Laparoscopic resections of the liver and the colon in patients with synchronous colorectal metastases: a case series

Full Text

Введение

В последнее время в России отмечается неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки. В 2019 г. на момент диагностики IV стадия, т.е. наличие у пациентов первичной опухоли с синхронными отдаленными метастазами, выявлена у 26,2% пациентов с опухолями ободочной кишки и 22% больных раком прямой кишки, что в абсолютных цифрах составляет более 18 тыс. человек [1, 2]. Радикальная (R0) резекция печени в сочетании с лекарственной противоопухолевой терапией – наиболее эффективный метод лечения у больных с метастазами колоректального рака, позволяющий добиться показателя 5-летней общей выживаемости 42% [3]. В то же время наличие у пациентов синхронного опухолевого поражения толстой кишки и печени является мощным фактором неблагоприятного прогноза и требует персонализированного подхода к определению тактики лечения. Международная междисциплинарная группа специалистов по лечению метастазов рака толстой кишки считает, что одномоментные вмешательства в данной группе пациентов сопровождаются более высоким риском развития осложнений и могут проводиться лишь в ситуациях, когда не требуется обширная резекция печени или операция на прямой кишке [4]. Тем не менее вопрос о выборе хирургической тактики и этапности комплексного лечения больных с синхронными метастазами колоректального рака остается дискутабельным. Многие исследователи считают, что применение лапароскопического подхода при проведении одномоментных резекций толстой кишки и печени позволяет увеличить долю радикальных операций и сокращает срок пребывания пациента в стационаре [5, 6].

Цель исследования – анализ результатов одноэтапного хирургического лечения больных при синхронных метастазах рака толстой кишки в печень с использованием лапароскопических технологий.

Материалы и методы

Нами проанализированы результаты лечения 9 больных колоректальным раком и синхронными метастазами в печень, которым с июля 2019 по июль 2021 г. проведено одномоментное хирургическое лечение в отделении онкологии №4 ГБУЗ ГКОБ №1. Критериями включения больных в исследование стали возраст старше 18 лет и морфологически подтвержденный диагноз рака толстой кишки, а также наличие синхронного метастатического поражения печени. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1. Сопутствующие заболевания отмечены у 8 из 9 пациентов, в том числе у 7 больных выявлены ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь 2-й степени. У пациента №2 при поступлении отмечена тяжелая железодефицитная анемия (гемоглобин 78 г/л), потребовавшая гемотрансфузии.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов Table 1. Characteristics of patients
№	Возраст, лет	Пол	Индекс массы тела, кг/м²	Локализация первичной опухоли	Число метастазов	Предоперационное лечение
1	70	Женщина	26,5	Сигмовидная кишка	1	Отсутствовало
2	68	Мужчина	27,1	Сигмовидная кишка	3	Отсутствовало
3	53	Мужчина	27,5	Сигмовидная кишка	>5	FOLFOX + цетуксимаб 10 циклов
4	76	Женщина	20,7	Сигмовидная кишка	3	11 циклов, далее – капецитабин
5	52	Мужчина	28,7	Сигмовидная кишка	>5	FOLFOX + панитумумаб 13 циклов
6	75	Женщина	19,8	Сигмовидная кишка	2	XELOX 4 курса
7	42	Мужчина	24,8	Селезеночный изгиб	4	Отсутствовало
8	59	Женщина	28,6	Селезеночный изгиб	1	FOLFOX 1 курс
9	36	Женщина	24,3	Прямая кишка	1	FOLFOX 3 курса

 

Ни у одного из пациентов не выявлено мутаций в генах KRAS, NRAS, однако у пациента №7 после операции выявлена мутация в кодоне V600E гена BRAF. Предоперационная химиотерапия не проводилась у 3 пациентов в связи с пожилым возрастом, наличием тяжелой анемии, солитарного характера поражения печени. У пациентки №8 после 1 курса химиотерапии развилась кишечная непроходимость, потребовавшая стентирования толстой кишки. После этого, учитывая наличие солитарного очага в печени, принято решение о проведении одномоментной операции.

