Znachimost' khromoskopii, endosonografii i uvelichitel'noy endoskopii v reshenii diagnosticheskikh problem predopukholevoy patologii i rannego raka zheludochno-kishechnogo trakta

Full Text

Своевременная диагностика новообразований остается самым уязвимым местом в онкологии. Значительная часть больных начинает лечение в III-IV стадиях заболевания, что соответственно ведет к неудовлетворительным результатам лечения. В противоположность этому возможности диагностики раннего рака достигают 90-100%, что и определяет логичную задачу необходимости установки диагноза рака пищевода и желудка на ранних стадиях или динамического наблюдения за теми пациентами, у которых обнаруживаются предраковые изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1-5]. Целью нашего исследования явилось всестороннее изучение возможностей применения уточняющих эндоскопических методик в решении проблемы своевременной диагностики предопухолевой патологии и раннего рака пищевода и желудка. В настоящее время невозможно представить проведение эндоскопического исследования без современной видеоэлектронной техники, позволяющей не только визуализировать эндоскопическую картину участка патологии, ее структурную характеристику при режиме увеличения, но сохранять видеозапись для динамического контроля за больными, относящимся к "группе риска" развития рака желудка. В настоящем исследовании была использована эндоскопическая аппаратура фирмы "Olympus". Стандартное эндоскопическое исследование проводили с помощью электронной эндоскопической системы EVIS-160, с возможностью 8-уровневой структуризации слизистой оболочки и выполнялось под местной контактной анестезией. С этой целью применяли 0,5% раствор лидокаина 5 мл или 2% раствор лидокаина в виде спрея. Эндоскопическое исследование во всех наблюдениях сопровождалось обязательным взятием из зоны патологического образования фрагмента ткани для морфологического и, при необходимости, иммунологического исследований. При проведении нашей работы и анализе ее результатов большое значение уделяется использованию всех возможностей для выявления и установления наличия участков метапластических и диспластических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка. С целью улучшения визуальной картины и ее трактовки, а затем и прицельной биопсии из патологически измененных участков, а также для определения точных границ поражения, выявления минимальных изменений слизистой оболочки желудка и, что особенно важно, выявления различий между нормальным и патологически измененным эпителием слизистой оболочки желудка использовали метод прижизненной окраски слизистой [6]. Прижизненная окраска эпителиальных структур впервые была проведена в 1933 г. Шиллером, который использовал раствор Люголя с целью улучшения диагностики заболеваний шейки матки. А начиная с 1960-х годов, стали применять эндоскопические методики окраски при опухолях пищевода. Красители, которые обычно используют при хромоэндоскопии, по механизму действия можно разделить на три группы: 1. абсорбирующие, 2. контрастирующие, 3. реактивные (вступающие в химическую реакцию с секретом эпителиальных клеток). К абсорбирующим красителям относятся раствор Люголя, метиленовый синий, толуидиновый синий и кристалл фиолетовый. Механизм окраски заключается в активном абсорбировании эпителиальными клетками красителя, таким образом, делая возможным детально оценить состояние слизистой оболочки. Раствор Люголя и метиленовый синий - красители, которые широко используются в диагностике рака пищевода и желудка. Раствор Люголя состоит из смеси йода и калий йода (KI) и используется в различных концентрациях (0,5-3,0%). Раствор Люголя вступает в реакцию с гликогеном, который содержится в клетках неороговевающего сквамозного эпителия и прокрашивает клетки в темно-коричневый цвет. Следующим представителем группы абсорбирующих красителей является метиленовый синий, который активно абсорбируется клетками слизистой оболочки тонкой и толстой кишок и таким образом является специфическим красителем кишечной метаплазии, появляющейся как в желудке, так и пищеводе (при пищеводе Барретта). Методика окраски метиленовым синим одним или в комбинации с конго красным с целью улучшения диагностики ранних форм рака желудка впервые была описана японскими учеными. Американский ученый Fennetry модифицировал эту методику, предложив в 1992 г. использовать перед окраской раствором метиленового синего 10% раствор ацетилцистеина