическог о поражени я ли мф атических узло в шеи, составля ющ и й 40 - 81,3%. О тдале нны е метастазы отмечаю тся в 40 - 44% случаев. Ф олликулярн ы е раки встречаются реже, чем папиллярна я форма. К линически единственн ым проявление м заболева ния остается м едленно увеличивающаяся опухол ь в щ итовидной железе, развивающаяся годами и не вызывающая у больн ы х каких-либо других жалоб. С учетом редког о метастазирования в регионарны е лимф атические узлы ( 2 - 1 0 % ) ф олликулярны е Р Щ Ж имею т локальн ы й клинический вариант. Н еди фф еренцированн ы е Р Щ Ж встречаю тся редко, в 4 - 5% случаев. О пухол ь состоит как бы из нескольких узлов, сливш ихся в един ы й конгломера т без четких границ. П роцес с протекае т б ы стро, опухол ь инфильтрируе т окруж ающ и е анато мич ески е структуры и част о (д о 70 %) метастазирует в регионарн ы е ли мф атические у&лы. К линическ и недифференцированн ы е раки име ю т локально- м етастатический вариант течения. М едуллярн ы й Р Щ Ж может встречаться как спорадическа я ф орма , так и относитьс я к "апудо мам", учитывая то т факт, чт о С-клетки, вырабатывая катехоламины , являю тся представителя м и АР1 Ю - системы. М едуллярн ы й Р Щ Ж может бы ть частью синдро м а множ ественной эндокринно й неоплази и ( М ЭН ) 2-го типа, котор ы й подразделяю т на М Э Н 2 а и М Э Н 2Ь. М Э Н 2 а ил и синдро м Си нил а вклю чает в себя кроме Р ЩЖ : ф еохро моци то м у и в 50 % случаев гиперпаратиреоз . М Э Н 2Ь включает: Р ЩЖ , ф еохро моци то м у , редко гиперпаратиреоз , множ ественн ы е невриномы слизист ы х оболочек , также могут бы ть га н глио невромато з Ж КТ, дивертикуле з и м егаколон, м ар ф аноидн ы й тип лица . С индро м С иппл а передается по ау- тосо мно -до мин антно м у типу наследования. М едуллярн ы й Р Щ Ж может бы ть м ультигор мон альн ы м и помим о катехоламинов (ад реналин, норадреналин, ДО Ф А - декарбоксилаза ) вырабатывает кальцитонин, серотони н и простогландин, избыто к котор ы х может вызывать диарею . П оследня я отмечаетс я у 25 - 32% больн ы х м едуллярн ы м Р ЩЖ . Эта ф орма рака отличается в ы соко й частотой регионарного м етастазирования (40 - 55 %), пр и это м нередк о имее т место двусторонне е поражени е метастазами ли мф атических узлов. П лоскоклеточн ы й Р Щ Ж гистологически связан с остаткам и э мбрион альн ы х клеток эле м енто в щ итовидно-язычног о протока , встречается крайне редко. Ч а щ е мож ет бы ть отмече н вследствие прорастания в орга н опухолевог о процесс а из горта ни, пищ евода и других органо в верхни х д ы хательно- пи щ еварительн ы х путей. В это й связи важен дифф еренциальн ы й диагноз между первично й опухоль ю , развивающ ейся в са мо й щ итовидно й ж елезе, и вторичной, т.е. злокачестве нны м новообразова ние м другог о органа, выш едш им за ег о предел ы и прорастающ и м в ткань щ итовидно й ж елезы . С арко м ы щ итовидно й ж елез ы также не являю тся характерно й морфо логическо й ф ормо й для щ итовидно й ж елезы , как и плоскоклеточн ый рак. В то же время в специально й литературе име ю тся описания единичн ы х набл ю дени й фи бросар - ком, лейо мио сарко м , опухоле й сосудистог о генеза. И звест н ы случаи ли мфо сарко м , развивающ ихся н а ф он е тиреоидит а Х а ш имот о и ли мфо гра нелематоза . Многообразие клинических проявлений РЩЖ свидетельствует о вариабельности течения данного заболевания и требует онкологической настороженности ко всем больным, страдающим любой патологией щитовидной железы. Оценивая основные жалобы больных дифференцированными формами РЩЖ (папиллярной и фолликулярной аденокарциномой), к наиболее