Прогностическая значимость первичных и интервальных циторедуктивных операций при раке яичников поздних стадий

Полный текст

Введение

Рак яичников остается насущной проблемой онкогинекологии, характеризуется высоким уровнем смертности, коварством клинических проявлений и отсутствием симптомов на ранних стадиях в большинстве случаев. В этой связи данный тип рака диагностируется на поздней стадии, что приводит к быстрому метастазированию и низкой выживаемости пациентов. Согласно мнению экспертов, изложенному в клинических рекомендациях [1], тактика лечения больных первичным распространенным раком яичников (III–IV стадий) заключается в проведении хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции, т.е. с удалением всех видимых проявлений болезни. При определенных показаниях, таких как тяжелый соматический статус, выраженная распространенность опухолевого процесса, применяется другая тактика, включающая интервальную циторедукцию (ИЦР) в максимально короткие сроки после 2–3 курсов неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) с последующим проведением еще 3–4 курсов химиотерапии (ХТ) по той же схеме [1].

Исследования демонстрируют достоверно более высокую общую выживаемость (ОВ) больных при реализации первого подхода и выполнении полной или оптимальной первичной циторедукции (ПЦР) [2]. Выбор в пользу ПЦР при распространенном раке яичников обусловлен стремлением к отсутствию остаточной опухоли как фактора высокого риска рецидива заболевания. В опубликованных рандомизированных исследованиях EORTC [3], CHORUS [4], SCORPION [5] и данных, представленных Memorial Sloan Kettering Cancer Center [6], посвященных первичному хирургическому лечению рака яичников IIIC–IV стадии, продемонстрированы различающиеся в достаточно широких пределах результаты ОВ и выживаемости без прогрессирования (ВБП).

В последние десятилетия частота оптимальных ПЦР за счет формирования и улучшения подходов к хирургии рака яичников неуклонно возрастает – от 36–72% в 1990–1997 гг., 51–80% в 2000–2009 гг. до 43–96% – в 2012–2016 гг., несмотря на некоторые различия данных у разных авторов, обусловленные региональными и клиническими особенностями [3, 5].

Отсутствие полного охвата выполнения первичных оптимальных циторедукций зависит от многих факторов, в частности от отсутствия хирургических навыков исполнителя, исходно имеющегося генерализованного процесса, труднодоступности удаляемых опухолевых очагов [7]. Сторонники ИЦР обосновывают свой выбор в пользу второго подхода к лечению снижением риска послеоперационных осложнений, сохранением качества жизни больных, поскольку возникают возможности избежать комбинированных операций, наложения кишечных стом [8].

У больных с первичной оптимальной циторедукцией отмечаются существенно выше медианы продолжительности жизни – ПЖ (41 и 71,7 мес) и медианы ВБП (15 и 21,7 мес) в клиниках, которые позиционируют себя как проводящие агрессивную хирургию первичного рака яичников [9, 10]. Тем самым основная гипотеза исследований сравнения ОВ больных при распространенном раке яичников после ПЦР и после НАХТ заключается в лучшей ОВ и ВБП после операции ПЦР.

В опубликованных рандомизированных исследованиях, посвященных изучению ОВ и ВБП при раке яичников III–IV стадий, продемонстрированы низкие медианы ПЖ в группе ИЦР, но отмечено в последующем их улучшение – от 30 мес в 2010 г. до 43 мес в 2020 г. [4], что, возможно, связано с совершенствованием хирургических навыков и появлением новых противоопухолевых лекарственных препаратов. В работах I. Vergote и S. Kehoe и соавт. ОВ больных раком яичников III–IV стадий при НАХТ не уступала ОВ больных, которым проведена ПЦР [4]. Авторы считают, что в данной группе больных проведение НАХТ является приемлемым алгоритмом лечения.

Таким образом, отсутствие четких критериев для отбора больных первичным распространенным раком яичников поздних стадий для ПЦР требует дальнейших исследований для унифицирования хирургических подходов к лечению рака яичников поздних стадий.

Цель исследования - проанализировать общую выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП) больных раком яичников поздних стадий (IIIC–IVB) в зависимости от сроков и оптимальности циторедуктивной операции.

