Current algorhytm of screening and early diagnosis of hepatocellular carcinoma

Full Text

Г епатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в настоящее время является актуальной медицинской проблемой: это пятая по частоте злокачественная опухоль, третья по частоте причина смерти, связанной со злокачествен- ными заболеваниями, наиболее частая злокачественная опухоль печени, а также ведущая причина смерти среди пациентов с циррозом печени (ЦП) [1]. В США в 2013 г. бы- ло зарегистрировано 30 640 новых случаев ГЦК и 21 670 летальных случаев, ассоциированных с первичным раком печени (РП) [2]. Первичный РП встречается чаще у муж- чин, чем у женщин (соотношение 2,4:1) [3]. В последние годы отмечается изменение соотношения и распределения случаев ГЦК в разных географических зонах. Так, к регионам с высокой заболеваемостью ГЦК по-прежнему относятся Восточная и Юго-Восточная Азия, Африка, Малайзия, Полинезия, где заболеваемость составляет не менее 120 случаев на 100 тыс. населения (для сравнения: в странах Евросоюза - 8,29 случая на 100 тыс. населения). В странах Африки, расположенных юж- нее Сахары, равно как и странах Юго-Восточной Азии, на сегодняшний день ГЦК является наиболее часто встре- чающейся злокачественной опухолью, а возраст больных намного меньше, чем в развитых странах, и варьирует от 19 до 35 лет. Это можно объяснить высокой заболевае- мостью вирусными гепатитами В и С с инфицированием в интра- и перинатальном периоде, что, как известно, яв- ляется независимым фактором риска (ФР) раннего фор- мирования ЦП и развития злокачественного процесса. Эпидемиологические исследования, проведенные в Китае в 1970-1980 гг., продемонстрировали, что средняя выжи- ваемость от момента установления диагноза ГЦК состав- ляет всего 5,9 мес (в отдельных странах Южной Африки - не более 3 мес). Большинство случаев ГЦК (до 90%) в Ки- тае ассоциировано с хроническим гепатитом В (ХГВ), в Японии - с хроническим гепатитом С (ХГС) [4, 5]. Вызывает опасения динамика, отмеченная за последние 20 лет: в частности, в США частота развития ГЦК практи- чески удвоилась (до 80%), равно как и число летальных исходов от ГЦК. Пятилетняя выживаемость остается низ- кой (менее 12%). Такую тенденцию, вероятно, можно объ- яснить высокой заболеваемостью ХГС, а также неалко- гольной жировой болезнью печени (до 40% в популяции США), как правило, на фоне сахарного диабета типа 2 и широкой распространенностью ожирения среди населе- ния Северной Америки. Показано, что развитие первич- ного РП у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом - НАСГ (до 5% в популяции США) возможно не только на стадии ЦП в исходе заболевания, но и без признаков раз- вития ЦП. Заболеваемость ГЦК в последней группе боль- ных достигает 2,6% в год. В то же время, метаболические нарушения (ожирение) сами по себе значительно (до 90%) повышают риск формирования злокачествен- ных опухолей, в частности ГЦК [6-8]. Прослеживается связь с этнической принадлежностью пациентов: заболе- ваемость выше среди лиц азиатского происхождения и практически в 4 раза превышает аналогичный показатель у лиц европеоидной расы [9]. Существует ряд ФР развития ГЦК, среди которых стоит выделить наиболее значимые. В первую очередь, это на- личие ЦП самого по себе (около 80% среди пациентов с РП, по обобщенным мировым данным аутопсий) [10]. Важное значение имеет коинфекция HBV+HCV, при кото- рой кумулятивный риск развития ГЦК повышается при- мерно на 35%. Важно отметить, что HBV-инфекция может современная онкология №3 | том 16 | 2014 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 65 Таблица 1. Распространенность разных ФР развития ГЦК в различных странах мира [18] Регион ФР, % HCV HBV Алкоголь Прочие европа 60-70 10-15 20 10 северная америка 50-60 20 20 10 (насг) азия и африка 20 70 10 10 (афлатоксин) япония 70 10-20 10 10 весь мир 31 54 15 - приводить к неопроцессу даже в отсутствие ЦП. В одном из проспективных исследований было показано, что еже- годный прирост частоты ГЦК среди пациентов с ХГВ, но без ЦП, составил 0,5%, в то время как у больных с ЦП - 2,5% в год. Пятилетний кумулятивный риск ГЦК у таких пациентов составляет от 10% в западных странах до 15% в странах с высокой заболеваемостью ХГВ [11-13]. Другим важным ФР развития ГЦК является HCV-инфекция: ХГС имеется у каждого из 3 больных ГЦК, а частота развития опухоли у пациентов с ЦП варьирует от 2 до 8% в год [14]. У пациентов с ХГС частота ГЦК возрастает по мере про- грессирования фиброза - от 0,5% при F0/F1 до 7,9% при стадии F4 (циррозе) [15]. Данные о существенном влия- нии F3-стадии фиброза печени на развитие РП противо- речивы [12]. Важным прогностическим маркером являет- ся количество тромбоцитов: было показано, что риск раз- вития ГЦК значительно повышается при снижении пока- зателя менее 100 тыс./мкл независимо от сохранности синтетической функции печени. При этом вирусная на- грузка или генотип вируса не оказывают влияния на тем- пы прогрессирования ХГС и развития ГЦК [16]. Употреб- ление алкогольных напитков, напротив, служит дополни- тельным ФР: по данным разных источников, прием 60-80 г алкоголя (в пересчете на чистый этанол) увеличи- вает вероятность развития первичного РП в 2-4 раза [17]. Вклад ФР в развитие ГЦК в различных регионах мира представлен в табл. 1. Имеющиеся за 2013 г. эпидемиологические данные сви- детельствуют о том, что в структуре заболеваемости насе- ления России РП среди мужчин занимает 14-е место и составляет 1,5%, среди женщин - 17-е место, составляя 1,1% [19]. В исследовании, проведенном Ю.