частым можно отнести жалобы на наличие опухоли в области железы (50 - 63 %), для анапластического рака - жалобы, связанные с распространенностью процесса, затрагивающего соседние анатомические структуры (изменения тембра голоса, удушье, нарушение глотания), а также общие клинические симптомы (быстрый темп роста опухоли, повышение температуры тела, потеря массы тела, общая слабость, потливость и др.). Однако часто жалоб может не быть, а рак выявляют после пункционной биопсии ЩЖ по поводу обнаруженного при УЗИ опухолевого образования. Клиническая диагностика РЩЖ основывается на данных анамнеза (сроки появления опухоли в железе), изменении темпа роста опухоли, асимметричности поражения железы, изменении сферичности контуров железы, плотности опухоли. Так, для аденомы щитовидной железы обычно характерна шаровидная форма опухоли, злокачественное новообразование, прорастает ткань железы и теряет свою сферичность. Возникновение опухолевого узла в здоровой ткани железы заставляет заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет. При этом важную роль играет быстрый темп роста опухоли, асимметрично располагающейся вначале в одной доле железы. Новообразование имеет плотноэластическую консистенцию. Инструментальная диагностика основывается на данных ультразвуковой томографии и/или радиоизотопног о метода. В том и другом случае, как правило, устанавливается топический диагноз, т.е. точная локализация опухоли. Определяются истинные размеры опухоли, ее отношение к окружающим тканям. При радиоизотопном методе можно определить и "функциональную" активность новообразования, т.е. устанавливается степень накопления радионуклида тканью железы и опухоли. При неопластических процессах выявляются "холодные" узлы, при гиперпластических "теплые" или "горячие" узлы. Степень вероятности диагностировать рак при исследовании пунктата из так называемого холодног о узла значительно выше, однако следует подчеркнуть, что любое узловое образование, выявленное в ткани щитовидной железы, должно быть подвергнуто пункционной аспирацион- ной биопсии. Наиболее целесообразно пунктировать опухоль размерами не менее 0,8 м. Точность цитологическог о исследования составляет 96%, при этом клеточная принадлежност ь опухоли определяется в 78% случаев. Р Щ Ж и тиреотоксикоз . Еще 20 ле т назад подобно е сочетани е являлос ь редкостью , боле е того, тиреотоксикоз считали как б ы "гарантие й о т возникновения злокачестве нно й опухоли " , высказывая мн ени е о то м , чт о избыто к тиреоид - ны х гор моно в препятствует возникновению рака в ж елезе. В последне е время появилос ь достаточно мно г о публикаций относительно сочетания Р Щ Ж с тиреотоксикозо м . Последни й мож ет бы ть обусловле н как ди фф узно й ил и адено м атоз- но й гиперплазией, так и ф ункционально й активность ю само й опухоли . Д оказательством этог о являю тся рецидив ы тиреотоксикоз а у оперированн ы х больн ы х п о повод у Р Щ Ж пр и появлении у ни х рецидив а ил и метастазов рака. Ошибки в диагностике РЩЖ Врачи чащ е обра щ а ю т вни м ание на выраженн ые признаки Р ЩЖ : бурн ы й те м п рост а опухоли , неподвижность новообразования, наличи е м етастатическог о поражения . М ежду тем и может привест и к необоснованному консервативному и неадекватному хирургическо м у лечени ю . В связи с Э Т 1 пациента м с узлов ым ( ми ) образование м Щ Ж боле е 0,8 необходимо проведение пункционно й биопси и с це л искл ю чени я злокачестве нно й опухоли . К онсервативное лечени е больн ы х Р Щ Ж йодидами и гс мон альн ым и препаратами может способствоват ь в ряде с. чаев улуч ш ени ю об щ ег о состояния больного , а у неко то р даже приводит к у м ень ш ени ю размеров опухол и (как пра! л о, за счет ликвидации перифокальног о воспаления) . 