Otdalennye rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya gastrointestinal'nykh stromal'nykh opukholey zheludochno-kishechnogo trakta

Full Text

Г астроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются наибо- лее частым видом сарком данной локализации и составляют до 80% [1]. Стандартным в случаях локализованных форм является хирургическое лечение, включающее удале- ние опухоли с резекцией (в пределах здоровых тканей) уча- стка органа, из которого она исходит. Расширенные вариан- ты с лимфодиссекцией не рекомендуются в связи с редким метастазированием GIST в лимфоузлы [2, 3]. Вместе с тем ре- цидивы опухоли после хирургического лечения (без адъю- вантной терапии) возникают у 50% больных в течение 2 лет [4]. Эффективность адъювантной терапии таргетным препа- ратом Гливек была оценена в исследовании III фазы, прове- денном онкологической рабочей группой Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons Oncology Group – ACOSOG). В рамках этой работы более 700 пациен- тов с локализованными Kit-положительными формами GIST получали адъювантное послеоперационное лечение препаратом Гливек в дозе 400 мг/сут в течение 1 года. Оказалось, что безрецидивная выживаемость больных, получав- ших Гливек, через 1 год наблюдения составила 97%, тогда как в группе плацебо не превысила 83% [4]. Цель исследования – изучение безрецидивной выжи- ваемости больных GIST ЖКТ после радикального хирур- гического лечения. Материалы и методы В Свердловском областном онкологическом диспансе- ре с 2003 г. находятся под наблюдением 39 пациентов [10 (25,6%) мужчин и 29 (74,4%) женщин], которым выполне- ны радикальные операции по поводу гастроинтестиналь- ных опухолей ЖКТ. Возраст больных составляет от 24 до 78 лет (средний возраст 64 года). Во всех случаях диагноз GIST подтвержден иммуногистохимически. По локализации первичной опухоли пациенты распре- делились следующим образом: желудок – 26 (66,6%) случа- ев, тонкая кишка – 11 (28,2%), прочие – 2 (5,2%) случая (прямая кишка и забрюшинное пространство). современная онкология №3 | том 11 | 2009 | 25 Число рецидивов GIST после радикального лечения Период наблюдения, мес Всего случаев Число рецидивов остальные пациенты живы. Всего выявлено 9 рецидивов (6 случаев – развитие метастазов в печени, 3 случая – в забрю- шинном пространстве в сочетании с саркоматозом брюшины). В срок наблюдения от 1 до 6 мес из 12 больных реабс. % 1–6 12 2 16,7 6–1212–24 107 31 3014,3 24–36 7 2 28,6 36–46 3 1 30 Всего... 39 9 23,1 Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных GIST, пе- ренесших радикальные операции (Каплан–Майер). Время наблюдения, мес Размеры опухоли варьировали от 3 до 25 см в наиболь- шем измерении, при этом размер 5 см наблюдался в 9 (23,1%) случаях, >5 см, но <10 см – в 12 (30,6%) случаях, >10 см – в 18 (46,2%). Объемы оперативного вмешательства, предпринятые во время лечения, включали в себя: атипич- ные резекции желудка – 16 (41%), типичные резекции же- лудка (в том числе комбинированные) и гастрэктомии – 10 (25,6%), резекции тонкой кишки (в том числе комбини- рованные) – 11 (28,2%), прочие – 2 (5,2%) случая: брюшно- анальная резекция прямой кишки с низведением сигмо- видной с резекцией мочевого пузыря и экстирпацией мат- ки с придатками – 1 случай, панкреатодуоденальная ре- зекция с удалением забрюшинной опухоли – 1. Всего выполнено 15 (38,5%) комбинированных опера- ций, из них 5 – по ургентным показаниям в связи с ослож- ненным течением заболевания. Периоперационной ле- тальности не отмечено, послеоперационные осложнения составили 5,2%. Морфологически к высокой степени злокачественно- сти отнесено 18 (46%) опухолей, к низкой – 21 (54%) опу- холь. У всех пациентов диагноз рецидива заболевания под- твержден при компьютерной томографии с внутривен- ным болюсным контрастированием; кроме того, в 6 случа- ях рецидив доказан морфологически. Расчет 5-летней безрецидивной выживаемости произ- веден с помощью программы «Statistica 6.0». Результаты За период наблюдения от 1,8 до 46,8 мес погибла 1 паци- ентка от внутрибрюшного кровотечения в результате спонтанного разрыва метастатического узла в печени. Все цидив реализовался у 2, от 6 до 12 мес – у 3 из 10 , в период от 12 до 24 мес – у 1 из 7 пациентов, от 24 до 36 мес – у 2 из 7 и от 36 до 46 мес – у 1 из 3 (см. таблицу). Таким образом, рецидивы составили 23,1% случаев, средний период времени до развития рецидива – 18 мес. В 8 случаях развития рецидива заболевания первичная опухоль имела высокий потенциал злокачественности, что составило 44,4%, и лишь в 1 (4,7%) – низкий, при этом размеры опухоли у всех пациентов превышали 10 см. В зависимости от локализации первичной опухоли час- тота развития рецидива различалась. Так, из 26 случаев GIST желудка рецидив развился у 3 пациентов, что соста- вило 11,5%. В 1 из них пациент перенес гастроспленэкто- мию с резекцией нижней трети пищевода, в другом – про- ксимальную субтотальную резекцию желудка с гемипан- креатоспленэктомией, и лишь в 1 случае первичная опу- холь удалена в объеме атипичной резекции желудка. Из 11 случаев локализации первичной опухоли в тонкой кишке рецидив развился у 4 пациентов, что составило 36,4%, и из 2 случаев GIST прямой кишки и забрюшинной локализа- ции – в обоих наблюдениях, т.е. в 100%. На рисунке представлена расчетная 5-летняя безреци- дивная выживаемость. Выводы Частота развития рецидива GIST ЖКТ зависит от лока- лизации опухоли, ее размеров и потенциала злокачест- венности. При высоком потенциале злокачественности рециди- вы развиваются практически в 10 раз чаще, чем при низ- ком (44,4% против 4,7%). GIST тонкой кишки рецидивирует в 3 раза чаще, чем желудка, а прямой кишки – в 10 раз чаще. Расчетная 5-летняя безрецидивная выживаемость больных GIST составляет не более 5%. Поздняя диагностика GIST ЖКТ в настоящее время обусловливает высокий риск развития рецидива заболева- ния после радикального хирургического лечения, что ди- ктует необходимость дополнительного лечения данной категории больных. Высокая частота рецидивов после радикальной опе- рации и наличие доказательств об эффективности в соче- тании с хорошей переносимостью Гливека позволяют считать применение Гливека в качестве адъювантной те- рапии у пациентов GIST необходимым.

About the authors

Yu V Istomin

M Yu Evdokimov

References

Supplementary files