Ortopedicheskaya reabilitatsiya onkologicheskikh bol'nykh s defektami verkhney chelyusti

Full Text

За последние годы отмечен неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России увеличилось за 1980-1992 гг. на 25,7% и достигло в 1992 г. 402, 9 тыс. человек (В.В.Двойрин и соавт., 1993). Около 150 тыс. из них ежегодно признаются инвалидами по онкологическому заболеванию, т.е. каждый третий из вновь регистрируемых (М.И.Давыдов, 2006). Современные возможности хирургического, комбинированного, комплексного методов лечения позволяют сохранить жизнь значительному числу больных злокачественными опухолями в области верхних челюстей. Число больных, состоящих на учете под диспансерным наблюдением в России, увеличилось за 1980-1992 гг. на 31,9% и составило к концу 1992 г. более 1,7 млн человек (Е.М.Аксель и соавт., 1993), а в 2005 г. 2,3 млн человек (М.И.Давыдов, 2006). Экономический ущерб составляет более 90 млрд рублей в год (М.И.Давыдов, 2006). Верхняя челюсть и мягкие ткани лица являются областью головы, которая в большей степени, чем другие, характеризует внешний вид человека. Дефект верхней челюсти (ДВЧ), мягких тканей лица, кроме обезображивания, сопровождается функциональными нарушениями организма: звукообразования, жевания, речи, зрения, дыхания, пищеварения и как следствие социальной неполноценностью больного. Существует комплекс медицинской реабилитации, который приводит большинство больных к социальной полноценности. Устранение ДВЧ онкологическим больным осуществляется съемными протезами с обтуратором. При изготовлении пустотелого обтуратора применяется самоотвердевающая пластмасса (Я.М.Збарж, 1963; Б.А.Зданевич, 1968; И.М.Оксман, 1969; В.В.Агапов, 2002; С.И.Козицына, И.В.Михайлов, В.В.Антипов, 2005). В связи с этим приобретает все большую актуальность разработка и совершенствование методов сложного челюстно-лицевого протезирования этих больных после радикального хирургического лечения, направленных на максимальную реадаптацию пациентов в семье, обществе и на работе. Ортопедическая помощь в лечении больных с ДВЧ занимает одно из основных мест после хирургического вмешательства и нередко является единственным способом восстановления утраченных анатомических форм и функций. Важнейшими целями протезирования ДВЧ являются: 1. Закрытие послеоперационного ДВЧ. 2. Восстановление утраченных функций полости рта (жевание, глотание, речь). 3. Сохранение по возможности нормального внешнего вида. 4. Психокорригирующая терапия. Этапное ортопедическое лечение больных с ДВЧ прочно вошло в онкологическую практику и направлено на максимальное восстановление функций полости рта и внешнего вида больного. Защитная пластинка, которую изготавливают перед операцией, надежно изолирует полость рта от послеоперационного дефекта. Кроме того, когда защитную пластинку накладывают на верхнюю челюсть по окончании операции, адаптация к ней наступает с момента фиксации. Быстрая адаптация к защитной пластинке объясняется нами тем, что она воспринимается больными как этап хирургического лечения. Отсроченная фиксация защитной пластинки на верхнюю челюсть, как правило, воспринимается больными отрицательно с завышенными, часто не объективными жалобами. Если защитная пластинка по указанным причинам надевается на верхнюю челюсть после операции, прикосновение ее к отекшей раневой поверхности верхней губы, щеки и мягкого неба причиняет дополнительную боль, а новые ощущения в полости рта являются отрицательным психологическим раздражителем. Приобретенный психологический раздражитель затрудняет последующие реабилитационные мероприятия: механотерапию с миогимнастикой, снятие слепков. