Endoskopicheskaya retrogradnaya pankreatokholangiografiya v differentsial'noy diagnostike opukholey podzheludochnoy zhelezy

Full Text

Несмотря на быстрое развитие и постоянное совершенствование инструментальных высокотехнологичных методик обследования больных, выявление опухолевой патологии и особенно дифференциальная диагностика опухолей и неопухолевых заболеваний поджелудочной железы остается сложной задачей. К сожалению, у основной массы больных опухоли этой локализации диагностируются на поздних стадиях, что определяет и неудовлетворительный прогноз [1, 2]. Среди опухолей поджелудочной железы в 95% случаев встречаются различные формы аденокарцином, при этом самой частой злокачественной опухолью является протоковая аденокарцинома, которая встречается у 80% больных [1]. Эндоскопическая диагностика опухолей складывается из непосредственной визуальной оценки прямых и косвенных проявлений опухолевого процесса в поджелудочной железе, связанных со сдавлением или прорастанием стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, а также выявления рентгенологических признаков опухолевого поражения с помощью рентгеноэндоскопической методики - эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), которая является методом прямого контрастирования панкреатического и желчных протоков водорастворимыми контрастными веществами путем катетеризации через биопсийный канал эндоскопа устья большого дуоденального сосочка. В настоящее время в связи с широким применением в клинической практике методов лучевой диагностики (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография - КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ) и возможности получения морфологической верификации диагноза с помощью прицельной контролируемой чрескожной пункции объемных образований билиопанкреатодуоденальной области (БПДО), показания к ЭРПХГ в онкологии относительно сузились, однако и сейчас она остается одним из основных методов уточняющей диагностики, в частности дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно его псевдотуморозной формы, которая представляет наибольшие трудности. Основными показаниями к дуоденоскопии и ЭРПХГ являются: • механическая желтуха неясной этиологии; • выявление объемного образования в поджелудочной железе при невозможности уточнения его характера с помощью других инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ и др.); • клиническая картина рака поджелудочной железы при отрицательных или сомнительных данных других инструментальных методов диагностики; • опухоль или подозрение на опухоль большого дуоденального сосочка (БДС); • подозрение на опухоль желчных протоков. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к проведению ЭРПХГ. 1. Абсолютные противопоказания • крайне тяжелое соматическое состояние пациента, которое не дает возможности выполнять эндоскопические манипуляции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта без угрозы угнетения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности • острый панкреатит • острый холангит • острый инфекционный гепатит • острый холецистит с явлениями перитонита • кисты поджелудочной железы, осложненные перфорацией, кровотечением, нагноением • высокая вероятность развития острого панкреатита на фоне отягчающих прогноз факторов • непереносимость пациентом рентгеноконтрастного вещества 2. Относительные противопоказания • тяжелые сопутствующие заболевания и функциональная непереносимость исследования • хронический рецидивирующий панкреатит с возможностью обострения воспалительного процесса Факторами, ограничивающими возможность проведения дуоденоскопии и ЭРПХГ, являются: • наличие выраженного опухолевого или рубцового стеноза двенадцатиперстной кишки; • выраженный папиллостеноз различной этиологии; • обтурация устья БДС при его опухолевом поражении; • состояние после резекции желудка или гастрэктомии. Основным условием успешного проведения ЭРПХГ является наличие специализированного рентгеноэндоскопического кабинета. Для осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки и проведения ЭРПХГ используют эндоскопы с боковым расположением оптики, которые позволяют осуществить полноценный осмотр постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки, парапапиллярной области и БДС, а также вывести его в необходимую для канюляции фронтальную позицию, что является одним из основных условий ее успешного проведения. В настоящее время наряду с традиционными волоконно-оптическими дуоденоскопами широко используются электронно-оптические видеоэндоскопы, которые имеют значительное преимущество перед первыми с точки зрения возможностей обзора и манипуляций, а также наличия ряда дополнительных функций (стоп-кадр, возможность записи и сохранения информации в аналоговом и цифровом режимах и ряд других). Канюляцию устья БДС осуществляют с помощью специальных рентгеноконтрастных катетеров. Существует набор катетеров, отличающихся конструкцией дистального конца, что позволяет осуществлять успешную канюляцию устья БДС при его различной форме, особенностях расположения, ориентации и диаметра устья. Важную роль в успешном проведении ЭРПХГ играет адекватная медикаментозная подготовка пациентов. Ее целью в первую очередь является снижение, а по возможности полное устранение моторики двенадцатиперстной кишки, что является одним из основных условий возможности канюляции устья БДС, а также достижение седативного эффекта у пациента для снижения неприятных ощущений в процессе исследований. С этой целью применяют различные схемы с включением седативных препаратов, а также препаратов, снижающих моторику двенадцатиперстной кишки, наиболее эффективным из которых является