О.Бисовской и соавт., маркеры вирусов гепатита В и С были выявлены у 47,8% пациентов с ЦП и гепатоцеллюлярным раком (ГЦР). При этом маркеры вируса гепатита В обнаружены у 24,1% пациентов, маркеры вируса гепатита С - у 22,5%. Коинфи- цирование вирусами гепатита В и С наблюдалось у 1,1% пациентов обследованной когорты. Важно отметить, что в 41,7% случаев, т.е. практически у 1/2 пациентов с ГЦР, маркеры вирусов гепатита В и С выявлены не были. Была также проанализирована распространенность маркеров вирусов гепатита В и С в подгруппе пациентов без при- знаков портальной гипертензии. При этом маркеры виру- сов гепатита В и С выявлены только в 9,9% случаев, из них маркеры вируса гепатита В - в 6,1%, а гепатита С - в 3,9% случаев. Соответственно, маркеры вирусов гепатита В и С были отрицательными в 75,1% случаев. В работе авторов приводится заключение о том, что у пациентов с ГЦР на фоне ЦП преобладает вирусная природа заболевания, при этом вирусы гепатита В и С встречаются приблизи- тельно с одинаковой частотой [20]. Очевидно, что основные мероприятия, преследующие цель снижения заболеваемости ГЦК, должны быть на- правлены на профилактику инфицирования вирусами ге- патита В и С, а также на лечение хронической HBV- и HCV-инфекции, неалкогольной жировой болезни печени, ожирения и сахарного диабета. В целом ряде исследова- ний было показано, что проведение противовирусной те- рапии снижает пятилетний кумулятивный риск развития ГЦК на 7,8 и 7,1% при ХГС и ХГВ соответственно [21]. Вме- сте с тем, несмотря на значительные успехи, которые бы- ли достигнуты в лечении ХГВ и ХГС, при проведении метаанализа было продемонстрировано, что у пациентов, достигших устойчивого вирусологического ответа в слу- чае ХГС (на стадии ЦП) [22] или стойкого подавления ре- пликации вируса в случае ХГВ, сохраняется риск развития ГЦК после завершения лечения [23]. Прогноз больных с ГЦК зависит от стадии опухолевого процесса: если при выявлении РП на ранней стадии воз- можно проведение лечебных мероприятий, способных существенно улучшить показатели выживаемости (до 70% после резекции или трансплантации печени), то на позд- них стадиях злокачественного процесса предполагается проведение лишь паллиативного лечения, которое даже на современном этапе не позволяет повысить выживае- мость пациентов более чем на 1 год. К сожалению, мульти- фокальный рост опухоли или наличие распространенно- го процесса (внепеченочные очаги ГЦК) на момент по- становки диагноза имеются примерно в 75 и 15% случаев соответственно. Результаты рандомизированных контро- лируемых исследований демонстрируют возможность снижения летальности пациентов, находящихся в группе риска по развитию ГЦК, на 37% в случае проведения адек- ватного скринингового обследования минимум 2 раза в 1 год и, как следствие - максимально раннего выявления ГЦК, хотя данные разных авторов противоречивы [24]. В настоящее время частота ранней диагностики ГЦК в развитых странах достигает 60% (в среднем 45%), что позволяет повысить эффективность проводимого лечения и улучшить жизненный прогноз пациентов с ГЦК. Если в начале 1990-х годов возможности существующих мето- дов обследования пациентов не позволяли выявлять бо- лее 5% случаев ГЦК при размере опухоли менее 2 см, то на сегодняшний день данный показатель приближается к 30%. Ожидается рост существующей тенденции парал- лельно глобальной реализации стратегии мониторинга, внедрению новых подходов к ранней диагностике ГЦК и совершенствованию технической базы [25]. Скрининговое обследование В программы скринингового обследования необходимо включать пациентов с высоким риском развития ГЦР, т.е. с наличием хотя бы одного из следующих состояний: ЦП вирусной (ХГС и ХГВ) этиологии класса А/B по Чайлду-Пью. Скрининговое обследование при классе С показано лишь в случае, если пациент находится в листе ожидания трансплантации печени, - это определяется тем, что вы- явление опухоли малых размеров не влияет на тактику ве- дения пациента, а также экономическими соображениями. ХГВ без формирования ЦП с признаками активности гепатита или после проведения противовирусной те- рапии и с наличием ГЦК в семейном анамнезе. ХГС на стадии выраженного фиброза (F3 по METAVIR). Кроме того, необходимость скринингового обследова- ния доказана для мужчин азиатского происхождения старше 40 лет и женщин старше 50 лет. В ряде случаев мо- ниторинг показан пациентам с алкогольной болезнью печени, болезнью Вильсона-Коновалова, НАСГ, дефици- том a1-антитрипсина, наследственным гемохроматозом, первичным билиарным циррозом на стадии ЦП, однако в международных клинических рекомендациях четких ука- заний на этот счет нет. Несмотря на снижение риска раз- вития ГЦК после успешного проведения противовирус- ной терапии у пациентов с ХГС или ХГВ, целесообразным остается проведение скринингового обследования у та- 66 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 современная онкология №3 | том 16 | 2014 ких пациентов на предмет ГЦР [26, 27]. Рекомендованные для скрининга ГЦК исследования включают методы ви- зуализации, и, кроме того, обсуждаются возможности применения неинвазивных серологических маркеров и их комбинаций. Ультразвуковое исследование