Experience of the department of surgical treatment of bone and soft tissue tumors during COVID-19 pandemic period

Full Text

Введение

SARS-CoV-2 – это РНК-содержащий β-коронавирус семейства Coronaviridae, который открыт в конце 2019 г. в Китае. Он способен вызвать у человека острое респираторное инфекционное заболевание COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019).

С появлением и распространением новой инфекции SARS-CoV-2 отмечается беспрецедентное давление на систему здравоохранения во всем мире. Из-за большого числа заболевших возникла необходимость перепрофилирования специализированных стационаров в инфекционные, также для предотвращения распространения заболевания часть плановых стационаров закрылась на карантин. В связи с этим осуществление плановой медицинской помощи, в том числе и специализированной онкологической, пришлось видоизменить. С одной стороны, в условиях пандемии необходимо обезопасить онкологического пациента от заражения COVID-19, с другой – вовремя оказать ему необходимую медицинскую помощь. Нарушение сроков как системного лекарственного, лучевого, так и хирургического лечения онкологических больных может стать причиной прогрессирования опухолевого процесса и привести к гибели больного [1].

Цель исследования – проведение анализа рисков заболеваемости SARS-CoV-2 среди пациентов с онкоортопедической патологией в течение периода госпитализации для получения планового медицинского лечения основного заболевания и 14 дней после выписки. Выявление возможных рисков респираторных осложнений позволит своевременно скорректировать противовирусную терапию в последующем.

Материалы и методы

В период с 30 марта по 1 июля 2020 г. в отделении хирургического лечения опухолей костей и мягких тканей Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России на стационарном лечении находились 113 человек. Обязательным условием для госпитализации в период пандемии является отрицательный тест на коронавирус (качественное определение РНК β-коронавируса SARS-CoV-2 – возбудителя COVID-19) в соскобе клеток ротоглотки методом полимеразной цепной реакции, отсутствие признаков пневмонии по данным компьютерной томографии (КТ) легких (результаты исследования действительны в течение 3 дней), отсутствие признаков острой респираторно-вирусной инфекции на момент госпитализации.

Результаты

Хирургическое лечение проведено 103 пациентам. По поводу первичных опухолей костей и мягких тканей и кожи прооперированы 54 больных, по поводу метастатического поражения костей с угрозой или состоявшимся патологическим переломом – 49 пациентов. При локализации опухоли в длинных трубчатых костях, а также костях таза проводилось хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции пораженной кости с эндопротезированием прилежащего сустава. При саркомах мягких тканей, а также местнораспространенном раке кожи выполнились операции в объеме удаления опухоли мягких тканей с реконструктивно-пластическим компонентом. Пациентам с метастатическим поражением позвоночника проводили декомпрессивную ламинэктомию с транспедикулярной фиксацией при множественном поражении костей и корпорэктомию с эндопротезированием тела позвонка при солитарном поражении. Также 2 пациенткам с местно-распространенными опухолями костей таза выполнено хирургическое лечение в объеме межподвздошно-брюшного вычленения. Остальным 26 пациентам проведены малоинвазивные вмешательства, такие как вертебропластика – 11 пациентам и биопсия опухоли под КТ-контролем – 15. Число мужчин и женщин практически равное – 48 женщин и 55 мужчин. Средний возраст пациентов составил 49 (20–78) лет.

Хирургическое лечение на фоне проведения системной лекарственной терапии проведено 58 пациентам: неоадъювантная химиотерапия – 25 больным, таргетная терапия – 13, гормонотерапия – 20.

В период пандемии в стационаре соблюдался особый санитарный режим: разделение потоков пациентов, размещение по 1 человеку в 2-местных палатах и по 2 – в 4-местных, запрет на посещения родственников, выход пациентов за пределы отделения. Помимо перечисленных мероприятий все сотрудники отделения проходили обязательное тестирование на наличие коронавирусной инфекции каждые 2 нед. Всем пациентам с гипертермией свыше 37,5°С проводилась компьютерная томография (КТ) легких, при наличии признаков вирусной пневмонии пациенты переводились в профильные инфекционные стационары г. Москвы.

Согласно рентгенологической классификации выделено 4 стадии вирусной пневмонии: КТ-1 – поражение до 25% легких, КТ-2 – 25–50%, КТ-3 – 50–75%, КТ-4 – поражение более 75% паренхимы легких [2].

За период нахождения в стационаре у 11 пациентов выявлены признаки коронавирусной инфекции. Из них у 10 пациентов коронавирусная инфекция диагностирована в послеоперационном периоде. Хирургическое лечение в объеме декомпрессивной ламинэктомии проведено 3 пациентам, онкологического эндопротезирования – 2, удаления опухоли мягких тканей с реконструктивно-пластическим компонентом – 2 и удаления опухоли кожи с реконструктивно-пластическим компонентом – 3 пациентам. Помимо хирургического лечения системную лекарственную терапию получали 3 пациента.

Средний возраст пациентов данной группы составил 51 год (30–73), в основном инфекция выявлялась у мужчин (8 пациентов). У 1 пациента помимо онкологического диагноза присутствовали выраженные сопутствующие патологии: сахарный диабет 2-го типа, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, гипертоническая болезнь III стадии, ожирение 1-й степени.

