Rol' noveyshikh tekhnologiy v endoskopicheskoy diagnostike i otsenke effektivnosti lecheniya limfom zheludka

Full Text

Проблема своевременной диагностики лимфом желудка до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных в современной онкологии. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является наиболее частой экстранодальной локализацией неходжкинских лимфом (НХЛ). С наибольшей частотой поражается желудок (50-75%), менее часто - тонкая кишка (20-35%). Наиболее редко опухоли возникают в толстой кишке [6]. Ведущая роль в диагностике патологических изменений в желудке принадлежит эндоскопическому методу, который позволяет произвести их визуальную оценку, определить распространенность поражения, получить материал для морфологического и иммунологического исследований. Постоянное техническое совершенствование эндоскопической аппаратуры позволяет надеяться, что существенный вклад в разрешение данной проблемы может внести внедрение в повседневную практику новых уточняющих методик прижизненной окраски, эндоскопической резекции слизистой оболочки, эндоскопии с увеличением, эндосонографического исследования желудка [1-4]. При эндоскопическом исследовании с применением современных методик остаются значительными трудности в диагностике и дифференциации лимфом желудка, обусловленные как значительным полиморфизмом макроскопических проявлений опухоли в желудке, так и редкостью подобных пациентов в общелечебной сети. Изучение макроскопических форм поражения органов пищеварительного тракта при лимфомах имеет большое значение, так как данные визуального проявления заболевания положены в основу его эндоскопической диагностики, а также для последующего выявления достоверных дифференциально-диагностических критериев, позволяющих установить правильный диагноз [5]. Начало 40-летнего опыта диагностики лимфом в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН датируется 1965 г., когда было основано отделение гематологии центра. С 1976 г. благодаря открытию отделения эндоскопии стала возможной эндоскопическая диагностика данной патологии. Среди всех пациентов РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с лимфопролиферативным поражением при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ был обнаружен 501 случай лимфом желудка. На основании многолетнего опыта нами разработана эндоскопическая классификация, систематизирующая все многообразие визуальных макроскопических проявлений лимфом желудка. Эндоскопическая классификация лимфом желудка 1. Экзофитная - бляшковидная - полиповидная - узловая 2. Инфильтративная - плоско-инфильтративная - бугристо-инфильтративная - гигантоскладочная - инфильтративно-язвенная 3. Гастритоподобная 4. Язвенная 5. Смешанная Представленная классификация, не являясь, конечно, бесспорной, вполне оправдывает себя на практике, хотя может показаться излишне детализированной. Однако в оправдание такой детализации можно представить естественное стремление отразить все многообразие макроскопических вариантов, на знании которых и базируется дифференциальная диагностика этой патологии. Наиболее распространенные формы лимфом желудка представлены на эндофотографиях. Особенностью макроскопической характеристики лимфом желудка является полиморфизм и часто встречающаяся множественность ее проявлений. Одновременное наличие в различных отделах желудка и сочетание нескольких макроскопических форм является дифференциально-диагностическим критерием отличия лимфом от другой опухолевой патологии. Так, множественные (2-3 язвенных дефекта) язвенные изменения могут определяться наряду с наличием полиповидных, узловых образований и участков опухолевой инфильтрации стенок желудка. Вследствие распространения опухоли в желудке при лимфопролиферативном процессе, преимущественно по подслизистому слою, результаты морфологического исследования материала нередко оказываются неудовлетворительными. По данным морфологического исследования материала, взятого в процессе эндоскопического исследования, традиционным методом щипцовой биопсии, верификацию диагноза лимфомы желудка удается достичь только в 65-75%, что также подтверждают результаты нашей работы [7]. В связи с этим большое значение должно придаваться методам забора биопсийного материала, которые повышают результаты морфологической верификации лимфом желудка до 100%. Хочется подчеркнуть всю важность и необходимость множественного забора материала различными методиками. К наиболее результативным методам следует отнести ступенчатую биопсию, эндоскопическую резекцию слизистой желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка является самой современной, наиболее эффективной, безопасной и информативной методикой диагностики лимфопролиферативного поражения, так как позволяет удалить участок опухолевой ткани с подслизистым слоем, что обеспечивает достоверную морфологическую диагностику полученного фрагмента ткани, облегчает проведение дифференциальной диагностики между лимфомой, раком и другими неопухолевыми поражениями желудка. С учетом полиморфизма эндоскопической картины лимфом желудка, в