Опыт лечения радиоиндуцированной ангиосаркомы молочной железы у пациентки с первично-множественным поражением молочной железы и мочевого пузыря. Клинический случай

Полный текст

В Российской Федерации наблюдается тенденция к ежегодному увеличению числа больных с первично- множественными (ПМ) злокачественными новообразованиями (ЗНО). За последние 10 лет заболеваемость ПМ ЗНО в РФ существенно возросла: если в 2011 г. данный показатель составлял 17,3 случая на 100 тыс. населения, то в 2020 г. – 36,0 [1]. В 2020 г. впервые выявлено 52 740 ПМ опухолей, что составляет 9,5% от всех впервые выявленных ЗНО. Абсолютное число больных с ПМ опухолями, состоящих на диспансерном учете в 2020 г., составило 232 626, что соответствует 5,9% от общего числа пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением [1].

Среди ПМ ЗНО у женщин наиболее распространен рак молочной железы (РМЖ) в сочетании с другими ЗНО (вторая молочная железа, тело матки, желудок, толстая кишка, кожа, яичники). На долю РМЖ среди всех ПМ ЗНО приходится от 8 до 21,9%. В ряде исследований отмечено, что синхронный ПМ РМЖ составляет от 9,2 до 14%, тогда как метахронный – до 86−90,8% [2, 3]. Причем выявлена статистически значимая разница в возрастном распределении больных синхронным и метахронным РМЖ. Отмечено преобладание больных молодого возраста среди пациенток, страдающих метахронным вариантом заболевания.

Согласно литературным данным, ПМ рак урологических локализаций встречается у 4,7–14,8% [4, 5]. ПМ ЗНО наиболее часто поражают предстательную железу (35%), мочевой пузырь (35%), почки (11%) [6]. Для женщин с поражением мочевыделительных органов характерно сочетание с опухолями репродуктивной системы (60,7%), желудочно-кишечного тракта (18,0%) и органов головы, шеи и кожи (14,8%) [7].

Ангиосаркома молочной железы – редкое злокачественное заболевание с неблагоприятным прогнозом. Первичная ангиосаркома молочной железы развивается из эндотелиальных клеток сосудистой стенки, составляет менее 1% среди всех сарком мягких тканей [8]. Чаще встречается вторичная (радиоиндуцированная) ангиосаркома молочной железы – от 0,09 до 0,16% [9]. Основным этиологическим фактором является лучевая терапия на область молочной железы, но определена взаимосвязь ангиосаркомы с лимфедемой верхней конечности [8]. В большинстве случаев в клинической картине описывают единичное или множественное поражение кожных покровов в виде бляшек, пятен и узелков, а цвет образований варьирует от красного до фиолетового и черного [8].

Диагностика ангиосаркомы основывается на данных анамнеза, клинической картине, гистологической верификации и иммуногистохимическом исследовании.

Основным методом лечения локализованной формы ангиосаркомы молочной железы является оперативное вмешательство [10], при диссеминированном процессе и рецидиве заболевания используется химиотерапия, а также возможно повторное назначение лучевой терапии на область поражения [8, 11].

В представленном клиническом случае описывается опыт диагностики и лечения ангиомиосаркомы кожи у пациентки после проведенного комбинированного лечения по поводу рака молочной железы и мочевого пузыря.

Клинический случай

Пациентка Я., 1952 года рождения, впервые обратилась в КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского» в феврале 2014 г. с подозрением на ЗНО левой молочной железы и мочевого пузыря. После дообследования установлен диагноз: первично-множественный синхронный рак. Сancer mammae sinistrae IIA стадии (сT2N0M0); cancer vesica urinaria I стадии (сT1сN0M0).

В марте 2014 г. в условиях круглосуточного стационара выполнена симультанная операция: трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря + расширенная секторальная резекция левой молочной железы по Блохину.

Гистологическое заключение: в мочевом пузыре пере- ходно-клеточный рак II степени клеточной анаплазии с прорастанием в подслизистый слой, без инвазии в мышечную оболочку. В ткани молочной железы с подмышечной клетчаткой – опухолевый узел 25 мм, картина инфильтрирующего железистого рака III степени злокачественности, в 16 удаленных лимфатических узлах – реактивная гиперплазия. Результат иммуногистохимического исследования: HER2neu – 0, ER – 6; PR – 0, Ki67 – 10%.

На основании классификации по системе TNM (7 издание, 2009) установлен диагноз: первично-множественный синхронный рак. Сancer mammae sinistrae II A стадии рT2N0M0 (люминальный В HER2-отрицательный подтип); cancer vesica urinaria I ст. (рT1сN0M0).