Во всех случаях заболевание манифестировало с гипертермии выше 38,0°С, после чего проведено КТ легких, по результатам которого диагностирована пневмония. Из 11 больных КТ-1 выявлено у 4 пациентов, КТ-2 – у 6 и КТ-3 – у 1 больного соответственно (рис. 1). Также всем пациентам проведен экспресс-тест на коронавирус (качественное определение РНК β-коронавируса SARS-CoV-2 в соскобе клеток ротоглотки методом полимеразной цепной реакции), по результатам которого подтвержден диагноз. У 9 больных признаки заболевания проявились в период от 3 до 7 дней с начала стационарного лечения, у 1 пациента гипертермия отмечена на 10-е сутки и у 1 – через 14 дней после госпитализации в отделение онкоортопедии.

 

Рис. 1. Пациент Д., 75 лет: а – КТ органов грудной клетки от 01.05.2020. КТ-картина метастатического поражения легких (множественное). Левосторонний плеврит; б – КТ органов грудной клетки от 14.05.2020. КТ-картина двусторонней нижнедолевой пневмонии средне-тяжелой (КТ-2) степени тяжести. / Fig. 1. Patient D., 75 years old: а – CT-scan, organs of the chest, 01.05.2020. CT-scan – the picture of a single metastasic process with damage to (multiple) lungs. Left-sided pleurisy; b – CT-scan, organs of the chest, 14.05.2020. CT-scan – the picture of bilateral lower lobe pneumonia of moderate-severe (CN 2) severity.

 

Пациенты в течение суток после постановки диагноза переведены в профильные инфекционные стационары, где получали специализированное лечение. Среди переведенных пациентов смертей не отмечено, выписаны из инфекционных отделений через 15–25 сут стационарного лечения в удовлетворительном состоянии. Далее все больные после реабилитации продолжили противоопухолевое лечение.

Обсуждение

В условия пандемии COVID-19 врачам необходимо четко определять онкологические риски, связанные с задержкой лечения, и риск заражения пациента коронавирусной инфекцией.

В отделении онкоортопедии, как правило, проходят лечение пациенты с саркомами костей и мягких тканей после неоадъювантной химиотерапии либо больные с вторичным поражением костей, сопровождающимся патологическими переломами или компрессией спинного мозга, при локализации опухоли в позвоночнике, с чем связаны неврологическая симптоматика и выраженный болевой синдром. Для пациентов с первичными саркомами костей и мягких тканей нарушение сроков комбинированного противоопухолевого лечения может стать фатальным, так как эти опухоли в большинстве своем склонны к агрессивному течению и быстрому прогрессированию. При метастатическом поражении позвоночника хирургическое лечение зачастую проводится по жизненным показаниям, так как нарастающая компрессия спинного мозга становится причиной развития плегии. Наличие у пациента патологического перелома длинных костей также является показанием к проведению экстренного хирургического лечения [3, 4].

В исследовании J. Stevenson и соавт. представлены данные о лечении 100 пациентов в отделении онкологии Королевской ортопедической больницы Бирмингема (Великобритания) в период пандемии COVID-19. Оценивалась заболеваемость SARS-CoV-2 в период госпитализации и в течение 14 дней после выписки. Тестирование на коронавирусную инфекцию не являлось обязательным перед госпитализацией, однако в связи с появлением характерных симптомов (гипертемия, кашель) во время нахождения пациента в стационаре протестирован 51% пациентов, из них у 5% диагностирован COVID-19. У 2 пациентов диагностировали внутрибольничную вирусную пневмонию, 1 из пациентов умер от развившейся дыхательной недостаточности [5].

В нашем исследовании новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 диагностирована у 10% пациентов, госпитализированных в отделение онкологической ортопедии. Во всех случаях заболевание сопровождалось гипертермией и пневмонией различной степени. Всем пациентам проведена специализированная терапия с положительным эффектом.

Это исследование выявило, что пациенты со злокачественными как первичными, так и вторичными опухолями костей и мягких тканей не были дополнительно подвержены значительному риску во время пандемии SARS-CoV-2.

Заключение

По данным проведенного исследования внутрибольничная заболеваемость COVID-19 составляет 10%. При своевременной диагностике и проведении специализированного лечения показатель выживаемости составил 100% в приведенном примере. Следовательно, при соблюдении эпидемиологических мер на всех этапах госпитализации возможно проводить плановое хирургическое лечение пациентам с первичным и вторичным поражениями костей и мягких тканей. Однако принятие решений о проведении плановой операции во время пандемии должно быть индивидуальным для каждого больного.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Вклад авторов. А.В. Бухаров: разработка концепции научной работы, статистическая обработка, составление черновика рукописи; Д.А. Ерин: анализ научной работы; В.А. Державин: критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания; А.В. Ядрина: анализ научной работы, разработка концепции научной работы.

Authors’ contributions. A.V. Bukharov: development of the concept of scientific work, statistical processing, compilation of a draft manuscript; D.A. Erin: analysis of scientific work; V.A. Derzhavin: critical revision with the introduction of valuable intellectual content; A.V. Yadrina: analysis of scientific work, development of the concept of scientific work.

About the authors

Artem V. Bukharov

Herzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center

Email: artembuharov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2976-8895
SPIN-code: 8349-0930

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Vitalii A. Derzhavin

Herzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center

Email: osteosa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4385-9048
SPIN-code: 1811-2737

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Anna V. Yadrina

Herzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center

Author for correspondence.
Email: anna_16.06@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7944-3108
SPIN-code: 9058-3922

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Dmtrii A. Erin

Herzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiological Center

Email: erindmal@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3501-036X
SPIN-code: 1769-2667

oncologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files