Влияние лучевой терапии на развитие осложнений при одномоментной аутологичной реконструкции молочной железы DIEP-лоскутом у больных раком молочной железы

Полный текст

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний женского населения в России в 2020 г. (21,7%), при этом отмечается постоянная тенденция к его росту. В 2020 г. в России зарегистрирован 64 951 новый случай РМЖ. Средний возраст заболевших составил 61 год. Среднегодовой темп прироста заболеваемости (стандартизованный показатель) на территории РФ – 1,96% (47,39 на 100 тыс. населений за 10 лет). Кумулятивный риск развития РМЖ в 2020 г. составил 5,33% при продолжительности жизни 74 года. В структуре смертности женского населения удельный вес РМЖ составляет 15,9%. Абсолютное число умерших от РМЖ в 2020 г. – 21 462 человека, средний возраст – 66,7 года. Стандартизованный показатель смертности от РМЖ снизился за последние 10 лет на 1,15%. Кумулятивный риск умереть от РМЖ у женщин в 2020 г. составил 1,54% [1].

Актуальность проблемы крайне высока, и перед медицинским сообществом постоянно встают новые вопросы, касающиеся не только увеличения показателей выживаемости пациенток с РМЖ, но и снижения риска рецидивов и отдаленного метастазирования, а также повышения качества жизни. При проведении хирургического лечения больных РМЖ реконструкция МЖ является неотъемлемой частью лечения, так как она способствует существенному улучшению качества жизни пациенток [2].

На сегодняшний день доступны разнообразные подходы, и реконструкция МЖ с учетом показаний доступна практически каждой женщине в развитых странах. Реконструкция МЖ представляет собой хирургическое восстановление формы и объема МЖ, а также сосково-ареолярного комплекса с целью полноценной реабилитации пациентки. Существует два основных подхода в реконструкции МЖ: реконструкция с использованием имплантов или аутологичных лоскутов, а также их комбинации. Выбор метода реконструкции зависит от ряда факторов, включающих форму и размер восстанавливаемой МЖ, возраст и общее состояние здоровья пациентки, наличие операций в анамнезе, наличие факторов риска (курение, ожирение), а также зависит от желания пациентки [3].

Аутологичная реконструкция МЖ с использованием DIEP-лоскута является одним из методов восстановления МЖ. Раньше этот вариант реконструкции выполняли ограниченной группе пациентов, поскольку предшествующие операции на брюшной полости или низкий индекс массы тела считали противопоказанием для данного вида реконструкции. В настоящее время это не является противопоказанием, и DIEP-лоскуты также применяют у пациенток без избыточной массы тела и у женщин, перенесших ранее хирургическое вмешательство на брюшной полости [4].

Различают одномоментную и отсроченную реконструкцию DIEP-лоскутом. Преимуществами одномоментной реконструкции являются отличные эстетические результаты в сравнении с отсроченной, а также меньшее число операций, более короткий период лечения и реабилитации и более высокое качество жизни пациенток [5].

Лучевая терапия (ЛТ) – один из основных методов лечения РМЖ, целью которого является снижение риска развития местного рецидива [6]. При планировании одномоментной аутологичной реконструкции МЖ DIEP-лоскутом следует учитывать необходимость проведения послеоперационной ЛТ. Одномоментная аутологичная реконструкция МЖ DIEP-лоскутом не всегда является оправданной, так как послеоперационная ЛТ может снизить эстетические результаты [5]. Проведение реконструкции МЖ с использованием аутологичных тканей имеет ряд преимуществ в сравнении с реконструкцией при помощи имплантатов [4, 7].

Цель – оценить влияние ЛТ на аутологичную реконструкцию МЖ с помощью анализа осложнений в группах с проведением и без проведения ЛТ, определить факторы риска развития осложнений.