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что после удаления верхней челюсти сравнительно быстро происходит уменьшение послеоперационного дефекта за счет западания мягких тканей. Так как защитные пластинки не заполняют послеоперационную полость, то, естественно, не предохраняют лицо от деформации. В связи с этим возникает необходимость формирования послеоперационной полости на 10-15-е сутки. Снятие слепка с верхней челюсти в этот период затруднено из-за контрактуры жевательных мышц. Однако необходимо проснять всю послеоперационную полость, так как для правильного формирования протезного ложа принимаются во внимание все возникшие ретенционные пункты; кроме того, протез с высокой обтурирующей частью выполняет в последующем роль аппарата для механотерапии. После операции возникают множественные ретенционные пункты и патологические отверстия, поэтому верхнюю, заднюю, медиальную и передную поверхности послеоперационной полости тщательно осматривают и, при необходимости, надежно закрывают влажными салфетками. Подготовленную таким образом послеоперационную полость заполняют слепочной массой и производят снятие слепка стандартной ложкой по общепринятой методике. На стороне дефекта слепочную массу накладывают с избытком для создания давления с целью исправления деформации щеки и верхней губы. После снятия слепка производят отливку гипсовой модели. Отливку модели гипсом производят так, чтобы после обрезания модели толщина ее стенки, ограничивающая дефект челюсти с наружной стороны, была не менее 1 см, а по высоте соответствовала бы уровню сохранившегося альвеолярного отростка. Толщина модели в области дна дефекта должна быть также не менее 1 см. При таких условиях модель будет достаточно прочна и не сломается во время работы с ней. Гипсовую модель покрывают воском (толщина - две базисные пластинки), и на ней изготавливают индивидуальную жесткую ложку для снятия слепка, которую используют для изготовления окончательного протеза. Воск удаляют, и гипсовую модель верхней челюсти сопоставляют с моделью нижней челюсти в центральной окклюзии с помощью воскового шаблона или блоков из гипса, производят изготовление формирующего протеза по описанной далее методике съемного протезирования. Методика формирования послеоперационной полости верхней челюсти Выбор конструкции формирующего протеза верхней челюсти и способы фиксации определяются топографией дефекта, количеством и состоянием опорных зубов. Если нарушена переходная складка и удален верхнечелюстной бугор, то дефект находится у края протезного ложа. Следовательно, протез будет иметь одностороннюю костную опору и являться постоянным мощным рычагом воздействия на опорные зубы. При дефектах верхней челюсти на замещающий протез действуют силы тяжести, тяги и давления. Тяжесть обусловлена массой протеза и вызывает его опускание вниз. Поэтому надо стремиться обтурирующую часть делать пустотелой, сводя к минимуму массу протеза. Съемный протез с обтуратором должен быть по возможности тонким и легким; срединная часть обтурирующего элемента протеза должна быть истончена до прозрачности. Эта особенность протеза способствует успешному привыканию к нему больного и обеспечивает функциональную эффективность при пользовании им. Тяга обусловлена действием клейкой пищи и увеличивает опрокидывающий момент, вызванный тяжестью протеза. Давление возникает при приеме пищи. Под воздействием жевательной нагрузки протезы смещаются в различных направлениях. Более всего смещение происходит при отсутствии костной опоры в области дефекта. В спокойном состоянии при открывании рта на протез действуют силы тяжести. Для устранения тяжести необходимо изготавливать протез таким образом, чтобы были использованы все анатомические образования для фиксации обтурирующей части протеза. В переднем отделе это ткани наружного носа, сзади - передняя граница мягкого неба. Мягкие ткани щеки со стороны операции необходимо сформировать так, чтобы они улучшали фиксацию обтуратора. В послеоперационном периоде можно сформировать две основные конфигурации ДВЧ, которые различаются геометрическими фигурами. На плоскость геометрических фигур действуют разные силы: S1 - сила адгезии к перегородке носа; S - сила тяжести щеки и сила давления мягких тканей на наклонную плоскость (наружную поверхность обтуратора); N-сила, нормализующая силу S; R - сила, реализующая силу S; G - сила тяжести протеза. Силы S1, G постоянны в этих геометрических фигурах. Сила S, действуя на наклонную плоскость, разделяется на силы R, N согласно приложению их к наклонной плоскости. В