Nutritional support in the perioperative period of treatment of cancer patients: Retrospective cohort study

Full Text

Введение

В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО). Благодаря совершенствованию системного лечения и хирургических тактик выживаемость пациентов данной категории растет, и все более актуальным становится вопрос не только продолжительности жизни, но и ее качества. Поэтому во всем мире в настоящее время особое внимание уделяется реабилитации онкологических пациентов.

Согласно международным консенсусным документам восстановительное лечение является не дополнением, а неотъемлемой частью терапии пациента с ЗНО [1], а коррекция диеты и, при наличии соответствующих показаний, нутритивная поддержка (НП) – одни из важнейших составляющих мультидисциплинарной реабилитации.

Онкологические заболевания существенно ухудшают нутритивный статус пациентов за счет развития синдрома анорексии-кахексии, гиперметаболизма-гиперкатаболизма и синдрома кишечной недостаточности. При этом подобные изменения зачастую отмечаются уже на момент постановки диагноза. В исследовании M. Muscaritoli и соавт., куда включены 1952 пациента, которые впервые обратились к онкологу, отмечено, что у 51,1% пациентов уже на момент первичного обращения имелись признаки нутритивной недостаточности (НН), при этом 28,4% больных отмечали потерю более 10% массы тела (МТ) за последние 6 мес,36,2% – от 5 до 10%,35,4% – <5% [2].

На необходимость нутритивной подготовки пациента к хирургическому лечению обратили внимание еще в начале XX в. В 1936 г. опубликовано первое исследование, в котором показано 10-кратное повышение послеоперационной смертности у пациентов с недостатком питания, которым выполняли операции по поводу язвенной болезни желудка. Аналогичные результаты получены и по онкологическим пациентам. Имеются исследования, в которых отслеживается влияние низкого уровня альбумина и лимфоцитов, относящихся в том числе к критериям НН, на увеличение частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Так, по некоторым данным, снижение уровня сывороточного альбумина ниже 35 г/л приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений в 4 раза, послеоперационной летальности – в 6 раз; уменьшение числа лимфоцитов ниже 1500 увеличивает частоту развития послеоперационных осложнений в 1,8 раза, а послеоперационной летальности – в 4 раза. Сочетание снижения уровня сывороточного альбумина ниже 35 г/л и уменьшения числа лимфоцитов ниже 1500 приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 4 раза и послеоперационной летальности – в 20 раз [3]. Проведение нутритивной подготовки способствует снижению показателей частоты их развития, сокращая в том числе и длительность госпитализации. В крупный метаанализ от 2019 г. включено 16 исследований с участием 1387 пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различных локализаций. Из них 715 на предоперационном этапе получали энтеральную НП с включением омега-3-жирных кислот, аргинина,672 соблюдали обычную диету. Авторы отметили достоверное снижение частоты инфекционных осложнений (относительный риск 0,52,95% доверительный интервал 0,38–0,71, p<0,0001) и длительности пребывания в стационаре пациентов, получающих нутритивную подготовку на предоперационном этапе (weighted mean difference – 1,57,95% доверительный интервал 2,48−0,66, p=0,0007), по сравнению с группой контроля, которой рекомендации по питанию не давались [4].

Важна НП и в раннем послеоперационном периоде. Раннее пероральное и зондовое энтеральное питание способствует быстрому устранению пареза кишечника, ранней активации моторной функции ЖКТ, улучшению регенерации слизистой оболочки пищеварительного тракта, ранней активации всасывательной функции нижележащих отделов кишечника, устранению катаболической направленности метаболизма, нормализации иммунного статуса, уменьшению частоты инфекционных осложнений, а соответственно, уменьшению койко-дня. Кроме того, попадание нутриентов в ЖКТ играет важнейшую роль в профилактике избыточной контаминации микроорганизмами пищеварительного тракта, развития острого эрозивно-язвенного повреждения у ослабленных пациентов [5, 6].

На сегодняшний день целый ряд экспериментальных и клинических исследований дал дополнительное представление о патогенетических механизмах, лежащих в основе потери МТ и развития кахексии у онкологических больных [7], при этом подчеркивается необходимость синергичного использования двух параллельных путей лечения – собственно противоопухолевой терапии (химио- и лучевой терапии, хирургического лечения) и НП (пероральной, энтеральной и парентеральной).