с целью очистки слизистой оболочки от слизи, не позволяющей клеткам слизистой оболочки абсорбировать краситель. Избыток красителя затем смывается водой через катетер [1, 7]. Индигокармин является представителем другой группы красителей, которые не вступают в химическую реакцию и не поглощаются клетками эпителия. Индигокармин относится к контрастным красителям, который используется в концентрации 0,1-0,4%. К группе реактивных красителей относятся конго красный и фенол красный. Конго красный и фенол красный являются индикаторами Ph среды и меняют свои цвета с красного на темно-синий или черный и с желтого на красный соответственно при гиперацидных состояниях. Фенол красный позволяет определить наличие H. pylori в желудке. Хромоскопия В отделении эндоскопии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН метод хромоскопии применяется уже более 10 лет. В настоящем исследовании были использованы две основные методики прижизненной окраски слизистой оболочки желудка при помощи раствора метиленового синего и раствора индигокармина, а для окраски слизистой пищевода - раствор Люголя. Подготовка слизистой оболочки желудка играет важную роль в эффективности эндоскопического исследования с использованием витальных красителей. Она проводится с целью очистки слизистой оболочки от слизи, не позволяющей клеткам слизистой оболочки контактировать или абсорбировать краситель. В первую очередь это касается раствора метиленового синего. В странах Западной Европы для этой цели широко применяются муколитические препараты, такие как проназа, ацетилцестииновая кислота. В нашем отделении эндоскопии РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина мы использовали две методики для подготовки слизистой оболочки желудка к окраске. Пациент принимал 300 мл 4% раствора бикарбоната натрия за 30 мин до исследования, затем ложился на кушетку и в течение всего времени перед исследованием поворачивался с боку на бок для лучшего контакта препарата со слизистой оболочкой всех отделов желудка. Вторая методика подразумевала распыление раствора пеногасителя (эспумизан 40, "Berlin Chemie AG") через катетер на слизистую оболочку желудка в зоне визуально измененной слизистой оболочки непосредственно перед использованием красителя. После обработки слизистой оболочки тем или иным раствором, способствующим удалению слизи с поверхности слизистой оболочки желудка, последний эвакуировался через канал эндоскопа. После подготовки слизистой оболочки желудка для проведения прижизненной ее окраски в инструментальный канал эндоскопа проводится катетер с распыляющей головкой на конце, через который поступает краситель непосредственно на слизистую оболочку. Затем, через 2 мин, краситель (в случае применения раствора метиленового синего) смывается физиологическим раствором, который эвакуируется через канал эндоскопа. Последним, заключительным этапом хромогастроскопии является оценка результатов исследования. Визуальная оценка эндоскопического исследования после проведенной витальной окраски слизистой оболочки желудка Основной задачей прижизненной окраски слизистой оболочки является улучшение визуальной картины патологического участка слизистой оболочки, определение его распространенности, выявление различий между нормальным и патологически измененным эпителием слизистой оболочки желудка. Окраска раствором Люголя позволяет четко визуализировать границу патологического образования, так как краситель имеет свойство абсорбироваться только клетками неороговевающего плоского эпителия. Индигокармин относится к контрастным красителям, который используется в концентрации (0,1-0,4%) и прокрашивает щели между эпителиальными клетками, показывая в первую очередь мелкие плоские повреждения и неправильность архитектоники слизистой оболочки . Другой используемый краситель - 0,5% раствор метиленового синего. Основным критерием оценки эффективности окраски раствором метиленового синего был тот факт, что избыток красителя смывается с поверхности нормальной слизистой оболочки через катетер, оставляя прокрашенным в темно-голубой цвет участки метаплазии, дисплазии, а также опухолевые образования. Увеличительная эндоскопия Направление увеличительной эндоскопии, в последнее время занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет прослеживать различные типы эпителия в разных отделах желудка, изменения архитектоники слизистой оболочки желудка, ее неоднородность, нерегулярность, которая появляется при