Все резекции печени проводились с использованием биполярной коагуляции и аппарата CUSA для разделения паренхимы. Стремились минимизировать использование временного пережатия гепато-дуоденальной связки с целью профилактики развития печеночной недостаточности. В представленной группе пациентов прингл-маневр использовали только у 1 пациента.

У всех пациентов использовали единый протокол ускоренного выздоровления, основанный на рекомендациях Международного общества ERAS [7, 8]. На предоперационном этапе подготовка кишечника проводилась только пациентке, перенесшей резекцию прямой кишки. Премедикация не проводилась. Пациенты не голодали вечером перед операцией, утром (не позднее 2 ч до индукции наркоза) разрешалось выпить до 400 мл воды или сладкого чая. Интраоперационно стремились к минимальному объему инфузионной терапии. Назогастральный зонд не устанавливался. Дренаж устанавливали к зоне резекции печени у пациентов, перенесших анатомические резекции. Пребывание в отделении интенсивной терапии минимизировано до 1 сут (7 пациентов). Пить разрешали вечером в день операции либо на следующее утро, далее с 1–2-х суток пациенты получали щадящую диету, с 3–4-х суток – общий стол. Применяли комплексное мультимодальное обезболивание – продленную (от 2 до 4 сут) эпидуральную аналгезию с помощью эластомерной помпы, трамадол, парацетамол и кетопрофен в соответствующих дозировках.

Статистический анализ проводили, используя программы Statistica 13.2 (Dell Inc., USA) и IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corp., USA).

Результаты

Летальных исходов во время госпитализации или в течение 90 сут после операции не отмечено. Тяжелых осложнений, потребовавших повторных операций или длительной интенсивной терапии (степени IIIB–IVB по Dindo–Clavien), также не отмечено. Двоим пациентам проводилось дренирование под ультразвуковым контролем гематомы и биломы соответственно. У 1 пациента отмечалась длительная гипертермия, обусловленная, по-видимому, ишемией участка печени после резекции. Также отмечен 1 случай развития печеночной недостаточности степени А. Средняя длительность вмешательств составила 401±121 мин, средний объем кровопотери – 383±331 мл. Описание проведенных операций и их результатов содержится в табл. 2.

 

Таблица 2. Результаты лечения Table 2. Results of treatment
№	Тип операции	Длительность, мин	Кровопотеря, мл	Осложнения, степень по Clavien	Осложнения, описание	После-операционный койко-день, сут
1	Резекция сигмовидной кишки, сегментэктомия V–VI	310	700	0	Отсутствовали	8
2	Резекция сигмовидной кишки, сегментэктомия V, VII, атипичная резекция SII	465	100	0	Отсутствовали	9
3	Резекция сигмовидной кишки, сегментэктомия VI, атипичная резекция SV, VII, VIII	345	200	II	Гипертермия, антибактериальная терапия	13
4	Резекция сигмовидной кишки, I этап pALPPS	470	300	IIIA	Гематома, дренаж	11
5	Резекция сигмовидной кишки, сегментэктомия V, VII, атипичная резекция SVIII	645	700	II	Печеночная недостаточность, степень А	17
6	Резекция сигмовидной кишки, атипичная резекция SIII, VIII	305	200	0	Отсутствовали	8
7	Гемиколэктомия слева, атипичная резекция SIV, V, VI, VII	440	200	0	Отсутствовали	7
8	Гемиколэктомия слева, бисегментэктомия V–VIII	400	1000	IIIA	Билома, дренаж	12
9	Передняя резекция прямой кишки, атипичная резекция SII	235	50	0	Отсутствовали	5

 

Полностью лапароскопически операции выполнены у 4 пациентов (№1,4,7,9). У остальных пациентов лапароскопически выполняли резекцию кишки, после чего выполнялась подреберная лапаротомия справа для проведения вмешательства на печени. У пациента №2 резекция кишки выполнена в обструктивном варианте с учетом тяжелой предоперационной анемии. В дальнейшем после адъювантной полихимиотерапии успешно проведена колопластика. У всех пациентов в ходе резекции кишки выполнялась лимфаденэктомия в объеме D2. Среднее число удаленных лимфоузлов составило 25±11 (12–38). Метастазы в лимфатические узлы выявлены у всех пациентов, в среднем диагностировали 4±3 (1–11) пораженных лимфоузла. Средняя длительность послеоперационного койко-дня составила 10±4 сут (5–17).