Несмотря на то, что зарубежными специалистами давно внедрены в клиническую практику методы и подходы к НП онкологических пациентов, в нашей стране диагностика НН, ее коррекция не внедрены повсеместно в клиническую практику, хотя на сегодняшний день опубликован ряд клинических рекомендаций по реабилитации онкологических пациентов с включением в них НП (https://cr.minzdrav.gov.ru/) и методических рекомендаций по периоперационной НП в онкохирургии [8].

Это делает актуальным вопрос о разработке и внедрении в клиническую практику единой стратегии НП онкологических больных.

Материалы и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» проведено клиническое исследование, в котором оценивались медико-экономические аспекты и результаты НП больных с ЗНО на всех этапах лечения и медицинской реабилитации. Проведенное исследование одобрено на заседании этического комитета (протокол заседания №388/1 от 21.06.2019) и проблемной комиссии (от 20 июня 2019 г.) МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». Все вошедшие в исследование пациенты информированы о его характере, поставленной цели и задачах, возможных осложнениях и ожидаемых результатах и дали добровольное согласие.

В проведенной нами работе изучена динамика нутритивного статуса 1032 онкологических больных, которые проходили противоопухолевое лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» в период с 2019 по 2021 г. и имели подтвержденную НН. Из них 400 пациентов получили хирургическое лечение по поводу подтвержденного ЗНО пищевода, желудка (объединены в группу опухолей ЖКТ), толстой кишки (колоректальный рак – КРР), опухолей области головы и шеи (ОГШ). Пациенты разделены на 2 группы (исследования и контроля) поровну. В группе исследования проводилась НП на предоперационном этапе, далее – в течение всего послеоперационного периода. Группа контроля оценивалась ретроспективно, НП не проводилась. Характеристики пациентов, в том числе оценка степени недостаточности питания, приведены в табл. 1–3.

 

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп пациентов Table 1. The characteristics of the studied groups of patients
Показатели	Группы исследования		Значимость отличий, р
	основная (n=200)	контрольная (n=200)
Возраст, лет	58,7±7,54	59,2±9,09	0,013
Пол, мужчины/женщины	132/68	112/88	0,024
ИМТ, кг/м²	23,74±3,91	25,02±4,27	0,028
ASA physical status, I/II/III	14/79/107	11/75/114	0,031
Продолжительность операции, ч	3,7±0,95	4,1±0,73	0,012
Кровопотеря, мл	380±105,7	353,6±94,3	0,021
Примечание. ASA – уровень физического статуса по шкале Американского общества анестезиологов.

 

Таблица 2. Распределение больных по локализации опухолевого процесса Table 2. The distribution of patients depending on tumor localization of the cancer process
Локализация опухоли		Группы больных
		основная (n=200)	контрольная (n=200)
Голова, шея, гортаноглотка, абс. (%)		50 (25)	50 (25)
ЖКТ, абс. (%)	Пищевод	14 (7)	14 (7)
	Желудок	75 (30,5)	75 (30,5)
	Толстая кишка	61 (30,5)	61 (30,5)
Всего:		200	200

 

Таблица 3. Распределение больных по стадиям онкологического процесса и степени НН Table 3. The distribution of patients depending on the stages of the cancer process and nutritional deficiency level
Локализация опухоли	Стадии онкологического процесса				Степень недостаточности питания (балл по NRS)
	Т1–2N0–1M0 (локализованный)		T>2N>1Mx или TлюбаяNлюбаяM1 (распространенный)
	основная	контрольная	основная	контрольная	основная	контрольная
ОГШ	27	22	23	28	2,5±1,72	2,65±1,72
ЖКТ	53	49	36	40	2,01±1,34	1,98±1,42
КРР	30	33	31	28	1,64±0,93	1,67±0,87

 

Оценка нутритивного статуса осуществлялась с использованием диагностической шкалы для определения НН NRS-2002 (Nutrition Risk Screening), предложенной Европейским общес- твом клинического питания и метаболизма (ESPEN).

Предметом исследования в нашей работе стали нутритивный статус, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), количество койко-дней в целом, наличие гнойно-септических и гастроинтестинальных осложнений и их количество.