Методом выбора в группах риска является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее выявить измене- ния злокачественной природы на ранней стадии. Чув- ствительность метода варьирует, по данным разных авто- ров, от 33 до 96%, однако признана достаточно высокой для того, чтобы считать УЗИ «золотым стандартом» в скрининге ГЦК. Необходимо проведение исследования квалифицированным специалистом на аппаратах с высо- кой разрешающей способностью (экспертного класса). Особую трудность представляет выявление очаговых об- разований на фоне цирротически измененной ткани печени, когда дифференциальный диагноз следует про- водить между узлами регенерации, диспластическими очагами и собственно опухолевым образованием малых размеров. Кроме того, очаги ГЦК могут иметь разную эхо- структуру (гипо-, гиперэхогенные или мишеневидные об- разования), имитируя картины узла-регенерата при ЦП или гемангиомы. Очаговое образование печени, выявлен- ное на фоне ЦП, необходимо a priori трактовать как зло- качественное и проводить дополнительное обследование с помощью лучевых методов. В ряде случаев выполнение УЗИ ограничено, например, значительным избытком под- кожно-жировой клетчатки или анатомическими особен- ностями пациента. Введение в практику УЗ-контрастов (пузырьки инертного газа, как правило, SF6, окруженные мембраной из фосфолипидов, диаметром 1,5-2 микрон) и разработка методики УЗИ с контрастированием (CEUS от англ. contast-enhanced ultrasound) позволили повысить диагностическую точность метода, а также предоставили возможность дополнительной оценки объемных образо- ваний в рамках одного исследования, однако чувстви- тельность в выявлении ГЦК малых размеров существенно не отличается от таковой при рутинном исследовании. Более того, проведение УЗИ с контрастированием сопря- жено с высокими экономическими и временными затра- тами и не входит в стандарты по диагностике ГЦК в боль- шинстве стран Евросоюза и США [28-30]. Оптимальный временной промежуток между двумя ис- следованиями с целью скрининга остается неопределен- ным. Учитывая среднее время, за которое происходит удвоение опухолевой массы ГЦК (от 80 до 117 дней), был принят интервал 6 мес [31]. Метаанализ разных исследова- ний, посвященных данной проблеме, показал, что прове- дение УЗИ каждые 6 мес по сравнению с большим интер- валом (каждые 9-12 мес) позволяет статистически значи- мо повысить чувствительность метода (70% против 50% соответственно; р=0,001) [32]. В другом рандомизирован- ном исследовании не было продемонстрировано преиму- ществ более частого (каждые 3 мес) УЗИ для раннего вы- явления очагов ГЦК малого размера [33]. Наконец, соглас- но исследованиям эффективности затрат, УЗИ-мониторинг с частотой 1 раз в полгода улучшает скорректированную по качеству продолжительность жизни при приемлемых экономических затратах [34]. В 2012 г. был проведен метаанализ, результаты которого еще раз подтвердили вы- сокие чувствительность и специфичность (94 и 90% соответственно) УЗ-метода для выявления пер- вичного РП на субклинической стадии, однако чувстви- тельность УЗИ для ранней диагностики ГЦК (на стадии BCLC-A) оказалась ниже - 63% [35]. Результаты многочисленных исследований свидетель- ствуют о том, что УЗИ уступает по диагностической значимости лучевым методам - компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [36, 37]. Компьютерная томография При проведении мультиспиральной КТ (МСКТ) для выявления очагов ГЦК необходимо использование 3-4-фазного метода контрастирования с последующей оценкой накопления радиофармпрепарата (РФП) тканью очагово- го образования. Наиболее характерными для первичного РП находками являются гиперваскуляризация в артери- альную фазу исследования и так называемое вымывание РФП в венозную фазу. В основе данных феноменов лежат особенности васкуляризации опухоли - наличие ново- образованных артериальных сосудов с атипичной стен- кой, лишенной мышечного слоя, в результате чего про- исходит артериовенозное внутриопухолевое шунтирова- ние крови и раннее исчезновение контраста из ткани об- разования по сравнению с неизмененной паренхимой печени [37]. Использование характера динамики захвата РФП опухолью в качестве универсального критерия диаг- ностики ГЦК имеет ряд ограничений: так, по данным группы авторов из Франции, у больных с ЦП очаги имели гиперваскулярный характер в 84% случаев при их размере 2,0-3,0 см и 44% - при размере 1,0-2,0 см, что приводило к ложноотрицательным результатам лучевых методов ис- следования в 38% случаев. Кроме того, гиперваскуляриза- ция отсутствует в узлах регенерации или на ранней ста- дии ГЦК, что может быть объяснено особенностями кро- воснабжения опухоли (чаще из ветвей воротной вены, чем печеночной артерии) [39]. Диагностическая точность КТ-исследования в выявле- нии диспластических изменений в ткани печени, а также опухолевых узлов малых размеров (менее 1 см) и ин- фильтративной формы ГЦК в целом меньше по сравне- нию с МРТ. Даже при достаточно больших размерах опу- холи (до 3 см) существует риск ложноположительных ре- зультатов КТ (до 17%), в том числе в случае использования результатов КТ и исследования уровня сывороточного a-фетопротеина (a-ФП). При малых размерах очага (1,0 см и менее) существует большая вероятность (до 50%) ложноотрицательных результатов. Исследований, посвя- щенных сравнительной характеристике КТ и МРТ в этом аспекте, ранее не проводилось, однако ожидаются резуль- таты крупного многоцентрового исследования в США (ACRIN 6690) [28, 40, 41]. Согласно имеющимся на сегодняшний день рекоменда- циям КТ, равно как и МРТ, не является методом выбора для скрининга ГЦК, что объясняется, очевидно, большей стоимостью метода, а также риском негативного кумуля- тивного влияния рентгеновского облучения на пациен- тов (в случае использования КТ) и возможностью про- грессирования нарушения функции почек у больных с ге- паторенальным синдромом при применении йодсодер- жащих контрастов [42]. Магнитно-резонансная томография В большинстве исследований была продемонстрирована высокая диагностическая точность МРТ в диагностике и уточнении характеристик ГЦК, в том числе новообразо- ваний размерами до 2 см [43-46]. В этом отношении маг- нитно-резонансное исследование значительно превосхо- дит КТ в своей чувствительности - 84 и 47% соответствен- но [47]. По данным последнего обзора литературы, чув- ствительность МРТ в выявлении ГЦК достигает 97%, спе- цифичность - 100% [48]. Частота диагностики ГЦК малых размеров (менее 2,0 см) значительно повысилась за 5 лет (с 55,6% в 2006 г. до 87,5% в 2010 г.) благодаря улучшению технических характеристик томографов и введению ге- патоспецифических РФП (см. далее) [49]. Кроме того, важ- ными преимуществами МРТ по сравнению с КТ являются следующие моменты: большая диагностическая точность в отношении ГЦК малых размеров или ее инфильтратив- ной формы, а также в оценке сосудистой инвазии и нали- чия опухолевых тромбов; лучший профиль безопасности метода; отсутствие необходимости применения йодсо- держащих контрастов, а значит, и риска повреждения по- чек [50]. Тем не менее, несмотря на все преимущества МРТ, данный метод, как и КТ, не рекомендуется в качестве скри- нингового по тем же причинам (см. ранее). Повысить диагностическую точность МРТ, как уже бы- ло отмечено, позволила разработка гепатоспецифичесовременная онкология №3 | том 16 | 2014 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 67 Таблица 2. Особенности накопления контраста очаговыми образованиями печени в разных режимах МРТ, позволяющих провести дифференциальный диагноз между ГЦК, узлами регенерации и диспластическими очагами [48] Режим Тип очагового образования Регенераторный узел Очаг дисплазии ГЦК т1-взвешенные изображения 3D GRE ↑ или изо- то же ↑ изо- или ↓ нативная фаза - + + гиперваскуляризация в артериальную фазу - + + вымывание в отсроченную фазу - - + т2-взвешенные изображения изо- изо- ↑ или изот1-взвешенные изображения (двойное эхоGRE) - - + Диффузионно-взвешенные изображения - - ± Парамагнитные контрастные вещества (гадоксетовая кислота) изо- изо- ↓ (редко ↑) Примечание: ↑ - повышение мр-сигнала по сравнению с окружающей паренхимой печени, ↓ - понижение мр-сигнала, изо - изоинтенсивный сигнал. Таблица 3. Сравнительная характеристика разных методов визуализации для ранней диагностики ГЦК [48] Метод Чувствительность, % Специфичность, % УЗи 63-94 70-90 УЗи с контрастированием 50-86 79-100 кт с контрастированием 44-87 95-100 мрт с контрастированием 44-94 85-100 ских РФП, наилучшими из которых являются агенты, со- держащие соли гадоксетовой кислоты (например, Gd- EOB-DTPA, Примовист). Вместе с тем, рутинное исполь- зование данных РФП является по-прежнему дискутабель- ным. Было показано, что до 15% очагов ГЦК характери- зуются накоплением контрастного препарата и в отсро- ченную фазу исследования, сохраняя изо- или гипер- интенсивные свойства, что характерно для диспластиче- ских очагов или доброкачественных образований. Более того, накопление РФП интактной паренхимой печени может быть нарушено при разных хронических диффуз- ных заболеваниях печени, что, очевидно, искажает ис- тинную картину распределения контраста в опухолевой ткани [51]. Крайне важным является четкое соблюдение временных интервалов и определения границ артери- альной фазы, что помогает повысить специфичность МРТ. Гиперваскуляризация в артериальную фазу рассмат- ривается как прогностический маркер эффективности хемоабляции в лечении ГЦК, а также как возможный кри- терий для расширения показаний к проведению ради- кального лечения (трансплантации печени) у пациентов, не соответствующих так называемым Миланским крите- риям [52]. Особенности накопления РФП очагами ГЦК при МРТ, лежащие в основе дифференциального диагно- за с регенераторными и диспластическими узлами, при- ведены в табл. 2, а сравнительная характеристика разных методов визуализации для ранней диагностики ГЦК - в табл. 3. Серологические маркеры Достижения последних лет в генетике, протеомике и изучении субмолекулярных механизмов онкогенеза поз- воляют обсуждать достаточно большое количество серо- логических или генетических маркеров для диагностики ГЦК. Условно их можно разделить на несколько групп: онкофетопротеины и гликопротеины (включая наи- более известный из них a-ФП, а также его L3-фрак- цию и глипикан 3 - GPC3); ростовые факторы и рецепторы к ним (например, трансформирующий фактор роста b - ТФР-b, опу- холь-специфический фактор роста, фактор роста эн- дотелия, фактор роста гепатоцитов, или рассеиваю- щий фактор и др.); молекулярные маркеры (микроРНК и т.