Transthoracic biopsy under the control of computer tomography as a method for safe and effective morphological verification of the tumors of the chest cavity

Full Text

Рак легкого занимает 1-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей у мужчин в России и 1-е место по смертности среди мужчин и женщин как в России, так и в мире. Одним из актуальных вопросов торакальной онкологии по-прежнему остается своевременная и достоверная морфологическая верификация объемных образований легких [1-4]. Учитывая сохраняющийся высокий процент вновь выявляемых периферических новообразований легочной ткани, определение их морфологической принадлежности является ключевым моментом в разработке дальнейшего алгоритма лечения пациента. Анализ статистических данных показывает, что только в 77,8% случаев впервые выявленных новообразований легочной ткани в 2017 г. диагноз был подтвержден гистологическим методом [5]. Существующие клинико-инструментальные методы получения субстрата для морфологического исследования (анализ мокроты и промывных вод трахеобронхиального дерева, диагностическая фибробронхоскопия) не утратили своей актуальности [2, 6]. Бронхоскопия позволяет получить гистологический материал из опухолей трахеи и бронхов 1-3-го порядка при экзофитном росте опухоли. Эндобронхиальная ультрасонография позволяет получить гистологический материал из центральных опухолей легкого, расположенных перибронхиально, а также из паратрахеальных, бифуркационных, бронхопульмональных групп лимфатических узлов на расстоянии не более 4 см от ультразвукового датчика. Однако использование указанных методик при периферическом расположении опухолей легочной ткани ограничено, это приводит к необходимости выполнения диагностических торакоскопий и/или торакотомий, что увеличивает не только время пребывания пациента в стационаре, но и материально-экономические затраты. В настоящее время все большее применение в диагностике периферических образований легочной ткани находят малоинвазивные методы диагностики - выполнение перкутанных трепанобиопсий под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности использования методики трансторакальной биопсии под контролем компьютерной томографии (КТ) для морфологической верификации опухолевых образований легкого. Материал и методы Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 103 пациентов, находившихся на лечении в онкологическом отделении торакальной хирургии Курского областного клинического онкологического диспансера за период 2017 г. Возраст больных варьировал от 26 до 81 года; средний возраст составил 55±19,6 года. Все пациенты были госпитализированы для верификации ранее выявленного опухолевидного образования. Все пациенты были обследованы на догоспитальном этапе в амбулаторных условиях согласно клиническим рекомендациям: выполнены лабораторно-инструментальные методы диагностики, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография и мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки. Выполнены консультации врачей-специалистов с целью выявления и коррекции сопутствующей патологии. По нашим данным, ишемическая болезнь сердца выявлена у 25 (35,7%) пациентов, гипертоническая болезнь - у 15 (21,4%), ожирение - 5 (7,1%), сахарный диабет - 7 (10%), варикозная болезнь сосудов нижних конечностей - 9 (12,8%), хроническая обструктивная болезнь легких - 7 (10%). Абсолютными противопоказаниями к проведению проводимой манипуляции являлись: выраженная коагулопатия, декомпенсация хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, декомпенсация сахарного диабета, ранее выполненные оперативные вмешательства на легких (единственное легкое), отказ пациента от выполнения манипуляции. Проводимая манипуляция выполнялась строго в условиях стационара и состояла из двух этапов. Во всех случаях трансторакальная трепанобиопсия (ТТТБ) проводилась под контролем КТ. В качестве КТ-навигации использовался специализированный для онкологии шестнадцатисрезовый компьютерный томограф с широкой апертурой гентри 85 см (Philips - Brilliance CT Big Bore). Данный аппарат идеально подходит, на наш взгляд, для проведения ТТТБ пациентам с повышенной массой тела и с глубоко расположенными опухолями грудной полости. На первом (основном) этапе предварительно производилась КТ органов грудной клетки для выполнения топографической разметки: определялась топография опухоли с целью выбора наиболее безопасного доступа для трепанобиопсии. Производилась разметка на коже. За 30-40 мин до манипуляции осуществлялась премедикация, включавшая наркотический анальгетик, антигистаминовый препарат. Место пункции обрабатывалось раствором антисептика. Процедура выполнялась под местной анестезией, положение пациента - лежа на столе компьютерного томографа. В месте разметки на коже устанавливалась метка. Проводилось сканирование зоны манипуляции и измерялось расстояние от поверхности кожи до костальной плевры. При правильном расположении метки проводилось введение биопсийной иглы на заранее измеренную глубину (рис. 1). Для проведения биопсии использовалась разработанная нами фиксационная пластина для биопсийной иглы (патент №182972). На втором (контрольном) этапе манипуляции выполнялось повторное сканирование и измерялось расстояние от кончика иглы до опухоли (рис. 2): биопсийная игла стабилизировалась и заводилась в опухоль на измеренное расстояние плюс 5 мм в опухоль (рис. 3). При контрольном сканировании в случае расположения иглы в опухоли выполнялась биопсия. Взятие биопсии проводилось двукратно. Полученный биопсийный материал помещался в 10% раствор нейтрального формалина и отправлялся на гистологическое исследование. При расположении опухоли на глубине более 50 мм нами предполагалось многократное взятие гистологического материала. В таких случаях использовалась коаксиальная (проводниковая) игла размером 14G, которую проводили под навигацией к опухоли и уже в нее заводили биопсийную иглу, что позволяло значительно уменьшить риск развития постманипуляционного пневмоторакса. После завершения манипуляции производили контрольное КТ-исследование органов грудной клетки с целью своевременного выявления возможных осложнений. При диагностировании постманипуляционного пневмо(гемо)-торакса незамедлительно выполнялось дренирование плевральной полости по стандартной методике. Все пациенты после ТТТБ находились под наблюдением дежурного врача на период до 12 ч. Результаты и обсуждение В табл. 1 представлено распределение пациентов в зависимости от размера опухоли по данным КТ органов грудной клетки. Среднее время, затраченное на выполнение биопсии с предварительной разметкой под контролем КТ, составило 18,2±3,2 мин. У 102 пациентов при выполнении биопсии получено достаточное количество гистологического материала. Окончательное морфологическое заключение в 84 (81,5%) наблюдениях было представлено злокачественными опухолями и лишь в 4 (3,8%) наблюдениях - доброкачественным процессом. В 11 (10,5%) наблюдениях был выявлен неопухолевый процесс. В 3 (2,9%) случаях морфологический материал был неинформативен (представлен некротическими тканями) и в 1 (0,9%) случае получить гистологический материал не удалось по причине сформировавшегося напряженного пневмоторакса, потребовавшего экстренного дренирования плевральной полости (табл. 2). Таким образом, результативность выполненных трепанобиопсий для верификации опухолевого процесса грудной полости составила 96,2% (см. табл. 2). Осложнения наблюдались у 8 (8,5%) больных: пневмоторакс - у 6 (5,8%), кровохарканье - у 2 (1,9%). Пневмоторакс возник преимущественно у пациентов возрастной группы 60-70 лет. Лечение указанного осложнения заключалось в дренировании плевральной полости с использованием вакуум-аспирации. Дренажи плевральной полости удалялись на 2-3-и сутки после дренирования, при отсутствии клинических и рентгенологических данных за сохраняющийся пневмоторакс. Возникшее кровохарканье у 2 пациентов было незначительным; клинические признаки были купированы проведением гемостатической терапии. Диагностированные осложнения не потребовали проведения экстренных торакотомий. Среднее пребывание пациентов анализируемой группы с момента поступления в отделение до выполнения ТТТБ составило 5±2 койко-дня. Резюмируя изложенное, несомненным остается факт значительного уменьшения количества открытых диагностических торакотомий за счет использования ТТТБ в 2017 г. (рис. 4). Заключение Таким образом, ТТТБ опухолей грудной полости под контролем КТ является важным диагностическим методом, позволяющим в большинстве случаев (96,2%) установить верный диагноз и определить дальнейшею тактику лечения. Несмотря на то, что ТТТБ является инвазивным методом диагностики, манипуляция статистически достоверно характеризуется небольшим процентом осложнений (8,5%), что совпадает с данными литературы [2, 6, 7]. Использование полуавтоматических гильотинных игл позволяет получить качественный срез опухолевой ткани, что, в свою очередь, ведет к повышению информативности морфологического исследования. ТТТБ под контролем КТ должна чаще использоваться в диагностике объемных образований органов грудной клетки для морфологической верификации опухолей. ТТТБ под контролем КТ не требует длительного нахождения пациента в стационаре и может использоваться в диагностике опухолей органов грудной полости в условиях дневного стационара.

