Endoscopic semiotics of metastatic bronchial tumors

Full Text

Введение

С момента изобретения бронхоскопа накоплен огромный материал по диагностике опухолевой патологии бронхов. По мере его накопления выявлены значительные возможности бронхоскопии в диагностике метастатических опухолей бронхов, что касается их эндоскопической семиотики и морфологической верификации. По данным различных авторов [1–15] частота метастазов злокачественных опухолей в бронхи варьирует от 2 до 28%. Злокачественные опухоли внелегочной локализации метастазируют в бронхи гематогенным или лимфогенным путем, а также подрастают к бронху из прилежащей паренхимы легкого.

Чаще всего в бронхиальное дерево метастазируют опухоли молочной железы, почки и толстой кишки. Также метастазы в бронхи дают злокачественные опухоли мочевого пузыря, яичников, щитовидной железы, носоглотки, простаты, шейки матки, яичка. Помимо эпителиальных опухолей бронхи поражаются отсевами меланомы, саркомы. Также описано поражение бронхиального дерева плазмоцитомой. Эндоскопическая семиотика метастатических опухолей бронхов зависит от природы первичного новообразования. Все эндобронхиальные метастазы можно разделить на 3 группы:

1) центральный метастаз в бронх;

2) подрастание в бронх метастаза из паренхимы легкого;

3) прорастание в бронх метастатически измененных лимфоузлов средостения или корня легкого.

Материалы и методы

С 2017 г. по сентябрь 2020 г. на базе поликлиники НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина выполнено 3719 бронхоскопий, из них в 1081 случае выполнена биопсия. По данным морфологической верификации у 40 (3,7%) пациентов подтвержден диагноз: метастатическое поражение легких. К эндобронхиальным метастазам мы относили метастатическую опухоль, видимую в просвете бронха. Во всех этих случаях производилась биопсия, и диагноз подтвержден гистологически и цитологически. Выявлен метастаз: у 12 больных – рака молочной железы (РМЖ), 6 – рака кишки (4 – ободочной, 3 – сигмовидной, 2 – прямой кишки), 4 – рака почки, 3 – рака щитовидной железы (РЩЖ), 2 – синовиальной саркомы, 2 – остеогенной саркомы, 2 – меланомы, 2 – рака мочевого пузыря, 2 – рака шейки матки, 1 – рака носоглотки, 1 – рака яичников, 1 – эндометриальной саркомы тела матки, 1 – рака тела матки.

Результаты

Для метастазов РМЖ характерна экзофитная опухоль розово-красного или белесовато-розового цвета с неровной поверхностью, без инфильтрации слизистой оболочки (рис. 1). Реже отмечалась инфильтрация стенки бронха, слизистая оболочка в этой области утолщена, с мелко- или крупнобугристыми разрастаниями розово-красного или белесовато-розового цвета, легко кровоточащими при контакте (рис. 2).

 

Рис. 1. Экзофитная опухоль – метастаз РМЖ.

Fig. 1. Exophytic tumor – metastasis from breast cancer (BC).

 

Рис. 2. Инфильтрация стенки бронха – метастаз РМЖ.

Fig. 2. Infiltration of the bronchial wall – metastasis from BC.

 

При метастазах меланомы выявлялась экзофитная крупнобугристая пигментированная опухоль с серо-голубоватым, синюшным или темно-серым оттенком, реже встречается мелкобугристая инфильтрация розово-красного цвета, с утолщением слизистой оболочки.

При метастазах рака толстой кишки в бронхи отмечалась полиповидная или округлая экзофитная опухоль розового цвета, с гладкой или неровной поверхностью, обтурирующая бронх, иногда с незначительным количеством некротического налета, без инфильтрации слизистой оболочки (рис. 3), реже отмечалась инфильтрация слизистой оболочки розового цвета с бугристыми разрастаниями (рис. 4).

 

Рис. 3. Экзофитная опухоль – метастаз рака толстой кишки.

Fig. 3. Exophytic tumor – metastasis from colorectal cancer.

 

Рис. 4. Инфильтрация слизистой оболочки – метастаз рака толстой кишки.

Fig. 4. Infiltration in the mucosa – metastasis from colorectal cancer.

 

Для метастазов рака почки характерна экзофитная тромбоподобная или гроздьевидная опухоль вишнево-красного цвета или с синюшным оттенком, иногда покрытая слизеобразным налетом белесо-желтого или белесо-серого цвета, как правило, обильно кровоточащая при выполнении биопсии, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки (рис. 5). Реже встречалась инфильтрация стенок бронха темно-красного цвета, также обильно кровоточащая при взятии биопсии.

 

Рис. 5. Экзофитная опухоль – метастаз рака почки.

Fig. 5. Exophytic tumor – metastasis from kidney cancer.

 

При метастазах РЩЖ визуализировалась экзофитная опухоль мягкой консистенции, розово-красного цвета, с неровной поверхностью, иногда местами покрытая фибринозно-некротическим налетом, кровоточащая при выполнении биопсии, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки (рис. 6). Реже встречалась инфильтрация стенок бронха с бугристыми разрастаниями розово-красного цвета (рис. 7).

 

Рис. 6. Экзофитная опухоль – метастаз РЩЖ.

Fig. 6. Exophytic tumor – metastasis from thyroid cancer (TC).

 

Рис. 7. Опухолевый инфильтрат – метастаз РЩЖ.

Fig. 7. Tumor infiltration – metastasis from TC.

 

Метастазы рака носоглотки представлены экзофитной опухолью с неровной поверхностью розового цвета, кровоточащей при контакте (рис. 8).

 

Рис. 8. Экзофитная опухоль – метастаз рака носоглотки.

Fig. 8. Exophytic tumor – metastasis from nasopharyngeal cancer.