бускопан, который может быть применен неоднократно в процессе исследования. Важным моментом подготовки больных к ЭРПХГ является профилактика возможных осложнений, в первую очередь острого панкреатита и холангита. Основными методами профилактики являются полное голодание больного за сутки до исследования и назначения ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов в комбинации с сандостатином, а также по показаниям антибиотики. Успешному проведению ЭРПХГ способствуют применение в процессе исследования препаратов, снижающих пенообразование в двенадцатиперстной кишке (эспумизан) и расслабляющих сфинктер Одди (нитроглицерин, Но-шпа). Учитывая специфические задачи исследования и использование эндоскопов с боковой оптикой, на первом этапе показано проведение стандартной эзофагогастродуоденоскопии для оценки состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с точки зрения возможности проведения дуоденоскопии и ЭРПХГ, выявления возможных косвенных и прямых признаков поражения органов БПДО. После введения дуоденоскопа в двенадцатиперстную кишку производится оценка ее состояния, тщательно исследуется БДС и парапапиллярная область. Оцениваются размеры БДС, его положение, характер поверхности, подвижность, строение устья. После этого сосочек выводится в положение, которое в каждой конкретной ситуации наиболее оптимально для проведения его катетеризации. Дистальный конец катетера без усилий вводится в устье сосочка, после чего при минимальном введении контрастного вещества определяется его положение. При контрастировании только панкреатического протока объем контрастного вещества не должен превышать 2 мл, что является достаточным для контрастирования главного панкреатического протока и протоков второго порядка, учитывая, что 80% опухолей поджелудочной железы исходят из эпителия главного панкреатического протока. Следует, по возможности, избегать контрастирования паренхимы поджелудочной железы, так как это значительно повышает риск развития острого панкреатита за счет нарушения мембран клеток и освобождения панкреатических ферментов. При заполнении внепеченочных желчных протоков количество контрастного вещества в зависимости от конкретной ситуации может достигать 10 мл и более. Однако при наличии выраженного опухолевого или рубцового стеноза внепеченочных желчных протоков необходимо стараться контрастировать минимальный отрезок протока выше участка стеноза, так как нарушение оттока при введении большого количества контрастного вещества и опасность инфицирования может спровоцировать развитие острого холангита. При поражении головки поджелудочной железы косвенные признаки могут проявляться в виде деформации антрального отдела желудка за счет вдавления опухолью его задней стенки или большой кривизны, деформации и щелевидного сужения различной степени выраженности медиальной стенки луковицы, горизонтального и вертикального отделов двенадцатиперстной кишки. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы можно видеть вдавление задней стенки или большой кривизны тела желудка, а при опухоли хвоста поджелудочной железы - вдавление свода желудка. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы стенки двенадцатиперстной кишки на фоне вдавления определяется участок характерной опухолевой инфильтрации в виде неподвижности слизистой, изменения ее цвета и структуры поверхности, которая становится тусклой, мелкобугристой, легко кровоточит и фрагментируется при проведении биопсии. Нередко на фоне инфильтрации выявляется изъязвление с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом. Решающим этапом диагностики является прицельная биопсия и взятие мазков-отпечатков с биоптатов для гистологической и цитологической верификации диагноза. При раке тела и хвоста участок прорастания может выявляться на фоне вдавления стенки или без явного его проявления. Визуально прорастание определяется либо в виде изъязвления с плотным неровным дном и инфильтрированными краями, либо в виде уплощенных экзофитных разрастаний, либо в виде сочетания экзофитных компонентов с язвенным дефектом. Рентгенологические признаки рака поджелудочной железы могут проявляться в виде изменений в различных отделах главного или боковых панкреатических протоков или в паренхиме железы в зависимости от локализации опухоли в головке, теле или хвосте поджелудочной железы, а также сдавления или прорастания общего желчного протока при локализации опухоли в головке железы. Можно выделить ряд основных рентгенологических признаков рака поджелудочной железы: • обструкция главного панкреатического протока, • ограниченный стеноз главного панкреатического протока, • протяженное сужение главного панкреатического протока, • изменение ветвей главного панкреатического протока, • очаговые изменения в паренхиме поджелудочной железы. При раке головки поджелудочной железы, который в подавляющем большинстве случаев сопровождается механической желтухой, патогномоничным рентгенолоическим признаком является сужение просвета внепеченочных желчных протоков различной степени выраженности вплоть до полного блока за счет сдавления или прорастания их опухолью. Наиболее часто поражается общий желчный проток, однако при значительном распространении опухоли изменения могут локализоваться и на уровне общего печеночного протока. В ряде случаев при опухоли, исходящей из краевых отделов головки поджелудочной железы, основные изменения на панкреатохолангиограммах выявляются в желчных протоках при минимальном поражении протока поджелудочной железы. При обструктивном типе на панкреатограммах выявляется полный блок главного панкреатического протока на различном расстоянии от устья в зависимости от