У пациентки №4 с множественным поражением правой доли печени и объемом планируемого остатка печени (сегменты II, III, IV) выполнено полностью лапароскопическое двухэтапное вмешательство по методике pALPPS: на I этапе лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, лигирование правой долевой воротной вены, частичное разделение паренхимы печени. Далее через 19 сут проведена лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия. При компьютерной томографии через 11 сут после операции отмечено наличие асцита и недостаточного объема прироста остатка печени (55% к исходному), в связи с чем II этап отложили. Объем остатка печени на момент II этапа составлял 36%, что позволило предотвратить развитие печеночной недостаточности, несмотря на пожилой возраст пациентки и длительную предоперационную химиотерапию.

Обсуждение

В последние годы многие хирурги воздерживаются от удаления бессимптомной первичной опухоли у пациентов с синхронным метастатическим поражением печени или легких, поскольку проспективными исследованиями показано отсутствие влияния резекции кишки на выживаемость таких пациентов при наличии значительного числа осложнений и летальных исходов (послеоперационная летальность 3,7% в исследовании III фазы JCOG1007) [7]. Кроме того, достижения лекарственной терапии позволяют уменьшить объем поражения и успешно выполнить резекцию почти у 40% пациентов даже при первично нерезектабельном метастатическом поражении [8]. Эти тенденции приводят к тому, что все большее число пациентов нуждаются в удалении как первичного очага, так и метастазов в печень. В то же время традиционно используемый при проведении резекций правой доли печени правосторонний подреберный или J-образный доступ не позволяет провести вмешательство на левых отделах ободочной кишки.

С нашей точки зрения, применение в такой ситуации лапароскопического подхода позволяет уменьшить травматичность одномоментных операций и, следовательно, потенциально повысить их безопасность. Даже в ситуациях, когда применение лапароскопии при резекции печени представляется нецелесообразным из-за размера, расположения или большого числа метастазов, выполнение резекции кишки лапароскопическим доступом избавляет пациента от дополнительной срединной лапаротомии.

В таком контексте мы согласны с авторами, считающими, что применение одноэтапных симультанных операций на печени и толстой кишке при синхронных метастазах колоректального рака может быть эффективным и безопасным методом, хотя и требующим тщательного отбора пациентов. Так, А.А. Пономаренко и соавт. [9] провели метаанализ результатов симультанных и этапных операций у больных с синхронными метастазами в печень при колоректальном раке, включив в исследование 5518 пациентов из 29 исследований. Авторами отмечено, что в группе этапных операций преобладали больные с множественными и билобарными метастазами в печени, чаще выполнялись обширные резекции печени. Частота осложнений и послеоперационный койко-день в группе симультанных операций ниже, в то время как объем кровопотери и летальность статистически не различались, как и общая 5-летняя выживаемость: 37% против 38% соответственно.

F. Ratti и соавт. [10] одними из первых провели сравнительный квазирандомизированный анализ результатов полностью лапароскопических и открытых симультанных резекций печени и кишки при колоректальном раке. Несмотря на небольшой размер выборки (по 25 пациентов в каждой группе), авторам удалось показать статистически значимое снижение объема кровопотери (350 мл против 600 мл), продолжительности пребывания на койке (9 сут против 12 сут) и числа тяжелых осложнений при использовании мини-инвазивного подхода. Интерес также представляет ретроспективное исследование H. Nozawa и соавт. [5], которые провели сравнение результатов 36 открытых одномоментных резекций печени и кишки,17 лапароскопических и 18 гибридных (лапароскопическая резекция кишки и открытая резекция печени). Последний вариант чаще использовали при большом числе или неудобном для лапароскопии расположении метастазов. Вновь показано, что использование полностью лапароскопического или гибридного доступа позволило существенно снизить объем кровопотери и сократить продолжительность стационарного лечения пациентов.