патологических процессах. Метод увеличительной эндоскопии в первую очередь позволяет выявлять минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и четко различать участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений по визуальным критериям. Весь этот процесс, конечно, направлен на то, чтобы улучшить выявляемость предопухолевой патологии и рака желудка на более ранних стадиях. Нами в качестве уточняющей эндоскопической диагностики применялся метод увеличительной эндоскопии. Эндоскопическое исследование с применением увеличительной функции проводилось с использованием видеосистемы Evis-160 и гастроскопа GFQ 160Z. В основу работы положен опыт применения у 567 больных увеличительной эндоскопии с предопухолевой патологией, ранним раком и инвазивными формами рака и лимфопролиферативного заболеваний пищевода и желудка, обследованных в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период с ноября 2004 по май 2005 г. Увеличительная эндоскопия позволяет во время проведения стандартного эндоскопического исследования визуализировать слизистую оболочку пищевода и желудка, увеличенную в 115 раз. При инвазивных формах рака верхних отделов ЖКТ при проведении эндоскопии с увеличением во всех случаях определяется бесструктурный (аморфный) тип архитектоники слизистой. Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода и желудка Сочетание стандартного эндоскопического исследования и эндосонографии в единой диагностической процедуре позволяет врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически измененного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты сканирования, прилегающих органов, лимфатических узлов и других анатомических структур. К настоящему времени разработаны и серийно производятся различные виды и модели эндоскопических ультразвуковых приборов - эхоэндоскопиов. Оптимальным прибором для проведения диагностической эндосонографии является эхогастрофиброскоп с радиальным (перпендикулярным к оси эндоскопа) направлением ультразвукового сканирования (360°) "Olympus" GJF-UM 160, который обеспечивает хорошую ориентацию в "ультразвуковом пространстве" и высокое качество изображения и разрешающую способность менее 1 мм. Существуют также ультразвуковые зонды, проводимые через биопсийный канал стандартных эндоскопов. Для создания "акустического окна" при их использовании создается непрерывный поток жидкости или применяются латексные баллоны, как и в эхоэндоскопах. При использовании эхоэндоскопов возможно изменение частоты сканирования во время исследования от 5 до 20 Мгц. Высокочастотное (15-20 MHz) сканирование обладает большей чувствительностью в определении глубины инвазии опухоли, особенно при поверхностном поражении (ранний рак), но уступает низкочастотному (5-12 MHz) в оценке состояния регионарных лимфатических узлов. Однако применение эхоэндоскопов имеет и некоторые недостатки, связанные с их большим диаметром, боковой оптикой и ограниченной маневренностью, что диктует необходимость отдельного полноценного эндоскопического исследования. Исследования с использованием ультразвуковых зондов лишены этих недостатков, так как они проводятся через биопсийный канал стандартных эндоскопов. Они особенно ценны при сужениях пищевода различной этиологии. В свою очередь при применении зондовой методики эндоскопического ультразвукового исследования сканирование выполняется только на высоких частотах, что ограничивает их диагностические возможности. За период с ноября 2004 по сентябрь 2005 г. эндосонографическое исследование пищевода и желудка мы провели у 127 пациентов с использованием зондовой методики с частотой сканирования 12,5 Мгц, а также с помощью эхоэндоскопа фирмы "OLYMPUS" GF-UM 160 с частотой 5; 7,5; 12; 20 Мгц. Подготовка больных к исследованию аналогична обычной эзофагогастродуоденоскопии: перед исследованием больные не принимают пищу 12 ч, жидкость - 4 ч. Премедикация перед исследованием включает препараты, снижающие саливацию (атропин, метацин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан) и седативные средства (диазепам, седуксен, реланиум). При обследовании стационарных больных желательно применение наркотических анальгетиков (промедол). Применение глубокой седации для адекватного выполнения эндоскопической эндосонографии требуется только в исключительных случаях, при неконтролируемом медикаментозно высоком рвотном рефлексе. Исследование начинают после адекватной местной анестезии глотки в левом