Материалы и методы

Ретроспективно изучена медицинская документация 34 больных РМЖ, которым выполнена одномоментная реконструкция МЖ с использованием DIEP-лоскута после кожесохранной/подкожной мастэктомии, с последующим проведением ЛТ/без последующего проведения послеоперационной ЛТ в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В исследование включены 34 пациентки в возрасте от 32 до 58 лет, средний возраст составил 45,5 года, медиана (Ме) – 45 лет, стандартное отклонение σ – 6,8 года. Активный менструальный статус присутствовал у 25 (73,5%) больных, в состоянии менопаузы находились 9 (26,5 %) пациенток. Распределение по стадиям РМЖ было следующим: 0 стадия – 5 больных, I – 6, II – 16, III – 7. Инвазивный рак неспеци- фического типа (WHO – Classification of tumors of the breast, 2012 г.) диагностирован в 67,6% случаев, дольковый рак – 11,8%, комбинированный РМЖ – 5,9%, рак in situ – 14,7%. Распределение пациенток в зависимости от иммуногистохимического (ИГХ) типа опухоли представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациенток с РМЖ в зависимости от ИГХ (n=34) Table 1. Distribution of patients with breast cancer by immunohistochemical tumor type (n=34)
ИГХ тип опухоли	Число больных	%
Люминальный тип А	8	23,5
Люминальный тип В, Her2/neu-негативный	15	44,1
Люминальный тип В, Her2/neu-позитивный	2	5,9
Her2/neu-позитивный тип	1	2,9
Тройной негативный тип	4	11,9
ER, PR-позитивный	3	8,8
ER, PR-негативный	1	2,9
Итого	34	100

 

В составе комплексного лечения 13 (38,2%) пациенток получили неоадъювантную полихимиотерапию (НАПХТ), из них 11 (32,4%) – по схеме 4АС+4Т, 1 (2,9%) – по схеме 4CAF+4T, 1 (2,9%) – по схеме 6CAF. После операции 10 (29,4%) пациенток получили адьювантную полихимиотерапию, из них 6 (17,6%) – по схеме 4АС+4Т, 4 (11,8%) пациентки – по схеме 4ТС. Гормональная терапия (ГТ) была назначена 29 (85,3%) пациенткам. Овариальную супрессию применили у 6 (17,6%) пациенток. Таргетная терапия проводилась 3 (8,8%) больным, 2 (5,9%) пациентки получали капецитабин в течение 6 мес после операции. Из 34 пациенток 16 (47,1%) выполнена послеоперационная ЛТ на область сформированной МЖ и зоны регионарного лимфооттока, 18 (52,9%) пациенткам ЛТ не проводилась. Распределение больных в зависимости от проведенного комплексного/комбинированного лечения представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение больных РМЖ в зависимости от вида проведенного лечения (n=34) Table 2. Distribution of patients with breast cancer by the treatment type (n=34)
Вид лечения	Число больных
	Абс.	%
НАПХТ+операция+ДЛТ+ГТ	8	23,5
НАПХТ+операция+ДЛТ+капецитабин	2	5,9
НАПХТ+операция+таргетная терапия	1	2,9
НАПХТ+операция+таргетная терапия+ГТ	2	5,9
Операция+ГТ	8	23,5
Операция+ДЛТ+ГТ	2	5,9
Операция+ПХТ+ДЛТ+ГТ	5	14,7
Операция+ПХТ+ГТ	4	11,8
Операция+ПХТ	1	2,9
Операция+динамическое наблюдение	1	2,9
Всего	34	100

 

Одномоментная реконструкция МЖ DIEP-лоскутом после кожесохранной/подкожной мастэктомии выполнена в 34 случаях, из них 18 (52,9%) пациентам была выполнена кожесохранная мастэктомия, 16 (47,1%) – подкожная мастэктомия (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение пациенток с РМЖ в зависимости от вида операции.