п.). К сожалению, ни один из изученных на сегодняшний день сывороточных маркеров не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью в отношении ГЦК. Возможно, лучшие результаты смогут быть получены при комбинации нескольких показателей, однако требуется проведение дополнительных сравнительных исследова- ний [53]. Альфа-ФП и его изоформы a-ФП - один из наиболее широко используемых серологических маркеров ГЦК. Его чувствительность и специ- фичность составляют 41-65 и 80-94% при верхней гра- нице нормы (ВГН), равной 20 нг/мл, однако необходимо учитывать несколько факторов: частота так называемых a-ФП-позитивных ГЦК не превышает 80% (в среднем 70%), а лишь небольшая до- ля опухолей характеризуется изменением уровня a-ФП на ранних стадиях развития (10-20%), что соответствует недавно выявленной корреляции с суще- ствованием молекулярного подкласса так называемых агрессивных ГЦК (S2-класс, EpCAM+); существует риск ложноположительных результатов, в частности, при активном течении основного заболе- вания печени (например, вирусного гепатита), при беременности или наличии отдельных эмбриоген- ных опухолей и злокачественных образований орга- нов ЖКТ; полученные ложноотрицательные результаты иссле- дования a-ФП могут быть следствием ограниченной диагностической точности метода - для уровня a-ФП 20 нг/мл характерна хорошая чувствительность при низкой специфичности, тогда как для более высоких уровней (200 нг/мл) чувствительность падает до 22% при возрастании специфичности; ГЦК малых размеров экспрессируют a-ФП в количе- стве, не превышающем нижнюю границу чувствитель- ности метода. В ряде ситуаций концентрация a-ФП от- стает во временном отношении от появления и роста опухоли огромных размеров, либо крайне высокий уровень маркера превышает возможности метода. В по- следнем случае лабораторная картина симулирует на- личие так называемой a-ФП-негативной ГЦК [54-58]. Изложенные факты послужили основанием для того, чтобы a-ФП был исключен из большинства последних клинических рекомендаций по скринингу и ранней диаг- ностике ГЦК. Рекомендуемая частота скринингового об- следования с применением УЗИ с или без a-ФП среди па- циентов из групп риска представлена в табл. 4. Дополнительное изучение строения и состава молекул сывороточного a-ФП позволило выявить гетерогенность данного маркера и выделить 3 его гликоформы (L1, L2 и L3) в зависимости от способности каждой из изоформ 68 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 современная онкология №3 | том 16 | 2014 Таблица 4. Рекомендации разных научно-медицинских сообществ по частоте скринингового обследования среди пациентов из группы риска [26, 59]. Медицинское общество/организация Рекомендованная частота проведения скрининга американское общество по изучению печени УЗи каждые 6 мес европейское общество по изучению печени УЗи каждые 6 мес тихоокеанское общество по изучению печени a-ФП + УЗи каждые 6 мес национальная всеобщая онкологическая сеть a-ФП + УЗи каждые 6-12 мес министерство по делам ветеранов сШа a-ФП + УЗи каждые 6-12 мес реагировать с агглютинином чечевицы (LCA-лектином). Экспрессия изоформы a-ФП-L1 наиболее характерна для большинства доброкачественных опухолей печени. На- против, a-ФП-L3 обнаруживается лишь в сыворотке паци- ентов с ГЦК, превышая установленную эксперименталь- ным путем ВГН - 15% от всего a-ФП. Чувствительность и специфичность данного маркера в выявлении ГЦК сопо- ставимы с таковыми для общего a-ФП и составляют 96,9 и 92% соответственно. Важно отметить, что величина фрак- ции a-ФП-L3 не коррелирует с уровнем общего a-ФП и, таким образом, может быть использована в качестве неза- висимого и достоверного маркера для раннего выявления ГЦК: чувствительность и специфичность составляют 42,5 и 46,0% соответственно для опухолей размером менее 2 см [60]. Для пациентов с уровнем a-ФП 10-200 нг/мл ВГН для фракции a-ФП-L3 составляет 35%, и диагностическая точ- ность метода достигает 100%. В случае если за ВГН приня- та величина 5%, чувствительность a-ФП-L3 достигает 47,2% и становится сравнимой с таковой для общего a-ФП. Таким образом, более перспективным в раннем вы- явлении ГЦК является отношение двух показателей: уров- ня общего a-ФП и его a-ФП-L3-изоформы [53, 61, 62]. Дез-g-карбоксипротромбин (DCP, PIVKA II) Данный маркер представляет собой аномальный белок протромбин, индуцируемый отсутствием витамина К ти- па II (синоним - PIVKA II). В случае злокачественной трансформации в гепатоцитах происходит нарушение витамин К-зависимого пути карбоксилирования g-глуматиновой кислоты, что ведет к образованию дез-g-карбо- ксипротромбина (DCP). Уровень данного белка при нали- чии ГЦК значительно превышает таковой у пациентов с хроническим гепатитом или ЦП. Ранее утверждалось, что чувствительность DCP зависит от размеров опухоли: так, в случае размеров новообразования более 5 см она сопо- ставима с чувствительностью a-ФП [63, 64]. Недавно было показано, что диагностическая точность определения уровня PIVKA II выше, чем у a-ФП, независимо от разме- ров опухоли (менее 3, 3-5 или 5 см) [65]. Использование комбинации двух сывороточных маркеров (a-ФП+DCP) позволяет повысить диагностическую точность метода, в частности, для оценки риска рецидива ГЦК в течение 6 мес после хирургического лечения. Концентрация DCP прямо пропорциональна размерам опухоли, степени со- судистой инвазии и в настоящее время рассматривается в качестве одного из перспективных показателей в ранней диагностике ГЦК наряду с a-ФП и его L3-изоформой [66]. Глипикан 3 (GPC3) Данный