Наиболее полный на сегодняшний день систематический обзор литературы и метаанализ результатов лапароскопических и открытых симультанных резекций печени и толстой кишки представлен J. Gong и соавт. [11]. Авторам удалось обнаружить за период 2011–2021 гг. 13 сравнительных обсервационных исследований, в том числе несколько квазирандомизированных, которые включали 425 лапароскопических и 756 открытых операций. При статистическом анализе показано, что мини-инвазивные операции большей длительности (в среднем на 35 мин) сопровождаются меньшим объемом кровопотери (в среднем на 151 мл), реже требуют гемотрансфузии (отношение шансов – ОШ 0,61), ведут к сокращению послеоперационного койко-дня (в среднем на 3,3 сут) благодаря снижению числа осложнений (ОШ 0,59) и, что чрезвычайно важно, сопровождаются ростом показателей общей (ОШ 1,66) и безрецидивной (ОШ 1,49) выживаемости. В то же время надо отметить, что даже в наиболее крупных из включенных в метаанализ исследований проводилась тщательная селекция пациентов: лапароскопи- чески значительно чаще оперировали пациентов с небольшими, солитарными, не требующими анатомических резекций печени метастазами, что не позволяет уверенно экстраполировать результаты данного исследования на всю популяцию пациентов.

Необходимо отметить, что мы также с осторожностью относимся к симультанному проведению резекций толстой кишки и обширных резекций печени, особенно после длительной предшествующей химиотерапии. В то же время в представленной нами группе пациентов лишь у 4 проводились атипичные резекции печени, в то время как 4 операции проводились в объеме анатомической бисегментэктомии сегментов правой доли печени в сочетании с атипичными резекциями, а 1 пациентке c обширным поражением правой доли печени и низким объемом планируемого остатка (23%) мы выполнили двухэтапную правостороннюю гемигепатэктомию по методике pALPPS. Отсутствие тяжелых осложнений в представленной группе пациентов, с нашей точки зрения, обусловлено не только погрешностью малого объема выборки, но также селекцией пациентов, активной профилактикой кровопотери и применением стандартизированного протокола ускоренного выздоровления.

Заключение

Развитие лапароскопической хирургии наряду с внедрением в анестезиологическую и хирургическую практику программ ускоренной периоперационной реабилитации позволяет активно внедрять симультанные операции в лечении пациентов с синхронными метастазами рака толстой кишки в печень. Мы считаем, что развитие данного подхода возможно только в условиях высокоспециализированных центров печеночной хирургии и требует тщательной комплексной оценки функциональных резервов пациентов с учетом предшествующего лекарственного лечения.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. В.К. Лядов – концепция исследования, научное руководство, утверждение окончательного варианта статьи; А.Н. Москаленко – дизайн исследования, написание текста, редактирование; Н.Н. Брицкая – сбор материала и обработка материала, написание текста.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. V.K. Lyadov – the concept of research, scientific management, scientific approval of the final version of the article; A.N. Moskalenko – research design, text writing, editing; N.N. Britskaia – collection and processing of material, text writing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Vladimir K. Lyadov

City Clinical Oncology Hospital №1; Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Medical Education – branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Author for correspondence.
Email: kapelovich@hpmp.ru
ORCID iD: 0000-0002-7281-3591

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Novokuznetsk

Aleksei N. Moskalenko

City Clinical Oncology Hospital №1

Email: mansurgkokod@gmail.com

oncologist

Russian Federation, Moscow

Natalia N. Britskaia

City Clinical Oncology Hospital №1

Email: britska_surg@mail.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files