случаях затруднений постановки диагноза лимфомы, дифференциации его с другими заболеваниями в настоящее время необходимо в повседневной практике более широко использовать уточняющие методы эндоскопической диагностики, такие как: 1) хромогастроскопия, 2) эндоскопия с увеличением, 3) эндосонография, 4) эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка. Хромогастроскопия При лимфомах желудка метод прижизненной окраски слизистой оболочки помогает определить четкие границы опухоли, а в сочетании с увеличительной эндоскопией нарушение типичной структуры слизистой оболочки. При лимфопролиферативном поражении желудка слизистая оболочка длительное время остается неизмененной, поэтому целесообразно применять только контрастные красители, такие как раствор индигокармина в концентрации 0,1-0,4%, который подчеркивает границы желудочных полей, тем самым выявляя неправильность архитектоники слизистой оболочки при ее инфильтрации [3]. Увеличительная эндоскопия Метод увеличительной эндоскопии позволяет визуализировать слизистую оболочку желудка, увеличенную в 115 раз [2]. Эндоскопическое исследование с применением увеличительной функции проводится с использованием видеосистемы фирмы OLYMPUS Evis-160 и гастроскопа GFQ 160Z. При лимфомах желудка хромогастроскопия с последующим применением метода увеличительной эндоскопии позволяет более четко определить границы опухолевого поражения, характерные для лимфопролиферативного заболевания изменения архитектоники слизистой оболочки. Увеличительная эндоскопия при лимфопролиферативном процессе в желудке визуализирует расширение границ желудочных полей, инфильтрированные участки слизистой оболочки, выступающие над уровнем неизмененной слизистой оболочки желудка. Даже при наличии язвенных дефектов архитектоника слизистой оболочки остается интактной, прослеживается вплоть до краев и соответствует тем типам ямок, которые встречаются в разных отделах желудка. Так же увеличительная эндоскопия визуализирует специфический характер сосудистого рисунка при лимфопролиферативном процессе. Эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка В основу работы положен опыт применения ультразвукового исследования желудка у 29 пациентов с предположительным диагнозом лимфомы: из них в 11 случаях эндосонография выполнена зондовой методикой с частотой сканирования 12,5 Мгц и у 18 больных - с помощью эхоэндоскопа фирмы OLYMPUS GF-UM 160 с переменной частотой сканирования от 5 до 20Мгц. Лимфома желудка при эндосонографическом исследовании отображается в виде гипоэхогенного образования, исходящего из подслизистого слоя. При этом определяется нарушение дифференцировки слоев стенки желудка, утолщение подслизистого слоя. Этот факт подтверждает, что опухолевая инфильтрация при лимфопролиферативном заболевании желудка преимущественно распространяется по подслизистому слою. Метастатически пораженные парагастральные лимфатические узлы имеют следующие эндосонографические характеристики: овальную форму, четкие ровные контуры, гипоэхогенную структуру, увеличенные размеры (более 8 мм в диаметре) [1, 4]. Эндосонографическое исследование желудка позволяет проводить дифференциальную диагностику между воспалительными изменениями и лимфомой и другой опухолевой патологией, такой как рак, лейомиома, лейомиосаркома. При наличии воспалительных изменений стенка желудка остается равномерно 5-слойной, дифференцировка слоев не нарушена, во всех отделах имеется утолщение только слизистого, а в отдельных случаях и подслизистого слоев. Так, при инвазивных формах рака верхних отделов ЖКТ при эндоскопическом ультразвуковом исследовании в зоне опухолевых изменений определяется гипоэхогенное образование, исходящее из слизистого слоя и распространяющееся на глубокие слои стенки желудка в зависимости от стадии процесса. При лейомиоме визуализируется гипоэхогенное образование, зачастую исходящее из мышечного слоя, реже - из мышечной пластинки слизистой оболочки овальной формы с четкими ровными контурами. Поражение региональных лимфатических узлов при данной патологии не определяется. Однако в случае лейомиосаркомы опухоль имеет неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, определяются метастатически измененные лимфатические узлы. Таким образом, эндосонография желудка позволяет своевременно установить диагноз лимфомы, провести дифференциальную диагностику между воспалительными и опухолевыми изменениями, оценить глубину инвазии, точно произвести оценку протяженности, определить границы опухолевого поражения и, что очень важно, состояние парагастральных лимфатических узлов. Таким образом, эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка при диагностике лимфом позволяет проводить Т- и N-стадирование опухолевого процесса. Также с помощью эндосонографического исследования более качественно оценивается эффективность проведенной лекарственной терапии. Дифференциальная диагностика лимфом желудка Многообразие визуальных проявлений различных форм лимфомы в желудке приводит к необходимости проводить дифференциальную диагностику с широким спектром заболеваний, таких