2 вводит в заблу ж дение врачей, и больн ы е Р Щ Ж длитель г время получаю т консервативное лечение . В специализированн ы х же онкологических учреждена стало возрастат ь числ о больн ы х Р Щ Ж посл е нерадикаль н первичных операций, так как 90,8% больн ы х Р Щ Ж опери] ют в об щ ехирургических отделения х и ли ш ь 9,2% - в онко.) гических учре ж дения х страны. Ош ибк и дооперационн диагностики Р Щ Ж неи збе жн о приводят к о ш ибка м такт и ским. В частности, анализ тактики лечени я больн ы х Р1 Щ об щ ехирургических отделения х больни ц М осковског о р е он а показал, чт о в 84,9% случаев б ы л и в ып олнен ы нера; кальны е операции, т.е. хирургические вмешательства в об ' м е энуклеации узла, резекции дол и ж елезы , ге ми тиреоид то ми и без резекции перешейка, операци и п о Н иколаев у (/ П аче с и соавт., 1990 ). П реж де че м назначить лечени е больному Р ЩЖ , посл е тх тель но г о обследования следует установит ь стадию опух о вог о процесса , от чег о и будет зависеть как объе м хирург и ског о вмешательства, так и дальнейш ая тактика лечени я д но г о больного . К лассификация Р Щ Ж за последни е годы претерпел а мне изменений . В настоя щ ее время М еж дународн ы м П ротив о ковы м С о ю зо м принят а T N M класси фи каци я злокач е венн ы х опухоле й (5- е издание) . В это й классификаг стадия Р Щ Ж зависит н е тольк о о т размера первичног о оч ; м етастатическог о поражения , н о и от возраста больно й морфо логическо й ф орм ы опухоли . Лечение РЩЖ У злов ы е образования щ итовидно й ж елез ы неопластич ког о характера, а также гиперпластические процесс ы пр и сутствии явно й положительно й дина мик и о т провод и консервативной терапии дол жн ы бы ть удалены. П р и эт учитывая достаточно вы сокий рис к выявления на это м ф( Р ЩЖ , следует в ып олнят ь экстракапсулярно е хирургич ко е вм еш ательство в объем е ге митиреоидэктомии с зекцие й пере ш ейка . Оставшаяся дол я ж елез ы мож ет в п но й м ер е компенсироват ь потребност ь организма тире о ным и гор мон а ми , а в случае выявления злокачестве нно й о хол и в удаленно м м акропрепарат е данн ы й объе м хирург и ског о вмешательства можн о признат ь радикальным. В едущ им м етодо м лечени я Р Щ Ж является хирургичес к а объе м ег о в ып олнени я зависит от распространенно* процесс а и морфо логическо й ф орм ы опухоли . Н есмотря вы сокий процен т м етастатическог о поражения регио н ны х ли мф атических узлов, превентивные операци и на I н е в ып олня ю тся и вопро с о б оперативно м лечени и решае пр и клиническ и реализованны х метастазах. Н аличи е мс стазов Р Щ Ж в регионарн ы х зо на х пр и ди фф еренциро в ны х ф орма х опухол и ( папиллярна я и ф олликулярна я аде карцином ы ) н е ухудшает прогно з заболева ния. Л учева я терапи я ди фф еренцированн ы х ф ор м Р Щ Ж эффективна и не улучш ает отдаленн ы х результатов лече ] больн ы х , в связи с че м ее использование в лечени и папилл но й и ф олликулярно й аденокарцино м ы нецелесообра ^ Лучевая терапия показана больн ы м недифференциро г ны м Р Щ Ж и применяетс я в комбинаци и с хирургическим тодо м пр и лечени и м едуллярног о Р ЩЖ . Гормонотерапи ю назначаю т с лечебной , заместите но й цель ю и профилактическ и (адъ ю вантно) . С лечебно й ль ю е е целесообразно назначать больн ы м ди фф еренц и тзщ1тттт,тл/г РТТТ'Ж ' Л ^^г^тт^пз^еттт^ мы е гтпдсплЛ ллплл ТТГГЯ ТТРЧСТТИ Я Р ЩЖ . Гормоно терапию с за м естительной цель ю назначаю т посл е в ып