геометрической фигуре сила R слагается с силой G, усиливая последнюю. В геометрической фигуре сила R уменьшает силу G, ослабляя ее. Таким образом, чем меньше масса протеза, тем меньше сила его тяжести, что позволяет удерживать протез тканями щеки, обеспечивая его надежную стабилизацию. При неправильном применении формирующего протеза мягкие ткани щеки, давя на обтуратор съемного протеза, вытесняют его из послеоперационной полости и, наоборот, удерживают его. В первом случае для стабилизации протеза требуется жесткая фиксация его на оставшихся зубах. Во втором случае оставшиеся зубы на верхней челюсти используются только для стабилизации протеза. При жесткой фиксации зубы от чрезмерной нагрузки расшатываются (травматический периодонтит), и в результате больной остается без зубов на верхней челюсти, что значительно ухудшает качество последующих протезов. Обтурирующая часть протеза должна заполнять всю послеоперационную полость и быть пустотелой. Чем большая площадь протеза соприкасается с неподвижными тканями протезного ложа, тем лучше адгезия съемного протеза. Самым технически трудоемким и сложным является изготовление пустотелого обтуратора. До настоящего времени при изготовлении съемного протеза с обтуратором используются самоотвердевающие пластмассы, которые ускоряют старение съемных протезов. Нами предлагаются методы изготовления таких протезов без применения самоотвердевающей пластмассы. При изготовления пустотелого обтуратора мы применяем два способа. Двухэтапный метод изготовления пустотелого обтуратора После изготовления кламмеров на гипсовой модели дефект верхней челюсти заполняется воском толщиной до 1 мм. Когда весь дефект заполнен воском, изготавливается вкладыш из альгинатной массы. Модель из гипса загипсовывается в кювету. Удаление воска проводится по общепринятой методике. После выплавления воска гипс изолируется изоколом. ДВЧ на гипсовой модели покрывается тонким слоем пластмассы и оформляется вкладышем из альгинатной массы. Между кювет прокладывается смоченный в воде целлофан и проводится паковка под прессом. Когда излишки пластмассы вышли из пресс-формы, кюветы разъединяются, удаляются целлофан и альгинатный вкладыш. Проверяется толщина пластмассы, на истонченные места добавляется тесто пластмассы. Альгинатный вкладыш устанавливается на место, кювета вновь устанавливается под пресс. Процесс полимеризации пластмассы проводят по общепринятой методике. Изготовленные таким способом фиксирующая и обтурирующая части съемного протеза обрабатываются и примеряются на больном. Определение центральной окклюзии можно проводить с помощью восковых шаблонов (оформленных на стороне дефекта) или блоками из альгинатной массы. После определения центральной окклюзии с помощью восковых шаблонов необходимо снять слепок стандартной жесткой ложкой. Обтурирующая и фиксирующая части съемного протеза сопоставляются с моделью нижней челюсти и загипсовываются в окклюдатор. После постановки искусственных зубов проводят проверку постановки зубов, вновь изготавливается вкладыш из альгинатной массы, поверх вкладыша моделируется свод верхней челюсти. Все это загипсовывается в кювету, воск выплавляется по общепринятой методике. Альгинатный вкладыш вставляется на место, паковку пластмассы производят через влажный целлофан. Кювета разъединяется, целлофан и вкладыш удаляются, соприкасающиеся поверхности пластмассы смачиваются мономером, и кювета вновь устанавливается под пресс. Процесс полимеризации проводят по общепринятой методике. Протез обрабатывается и устанавливается на верхнюю челюсть. На следующий день прибором "Пневмотест" определяется герметичность закрытия обтуратором послеоперационной полости. Методика определения герметичности прибором "Пневмотест" сводится к следующему: трубка с маркировкой "нос" фиксируется в ноздре на стороне операции силиконовой слепочной массой, другая трубка с обозначением "рот" зажимается губами. После этого больного просят создать во рту давление, т.