локализации опухоли. Характерной для опухолевого поражения является конусовидная, скошенная или булавовидно расширенная культя, а также нитевидное сужение культи протока (симптом "крысиного хвоста"). Для стенозирующего типа рака поджелудочной железы характерно выявление на панкреатограммах стенозированного участка протока различной протяженности и различной степени выраженности вплоть до нитевидного. Патогномоничными признаками являются неровность контуров стенозированного участка протока, отсутствие в зоне стеноза контрастированных боковых протоков, реже их деформация, а также различной степени выраженности эктазия престенотического участка главного панкреатического протока и его ветвей. Одним из вариантов рентгенологического проявления стенозирующего рака поджелудочной железы является так называемый голый проток, который характеризуется полным отсутствием боковых протоков при незначительной степени сужения главного панкреатического протока в зоне опухолевого поражения. В более редких случаях, когда опухоль локализуется в области ветвей главного панкреатического протока, может выявляться их деформация, неравномерное сужение просвета с участками обрыва. Наиболее редко при ЭРПХГ диагностируется паренхиматозная локализация рака, когда отсутствуют характерные изменения в главном панкреатическом протоке и его ветвях. Она характеризуется контрастированием патологически измененного участка паренхимы в виде псевдокистозного образования с внутриполостными включениями. Несмотря на достаточно патогномоничные рентгенологические проявления, в ряде случаев могут возникать значительные трудности в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита. Длительно текущий и периодически обостряющийся хронический панкреатит, особенно его выраженные варианты, могут приводить к значительным изменениям в протоковой системе поджелудочной железы в виде стенозирования и обтурации просвета главного панкреатического протока аналогичным картине при раке. Особую сложность представляет псевдотуморозный панкреатит с локализацией в головке поджелудочной железы, который нередко приводит к механической желтухе за счет сдавления воспалительным инфильтратом просвета общего желчного протока, определяемого на холангиограммах. Дифференциально-диагностическим признаком в совокупности с клинической картиной могут служить гладкие контуры суженного участка при значительной протяженности стеноза и плавные границы перехода в неизмененные участки протока. Однако для хронического панкреатита более характерны диффузные изменения протоков в виде их четкообразной конфигурации, расширения боковых ветвей, наличия нескольких участков сужения и внутрипротоковых конкрементов. Нередко эти изменения сочетаются с одной или несколькими псевдокистами. Для оценки диагностической значимости ЭРПХГ нами проведен анализ результатов данного исследования у 212 больных, поступивших в стационар РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, с диагнозом опухоли билиопанкреатодуоденальной области или подозрением на ее наличие. Успешная канюляция фатерова сосочка и контрастирование протоков осуществлена у 201 (94,8%) пациента. С учетом специфики данной статьи мы провели углубленный анализ результатов диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита и их сравнение с результатами других инструментальных методик обследования. Из 146 больных с направительным диагнозом опухоли поджелудочной железы окончательный диагноз рака поджелудочной железы установлен у 72 больных, хронический панкреатит - у 47 больных. В настоящее время не подвергается сомнению общепринятое мнение, что наиболее эффективным является диагностический алгоритм, включающий в себя набор современных инструментальных методик - УЗИ, КТ, МРТ, ЭРПХГ. Наши данные показали, что в ряду этих методик ЭРПХН при дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита остается одной из ведущих и наиболее результативных, что соответствует данным литературы [3-7]. По рентгенологической картине изменений панкреатического протока 72 пациента с заключительным диагнозом рака поджелудочной железы распределились следующим образом. Как видно, наиболее часто встречался стенозирующий тип. Правильная интерпретация рентгенологической картины была у 70,8% из данной группы пациентов. У остальных выявленные изменения ошибочно трактовались как проявления хронического панкреатита или других заболеваний. ЭРПХГ проводилась у пациентов при затруднениях дифференциальной диагностики с помощью других инструментальных методик. Это еще раз подчеркивает роль ЭРПХГ именно как метода уточняющей диагностики при раке поджелудочной железы. Как показали результаты наших исследований, наибольшие трудности представила дифференциальная диагностика хронического панкреатита. Из 47 больных с заключительным диагнозом хронического панкреатита правильная интерпретация рентгенологической картины при ЭРПХГ получена в 40,4% случаев. Такой относительно невысокий процент правильной диагностики объясняется тем, что в эту группу вошли пациенты, у которых встретились наибольшие дифференциально-диагностические сложности при других инструментальных методиках. Это подтверждается тем фактом, что при УЗИ, КТ и ангиографии чувствительность методов составила 5, 16,7 и 17,1% соответственно. В настоящее время возможности ЭРПХГ значительно расширяются в связи с ее комбинацией с эндоскопическим УЗИ, в том числе с использованием внутрипротокового датчика, тонкоигольной пункционной биопсией через канал эндоскопа под контролем ЭУЗИ, а также методиками внутрипротоковой биопсии [3, 4].

About the authors

Yu P Kuvshinov

B K Poddubnyy

V G Kormnov

S S Pirogov

References

Supplementary files