 

При метастазах рака шейки матки определялась покрытая фибринозным налетом экзофитная опухоль розово-красного или серо-красного цвета. Прилежащая слизистая оболочка не изменена (рис. 9).

 

Рис. 9. Экзофитная опухоль – метастаз рака шейки матки.

Fig. 9. Exophytic tumor – metastasis from cervical cancer.

 

При метастазах рака мочевого пузыря визуализировалась экзофитная опухоль округлой формы розово-красного цвета, без инфильтрации слизистой оболочки или инфильтрация стенок бронха с бугристыми разрастаниями розово-красного цвета, местами покрытыми фибрином, кровоточащими при контакте (рис. 10).

 

Рис. 10. Экзофитная опухоль – метастаз рака мочевого пузыря.

Fig. 10. Exophytic tumor – metastasis from bladder cancer.

 

При метастазах рака яичников выявлялась экзофитная опухоль белесо-розового цвета с неровной поверхностью, без инфильтрации слизистой оболочки (рис. 11).

 

Рис. 11. Экзофитная опухоль – метастаз рака яичников.

Fig. 11. Exophytic tumor – metastasis from ovarian cancer.

 

При метастазах эндометриальной саркомы тела матки определялась экзофитная опухоль серо-розового цвета с гладкой поверхностью, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки.

Метастазы синовиальной саркомы визуализировались в виде экзофитной опухоли серого цвета, с шероховатой поверхностью эластичной консистенции, легко кровоточащей при контакте, без инфильтрации слизистой оболочки (рис. 12).

 

Рис. 12. Экзофитная опухоль – метастаз синовиальной саркомы.

Fig. 12. Exophytic tumor – metastasis from synovial sarcoma.

 

Метастазы остеогенной саркомы представлены в виде экзофитной опухоли грязно-серого цвета, с налетом фибрина, без инфильтрации прилежащей слизистой оболочки (рис. 13).

 

Рис. 13. Экзофитная опухоль – метастаз остеогенной саркомы.

Fig. 13. Exophytic tumor – metastasis from osteogenic sarcoma.

 

В то же время первичный рак легкого имеет эндоскопические отличия, которые зачастую позволяют дифференцировать его с метастатическими опухолями бронхов. В частности, при экзофитной форме роста опухоли помимо наличия экзофитного компонента в просвете бронха характерным признаком является инфильтрация прилежащей к опухоли стенки бронха. При перибронхиальной форме рака отмечается сужение просвета бронха эксцентрического, реже концентрического характера. Стенки бронха ригидны, хрящевой рельеф стерт. Слизистая оболочка в этой области, как правило, гладкая и не изменена. При инфильтративной форме рака характерно наличие опухолевого инфильтрата с бугристой или шероховатой поверхностью, розово-красного цвета, зачастую легко кровоточащего при контакте. В последнем случае дифференциальная диагностика с метастатическим поражением довольно сложна, поскольку визуальная картина во многом схожа. Ценность бронхоскопии заключается в возможности не только детального визуального осмотра и выявления опухолевой патологии в бронхиальном дереве, но и получения материала для морфологического исследования. В связи с этим крайне важна роль биопсии во время выполнения бронхоскопии. При явных визуальных признаках опухолевого поражения необходимо выполнять множественную биопсию из различных участков опухоли, что позволит дифференцировать первичное опухолевое поражение бронха с метастатическим очагом.

Заключение

Эндобронхиальные метастатические опухоли из внелегочных злокачественных новообразований встречаются довольно редко. Изучив 40 случаев метастатических опухолей бронхов, мы обнаружили, что наиболее часто первичными злокачественными новообразованиями, дающими эндобронхиальные метастазы, являются РМЖ, колоректальный рак и РЩЖ. Всем пациентам, у которых при бронхоскопии выявлена патология, в обязательном порядке необходимо выполнять биопсию с целью морфологической верификации. Это крайне важно, поскольку зачастую у пациентов с эндобронхиальными метастазами поражение бронха является единственным проявлением основного заболевания спустя много лет после проведенного лечения первичной опухоли. В связи с этим знание анамнеза и данных предварительного обследования пациента облегчает задачу эндоскописта по правильной постановке диагноза и интерпретации выявленной патологии бронхиального дерева. Метастатическое поражение бронхов чаще всего имеет ограниченный, локальный характер без наличия опухолевой инфильтрации прилежащей к опухоли слизистой оболочки. Это, в свою очередь, является важным отличием от опухолевого поражения бронхов при первичном раке легкого. В ряде случаев эндоскопическая картина метастатического поражения бронхов связана с морфологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли. Эндоскопическая картина позволяет заподозрить метастатическую опухоль бронха и визуально отличить ее от первичного рака легкого, а гистологическое и цитологическое исследования позволяют подтвердить диагноз. Таким образом, изучение эндоскопической семиотики метастатического поражения бронхиального дерева способствует более высокому качеству уточненной диагностики опухолевого поражения бронхов, что позволяет осуществить выбор оптимальной тактики лечения таких пациентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Вклад авторов:

И.Г. Комаров – разработка дизайна исследования;

А.Ю. Концевая – написание текста статьи, обзор публикаций по теме статьи;

М.А. Крыловецкая – получение данных для анализа, анализ полученных данных;

О.А. Малихова – разработка дизайна исследования

About the authors

Anna Y. Kontsevaya

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: mariyakrilo@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5816-9106

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Mariia A. Krylovetskaia

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Author for correspondence.
Email: mariyakrilo@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0868-3948

endoscopist

Russian Federation, Moscow

Olga A. Malikhova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: mariyakrilo@gmail.com

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Igor G. Komarov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: mariyakrilo@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3495-5521

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files