как различные типы гастритов, болезнью Менетрие, доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка (лейомиома, лейомиосаркома) и, конечно, раком желудка. Наибольшие трудности возникают при дифференциации рака желудка и лимфомы, которая возникает и развивается преимущественно в подслизистом слое органов ЖКТ. Эндоскопическая диагностика лимфомы сопряжена со значительными трудностями, так как зачастую эндоскопические признаки, характерные для лимфопролиферативного поражения, наблюдаются и при раке желудка. Принципиальная возможность такой дифференциальной диагностики обусловлена в первую очередь различиями опухолевого роста лимфомы и рака. Лимфомы довольно долго сохраняют тенденцию к диффузному инфильтративному росту по подслизистому слою в пределах пораженного органа, что проявляется утолщенными, расширенными, прерывистыми, гиперемированными, отечными и разрыхленными складками. Поскольку поражение собственно мышечного слоя стенки желудка при лимфоме происходит на сравнительно поздних стадиях опухолевого роста, то перистальтика и эластичность стенок сохраняется в течение длительного времени. Сохранение сократительной способности стенок желудка на фоне их выраженного и обширного поражения - важный дифференциальный эндоскопический признак, отличающий лимфому и рак желудка. В отличие от лимфомы рак желудка уже на ранних этапах своего развития имеет склонность к инвазивному росту, довольно быстро поражает мышечный слой, что ведет к прекращению перистальтики и ригидности стенок в зоне опухолевого поражения. При эндоскопическом исследовании в этих случаях определяется сглаженность или полное отсутствие складок. При сохранении отдельных складок определяется их ригидность и малоподвижность. Учет визуально определяемых различий в характеристике рака и лимфомы имеет большую диагностическую значимость. Но есть все же случаи, когда только морфологи могут подтвердить или опровергнуть тот или иной диагноз. Повышению результатов морфологического изучения биоптатов способствует метод эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка, который позволяет получить большой массив ткани, включающий опухоль, для детальной оценки ее морфологического строения, глубины инвазии, что является определяющим в дальнейшей тактике лечения. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит мультицентричность процесса, когда пораженные участки чередуются с участками неизмененной слизистой оболочки, возможно и сочетание различных макроскопических форм лимфомы, что также способствует правильной постановке диагноза. Как отмечалось ранее, лимфому желудка зачастую необходимо дифференцировать от таких воспалительных состояний, как гипертрофический гастрит, смешанный гастрит, болезнь Менетрие, так как визуальные эндоскопические проявления идентичны. Гигантоскладочный тип инфильтративной формы лимфомы желудка схож по макроскопической картине с гигантским гиперпластическим гастритом (болезнь Менетрие), в основе которого лежит выраженная гиперплазия слизистой оболочки желудка. При выраженных формах болезни Менетрие также можно наблюдать картину, аналогичную лимфопролиферативному процессу, что делает дифференциальную диагностику по визуальным критериям чрезвычайно затруднительной. В данной ситуации существенную помощь в установлении правильного диагноза может оказать эндоскопическое ультразвуковое исследование стенки желудка, которое при наличии болезни Менетрие показывает сохранность 5-слойной структуры стенки желудка, в то время как специфическая опухолевая инфильтрация при лимфоме визуализируется как однородное гипоэхогенное образование, исходящее из подслизистого слоя стенки и распространяющееся вплоть до адвентиции, дифференцировка слоев при этом нарушена. В ряде случаев узловая форма лимфомы может выглядеть как лейомиома или лейомиосаркома желудка. Определяется типичное поражение стенки желудка в виде песочных часов с эндогастральными и интрамуральными компонентами. Дифференциально-диагностическими критериями, характерными для лимфомы и редко встречающимися при лейомиоме, могут служить неподвижность слизистой оболочки над образованием и изменение сосудистого рисунка (извитые, полнокровные мелкие сосуды). Дифференциальными признаками, дополняющими характерную эндоскопическую картину, могут служить также мультицентричность поражения и сочетание узловой формы с другими макроскопическими типами лимфомы. Как уже отмечалось, при дифференциации неэпителиальных опухолей желудка с лимфопролиферативным заболеванием существенный вклад вносит эндоскопическое ультразвуковое исследование. Эндоскопическая оценка эффективности лечения лимфом желудка Методом выбора лечения лимфом желудка является полихимиотерапия, предусматривающая использование различных схем. Одним из методов контроля за эффективностью проведенной лекарственной терапии является эндоскопия. Сравнительный анализ методов контроля (рентгенография желудка, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) показывает, что информативность эндоскопического исследования с использованием всех уточняющих методик выгодно