маркер относится к семейству гепарансульфатпротеогликанов, расположенных на наружной мембране клеток. Он участвует в процессах регуляции роста, диффе- ренцировки и миграции. In vitro и in vivo было показано, что GPC3 подавляет рост ГЦК за счет опосредованного снижения экспрессии ряда ростовых факторов (Wnts, HGF, VEGF) [67]. Несмотря на то, что не было установлено четкой связи между степенью экспрессии GPC3 и разме- ром и стадией опухоли, а также уровнем a-ФП, чувствительность и специфичность в диагностике ГЦК данного маркера высокие и составляют 77 и 96% соответственно [68]. Более того, иммуногистохимический (ИГХ) анализ экспрессии GPC3 как маркера ГЦК проводится при мор- фологическом исследовании опухолевой ткани, что будет описано далее. Белок Гольджи 73 (GP73) Этот серологический маркер ГЦК, также известный как GOLPH2 или GOLM1, в последнее время все больше при- влекает внимание ученых. Его концентрация значительно возрастает при разных злокачественных заболеваниях, например, раке легкого, почки и семиномах, а также при заболеваниях печени, в частности ГЦК [69-72]. Напротив, при отсутствии заболевания печени белок Гольджи 73 (GP73) экспрессируется лишь холангиоцитами и в не- значительных количествах. Стоит заметить, что при ЦП вирусной этиологии (HBV или HCV) уровень GOLM1 не только повышен, но и может превышать таковой при пер- вичном РП [73, 74]. Его чувствительность в диагностике ГЦК составляет 76,9% по сравнению с 48,6% для a-ФП, что дает основания рассматривать GP73 в качестве потенциального маркера для диагностики ГЦК. Дополнительные исследования позволили выделить так называемый фуко- зилированный GP73 (FC-GP73), который обладает боль- шей диагностической значимостью: чувствительность и специфичность составляют 65-90 и 90-100% соответ- ственно. Определение данной фракции является особен- но важным при низком уровне общего GP73 или отрица- тельном результате анализа. Несмотря на обнадеживаю- щие характеристики представленных маркеров в каче- стве диагностического метода, необходимо более под- робное изучение их прогностической значимости и свя- зи со стадией ГЦК и размерами опухоли [75]. Альфа-L-Фукозидаза (AFU) a-L-фукозидаза (AFU) представляет собой лизосомальный фермент, встречающийся во многих типах клеток, в том числе клетках крови, и биологических жидкостях организма. Ее активность в сыворотке крови повышает- ся при наличии ГЦК и не коррелирует с размером опу- холи и уровнем общего a-ФП. Чувствительность, специфичность и диагностическая значимость AFU при ВГН 2,3005 мкмоль/л/мин составляют 90, 97,5 и 94,9% соот- ветственно. Дополнительное определение концентра- ции a-ФП позволяет повысить данные показатели до 95, 100 и 99,1% по сравнению с 70, 85 и 79,7% соответствен- но в случае определения лишь уровня a-ФП. Кроме того, было показано, что повышение активности AFU опере- жает возможности визуализации опухоли УЗ-методом на 6-9 мес, по наблюдениям разных авторов. Таким об- разом, имеющиеся показатели дают основания рассматривать AFU в качестве потенциального дополнительно- го маркера для диагностики ГЦК, однако чувствитель- ность метода все-таки является неудовлетворительной, а активность фермента варьирует в разных этнических группах и может повышаться, кроме того, при сахарном диабете, панкреатите или гипотиреозе [76-78]. g-Глутамилтрансфераза g-Глутамилтрансфераза (ГГТ) является плазматическим ферментом, который синтезируется в микросомах. Его высокая активность наблюдается в гепатоцитах плода и резко снижается после рождения, оставаясь в норме низ- кой на протяжении всей жизни человека. Хорошо извест- но, что при холестазе или воспалительных процессах в печени активность ГГТ может повышаться. МикроРНК, ко- дирующие синтез ГГТ, выявляются в гепатоцитах, клетках доброкачественных опухолей печени и ГЦК. Малигниза- ция гепатоцитов при развитии ГЦК сопровождается изме- нением метаболизма клеток в сторону эмбриональной современная онкология №3 | том 16 | 2014 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 69 Рис. 1. Алгоритм действия при выявлении очаговых образова- ний печени при скрининговом обследовании пациентов из групп риска, рекомендации AASLD [11]. Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов из группы риска при выявлении очагового образования в печени на УЗИ [52]. активности, что и объясняет повышение показателя ГГТ у пациентов с первичным РП. Таким образом, изолирован- ное повышение данного показателя может служить кос- венным маркером наличия ГЦК, однако его чувствитель- ность невысокая - лишь 43,8%. В ряде исследований изу- чается возможность использования ГГТ в сочетании с DCP и a-ФП, что позволяет повысить диагностическую значимость теста [79, 80]. Другие серологические маркеры Среди прочих маркеров ГЦК стоит упомянуть ТФР-b и антиген плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcino- ma antigen, SCСA), который является ингибитором серино- вой протеазы, экспрессируемым клетками эпителиальных опухолей. Его экспрессия клетками ГЦК и диспластических узлов значительно превышает таковую в узлах регенерации (93, 100 и 29% соответственно), что указывает на то, что мак- симальная концентрация SCCA наблюдается на самых ран- них стадиях развития ГЦК. Показана обратная зависимость уровня SCСА с размерами опухоли. Чувствительность и спе- цифичность представленного маркера для ранней диагно- стики