Учитывая отсутствие инвазии в мышечную оболочку мочевого пузыря и средний риск прогрессирования, пациентке проведена внутрипузырная химиотерапия митомицином С 40 мг внутрипузырно, 1 раз в неделю в течение 6 нед.

В условиях дневного радиотерапевтического стационара проведен курс дистанционной лучевой терапии на линейном ускорителе электронов Clinac 600 в конформном режиме: на область левой молочной железы с двух встречных полей дана суммарная очаговая доза (СОД) 50 изоГр, на послеоперационный рубец локально до СОД 60 изоГр. В последующем назначена гормонотерапия тамоксифеном 20 мг/сут в течение 5 лет.

В период с июня 2014 по май 2018 г. пациентка регулярно посещала диспансерные осмотры в КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского», данных в пользу рецидива и прогрессирования заболевания не наблюдалось.

В декабре 2018 г. в области послеоперационного рубца левой молочной железы появились единичные образования до 3 мм, синюшного цвета. Пациентка проконсультировалась у хирурга по месту жительства, выставлен диагноз гемангиомы кожи левой молочной железы. В последующем пациентка начала отмечать бурный рост образований на коже, с тенденцией к их слиянию и некрозу.

В январе 2019 г. пациентка обратилась к онкологу со следующей клинической картиной: левая молочная железа отечная, тотально замещена множественными образованиями от 5 до 30 мм, синюшнего цвета с тенденцией к распаду (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Фотография молочной железы на момент осмотра, январь 2019 г. / Fig. 1. Photograph of the breast at examination, January 2019.

 

Рис. 2. Фотография молочной железы на момент осмотра (вид сбоку), январь 2019 г. / Fig. 2. Photograph of the breast at examination (side view), January 2019.

 

С подозрением на рецидив РМЖ пациентка направлена на биопсию образования. В феврале 2019 г. выполнена биопсия левой молочной железы: гистология – исследованный материал представлен фрагментом кожи, где в сосочковом и сетчатом слое дермы определяются преимущественно перивазальные небольшие скопления клеток крупных размеров, частью напоминающие иммунобласты и клетки Ходжкина. Наряду с описанными клетками отмечается примесь лимфоидных элементов со зрелой морфологией. При иммуногистохимическом исследовании укрупненные клетки экспрессируют CD30 и не экспрессируют CD45LCA, PAX5, CD20, CD15, PCK, SMA, ER, PR, HER2/neu, mammaglobin, CK7, GATA3, S100, SMA. Заключение: иммуноморфологическая картина сложна для интерпретации и крайне подозрительна в отношении лимфопролиферативного заболевания, необходимо провести дифференциальную диагностику между лимфоматоидным папуллезом, анапластической лимфомой, лимфомой Ходжкина.

При проведении дифференциальной диагностики пересмотрены стекла и блоки за 2014 г., рецидив РМЖ и генерализация рака мочевого пузыря исключена. При выполнении иммуногистохимического исследования достоверно установить морфологический тип опухоли не удалось в связи с недостаточным количеством материала, рекомендовано провести широкую биопсию образования кожи для дальнейшего типирования опухолевой ткани.

В марте 2019 г. выполнена инцизионная биопсия образования кожи левой молочной железы – участок до 5 см в диаметре: гистология – низкодифференцированная карцинома; иммуногистохимическое исследование – опухолевые клетки интенсивно мембранно и цитоплазматически экспрессируют CD 31, очагово гетерогенно Factor VIII. Иммуноморфологическая картина соответствует ангиосаркоме кожи молочной железы.

По решению врачебной комиссии КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского» пациентка направлена на санитарную мастэктомию слева.

В апреле 2019 г. выполнена простая мастэктомия слева. С 04.2019 по 06.2019 пациентка наблюдалась в поликлинике онкологического диспансера, данных в пользу продолженного роста не определялось.

В июне 2019 г. выполнена комбинированная позитронно- эмиссионная и рентгеновская компьютерная томография в режиме всего тела с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой – умеренная метаболическая активность фтордезоксиглюкозы в области консолидирующих переломов костей таза слева, что расценено как физиологическое накопление контраста после травмы (рис. 3).

 

Рис. 3. Результаты комбинированной позитронно-эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии, июнь 2019 г. / Fig. 3. Results of combined positron emission and X-ray computed tomography, June 2019.

 

В июле 2019 г. пациентка обратилась на прием с жалобами на образование в области грудины (рис. 4). Выполнено иссечение опухоли мягких тканей грудной клетки, выставлен продолженный рост ангиоcаркомы в мягкие ткани передней грудной стенки.

