Klinicheskie sluchai lecheniya gepatotsellyulyarnogo raka v Rossii.Klinicheskiy sluchay 2 Opyt lecheniya patsienta s gepatotsellyulyarnoy kartsinomoy posle transplantatsii pecheni

Abstract

Full Text

В настоящее время основным методом лечения гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) остается хирургический. Длительность ожидания трансплантации для больных в листе ожидания колеблется от 3 до 15 мес, что неизбежно ведет к прогрессированию процесса. Трансплантация печени является возможностью полного удаления больного органа и замены его здоровым, что, безусловно, повышает радикальность лечения [1, 2]. Были разработаны Миланские критерии отбора больных для трансплантации печени больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Однако по результатам макро- и микроскопического исследования эксплантированной печени истинное число больных, соответствующих Миланским критериям, по наблюдению многих трансплантационных центров намного меньше и составляет около 46% [1, 2]. С мая 2010 по апрель 2015 г. в НИИ - ККБ №1 им. проф. С.В.Очаповского выполнено 102 ортотопические трансплантации печени (ОТП) по поводу цирроза печени разной этиологии и злокачественных новообразований; из них по поводу ГЦР - у 12 человек, причем у 7 из них гепатокарцинома сформировалась на фоне цирроза вирусной этиологии С, у 5 - вирусной этиологии В. Возраст пациентов 32-62 года, все мужчины. До постановки в лист ожидания пациентов обследовали в объеме: ультразвуковое исследование и ультразвуковая допплерография, мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, КТ органов грудной клетки, радиоизотопное исследование костей скелета, концентрация сывороточного a-фетопротеина (АФП) и ее динамика до и после ОТП. Миланским критериям соответствовали 9 человек. У 4 пациентов до выполнения ОТП проведена артериальная химиоэмболизация. Достоверной разницы в показателях АФП до операции не выявлено. Из 12 человек живы по настоящее время 9, без рецидивов ГЦР, умерли 3 (именно эти пациенты не входили в Миланские критерии). К сожалению, о 5-летней выживаемости судить не представляется возможным, так как период наблюдения за этой группой пациентов - от 5 мес до 4 лет. Приведем один пример наблюдения отдаленных результатов ОТП у пациента с рецидивом ГЦР в трансплантат, селезенку, легкие с использованием полихимиотерапии. Пациент П. 59 лет, диагноз «ГЦР в исходе цирроза печени вирусной этиологии В» поставлен в декабре 2011 г. По КТ - опухоль 96×73×54 мм, не соответствовал Миланским критериям. 19.01.2012 выполнена химиоэмболизация левой печеночной артерии, размеры опухоли уменьшились до 50 мм. Метастатических поражений по данным исследований выявлено не было (магнитно-резонансная томография, КТ, остеосцинтиграфия). АФП 124,2 нг/мл. Результаты КТ пациента П. до трансплантации приведены на рис. 1. 20.04.2012 выполнена ОТП. Выписан в удовлетворительном состоянии. АФП 83,0 нг/мл. КТ-изображения пациента П. через 5 мес после трансплантации печени приведены на рис. 2. В ноябре 2012 г. по КТ выявлено образование в S7 печени, легких, селезенке (рис. 3),АФП 851,3 нг/мл. С декабря 2012 г. пациент начинает прием препарата сорафениб в дозе 800 мг в сутки. В динамике отмечаются исчезновение очагов в легких, уменьшение очагов в печени и селезенке (рис. 4). На фоне терапии препаратом сорафениб не было отмечено нежелательных явлений благодаря информированию пациента до начала лечения и своевременным профилактическим мерам. В ноябре 2014 г. пациент умер от инфаркта миокарда. Заключение В случае внепеченочного рецидива ГЦР методом выбора является терапия препаратом сорафениб. Системная химиотерапия не является стандартом лечения, но может обсуждаться и быть предложена отдельным кандидатам для системного лечения, если нет других вариантов. Системная химиотерапия с включением антрациклинов при нормальном уровне билирубина и функции печени обеспечивает 10% объективного эффекта без продления жизни больных. Комбинации на основе цисплатина улучшают объективный эффект, но по-прежнему без продления жизни по сравнению с симптоматическим лечением [III, C]. Антрациклин-цисплатиновые комбинации устаревают с более широким внедрением в клиническую практику сорафениба. Данный клинический пример наглядно демонстрирует эффективность препарата сорафениб в клинической ситуации прогрессирующего ГЦР в трансплантируемой печени.