ГЦК составляют 84 и 46% соответственно и сопоста- вимы с таковыми для a-ФП. Продолжается изучение диагностической точности уровня циркулирующих иммунных комплексов IgM/SCCA. Его чувствительность при хрониче- ском гепатите и ЦП составляет 18 и 26% соответственно и значительно повышается при развитии РП - до 70%, что превышает аналогичный показатель для a-ФП. Таким образом, перспективной кажется комбинация двух серологических маркеров ГЦК - a-ФП и IgM/SCCA [81-85]. В качестве еще одного биомаркера ГЦК недавно был предложен белок Dickkopf-1 (DKK-1), который обладает чувствительностью 70% и специфичностью 90%. Измере- ние уровня DKK-1 могло бы стать дополнением к a-ФП при диагностике ГЦК и повысить эффективность вы- явления опухоли в случае неизмененного уровня a-ФП, а также помочь в проведении дифференциального диаг- ноза между ГЦК и доброкачественными опухолями пече- ни [86]. МикроРНК Анализ огромного количества так называемых микроРНК, активно изучаемых в последние годы серологиче- ских маркеров хронических вирусных гепатитов и опухо- лей печени, показал, что статистически и клинически значимым является определение уровня экспрессии лишь одного из них - микроРНК-21 (miR-21), которая является ключевой микроРНК, ассоциированной с процессами он- когенеза. Уровень miR-21 существенно повышается у па- циентов с ГЦК. Чувствительность и специфичность дан- ного маркера для ранней диагностики ГЦК составляют 87,3 и 92% соответственно. Определенное значение имеет уровень сывороточной микроРНК a-ФП, который позволяет отследить раннюю злокачественную трансформацию и оценить риск рецидива после оперативного лече- ния ГЦК [87-90]. Биопсия печени Морфологическое подтверждение диагноза ГЦК реко- мендуется для всех узловых образований при отсутствии ЦП, а также в случаях выявления неубедительной или ати- пичной картины на фоне ЦП при использовании лучево- го метода визуализации. При размерах опухоли более 2 см у пациента без ЦП в 97,9% случаев морфологическая верификация диагноза не требуется [91]. Чувствительность биопсии печени зависит от лока- лизации и размеров опухолевого узла, а также квали- фикации специалиста, выполняющего забор гистоло- гического материала, и врача-морфолога. Показатель варьирует в пределах от 70 до 90% для опухолей любых размеров. При размерах опухоли более 3 см ложноположительные результаты составляют 3,1%. На основе одних морфологических критериев бывает трудно провести дифференциальный диагноз между очагами дисплазии высокой степени и ГЦК на ранней стадии. Патологоанатомическое подтверждение диагноза особенно затруднительно для узловых образований размером от 1 до 2 см. Согласно данным одного проспективного исследования, положительные результаты морфо- логического исследования были получены примерно в 60% случаев при размерах опухоли менее 2 см. Таким образом, положительные результаты позволяют досто- верно исключить диагноз печеночно-клеточного рака, однако отрицательные результаты не исключают нали- чия злокачественного новообразования. Частота полу- чения ложноотрицательных результатов при проведе- нии биопсии печени достигает в ряде случаев 30%, что может быть обусловлено малыми размерами опухоли, плохим качеством материала, полученного при пунк- ции, или субъективной оценкой картины морфологом [92]. Как следствие, возникает вопрос о необходимости проведения повторного морфологического исследова- ния, однако было показано, что в 70% это не приводит к повышению диагностической точности метода, отда- ляя во времени момент проведения специфического лечения [93]. В одном исследовании было продемон- стрировано, что при проведении трансплантации печени по поводу ГЦК, диагноз которой был подтвер- жден, в том числе, результатами морфологического ис- следования, наличие опухоли не было доказано в 20-30% случаев [94]. Риск диссеминации опухоли по ходу введения био- псийной иглы составляет в среднем 2,7% при медиане времени между биопсией и диссеминацией 17 мес. Для сравнения: частота опухолевой диссеминации при пункции других внутренних органов не превышает 0,006% [27, 95]. 70 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 современная онкология №3 | том 16 | 2014 ИГХ-исследование Важным дополнительным методом в морфологической верификации ГЦК, а также определении степени ее злока- чественности и подтипа, необходимых для выбора тактики лечения пациента и оценки его прогноза, является проведе- ние генетического и ИГХ-типирования. Лишь небольшое число исследований включает тщательный анализ нескольких маркеров. В одном исследовании, проведенном на 128 образцах ткани ГЦК, был описан профиль генной экс- прессии, состоящий из 13 генов, - результаты его позво- ляют с высокой точностью диагностировать ГЦК [96]. Дру- гими авторами в качестве критерия, помогающего отличить узлы дисплазии от ГЦК с диагностической точностью более 80%, был предложен профиль 3 генов, кодирующих GPC3, LYVE1 (экспрессируется эндотелиоцитами опухоли) и сурвивин (ингибитор апоптоза). Многообещающим мар- кером является GPC3, описанный ранее. Результаты ИГХ- исследования GPC3 обладают чувствительностью, равной 68-72%, и специфичностью, превышающей 92% [97-99]. Также проводятся исследования комбинаций разных бел- ковых молекул, среди которых следует упомянуть белок теплового шока 70 (HSP70) и глутаминсинтетазу (GS) в со- четании с GPC3. Чувствительность и