е. надуть щеки. При попадании воздуха из полости рта в послеоперационную полость загораются обе лампочки на приборе "Пневмотест". При полной герметичности загорается лампочка с маркировкой "рот". Когда обтуратор не полностью закрывает послеоперационную полость и пища при приеме вытекает через нос, необходима коррекция обтурирующей части съемного протеза самополимеризующейся мягкой пластмассой. Эластичную пластмассу в этот период применять необходимо, так как в послеоперационной полости после электрорезекции верхней челюсти остается множество костных фрагментов, которые мешают посадке протеза на место, ее применяют до полного отторжения костных секвестров. После коррекции протеза нарушается плотное прилегание обтуратора к стенкам послеоперационной полости. Эластичная пластмасса плотно прилегает к костным фрагментам, тем самым создает полную герметичность между полостью рта и носа. Во время контрольных осмотров проводят тщательный осмотр съемного протеза и послеоперационной полости. Формирующий протез изучается, и найденные недостатки учитываются при изготовлении постоянного протеза. Успех последующего протезирования послеоперационного ДВЧ в значительной степени зависит от общего состояния больного и местных изменений. Изготовление последующих протезов и их качество находятся в тесной зависимости от правильности оказанной ортопедической помощи. Самые благоприятные условия наблюдаются у больных, которым своевременно (на 10-12-е сутки после операции) были применены формирующие протезы. В этих случаях у больных образуется полноценное ложе, что и создает благоприятные условия для окончательного протезирования и позволяет приступить к нему в ранние сроки. Методика снятия анатомо-функционального оттиска На 26-30-е сутки после электрохирургической резекции верхней челюсти снимают с нее слепок индивидуальной жесткой ложкой, предварительно проводят ее коррекцию. Прижав ложку к челюсти средним и указательным пальцами одной руки, большим и указательным пальцем другой руки щеку следует оттянуть вперед и вниз. При этом мягкие подвижные ткани, соприкасаясь с поверхностью ложки, оказывают воздействие на нее, что ощущается при ослаблении давления на ложку. Поверхность ложки срезают до тех пор, пока при оттягивании щеки подвижные мягкие ткани перестанут оказывать воздействие на поверхность ложки. Эту манипуляцию осуществляют последовательно, начиная с какого-то определенного участка. Края индивидуальной ложки получают на 2-3 мм ниже нейтральной зоны переходной складки. Заднюю границу индивидуальной ложки подрезают, чтобы она на 1-2 мм перекрывала раневую поверхность. После припасовки индивидуальной ложки определяют центральную окклюзию (в случае полной вторичной адентии). В случае наличия зубов на челюсти поступают следующим образом. Жевательные и режущие края зубов, перекрытых ложкой, освобождают на 1-2 мм, для чего диском следует срезать участок индивидуальной ложки на уровне жевательной и режущей поверхности зубов. В случае глубокого прикуса режущие края фронтальных зубов освобождают больше, особенно с небной стороны. В области отсутствующих зубов на ложку накладывают прикусной валик из стенса или воска. Валики из стенса или воска позволяют в последующем получать функциональный оттиск любой массой при сжатии челюстей без боязни разрушения валиков. Высоту центральной окклюзии определяют общепринятыми способами. Затем индивидуальную ложку извлекают из полости рта, стенсовые прикусные валики охлаждают водой, а ложку высушивают. Приступают к окончательной припасовке жесткой ложки. Край ложки окантовывается полоской лейкопластыря, на нее наносится альгинатная слепочная масса, и ее вводят в полость рта, а больному предлагают плотно сжать челюсти, а затем проделать в течение 1-2 мин активные сосательные движения. При этом функционально оформляется край ложки. В участках, где слепочная масса продавливается и виден край ложки, его срезают фрезой, и манипуляции следует повторить. После подгонки ложки послеоперационную полость подготавливают по изложенному методу и производят снятие анатомо-функционального оттиска индивидуальной жесткой ложкой. Вся поверхность индивидуальной ложки покрывается лейкопластырем и накладывается густо замешанная