Пациенты, включенные в исследование, первично консультированы специалистом по питанию во время первичного обращения в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии». После подтверждения наличия НН им давались рекомендации по коррекции диеты, применению перорального энтерального питания методом сипинга на предоперационном этапе, дозированному повышению физической нагрузки, поддержанию ее достаточного уровня в течение всего периода НП. Определение суточной потребности питания производилось по формулам [9]:

30 ккал × кг МТ;

1,5 г белка × кг МТ

+ 2 г эйкозапентаеновой омега-3-жирной кислоты

Объем питания в мл питательной смеси:

МТ × 30 ккал × (1 – % самостоятельного употребления пищи) / ккал в 1 мл,

где МТ – МТ пациента.

Для энтерального перорального питания использовалась смесь Суппортан Напиток (Fresenius Kabi, Германия), содержащая 1,5 ккал в 1 мл,10 г белка и 0,71 г омега-3-жирных кислот в 100 мл. Среднее время приема пероральной смеси составило 11,04±1,5 сут, но не менее 10 сут.

В день госпитализации больного в стационар проводился анализ его питательного статуса, формировался план дальнейшей НП. Коррекция плана проводилась сразу после операции и перевода больного в отделение ОРИТ. В зависимости от клинической ситуации наряду с пероральным энтеральным питанием проводилось либо зондовое энтеральное питание, либо смешанное – энтеральное и парентеральное питание, либо полное полноценное парентеральное питание.

Для энтерального зондового питания использовалась смесь Суппортан (Fresenius Kabi, Германия), содержащая 1,5 ккал в 1 мл,10 г белка и 0,57 г омега-3-жирных кислот в 100 мл. Для дополнительного парентерального питания применялись препараты аминокислот для парентерального питания + Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы] СМОФКабивен центральный или периферический в необходимом объеме. Для полного парентерального питания применялись препараты: аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты [Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы] СМОФКабивен центральный необходимого объема, дипептид аланил-глутамина в виде аминокислот для парентерального питания Дипептивен в необходимой дозировке, поливитамины (парентеральное введение) Виталипид Н взрослый и Солувит Н в необходимой дозировке, а также препарат микроэлементов Аддамель в необходимой дозировке.

Нутритивная терапия продолжалась в профильном хирургическом отделении после перевода больных из ОРИТ. При смешанном питании рацион постепенно менялся в сторону увеличения доли энтерального компонента при постепенном снижении парентерального. Если проводилось зондовое питание, то, достигнув достаточного объема и скорости введения питания через зонд, начиналось добавление сипинговых смесей перорально. Контроль плана и состава НП проводился не реже 1 раза в 2 дня.

Оценка потребляемой пищи пациентами контрольной группы производилась ретроспективно по данным информации о назначаемой диете из истории болезни. Максимальный объем калорий и белка рассчитывался на основании Приказа №47 «Об организации лечебного питания» МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» от 29.05.2017.

Для оценки эффективности и безопасности проведения НП на этапах хирургического лечения в ходе работы выполнен анализ двух групп периоперационных осложнений: гастроинтестинальных (дисгевзия, отказ от приема энтеральной смеси, чувство переполнения желудка, тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, констипация) и гнойно-септических (воспалительные процессы кожи и подкожно-жировой клетчатки, бронхолегочные инфекционные осложнения, медиастинит, несостоятельность хирургических анастомозов, перитонит, сепсис).

Результаты

У пациентов обеих групп исходные антропометрические и лабораторные параметры на момент первичного обращения сопоставимы. Однако у больных, которым проводилась НП на предоперационном этапе, значимо улучшился нутритивный статус за периоперационный период, что впоследствии отразилось на увеличении таких показателей, как МТ, индекс МТ (ИМТ), общий белок, альбумин, абсолютное содержание лимфоцитов, как за 14 дней предоперационной подготовки, так и после хирургического лечения.