специфичность ис- пользования данных маркеров при ИГХ-исследовании при наличии хотя бы двух из трех маркеров составляют 72 и 100% соответственно [100, 101]. Для оценки неоангиогенеза как одного из гистологических признаков злокачественно- го образования используется оценка экспрессии CD34 эн- дотелиоцитами. Кроме того, для выявления потенциально- го источника прогениторных клеток используются такие ИГХ-маркеры, как цитокератин 19 (СК19), белок прогени- торных клеток желчных протоков и молекулы адгезии эн- дотелия (EpCAM, или CD326). Так, наличие СК19 в 5% опухо- левых клеток коррелирует с неблагоприятным прогнозом пациента с ГЦК. СK19 является также маркером билиарных структур в смешанных формах ГЦК и холангиокарциномы, которые не всегда удается выявить при окраске гематокси- лином и эозином [102-104]. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленными очаговыми образованиями печени Согласно имеющимся на сегодняшний день рекомендациям диагноз ГЦК устанавливается в соответствии с так называемыми неинвазивными критериями, которые включают в себя особенности захвата и вымывания РФП при проведении лучевого метода исследования (МРТ или КТ) и в ряде руководств - уровень a-ФП [27]. Неинвазивный диагноз основан на результатах одного метода визуа- лизации в случае узловых образований диаметром более 2 см. У пациентов с ЦП и очаговыми образованиями печени размером 1-2 см критериями наличия ГЦК являются совпадающие результаты двух методов визуализации ли- бо результаты одного метода визуализации и уровень a-ФП>400 нг/мл. В последнем обновлении руководства Американской ассоциации по изучению печени (AASLD) указывается, что для диагностики опухолевых образований диаметром 1-2 см достаточно выявления рентгено- логического критерия ГЦК с помощью одного метода визуализации (КТ или МРТ). Алгоритм действий при выявле- нии очаговых образований у пациентов из группы риска, рекомендуемый AASLD, представлен на рис. 1. Особой диагностической тактики требуют узловые об- разования диаметром 1-2 см. В двух проспективных исследованиях было показано, что подход с сочетанием двух методов визуализации характеризуется высоким уровнем специфичности. В одном исследовании, вклю- чившем 89 последовательных случаев узловых образований диаметром от 0,5 до 2 см, выявленных во время мониторинга пациентов с ЦП, были продемонстрированы надежность неинвазивных критериев для диагностики ГЦК и их 100% специфичность [11, 105]. К сожалению, такая высокая специфичность сочетается с крайне низ- кой чувствительностью - 30%. Это означает, что 2/3 узловых образований требует морфологического подтверждения. Частота ложноположительных результатов (в основном за счет очагов дисплазии высокой степени) составляет более 10% при использовании одного или двух методов при специфичности 81 и 85% соответ- ственно [106]. Пациенты с ЦП, у которых при УЗИ были обнаружены очаговые образования диаметром менее 1 см, должны проходить контрольное обследование каждые 4 мес в первый̆ год, а затем регулярно 1 раз в 6 мес. Согласно патологоанатомическим наблюдениям большинство узловых образований диаметром менее 1 см, обнаруживаемых в цирротически измененной печени, не является ГЦК [107]. Каждое узловое образование диаметром более 1 см требует проведения дополнительного обследования. В случае, если результаты морфологиче- ского исследования не позволяют однозначно выска- заться в пользу или против диагноза ГЦК, рекомендуется тщательное наблюдение и обследование пациента каж- дые 4 мес. Повторная биопсия может быть проведена в случае выявления роста опухоли или изменения карти- ны КТ/МРТ [27]. Схематично алгоритм ведения пациен- тов из группы риска при выявлении очагового образова- ния в печени представлен на рис. 2. Заключение Проблемы скрининга и ранней диагностики первичного РП, а также выбор тактики ведения пациента являются одними из наиболее актуальных в практике современно- го гепатолога. В настоящее время достигнуты существен- ные успехи в применении визуализирующих методов ис- следования (УЗИ, КТ и МРТ), которые позволили значи- тельно повысить частоту раннего выявления ГЦК. УЗИ остается «золотым стандартом» скринингового обследо- вания пациентов из группы риска, а a-ФП исключен из большинства национальных руководств ввиду своей небольшой диагностической точности. Продолжается из- учение серологических маркеров для ранней диагности- ки, оценки риска рецидива ГЦК и прогноза пациентов. На сегодняшний день ни один из них не включен в клини- ческие рекомендации, однако определенные надежды возлагаются на комбинации биомаркеров. Разработано несколько четких алгоритмов для ранней диагностики ГЦК и дополнительного обследования пациентов с вы- явленным очаговым образованием в печени. Решающими факторами служат размер очагового образования, нали- чие или отсутствие типичных лучевых критериев ГЦК при КТ/МРТ и данные морфологического исследования печени, в том числе с использованием ИГХ-маркеров. Несмотря на достигнутые успехи, необходимо проведе- ние дополнительных исследований, направленных на из- учение возможностей ранней диагностики РП, использо- вание скрининговых методов, а также разработка и утвер- ждение единого лечебно-диагностического алгоритма для российской системы здравоохранения.

About the authors

I N Tikhonov

Ch S Pavlov

M V Mayevskaya

V T Ivashkin

References

Supplementary files