альгинатная слепочная масса, ложку вводят в полость рта и затем плотно прижимают к челюсти. Придерживая ложку большим пальцем, больному предлагают произвести боковые движения нижней челюсти, широкое открывание рта и плотное смыкание челюстей, затем проделать активные сосательные движения. При акте сосания приходит в движение и напрягается весь комплекс мягких тканей, окружающих край ложки, производя формирование слепка. Обычно после резекции верхней челюсти образуется обширная поверхность тканей, соприкасающихся с протезом, микро- и макродвижения которых должны быть отображены на оттиске. Это достигается с помощью глотательных движений при максимально сомкнутых веках и широко растянутых губах. При акте глотания происходит смыкание зубов и индивидуальная ложка с оттискной массой прижимается к тканям протезного ложа. Мягкое небо при этом сначала поднимается, а затем опускается. Широкий оскал зубов позволяет привести в движение мимическую мускулатуру средней части лица. Боковые движения нижней челюсти позволяют произвести оформление оттиска в области верхнечелюстного бугра и переднего края восходящей ветви нижней челюсти. При широком открывании рта мягкие ткани щеки и губы натягиваются и прижимаются к поверхности оттиска. При необходимости формируют слепок руками на стороне операции. Плотное смыкание челюстей прижимает ложку с оттискной массой к тканям протезного ложа и позволяет получить компрессионный оттиск, а наличие слепочной массы на стороне оставшихся зубов - отпечаток нижних зубов. Активность больного во время снятия слепка позволяет привести в движение мягкие ткани и получить отпечаток макро- и микродвижений на оттиске. Функциональное оформление края индивидуальной ложки в области сохранившихся зубов необходимо произвести для того, чтобы избежать коррекции дентоальвеолярных кламмеров в случае их применения, и функционально оформить край протеза при телескопическом способе фиксации. После этого, не вынимая ложки с функционально оформленным оттиском, при необходимости снимается слепок с верхней челюсти с помощью стандартной ложки. Отливается гипсовая модель. Модели верхней и нижней челюсти загипсовываются в окклюдатор. Все применяемые в съемном протезировании фиксирующие устройства могут быть использованы для больных с ДВЧ. Однако при изготовлении съемных протезов с обтуратором больным с ДВЧ при наличии опорных зубов на одной половине челюсти мы отдавали предпочтение опорно-удерживающим проволочным кламмерам во избежание перегрузки пародонта опорных зубов и перераспределения ее на ткани протезного ложа. Это связано с тем, что для фиксации съемного протеза с обтурирующей частью недостаточно выносливости пародонта зубов (даже с применением несъемных шинирующих конструкций с опорой на несколько зубов), оставшихся на одной из сохранившихся половин верхней челюсти. Ситуация усугубляется с увеличением площади дефекта. К тому же зубы, расположенные по краю дефекта, имеют все признаки поражения пародонта. Поэтому у больных с таким видом ДВЧ применение литых (жестких) опорно-удерживающих кламмеров мы считаем нецелесообразным. При наличии отдельно стоящих зубов, групп зубов и непрерывного зубного ряда с признаками поражения пародонта мы использовали гнутые проволочные удерживающие и опорно-удерживающие кламмеры. Преимущество их в подобных случаях заключается в том, что такие кламмеры обладают большими пружинящими свойствами, чем литые, и в меньшей степени расшатывают опорные зубы, обеспечивая при этом достаточную фиксацию съемного протеза с обтуратором. Одноэтапный метод изготовления пустотелого обтуратора После постановки искусственных зубов на гипсовой модели ДВЧ заполняется воском толщиной до 1 мм. Когда весь дефект заполнен воском, изготавливается вкладыш из альгинатной массы. Поверх вкладыша моделируется свод верхней челюсти. Модель верхней челюсти загипсовывается в кювету . Удаление воска проводится по общепринятой методике. После выплавления воска гипс изолируется изоколом. ДВЧ на гипсовой модели покрывается тонким слоем пластмассы и оформляется вкладышем из альгинатной массы с таким расчетом, чтобы