олнени я тиреоидэкто ми и ил и посл е резекций желез ы пр и наличи и явлений гипотиреоза . Д л я этог о необходим о знать уровень тиреоид ны х гор моно в в крови оперированног о больного , доз ы препаратов подбира ю т индивидуально, лечени е осущ ествляется под набл ю дение м эндокринолога. В последни е годы развернулась ш ирока я дискуссия относительно целесообразност и профилактическог о назначени я гор мон альн ы х препаратов посл е в ып олнени я как ге- ми тиреоидэкто ми й с резекцие й перешейка, так и посл е субтоталь ны х резекций - адъю вантно ( В. П . Д емидов, В.О. Ольшанский, 1987; А. И . П ачес, 1995; I. Strong, 1980; С. Sherman, 1990 ). В это й связи можн о сказать следующ ее. Радиоиммунологическа я оценка ф ункци и щ итовидно й желез ы у больн ы х раком показала з начитель ны е изменени я в содер ж ании тиреоид ны х гор моно в и ТТ Г в сы воротке крови (Д. Бабакулыева, 1984.)- П р и изучении зависи мо сти степени гор мон альн ы х нару ш ени й о т пол а больн ы х установлена одинакова я направленность изменений, однак о степень угне те ни я гор мон ально й активност и щ итовидно й ж елез ы у ж ен щ и н боле е выражена, че м у мужчин. С равнительны й анали з данн ы х о б изменения х секреторно й ф ункции ж елез ы показал, чт о наибольш и е наруш ения выявляются у больн ы х ме- стнораспространенн ым и опухолями. Так, уровни тиреоидны х гор моно в и ТТ Г достоверно отличаю тс я у больн ы х со стадией рака, соответствующ ег о си м вол у рТ 4 и рТ 1 (соответственно трийодтиро ни н - 1,6 нмоль / л и 2,3 нмоль /л ; тирокси н - 88,4 нмоль / л и 99,7 нмоль /л ; ТТ Г - 7,6 мЕд/л и 5,1 мЕ д/л) . К линико-радиои мм унологический анализ ф ункции щитовидно й ж елез ы в послеоперационно м период е также свидетельствует о гор мон альн ы х наруш ения х в 30% случаев (Д. Ба- быкулыева, 1984.)- Эти данн ы е наводят на мы сл ь о необходимо ст и назначения больн ы м в послеоперационно м период е левотироксина посл е ге ми тиреоидэкто ми и составляет 50 - 100 мкг в сутки, посл е субтотальной резекции - 150 - 200 мкг, тиреоидэкто ми и - 200 - 300 мкг в сутки. Выбо р индивидуально й доз ы гор моно в в указанных предела х зависит как от клиническо й картины, массы тела больного , наличия сопутствующ е й сердечно-сосудистой патологии, так и от эффекта лечения и дина мик и лабораторн ы х данных. П ротивопоказания ми для назначения данног о лечени я являю тся: остр ы й инфарк т миокарда, миокардит, нелеченна я надпочечникова я недостаточ ность. К оррекци ю доз ы препарата проводя т с интервалом в 2 - 4 нед. П одобн ы х рекомендаций придерживаю тся неко тор ы е онкологи. О днако следует помнить , чт о действие профилактическо й гор моно терапи и в тече ни е длительног о времени, наз наченно й онколого м для предупреждения рецидив а ил и метастазов, оценит ь нево з можно . Эфф ект гор моно терапи и об ы чн о врем енн ый , н о во мно ги х случаях о н мож ет быть и значитель ным , продолжатьс я нескольк о лет. Н о оценка лечения трудна, результаты не дол жн ы бы ть завыш ены из-за длитель но г о тече ни я ди фф еренцированн ы х ф ор м Р ЩЖ . В послеоперационно м период е эндокринолог и назначаю т гор мон ы Щ Ж с цель ю подавит ь ТТГ, даже пр и отсутствии клиник и гипотиреоза . 13 Р адиоактивн ы й йо д ( Т ) мож ет бы ть использова н пр и лечени и отдаленн ы х м етастазов ди фф еренцированног о Р Щ Ж посл е в ып олнени я у таких больн ы х тиреоидэкто мии . Во з можно ст и хи мио терапии Р Щ Ж ограничен ы , и ее назначение наиболе е целесообразно пр и неоперабельно м раке, лечени и диссе минированн ы х ф ор м и недифференциро ванног о Р ЩЖ .