About the authors

Alexandr N Perepelevskiy

Kursk Regional Clinical Oncologic Dispensary of the Kursk Region Healthcare Committee

Email: perepelevskiy@yandex.ru
Oncologist, Division of Thoracic Surgery 1, Eliseeva st., Kislino, Kurskaia obl., 305524, Russian Federation

Igor L Kiselev

Kursk Regional Clinical Oncologic Dispensary of the Kursk Region Healthcare Committee

Email: kursk_ood@mail.ru
Cand. Sci. (Med.), Chief Doctor 1, Eliseeva st., Kislino, Kurskaia obl., 305524, Russian Federation

Andrey I Nikulin

Kursk Regional Clinical Oncologic Dispensary of the Kursk Region Healthcare Committee

Email: nikulin97@yandex.ru
Head of the Division of Thoracic Surgery 1, Eliseeva st., Kislino, Kurskaia obl., 305524, Russian Federation

Yuliya E Perepelevskaya

Kursk Regional Clinical Oncologic Dispensary of the Kursk Region Healthcare Committee

Email: ex.ru
Oncologist, Polyclinic Division 1, Eliseeva st., Kislino, Kurskaia obl., 305524, Russian Federation

Ekaterina Yu Frolova

Kursk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nixonfrol@mail.ru
6th year Student, Medical Faculty 3, Karla Marksa st., Kursk, 305041, Russian Federation

References

Supplementary files