В основной группе пациентов с ОГШ, которым назначена НП на этапе первичного обращения к онкологу, средний прирост МТ составил +1,0±1,6 кг (p<0,01). Наряду с увеличением МТ отмечался и прирост ИМТ, в среднем на 0,3±0,5 кг/м² (p<0,01). Также проведение НП позволило достоверно увеличить уровень общего белка и альбумина на момент госпитализации: прирост показателей составил +3,2±9,2 г/л (р=0,02) и 2,4±8,8 г/л (p<0,01) соответственно. После проведения НП в течение всего послеоперационного периода также наблюдался достоверный прирост МТ в среднем на 0,9±0,9 кг (p<0,01), ИМТ в среднем на 0,3±0,3 кг/м² (p<0,01). Также отмечалась достоверная положительная динамика уровней общего белка (+2,8±6 г/л, p<0,01), альбумина (+5,2±8,0 г/л, p<0,01), абсолютного числа лимфоцитов (+0,3±0,7×10⁹/л, p=0,01), что также свидетельствует об эффективности и адекватности НП. В группе контроля, в которой дополнительное энтеральное питание не назначено, отмечалось уменьшение МТ в среднем на 4,7±9,8 кг, ИМТ – на 1,6±3,2 кг/м² (p=0,05), а также уровней общего белка и альбумина: медиана уменьшения общего белка составила -1,3 г/л (p<0,01), альбумина – -2,7 г/л (p<0,01).

У пациентов с опухолями ЖКТ проведение НП на пред- операционном этапе также позволило увеличить МТ и ИМТ к моменту госпитализации, в среднем на 1,0±2,7 кг (p<0,01) и 0,4±1,0 кг/м² (p<0,01) соответственно. Динамика показателей общего белка и альбумина оказалась недостоверной. Проведение НП в послеоперационном периоде позволило увеличить МТ и ИМТ к моменту выписки – 0,5±1,0 кг (p<0,01) и 0,2±0,4 кг/м² (p<0,01) соответственно – и повысить уровень общего белка (4,1±4,5 г/л, p<0,01) и альбумина (3,3±4,7 г/л, p<0,01), несмотря на обширные хирургические вмешательства. Достоверной динамики абсолютного числа лимфоцитов в группе исследования не отмечено. В группе контроля на момент выписки отмечалось уменьшение МТ на 1,8 кг, а ИМТ – на 0,6, но разница на уровне статистической тенденции. При этом отмечалась отрицательная динамика лабораторных показателей, характеризующих нутритивный статус: общей белок к моменту выписки снизился в среднем на 4,3±1,9 г/л (p<0,01), а альбумин – на 1±1,2 г/л (р=0,08), абсолютное число лимфоцитов -0,6±1,2×10⁹/л (p<0,01).

В группе пациентов с КРР как на предоперационном этапе, так и в послеоперационном периоде нам не удалось достичь достоверного увеличения МТ за счет дополнительного назначения энтерального питания (р=0,12 и р=0,81 соответственно), однако МТ оставалась стабильной. Динамики ИМТ не отмечено. Динамика общего белка также оказалась незначительной, при этом уровень альбумина достоверно вырос с медианой 4,1 г/л, p<0,01. В группе контроля отсутствие достаточного энергетического и белкового обеспечения привело к снижению МТ в среднем на 5,9±9,9 кг (р=0,02) и ИМТ на 2,1±3,4 кг/м² (р<0,01), динамики лабораторных показателей не отмечено.

Биохимические показатели – аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, мочевина, креатинин и глюкоза крови – оценивались во всех группах. Отсутствие их динамики свидетельствует о безопасности проведения НП у онкологических пациентов. Достоверного изменения показателей общего анализа крови, таких как лейкоциты, эритроциты и гемоглобин, не отмечено.

В нашей работе проведен детальный анализ суточного рациона пациентов исследуемой группы на этапе первичного обращения к врачу-онкологу в поликлинике, на этапе госпитализации и течения всего периоперационного периода. Мы не получили достоверных отличий в показателях суточного потребления энергии между двумя группами, кроме подгруппы пациентов с ОГШ, однако отмечена тенденция к стабильному получаемому суточному калоражу на протяжении периоперационного периода. Кроме того, в основной группе удалось приблизиться к потреблению пациентами 30 ккал на 1 кг в сут, что соответствует современным рекомендациям по НП пациентов онкологического профиля [10].