 

Для оценки влияния ЛТ на аутологичную реконструкцию также проанализированы факторы риска развития перфузионных осложнений. Ожирение, курение и сахарный диабет (СД) отмечены у 15 (44,1%) пациенток, из них у 6 (17,6%) – ожирение 1-й степени, у 2 (5,9%) – ожирение 2-й степени, у 2 (5,9%) – ожирение 1-й степени и СД, у 1 (2,9%) – ожирение 1-й степени и курение в анамнезе более 10 лет. У 4 (11,8%) больных в анамнезе курение 1 пачки сигарет в день более 10 лет.

С целью улучшения качества жизни и эстетических результатов также выполнялись симметризирующие и корригирующие операции. У 3 (8,8%) больных при реконструкции МЖ DIEP-лоскутом одномоментно выполнена редукционная маммопластика с контралатеральной стороны, 1 (2,9%) пациентке выполнен липофилинг лоскута в отсроченном периоде для коррекции контуров лоскута, 3 (8,8%) пациенткам выполнено формирование сосково-ареолярного комплекса трехлепестковым методом с последующим медицинским татуажем сосково-ареолярного комплекса.

В исследовании проведен анализ влияния ЛТ на развитие ранних и поздних осложнений. Также проанализированы тяжесть и частота осложнений, возникающих при реконструкции МЖ DIEР-лоскутом. Оценено влияние факторов риска (ожирение, курение, СД в анамнезе) на влияние частоты развития осложнений. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel (Microsoft Inc., США) с применением методов описательной статистики (число пациенток и доля от общего числа).

Результаты

Характеристика осложнений

Осложнения по степени тяжести были разделены на легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 3).

 

Таблица 3. Характеристика тяжести осложнений больных с реконструкцией DIEP-лоскутом Table 3. Severity of complications in patients with DIEP flap reconstruction
Характеристика	Тяжесть осложнений
	легкая	средняя	тяжелая
Осложнения донорской зоны	Расхождение краев раны, ограниченный краевой некроз	Серомы, инфицирования, гематомы, объемные обратимые некротические процессы	Осложнения, требующие экстренной ревизионной операции, необратимые некротические процессы, требующие коррекции
Осложнения реципиентной зоны	Расхождение краев раны, ограниченный краевой некроз, обратимые перфузионные осложнения	Серомы, инфицирования, гематомы, объемные обратимые некротические процессы (потеря лоскута до 50%, участки жирового некроза до 5 см), перфузионные осложнения, требующие ревизионных операций	Необратимые некротические процессы, требующие коррекции, в том числе полная потеря лоскута, а также необратимые перфузионные осложнения, приводящие к потере лоскута, тотальный жировой некроз лоскута

 

Средний период наблюдения за больными составил 34±8,4 мес. Осложнения диагнострованы у 22 (64,7%) пациенток из 34. Легкие осложнения развились у 6 (17,6%) больных (расхождение краев послеоперационной раны передней брюшной стенки). Обратимых перфузионных осложнений (венозный застой) не отмечено ни у одной из пациенток. Осложнения средней степени тяжести развились у 12 (35,3%) больных. Длительная серома в области сформированной МЖ (лоскута) была у 1 (2,9%) пациентки, у 1 (2,9%) отмечена длительная серома на передней брюшной стенке, частичный жировой некроз лоскута развился в 10 (29,4%) случаях. Тяжелые осложнения развились у 4 (11,8%) пациенток. Артериальный тромбоз с необходимостью экстренной ревизии наблюдался в 2 (5,9%) случаях, тяжелый венозный застой – в 2 (5,9%), из них во всех случаях произошла полная потеря лоскута, выполнено удаление лоскута без реконструкции (табл. 4).