 

Рис. 4. Фотография пациентки на момент осмотра, 07.2019. / Fig. 4. Photograph of the patient at examination, July 2019.

 

Решением врачебной комиссии от июля 2019 г. пациентка направлена на дистанционную лучевую терапию. В конце августа 2019 г. закончен курс послеоперационной лучевой терапии 6МэВ локально на область рубца на аппарате TrueBeam (разовая очаговая доза 2,5 Гр, СОД 50 изоГр), лечение пациентка перенесла удовлетворительно.

На контрольных осмотрах с января по декабрь 2021 г. данных в пользу продолженного роста, рецидива и генерализации нет. Диагноз: первично-множественный синхронный рак. Сancer mammae sinistrae IIА стадии, рT2N0M0 (люминальный В HER2-отрицательный подтип), состояние после комплексного лечения (радикальная секторальная резекция от 03.2014 + дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) + эндокринотерапия). Cancer vesica urinaria I ст. (рT1сN0M0), состояние после комбинированного лечения (ТУР мочевого пузыря от 03.2014 + внутрипузырная химиотерапия митомицином С N.6). Радиоиндуцированная ангиосаркома кожи левой молочной железы, распад, кровотечение. Хирургическое лечение (мастэктомия от 04.2019). Рецидив в области послеоперационного рубца. Состояние после комбинированного лечения (иссечение опухоли от 07.2019 + ДЛТ на послеоперационный рубец от 08.2019).

Пациентке рекомендовано дальнейшее динамическое наблюдение.

Обсуждение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует случай возникновения радиоиндуцированной ангиосаркомы после проведенного комплексного лечения ПМ синхронного поражения молочной железы и мочевого пузыря. Причиной возникновения радиоиндуцированной ангиосаркомы является, скорее всего, лучевая терапия на область молочной железы. Манифестация заболевания спустя 54 мес после лучевой терапии на область молочной железы, согласно литературным данным диагноз ангиосаркомы молочной железы диагностируется в среднем через 77 мес после проведенного комбинированного лечения по поводу ЗНО молочной железы [11].

Для лечения локализованных ангиосарком используется хирургический метод лечения в объеме мастэктомии или иссечение тканей при рецидиве заболевания [10], при этом важным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости являются «чистые» края резекции. При диссеминации процесса на обширные площади или рецидиве заболевания, как правило, назначают системное лечение [10]. Литературные данные свидетельствуют о возможности назначения лучевой терапии на область поражения кожных покровов при рецидиве заболевания [8, 11]. В клиническом наблюдении первично использовался хирургический метод лечения – мастэктомия, при рецидиве заболевания выполнена резекция тканей и лучевая терапия на область послеоперационного рубца. Пациентка находится под наблюдением, в течение 25 мес данных в пользу рецидива заболевания нет. Литературные данные свидетельствуют, что частота местных рецидивов после хирургического лечения достигает 70% [11]. Общая выживаемость варьирует в интервале от 5 до 48 мес, безрецидивная выживаемость – в среднем 15,9 мес [11].

Заключение

Особенностью данного клинического случая является крайне редкое ЗНО кожи левой молочной железы с агрессивным клиническим течением, сложностями дооперационной диагностики заболевания, а также наличием в анамнезе проведенного комбинированного лечения по поводу немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и ЗНО молочной железы, что, по всей видимости, и послужило триггером в развитии ангиомиосаркомы кожи. Следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют клинические рекомендации по лечению данной категории больных, что существенно усложняет выбор тактики. Пациентка находится на активном наблюдении в условиях КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского», данных о прогрессировании или генерализации заболевания на сегодняшний день не определяется.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Эдуард Васильевич Семенов

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»

Email: semenov_krasgmu@mail.ru

канд. мед. наук, ассистент каф. онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования, зав. поликлиникой

Россия, Красноярск; Красноярск

Дюня Джамильевна Гасымлы

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»

Email: dgasymly@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0247-9831

аспирант каф. онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования, врач-онколог

Россия, Красноярск; Красноярск

Алена Владимировна Зюзюкина

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»

Автор, ответственный за переписку.
Email: alena-vz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6758-4800
SPIN-код: 6663-3600

канд. мед. наук, доц. каф. онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования, врач-онколог

Россия, Красноярск; Красноярск

Руслан Александрович Зуков

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»; ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» ФМБА России

Email: zukov.ra@krasgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-7210-3020
SPIN-код: 3632-8415

д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования, глав. врач

Россия, Красноярск; Красноярск; Красноярск

Список литературы

Дополнительные файлы