избыток теста пластмассы заходил на рабочую поверхность модели на 1,5-2 мм. Между кювет прокладывается смоченный в воде целлофан и проводится паковка под прессом. Когда излишки пластмассы вышли из пресс-формы, кюветы разъединяются, удаляется альгинатный вкладыш, поверхности соприкасающихся частей смачиваются мономером и кювета вновь устанавливается под пресс. Процесс полимеризации пластмассы проводят по общепринятой методике. Послеоперационная полость верхней челюсти имеет сложную форму из-за поднутрений, поэтому вкладыш из твердого материала не может заполнить такую полость. По этой причине технически невозможно получить обтуратор с тонкими стенками на всем протяжении. Поэтому мы рекомендуем изготавливать вкладыш из эластичных материалов. Когда послеоперационная полость не имеет поднутрений или же они неглубокие, мы применяем альгинат для изготовления вкладыша. В других случаях мы применяем силиконовый материал низкой вязкости для изготовления вкладыша. Вкладыш, изготовленный из эластичных материалов, легко заходит в поднутрения и позволяет получить обтуратор с равномерными тонкими стенками. Разработанная нами методика снятия анатомо-функционального слепка позволяет больным пользоваться протезами без коррекции. Использование ретенционных пунктов улучшает фиксацию протеза. Обтурирующая часть съемного протеза, заполняющая весь послеоперационный дефект, улучшает адгезию протеза и способствует ранней диагностике возможного рецидива опухоли. Возникший рецидив опухоли уменьшает объем послеоперационной полости, и протез, который до этого хорошо разделял полость рта от полости носа, не становится на место. Появляются легкая гнусавость, поперхивание пищей и выделение жидкости из носа. В первый момент эти "симптомы" появления рецидива слабо выражены, в дальнейшем они усиливаются. Больные с жалобой на несостоятельность протеза обращаются к врачу стоматологу-ортопеду задолго до контрольного осмотра. При осмотре послеоперационной полости у таких больных были обнаружены ограниченные операбельные рецидивы. У больных, имеющих комбинированные дефекты (со сквозными дефектами мягких тканей лица), обтурирующая часть съемного протеза изготавливается несколько выше края дефекта щеки, т.е. не заполняет весь дефект послеоперационной полости. Обтурирующая часть съемного протеза в таких случаях не должна мешать изготовлению лицевого протеза и должна иметь фиксирующее устройство для эктопротеза. Предлагаемая методика изготовления съемного протеза с обтуратором позволяет сократить 1/3 рабочего времени на его изготовление. Изготовление съемного протеза с обтуратором является трудоемким многоэтапным и дорогостоящим процессом. На его изготовление требуется столько же времени, как при протезировании 5 больных с полной вторичной адентией на верхней и нижней челюстях. По экономической оценке они не компенсируют финансовые затраты на 5 полных съемных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти. Особую группу больных представляют пациенты с дефектами мягкого неба. У данных больных сложно проснять весь дефект мягкого неба. После снятия слепка отливается модель из гипса, на которой моделируется из воска обтуратор по вышеописанному способу. Обтуратор для закрытия мягкого неба моделируется параллельно твердому небу, не заходя дистально глубоко. При сдаче протеза с обтуратором необходимы тщательная коррекция, шлифовка и полировка. Изготовленные по данным методикам съемные протезы с обтуратором имеют малую массу, что способствует удержанию протеза даже при полном отсутствии зубов. Из 350 онкологических больных с ДВЧ без рецидивов и метастазов более 5 лет наблюдались 48,6% пациентов. Все больные после протезирования чувствовали себя комфортно в течение 5-6 лет без повторного изготовления протезов. Рекомендуемые методы изготовления протезов расширяют показания к применению внутрикостных имплантатов и замковых соединений для фиксации протезов с обтуратором.

About the authors

M Chuykov

E G Matyakin

R I Azizyan

A A Akhundov

A M Mudunov

O Podvyaznikov

N N Fedotov

M V Chuchkov

V V Agapov

References

Supplementary files