 

Таблица 4. Частота развития осложнений в группе с аутологичной реконструкцией DIEP-лоскутом Table 4. Complication rate in the autologous DIEP flap reconstruction group
Осложнение	Число больных	%
Расхождение краев послеоперационной раны передней брюшной стенки	6	17,6
Длительная серома в области сформированной МЖ (лоскута)	1	2,9
Длительная серома на передней брюшной стенке	1	2,9
Частичный жировой некроз лоскута	10	29,4
Потеря лоскута в связи с развитием артериального тромбоза анастомоза	2	5,9
Потеря лоскута в связи с развитием тяжелого венозного застоя	2	5,9
Всего	22	100

 

Наиболее частым осложнением являлся жировой некроз лоскута (липонекроз лоскута), возникающий при аутологичной реконструкции МЖ лоскутами передней брюшной стенки. Фактором, влияющим на возникновение липонекроза, является проведение послеоперационной ЛТ. Дистанционная ЛТ (ДЛТ) на область сформированной МЖ после операции проводилась у 16 (47,1%) из 34 пациенток, разовая очаговая доза – 2,5 Гр, суммарная очаговая доза – 45–50 Гр. Из них у 7 (20,6%) больных в отсроченном периоде возникли участки жирового некроза после проведения ДЛТ, у 3 (8,8%) пациенток без проведения ДЛТ также возник жировой некроз части лоскута (участки до 5 см). Иссечение участка жирового некроза лоскута выполнено в 2 (5,9%) случаях под местной анестезией, остальным больным иссечение участка жирового некроза не выполняли.

Оценка факторов риска, влияющих на частоту развития осложнений

Проанализировано влияние прогностически значимых критериев (ожирение, курение, СД) на развитие осложнений при одномоментной реконструкции МЖ DIEP-лоскутом.

Из 22 (64,7%) пациенток, у которых развились осложнения, у 7 (20,6%) было ожирение, из них у 4 (11,8%) – ожирение 1-й степени, у 1 (2,9%) – ожирение 2-й степени, у 2 (5,9%) пациенток – ожирение 1-й степени и СД, а также у 1 (2,9%) больной – длительный срок курения в анамнезе.

Частота развития осложнений была выше в группе пациенток с ожирением (20,6%), что говорит в пользу того, что ожирение является фактором риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных с одномоментной реконструкцией МЖ DIEP-лоскутом.

Обсуждение

ЛТ является одним из методов лечения РМЖ, цель которого – снижение риска местного рецидива [8]. При проведении ЛТ после аутологичной реконструкции МЖ риск развития осложнений выше, что дало повод реконструктивным хирургам задуматься о целесообразности проведения реконструкции при планируемой ЛТ после операции.

Аутологичная ткань превосходит реконструкцию МЖ с использованием имплантатов в условиях ЛТ после мастэктомии (PMRT) благодаря меньшему проценту осложнений и лучшим косметическим результатам [9]. Аутологичные реконструкции МЖ, которые выполняют после проведения PMRT, позволяют избежать ряда последствий, вызванных облучением, однако этот подход не всегда осуществим.