При анализе суточного поступления белка отмечено, что пациенты основной группы на протяжении всей госпитализации получали необходимое его количество, и это значение оставалось стабильным, даже несмотря на выполнение хирургического вмешательства. При сравнении суточного поступления белка в группе исследования зарегистрировано достоверное значимое увеличение дозы потребляемого суточного белка (у группы контроля он в 1,3–1,5 раза ниже, чем в основной). Более подробно данные представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Суточный калораж и поступление белка Table 4. Daily calorie intake and protein intake
ГРУППА ИССЛЕДОВАНИЯ
Этап исследования	ОГШ	ЖКТ	КРР
	Суточный калораж (ккал на 1 кг в сут)
Предоперационный период	28,49±1,44	28,41±1,37	28,31±1,54
Послеоперационный период	29,06±1,4	27,74±5,55	28,01±1,27
	Общий белок (г на 1 кг в сут)
Предоперационный период	1,37±0,07	1,37±0,07	1,4±0,08
Послеоперационный период	1,42±0,07	1,34±0,29	1,39±0,05
ГРУППА КОНТРОЛЯ
Этап исследования	ОГШ	ЖКТ	КРР
	Суточный калораж (ккал на 1 кг в сут)
Послеоперационный период	29,06±1,4	28,03±5,35	28,59±5,46
	Общий белок (г на 1 кг в сут)
Послеоперационный период	0,92±0,19*	1,02±0,2*	1,03±0,2*
*р<0,005 – в сравнении с основной группой исследования.

 

При анализе гастроинтестинальных осложнений выявлено, что переносимость специализированного продукта для энтерального питания (как зондового, так и перорального) у абсолютного числа больных оказалась хорошей или удовлетворительной (табл. 5).

 

Таблица 5. Распределение частоты гастроинтестинальных осложнений по подгруппам основной группы исследования Table 5. The frequency distribution of gastrointestinal complications depending on subgroups of the main group of the study
Осложнение	Подгруппа исследования
	ОГШ	ЖКТ	КРР
Тошнота	6/50 (12%)	28/89 (31,5%)	12/61 (19,7%)
Рвота	2/50 (4%)	5/89 (5,6%)	2/61 (3,3%)
Диспепсические расстройства	1/50 (2%)	10/89 (11,2%)	6/61 (9,8%)
Метеоризм	1/50 (2%)	5/89 (5,6%)	7/61 (11,5%)
Диарея	–	4/89 (4,5%)	4/61 (6,5%)
Констипация	–	2/89 (2,2%)	5/61 (8,2%)
Дисгевзия	2/50 (4%)	–	–

 

В нашем исследовании дополнительное назначение НП позволило достоверно снизить длительность пребывания в стационаре в том числе за счет сокращения числа после- операционных осложнений. Средняя продолжительность госпитализации пациентов группы исследования составляла 13,78±12,21 сут, в то время как для группы контроля она равна 14,86±8,57, р=0,0033. Кроме того, сроки пребывания пациентов в ОРИТ у основной группы значительно меньше, чем у пациентов контрольной группы при сопоставимых объемах оперативных вмешательств, и равны: 1,58±1,23 сут для основной группы и 1,84±1,41 сут для контрольной группы, р=0,0242.