отличается в выявлении данного поражения, определении динамки опухолевого процесса в процессе лечения. Это в свою очередь требует знания закономерности регрессии опухоли в желудке, динамики ее макроскопических изменений в зависимости от формы опухолевого поражения. Наибольшие трудности возникают на этапе, когда врач-эндоскопист не видит явных проявлений опухоли, а остающиеся изменения могут трактоваться и как остаточные проявления специфического поражения, и как воспалительный процесс. В этих случаях, как показывает наш опыт, морфологическая трактовка биопсийного материала может вызывать значительные затруднения. Поэтому изучение макроскопических признаков, позволяющих проводить дифференциальную диагностику с точки зрения полноты лечебного эффекта, является одним из наиболее важных аспектов эндоскопической оценки эффективности лечения лимфом желудка. На основании многолетнего изучения этой проблемы нами установлена наиболее типичная последовательность признаков регрессии лимфом желудка в процессе лечения. 1. Уменьшение массы опухолевого компонента, включая специфическую инфильтрацию. 2. Заживление язвенных дефектов. 3. Восстановление калибра и общего рисунка складок слизистой оболочки. 4. Исчезновение деформации стенок желудка, восстановление его просвета. 5. Восстановление эластичности стенок желудка и их перистальтики. 6. Исчезновение гиперемии, отечности, рыхлости, шероховатости слизистой оболочки. 7. Исчезновение повышенной ранимости и кровоточивости слизистой оболочки. Несомненно, для получения наиболее точной и объективной картины в процессе лечения необходимо использовать все имеющиеся в арсенале врача-эндоскописта современные методики исследования, включающие в первую очередь эндоскопическое ультразвуковое исследование и метод эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка. С помощью эндоскопического ультразвукового исследования можно точно оценить глубину инвазии опухоли и границы поражения, а также провести дифференциальную диагностику на тех участках, изменения в которых не могут трактоваться однозначно по визуальным признакам (рак/лимфома/гастрит). При этом в случае эффективности лечения определяется уменьшение опухоли в размере, восстановление слоистости стенки желудка, уменьшение или исчезновение метастатически измененных парагастральных лимфатических узлов. Динамика эндоскопической картины в процессе химиотерапии при различных формах лимфомы желудка имеет свои особенности, знание которых позволяет избежать ошибочных трактовок с точки зрения эффективности лечения. Так, при язвенной форме лимфомы на определенном этапе лечения размеры язвы могут оставаться неизменными или даже увеличиваться, что может привести к ошибочному заключению о неэффективности применяемой схемы лекарственной терапии. Однако анализ эндоскопической картины показывает изменение характера язвенного дефекта, который становится типичным для доброкачественной пептической язвы, что подтверждалось в наших наблюдениях результатами морфологического и иммунофенотипического исследований, а также дальнейшей динамикой заживления язвы с образованием типичного послеязвенного рубца (так называемый феномен доброкачественной трансформации опухолевой язвы). При множественных язвах эффективная полихимиотерапия приводит к образованию множественных звездчатых рубцов. В этих случаях оценить наличие или отсутствие остаточных проявлений лимфомы по визуальным критериям бывает затруднительно. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в данной ситуации, как правило, не дает дополнительной информации вследствие фиброзных изменений, которые также вызывают нарушение дифференциации слоев стенки желудка. Наиболее информативным методом в этой ситуации остается множественная биопсия в процессе динамического наблюдения. Затруднения в визуальной оценке степени регрессии гастритоподобной формы лимфомы желудка в процессе проведения полихимиотерапии обусловлены схожестью макроскопических проявлений остаточных очагов специфического поражения и воспалительных изменений. В этих случаях минимальные остаточные проявления лимфопролиферативного заболевания могут быть выявлены с помощью эндосонографического исследования стенки желудка на данном участке с последующей прицельной биопсией. Еще раз следует отметить, что основным условием успешного лечения больных с лимфомами желудка является правильная и своевременная диагностика опухолевого процесса. Разработанные эндоскопические критерии и рабочая классификация позволяют значительно улучшить их диагностику. Таким образом, использование методов уточняющей эндоскопической диагностики (хромоскопия, эндоскопия с увеличением и эндосонография, эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка) позволяет своевременно устанавливать диагноз лимфопролиферативного заболевания желудка, решать вопрос дифференциальной диагностики, осуществлять Т- и N-стадирование опухолевого процесса и проводить оценку эффективности лекарственной терапии.

About the authors

O A Malikhova

B K Poddubnyy

Yu P Kuvshinov

I P Frolova

References

Supplementary files