Znachenie luchevoy terapii v lechenii generalizovannykh nekhodzhkinskikh limfom (IV stadiya)

Full Text

Реферат При локальных неходжкинских лимфомах (НХЛ) химиолучевая программа лечения является фактическим стандартом, улучшая как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения, достоверно уменьшая количество рецидивов в зонах исходного поражения [1, 2]. Целесообразность использования локального облучения в современных программах лечения генерализованных НХЛ, основу которых составляет интенсивная химиотерапия, подвергается критике [3] и продолжает оставаться предметом научного поиска. Целью данной работы была ретроспективная оценка непосредственных и отдаленных результатов химиолучевого лечения больных генерализованными НХЛ IV стадии, а также селективная оценка эффекта локальной лучевой терапии. Материалы и методы За 1975-2005 г. в отделе лучевой терапии РНЦРР наблюдались 488 первичных больных с морфологически подтвержденной генерализованной НХЛ. У всех больных констатирована IV стадия заболевания в связи с поражением костного мозга (309 пациентов - 63,3%), наличием других экстралимфатических очагов поражения (кости, мягкие ткани, внутренние органы). Мужчин было 275 (56,4%), женщин - 213 (43,6%). Возраст больных составлял от 16 лет до 81 года, в среднем 49 лет. По совокупности клинических и морфологических данных больные были разделены на две группы - индолентных лимфом (255 больных) и агрессивных лимфом (233 больных). Индолентные лимфомы (низкой степени злокачественности) клинически характеризовались медленно прогрессирующим течением, преимущественно без симптомов интоксикации. Среди морфологических вариантов в этой группе больных преобладали фолликулярные и зрелоклеточные диффузные лимфоцитарные лимфомы. Агрессивные лимфомы характеризовались прогрессирующим течением с быстрым ростом опухоли, симптомами интоксикации. Морфологически это были преимущественно крупноклеточные и бластные варианты лимфом. Основную группу составили 250 больных, которым было проведено химиолучевое лечение. На I этапе лечения больные получали химиотерапию по стандартным схемам (ЦОП, АЦОП и др.), на II этапе - лучевую терапию. Проводилось локальное облучение резистентных либо частично регрессировавших опухолей, а у больных с полной ремиссией после химиотерапии - облучение зон исходно массивного поражения, экстралимфатических очагов. Разовые очаговые дозы составляли 1,5-2 Гр, ритм облучения - 5 фракций в неделю. Суммарные очаговые дозы составляли 20-50 Гр, у больных с полной ремиссией - 20-36 Гр. Контрольную группу составили 238 больных, которым проводилась только химиотерапия. Схемы химиотерапии были аналогичны применявшимся и в основной группе. Непосредственные результаты лечения оценивали согласно критериям [5] как полная ремиссия (ПР), частичная ремиссия (ЧР), стабилизация, прогрессирование. При анализе два последних объединены в группу отсутствия ремиссии (без эффекта - БЭ). Отдаленные результаты лечения (болезнь, специфичная выживаемость) рассчитывались актуариальным методом. Сроки наблюдения составили 1-22 года, медиана - 54 мес. Результаты Для проспективных исследований, к которым относится и данная работа, весьма важен вопрос о сравнимости основной и контрольной групп. Сравнение результатов химиотерапии в основной и контрольной группах показывает, что по частоте ПР группы эквивалентны, но в основной группе достоверно больше больных, у которых химиотерапия оказалась неэффективной (p<0,05). Таким образом, основная группа в целом прогностически более неблагоприятна, чем контрольная, тем не менее применение локальной лучевой терапии на втором этапе лечения позволило получить в этой группе достоверно большее количество ПР как в сравнении с контрольной группой так и в сравнении с результатами I этапа лечения - химиотерапии (p<0,05). Все сказанное выше полностью относится к непосредственным результатам лечения индолентных лимфом: исходно большее число получивших химиотерапию без эффекта в группе химиолучевого лечения, достоверное увеличение числа ПР и достоверное уменьшение числа леченных без эффекта после лучевого этапа лечения в этой группе. Несколько иная ситуация наблюдалась в группе агрессивных НХЛ. При сравнимой частоте ПР в группе химиотерапии вдвое чаще отмечены неудачи лечения за счет больных с прогрессированием, которые по очевидным причинам не направлялись на лучевую терапию и, следовательно, отсутствовали в группе химиолучевого лечения. Целесообразность проведения лучевой терапии в группе больных агрессивными НХЛ c ЧР после химиотерапии подтверждается анализом длительности ремиссий. В группе химиолучевого лечения ПР у больных с ЧР после химиотерапии столь же длительны, как и ПР в группе химиотерапии и достоверно более длительны, чем ЧР в группе химиотерапии. В группе индолентных лимфом различия в длительности ПР и ЧР не столь значительны и могут рассматриваться лишь как вероятные тенденции, достоверность которых должна быть подтверждена на большем числе наблюдений. В подгруппе агрессивных лимфом 5- и 10-летняя болезньспецифичная выживаемость составили: химиолучевое лечение, ПР после химиотерапии - 92,8±4,8 и 92,8±4,8%; химиолучевое лечение, ЧР после химиотерапии, ПР после лучевой терапии - 80,0±6,1%* (p≤0,05) и 60,8±8,7%; химиотерапия, ПР - 67,8±12,1 и 45,2±15,8%; химиотерапия, ЧР - 35,0±8,8 (p<0,05) и 14,0±8,4%; химиолучевое лечение, ЧР - 33,8±10,4%. В подгруппе индолентных лимфом 5- и 10-летняя болезньспецифичная выживаемость составили: химиолучевое лечение, ПР после химиотерапии - 83,3±15,2% и нет данных; химиотерапия, ПР - 85,7±9,4 и 45,2±20,8%; химиолучевое лечение, ЧР после химиотерапии, ПР после лучевой терапии - 93,3±6,3 и 84,9±9,9%* (p<0,05); химиотерапия, ЧР - 76,6±4,1% и 27,9±5,2%* (p<0,05). При генерализованных агрессивных НХЛ золотой стандарт химиотерапии - схема CHOP - позволяет излечивать менее 40% больных [4], схемы III поколения - не более 50% больных [9]. Не решая глобальных проблем резистентности к химиотерапии, локальное облучение позволяет контролировать отдельные клинически наиболее значимые очаги и зоны поражения. Таким образом, в лечении как локальных, так и генерализованных НХЛ роль лучевой терапии заключается в предотвращении локальных рецидивов в зонах и очагах исходного поражения [6]. Наряду с появлением новых технологий лучевой терапии (моноклональные антитела, меченные радиоактивными изотопами), традиционная лучевая терапия сохраняет свое значение в лечении НХЛ [7]. Эффективность eе оправдывает применение самых современных технологий, таких как протонное излучение [8]. Представленные результаты применения лучевой терапии в программах комплексного лечения НХЛ наиболее убедительны для агрессивных вариантов. В группе индолентных лимфом не выявлено лечебного эффекта адъювантной лучевой терапии при уже достигнутой ПР, что можно объяснить менее предсказуемым характером их рецидивирования. Улучшение отдаленных результатов химиолучевого лечения индолентных лимфом с ЧР, возможно, объясняется меньшим объемом последующей химиотерапии. Вопрос требует более детального изучения. Выводы 1. При агрессивных НХЛ IV стадии локальное облучение улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения только у больных с эффективной химиотерапией (ПР или ЧР после химиотерапии). 2. У больных индолентными лимфомами IV стадии локальное облучение эффективно у больных с ЧР после химиотерапии, а также у части больных, резистентных к химиотерапии.

About the authors

V P Kharchenko

G A Pan'shin

V M Sotnikov

P V Datsenko

N N Smol'tsova

E V Nikolaeva

References

Supplementary files