Инфекционные осложнения в группе исследования встречались достоверно реже, чем в группе контроля. При анализе количества бронхолегочных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде выявлено, что у пациентов группы контроля их диагностировали в 17,5% случаев, в основной же группе этот показатель в 2 раза ниже и составил 8%. Инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки у основной группы исследования также встречались в 2 раза реже, чем у пациентов контроля, и составили 8% против 18%. При оценке частоты развития несостоятельности анастомозов в группе контроля данное осложнение отмечено у 7,5% пациентов, в основной – 2,5%, при этом после выполнения релапаротомии перитонит выявлен у 2% пациентов в основной группе, а в контрольной – у 6%. Медиастинит в основной группе развился у 0,5% пациентов, в контрольной – у 1,5% больных, сепсис – в 0,5 и 1% случаев соответственно. При оценке длительности антибактериальной терапии получена достоверная разница в сторону ее уменьшения в основной группе: в основной группе длительность составляла 5,76±1,13 сут, в контрольной – 10,39±5,29 сут, р<0,0001. Летальность в обеих группах оказалась одинаковой и составила по 2% в каждой. Данные представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Послеоперационные гнойно-септические осложнения исследуемых групп Table 6. Postoperative purulent-septic complications in the studied groups
Оцениваемый показатель	Группа исследования			Группа контроля
	ОГШ	ЖКТ	КРР	ОГШ	ЖКТ	КРР
Гнойные осложнения кожи и подкожно-жировой клетчатки	6/50	3/89	8/61	10/50	11/89	13/61
Пневмония	1/50	13/89	2/61	4/50	22/89	6/61
Перитонит	–	2/89	2/61	–	8/89	4/61
Медиастинит	–	1/89	–	–	3/89	–
Сепсис	–	1/89	–	–	2/89	–
Общее число инфекционных осложнений	7/50	16/89	8/61	10/50	22/89	13/61
	31/200			45/200
Несостоятельность анастомозов	–	3/89	2/61	1/50	8/89	7/61
Общее число осложнений	7/50	16/89	7/61	10/50	23/89	14/61
	31/200*			47/200
Длительность антибиотикотерапии	5,70±1,39*	5,79±1,11*	5,78±0,94*	10,49±5,94	10,22±5,48	10,62±4,48
Длительность госпитализации	16,7±5*	12,73±5,48*	12,85±5,18*	17,5±5,6	13,9±5,7	15,2±7,7
Длительность нахождения в ОРИТ	1,38±1,40	1,90±1,25	1,28±0,9*	1,72±1,65	2,01±1,44	1,70±1,00
Повторная госпитализация в ОРИТ	–	8*	2	1	17	4
Летальность	–	3	1	1	2	1
*p<0,05 при сравнении с группой контроля.

 

Обсуждение

Общие для всех онкологических больных причины развития НН на фоне роста опухоли и противоопухолевого лечения включают в себя нарушение аппетита, вкусовых ощущений, психологический стресс, депрессию, тошноту, рвоту, болевой синдром, интоксикацию. Они приводят к ограничению приема пищи, нарастающей НН, с нарушениями различных видов обмена и функционирования основных органов и систем. Особенно ярко данные нарушения проявляются у больных с ОГШ. У пациентов данной категории помимо общего метаболического воздействия опухоли на организм часто развиваются явления дисфагии и стеноза, тризм, хронический болевой синдром и изменения вкусовых ощущений, препятствующие адекватному поступлению нутриентов. Кроме того, обширные операции по поводу ЗНО ОГШ характеризуются ограничением физиологического приема пищи в течение нескольких суток или недель после операции, а анатомические последствия таких радикальных вмешательств приводят к стойким функциональным нарушениям разной степени выраженности и к прогрессированию НН и после выписки из стационара. У пациентов с опухолями различных отделов ЖКТ НН в основном обусловлена нарушениями моторно-эвакуаторной функции ее верхних отделов. В случае развития стеноза пищевода и пищеводно-желудочного перехода при сохранении нормального аппетита прием пищи зачастую затруднен, а в отдельных случаях становится невозможен. За счет этого пациенты просто отказываются от еды. В случае поражения тела и дна желудка нарушаются функции депонирования, перетирания и перемешивания пищи, отсутствует адекватная эвакуация химуса в просвет двенадцатиперстной кишки, что приводит к развитию диспепсических явлений и нарушениям всасывания. Эти проявления еще больше выражены у пациентов, получивших системное лечение на предоперационном этапе. Пациенты с КРР составляют определенную группу, у которых развитие НН связано не только с нарушением поступ- ления питательных веществ в организм в целом, но и по большей части с нарушением процесса всего пищеварения, зачастую обусловленного наличием частичной кишечной непроходимости. Пациенты этой группы имеют нарушения моторной, секреторной, переваривающей, всасывательной и барьерной функций кишечника, что может приводить к восходящей контаминации условно-патогенной микрофлоры проксимальных его отделов, с развитием неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь и в конечном итоге выключением тонкой кишки из межуточного обмена, что увеличивает риск гнойно-септических послеоперационных осложнений. Данная группа больных наиболее склонна к развитию диспептических явлений, что усложняет подбор схемы оптимальной энтеральной поддержки. Часто недостаточность питания у таких пациентов может носить скрытый характер и выявляться только при анализе лабораторно-инструментальных показателей, что и продемонстрировано в нашей работе.