боковом положении пациента. Введение эхоэндоскопа за глоточное кольцо осуществляется только при постоянном визуальном контроле, с целью предотвращения такого опасного осложнения, как перфорация грушевидного синуса, так как дистальный конец эхоэндоскопа имеет ригидную часть длиной 4 см. При радиальном сканировании стенка неизмененного пищевода и желудка равномерно пятислойная. Первый тонкий гиперэхогенный слой (1-й слой) представляет собой собственно слизистую оболочку. Непосредственно под ним визуализируется тонкий гипоэхогенный слой (2-й слой), что соответствует мышечной пластинке слизистой оболочки. Следующий гиперэхогенный слой представляет подслизистый слой (3-й слой). Собственная мышечная оболочка хорошо определяется как гипоэхогенный слой (4-й слой), далее визуализируются гиперэхогенные адвентиции (5-й слой) и окружающие ткани. Слоистое строение пищевода при эндосонографии менее четкое, чем желудка. Пассивное движения пищевода, связанное с дыханием и работой сердца, также в некоторой степени искажают эндосонограммы. Так, при сканировании стенок пищевода и желудка обычно начинают с частоты 5 Мгц, при которой четко визуализируется параэзофагеальная клетчатка и парагастральное пространство, где возможно более качественно определить наличие увеличенных параэзофагеальных и парагастральных лимфатических узлов и оценить их эхо-признаки. При исследовании патологических образований в стенке пищевода обычно применяют сканирование с частотой 7,5 и 12 Мгц. При сканировании стенки желудка с целью проведения дифференциальной диагностики между предопухолевой патологией и ранними формами рака используют частоту 20 Мгц, а для оценки глубины инвазии и распространенности инвазивных форм рака желудка достаточно применять частоту 7,5 Мгц. Эндосонография высокоэффективна в определении глубины инвазии опухоли стенки пищевода и желудка и является основным и практически единственным методом, позволяющим корректно определить стадию опухолевого процесса (Т) до лечения. По данным разных авторов, точность эндосонографии составляет в среднем 80-90% [8]. Основными причинами ошибочной интерпретации глубины инвазии являются: плохая идентификация мышечной пластинки слизистой оболочки, которая зачастую пережимается раздутым и заполненным жидкостью баллоном на дистальном конце эхоэндоскопа, а также рубцовыми и воспалительными изменениями вокруг опухоли, изъязвлением поверхностных опухолей. Точное выявление метастатических лимфоузлов, пожалуй, является самым трудным этапом диагностики рака пищевода и желудка [8, 9]. В клинической практике нередки случаи, когда увеличенные (иногда до 2 см) лимфоузлы оказываются гиперпластическими и не содержат метастазы; метастатические лимфоузлы могут иметь и нормальные размеры. Эндосонография дает возможность оценивать не только размеры, но и такие характеристики лимфатического узла, как форму, структуру, четкость контуров, плотность и т. д. Неизмененные, метастатические или гиперплазированные лимфатические узлы имеют разные структуру и физические свойства, в силу чего обеспечивают различную скорость отражаемого ультразвука, акустический импеданс, коэффициент ослабления и отражаемую амплитуду, на основании чего строится их ультразвуковая картина. Комплекс этих критериев позволяет с достаточно высокой точностью выявлять метастатические регионарные лимфоузлы. Гиперпластические или воспалительные изменения в лимфатическом узле часто сопровождают метастатическое его поражение, что является основной причиной неправильной интерпретации данных. Следует иметь в виду, что микрометастазы, выявляемые только при гистологическом или иммуногистохимическом исследовании, не вызывают эндосонографических изменений лимфатического узла. Таким образом, эндосонографическое исследование пищевода и желудка при диагностике предопухолевых изменений и раннего рака в первую очередь позволяет провести дифференциальную диагностику между воспалительными и опухолевыми изменениями, оценить глубину инвазии опухоли, точно произвести оценку протяженности и определить границы поражения. При наличии воспалительных изменений стенка пищевода и желудка остается равномерно пятислойной, имеется утолщение только слизистого, а в отдельных случаях и подслизистого слоев. А при раннем раке визуализируются признаки деструкции мышечной пластинки слизистого или подслизистого слоев, отмечается нарушение их дифференцировки. При инвазивных формах рака верхних отделов ЖКТ при эндоскопическом ультразвуковом исследовании в зоне опухолевых изменений визуализируется гипоэхогенное образование, исходящее из слизистого слоя и распространяющееся на глубокие слои стенки желудка в зависимости от стадии процесса. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет также оценивать состояние региональных лимфатических узлов, следовательно, осуществлять Т- и N-стадирование при опухолях ЖКТ. Метод эндоскопической резекции слизистой оболочки и желудка Метод эндоскопической резекции слизистой оболочки намного увеличивает информативность морфологического исследования. Очень важно отметить, что при традиционном методе забора материала зачастую морфологический ответ не позволяет врачу сделать окончательный вывод об отсутствии участков тяжелой дисплазии или даже раннего рака в полиповидных образованиях, так как эти изменения носят ограниченный характер и могут не попасть в область взятия материала. Многократные попытки забора материала методом щипцовой биопсии дают множественные морфологические изменения слизистой оболочки: то участки кишечной метаплазии, то дисплазии различной степени тяжести, то их сочетание, либо результатом морфологического исследования становится наличие признаков, не позволяющих исключить злокачественное новообразование. Таким образом, окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологического исследования всего удаленного образования, что возможно при применении эндоскопической резекции слизистой оболочки в качестве тотальной биопсии. В зависимости от результатов морфологического исследования определяется дальнейшая лечебная тактика. В настоящем исследовании мы не ставили перед собой задачи описания нашего опыта по применению эндоскопической резекции слизистой оболочки в качестве лечебного метода при раннем раке желудка. В нашей работе мы используем с диагностической целью следующие методы резекции слизистой оболочки: метод петлевой биопсии , резекцию при помощи дистального колпачка и при помощи двухканального эндоскопа. Основными этапами метода петлевой биопсии являются: 1. Визуальная оценка патологически измененного участка слизистой оболочки с применением метода хромогастроскопии. 2. Маркировка краев резекции. 3. Отслоение патологического очага слизистой оболочки и подслизистого слоя от мышечного слоя стенки желудка. 4. Захват патологического участка слизистой эндоскопической петлей, проведенной через инструментальный канал эндоскопа, и его резекция. 5. Визуальная оценка ожоговой поверхности и краев раны на предмет возможного кровотечения. 6. Клипирование краев пострезекционной язвы. При использовании этого метода края поражения помечаются методом коагуляции, затем на дистальный конец эндоскопа надевается колпачок, который используется для аспирации поврежденного участка слизистой. Эндоскопическая петля помещается внутри этого колпачка. Производится сначала аспирация поврежденного участка и одновременно на него набрасывается петля, после того как удаляемый участок находится в петле, последняя закрывается, аспирация прекращается и поврежденный участок удаляется при помощи тока. Необходимо отметить встречающиеся осложнения при эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка: 1. Кровотечение из сосудов посткоагуляционной язвы. 2. Перфорация стенки желудка. Нами доказана высокая безопасность эндоскопической резекции слизистой, так как только в 2 (0,75%) случаях возникло такое осложнение, как кровотечение из краев язвенного дефекта, которое было остановлено эндоскопически. Заключение Анализ результатов выполненных эндоскопических резекций по поводу предопухолевой патологии и раннего рака желудка с диагностической целью позволяет сделать выводы о том, что эндоскопическая резекция является высокоинформативной, безопасной и адекватной методикой диагностики предопухолевой патологии и раннего рака пищевода и желудка. По нашему мнению, только сочетанное использование методов уточняющей эндоскопической диагностики (хромоскопия, эндоскопия с увеличением, эндосонография и эндоскопическая резекция слизистой) позволяет своевременно устанавливать диагноз предопухолевой и опухолевой патологии верхних отделов ЖКТ, решать вопрос дифференциальной диагностики предопухолевых изменений и ранних форм рака, осуществлять T- и N-стадирование опухолевого процесса и проводить оценку эффективности лекарственной терапии.

About the authors

B K Poddubnyy

Yu P Kuvshinov

O A Malikhova

I P Frolova

References

Supplementary files