Среди аутологичных реконструкций многофакторный анализ не выявил статистически значимой разницы в частоте развившихся осложнений между пациентками, получавшими предоперационную ЛТ, и теми, кто ее не получал (p=0,84) [10]. С. Crisera и соавт. рассмотрели онкологическую безопасность одномоментной реконструкции свободным лоскутом при распространенных стадиях РМЖ (стадия IIB или выше) [11]. Авторы провели ретроспективное когортное исследование 170 пациенток с подкожной/кожесохранной мастэктомией, с одномоментной реконструкцией МЖ свободным лоскутом и обнаружили, что PMRT не оказывает неблагоприятного влияния на локальный рецидив заболевания или общую выживаемость. ЛТ проведена 131 пациентке (28 – до операции и 103 – после операции), а локальные рецидивы отмечены у 15 (8,8%) больных в среднем через 22,9 мес (диапазон – 3,0–59,2 мес). В общей сложности 13 пациенток испытали умеренную или тяжелую деформацию лоскута/сморщивание. Назначение послеоперационной химиотерапии отсрочено у 8 (4,7%) пациенток из-за осложнений при заживлении раны, несмотря на то что было показано, что выполнение одномоментной реконструкции МЖ с использованием аутологичной ткани перед ЛТ является онкологически безопасным, тем не менее у таких пациенток более высокий уровень жирового некроза и, как следствие, ухудшение эстетических результатов [11]. Р. Garvey и соавт. оценили влияние ЛТ на различные виды аутологичных реконструкций в отношении развития жирового некроза и необходимости ревизии [12]. Проанализировано 625 лоскутов, 6,4% облученных и 93,6% необлученных. Общая частота осложнений была одинаковой как для облученных, так и для необлученных лоскутов. В облученных лоскутах (DIEP, TRAM) жировой некроз развивался со значительно большей частотой (22,5%), чем в необлученных (9,2%; p=0,009). Не было различий в частоте жирового некроза между лоскутами DIEP и TRAM как в облученных, так и необлученных группах. Но статистически значимой разницы в необходимости повторной операции по поводу жирового некроза между облученными и необлученными лоскутами не было [12]. Таким образом, полученные данные нашего исследования сопоставимы с данными мировой литературы.

Заключение

Проведение ЛТ после реконструкции МЖ DIEP-лоскутом увеличивает частоту осложнений в виде жирового некроза. В связи с этим вопрос о времени выполнения аутологичной реконструкции МЖ после хирургического лечения РМЖ остается дискутабельным (одномоментная или отсроченная).

В нашей работе одним из факторов риска, который увеличивал частоту возникновения осложнений после реконструкции DIEP-лоскутом, являлось ожирение у пациенток, что также коррелирует с данными мировой литературы. Вариант лечения жирового некроза лоскута после реконструкции МЖ является хирургическим лечением, которое можно выполнить под местной анестезией.

Таким образом, DIEP-лоскут является «золотым стандартом» аутологичной реконструкции МЖ при РМЖ, правильный отбор пациенток способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, а сама реконструкция – это метод реабилитации пациенток и повышения качества жизни.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Илона Селимовна Дуадзе

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: ilona.duadze@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9577-584X
SPIN-код: 4663-9473

аспирант каф. онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), сотр. МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Россия, Москва; Москва

Андрей Дмитриевич Каприн

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: ilona.duadze@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8784-8415

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., ген. дир. ФГБУ «НМИЦ радиологии», зав. каф. урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, акад. РАО

Россия, Москва; Москва

Азизжон Дильшодович Зикиряходжаев

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: azizz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7141-2502

д-р мед. наук, доц. каф. онкологии, радиологии и пластической хирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), зав. отд-нием онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии», проф. каф. онкологии и рентгенорадиологии им В.П. Харченко ФГАОУ ВО РУДН

Россия, Москва; Москва; Москва

Игорь Владимирович Решетов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: ilona.duadze@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0909-6278

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Россия, Москва

Федор Николаевич Усов

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: fedus70@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9510-1434

канд. мед. наук, врач-онколог отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А.Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Россия, Москва

Елена Александровна Рассказова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: rasskaz2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0307-8252

канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А.Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Россия, Москва

Анна Сергеевна Сухотько

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: syxotya26@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2337-5919

канд. мед. наук, врач-онколог онкохирургического отд-ния №71 ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина»

Россия, Москва

Марианна Валентиновна Старкова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: mariannastarkova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4141-8414

канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Россия, Москва

Дарья Валерьевна Багдасарова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: dasha.bagdasarova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9195-4181

аспирант МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Москва

Джамиля Шринбековна Джабраилова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Email: jamijabrailova17@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7283-2530

врач-онколог общеклинического отд. МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Россия, Москва

Шахноз Голибовна Хакимова

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Email: shahnoz_hakimova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6660-4649

канд. мед. наук, доц. каф. детской хирургии и курса онкологии ТашПМИ

Узбекистан, Ташкент

Список литературы

Дополнительные файлы