Коррекция НН – важная часть сопроводительной терапии и реабилитации пациентов с ЗНО при любых нозологических формах опухоли. В настоящее время в нашей стране работа по внедрению НП в практику врача-онколога продолжает вестись.

В нашей работе мы показали, что назначение НП согласно индивидуальным потребностям пациентов позволяет добиться энергопотребления, близкого к рекомендуемому значению в 30 ккал на 1 кг МТ, а также потребления белка, близкого к дозе 1,5 г на 1 кг МТ. Несмотря на то, что в целом пациенты основной группы в сравнении с группой контроля получили незначительно больше энергии, однако доза белка, полученная при проведении НП, в среднем в 1,3–1,5 раза больше, чем у пациентов контрольной группы с общепринятым подходом к питанию. Использование специализированных питательных смесей для энтерального и парентерального питания, обогащенных белком и фармаконутриентами, позволило не только достичь достаточного энергообеспечения пациентов, но и приблизиться к рекомендованным значениям потребления белка.

Для оценки нутритивного статуса пациентов нами использовался контроль антропометрических показателей МТ и ИМТ, биохимических параметров (альбумина и общего белка), а также уровень абсолютного числа лимфоцитов. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что дополнительная нутритивная предоперационная подготовка в соответствии с потребностями пациентов положительно влияет на их питательный статус в период госпитализации, уменьшает частоту инфекционных осложнений. Наши заключения совпадают и с данными зарубежных авторов. A. D’Ignazio и соавт. [11] изучали влияние хирургического вмешательства по поводу опухолей ЖКТ на различные параметры иммунной системы. Выявлено значительное снижение уровней иммуноглобулина G (>30%), иммуноглобулина M (>40%) и интерферона γ (>70%) через сутки после операции по сравнению с днем накануне операции. При этом полное восстановление иммунной функции (оцениваемой по перечисленным параметрам и уровню цитокинов) до предоперационного уровня занимало около 2 нед. Авторы отмечают, что назначение НП на предоперационном этапе, дополнение энтерального питания аргинином, РНК и омега-3-жирными кислотами как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде улучшают послеоперационный иммунологический ответ и помогают быстрее преодолеть иммуносупрессию после хирургической травмы.

Оценка влияния НН на показатели здоровья и финансовые затраты на лечение онкологических пациентов дана в рекомендациях ESPEN [9, 12]. При множественных типах опухолей: возрастает время пребывания в клинике (больше чем на 3 дня) и увеличивается стоимость лечения (+2000 евро) одного пациента с риском НН; пациенты со стабильной МТ и ИМТ≥25 кг/м² имеют лучшие показатели выживаемости, в то время как пациенты с большей потерей МТ и низким ИМТ имеют худшие показатели; требуется более частое применение антибиотиков по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ; у пациентов с НН риск смерти в первые 2 мес в 4 раза выше, чем у пациентов без НН [13]. Это подтверждено и в нашем исследовании: проведение НП согласно современным клиническим рекомендациям на протяжении всего периоперационного периода, а также индивидуальный подход к выбору и расчету клинического питания достоверно снижают длительность пребывания пациентов в отделении ОРИТ и общее количество койко-дней, число послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельностей анастомозов, длительность антибактериальной терапии, уменьшая тем самым и стоимость лечения.

Заключение

У пациентов основной группы с ОГШ и ЖКТ при проведении НП значимо улучшился нутритивный статус за периоперационный период.

Это отразилось в cтатистически достоверном увеличении показателей МТ пациентов в основной группе как за 14 дней предоперационной подготовки, так и после хирургического лечения. В среднем увеличение МТ составило 1,0 кг на пред- операционном этапе и 0,5–0,9 кг в послеоперационном периоде. В то же время на момент выписки у пациентов контрольной группы подгруппы ОГШ отмечалось достоверное снижение МТ на 4,7 кг. В группе контроля подгруппы ЖКТ на момент выписки отмечалось уменьшение МТ на 1,8 кг, но разница отмечена на уровне статистической тенденции. Вместе с тем на момент выписки МТ пациентов основной группы подгруппы ОГШ достоверно выше по сравнению с контрольной в среднем на 5,3 кг. В подгруппе ЖКТ данная разница не достигла статистической значимости и составила в среднем 1,6 кг. При оценке ИМТ его изменения аналогичны показателям МТ.

В послеоперационном периоде в основной группе подгруппы ОГШ при соблюдении всех рекомендаций по питанию уровень общего белка и альбумина достоверно увеличился, и рост его составил в среднем 2,8 и 5,2 г/л соответственно. В группе пациентов ЖКТ за 14 дней предоперационной нутритивной подготовки также отмечена тенденция к увеличению уровня общего белка и альбумина. На момент выписки из стационара у пациентов данной подгруппы уже отмечается статистически достоверный рост показателя уровня общего белка и альбумина: 4,1 и 3,3 г/л. В группе контроля подгрупп ОГШ и ЖКТ без проводимой специальной подготовки, а только при соблюдении диетических рекомендаций и употреблении обычной пищи отмечалась отрицательная динамика: в послеоперационном периоде уровень общего белка и альбумина достоверно уменьшился – общий белок в группе ОГШ – на 3,7 г/л и в группе ЖКТ – на 4,3 г/л, а альбумин в группе ОГШ – на 3,0 г/л и в группе ЖКТ – на 1,0 г/л.

Периоперационная НП в подгруппе ОГШ оказала положительное влияние на показатель абсолютного числа лимфоцитов на момент выписки из стационара, тогда как в группе контроля динамики данного параметра не отмечено. Касательно подгруппы ЖКТ в основной группе наблюдалась тенденция к повышению показателя числа лимфоцитов в периферической крови, тогда как в группе контроля данный параметр достоверно снижался к моменту выписки из стационара на 0,6×10⁹.

Стабилизация МТ пациентов с КРР в группе исследования, наличие тенденции к ее уменьшению в группе контроля, а также стабильные значения лабораторных маркеров НН, с одной стороны, могут свидетельствовать о том, что отсутствие дополнительной предоперационной подготовки и послеоперационной полноценной НП в соответствии с потребностями пациентов негативно влияет на их питательный статус в период госпитализации, с другой, стабильный показатель МТ основной группы отражает адекватное поддержание нутритивного статуса даже в условиях операционного стресса, тем самым предотвращая дальнейшее развитие недостаточности питания и усугубление процессов катаболизма.

Для оценки эффективности и безопасности проведения клинического питания на этапах хирургического лечения выполнен анализ периоперационных осложнений. Для проведения анализа выделено две группы отклонений от нормального течения периоперационного периода: гастроинтестинальные и гнойно-септические. Кроме этих конечных точек в исследовании изучалось влияние проводимой НП на длительность госпитализации, длительность пребывания в ОРИТ, частоту повторных поступлений в ОРИТ, а также внутрибольничную летальность. Проведение полноценной НП на протяжении всего периоперационного периода, а также индивидуальный подход к выбору и расчету клинического питания способствуют снижению длительности пребывания пациентов в стационаре, числа послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельностей анастомозов в 3 раза, а общего числа осложнений – в 1,5 раза. Длительность пребывания пациентов в стационаре сократилась и составила в среднем 13,78 койко-дня для основной группы и 14,86 койко-дня – для контрольной группы (различия статистически значимы). При этом сроки пребывания пациентов в ОРИТ у основной группы также значительно меньше пациентов контрольной группы при сопоставимых объемах оперативных вмешательств и равны: 1,58 койко-дня для основной группы и 1,84 койко-дня – для контрольной группы.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Информированное согласие на публикацию. Все пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the all patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (протокол заседания №388/1 от 21.06.2019) и проблемной комиссией (от 20.06.2019) МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee (№388/1,21.06.2019). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Elena V. Gameeva

Hertsen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Email: gameeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8509-4338

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Alexandra M. Stepanovna

Hertsen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Email: stepanovas@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8085-8645

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Victoria E. Khoronenko

Hertsen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Email: gameeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8845-9913

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Oleg V. Gridnev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: gameeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9096-9223

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Sergey V. Sviridov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: gameeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9976-8903

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Aleksandr E. Shestopalov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Federal Scientific and Clinical Center for Resuscitation and Rehabilitation

Author for correspondence.
Email: gameeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5278-7058

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Lytkino

References

Supplementary files