Материалы и методы

Ретроспективный анализ 467 больных с морфологически верифицированным диагнозом рака яичников IIIC–IVB стадий проводился на базе онкологического отделения хирургических методов лечения в онкогинекологии ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» в период 2004–2021 гг. Критерии отбора для включения в исследование: эпителиальные формы рака яичников у больных, которым проводилось амбулаторное и/или стационарное лечение либо наблюдение в ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер». Критерии исключения: отсутствие морфологической верификации диагноза, отказ от противоопухолевого лечения, включающего проведение хирургического вмешательства в разные сроки.

Данные включали следующее: дату постановки и снятия с учета, возраст, диагноз согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (С56), клиническую стадию заболевания, сроки и оптимальность хирургического вмешательства.

Данные о результатах наблюдения за больными, включенными в исследование, получали из амбулаторных карт, историй болезни и электронной программы «ОНКОР» (oncor.pkmiac).

Обработка данных, расчеты и подготовка графического материала осуществлены при помощи пакета программ Microsoft Excel 2019 и IBM SPSS Statistics 26 в среде операционной системы Windows 11.

У больных первичным раком яичников IIIС–IVВ стадий анализировали результаты лечения и выживаемость. Рассчитывали ОВ и ВБП с использованием таблиц дожития, метод Каплана–Мейера. Для попарного сравнения медиан выживаемости в группах использован лог-ранговый критерий. Относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ) при сравнении выживаемости оценивали с помощью регрессионного однофакторного анализа Кокса. Значимость коэффициентов модели оценена по критерию Вальда. Для принятия решений о статистической значимости использован уровень значимости 0,05.

Медиана возраста больных составила 56,0 года. Большинство пациенток имели IIIC стадию заболевания – 343 (73,4%) из 467 больных, IV стадия – у 124 (26,6%) из 467 больных. У большинства больных встречалась серозная карцинома high-grade (345 из 467 больных; 73,9%), у 60 (12,8%) из 467 больных – серозная карцинома low-grade, у 47 (10,1%) из 467 больных – серозная карцинома без указания степени злокачественности.

Циторедуктивные операции заключались в максимальном удалении макроскопически определяемой опухоли. Объем остаточной опухоли определял оптимальность циторедукции: полная циторедукция – отсутствие макроскопически определяемых опухолевых очагов, оптимальная циторедукция – одна или более остаточных опухолевых очагов не более 1 см, неоптимальная циторедукция – остаточная опухоль более 1 см.

Стоит отметить, что у 319 (68,3%) из 467 больных лечение начиналось с ПЦР, но у 157 (49,2%) из 319 больных – в неоптимальном объеме, у 131 (41,1%) из 319 больных ПЦР выполнена в полном и оптимальном объеме. Отмечается высокий процент отсутствия данных в протоколах хирургического вмешательства о характере циторедуктивной операции и наличии или отсутствии остаточной макроскопической опухоли – у 36 (13,1%) из 454 больных. На долю ИЦР пришлось 31,7% (148 из 467 больных), их них 83% – в неоптимальном объеме (122 из 148 больных). Большинство пациенток получили ХТ в комбинации препаратов платины + таксаны – 335 (71,7%) из 467 больных. Косвенным признаком эффективности проведенного лечения является снижение онкомаркера СА-125: у данной группы больных медиана онкомаркера СА-125 до начала лечения составила 458,5 Ед/мл, а после проведенного комплексного первичного лечения – 14,6 Ед/мл.

Результаты

В группе больных с ПЦР отмечались преимущества в отношении ОВ: медиана ПЖ составила 70,0 ± 8,0 мес, 5-летняя ОВ – 54,5 ± 3,6%, у больных, которым выполнена ИЦР, медиана ПЖ составила 39,0 ± 4,0 мес, 5-летняя ОВ – 29,6 ± 4,4% (p < 0,001, ОР 1,8, 95% ДИ 1,4–2,3); табл. 1, 2, рис. 1.

 

Таблица 1. ОВ больных раком яичников IIIC–IVВ стадий в зависимости от срока циторедукции

Table 1. OS of patients with ovarian cancer (OC) stages IIIC–IVB depending on the cytoreduction period

Фактор	n	5-летняя выживаемость,% (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
ПЦР (1)	316	54,5 ± 3,6	70,0 ± 8,0	< 0,001(1; 2)	С
ИЦР (2)	151	29,6 ± 4,4	39,0 ± 4,0	< 0,001(2;1)	1,8 (1,4–2,3)

*Здесь и далее в табл. 2, 5, 6 – уровень значимости для сравнения групп, в скобках указаны группы, с которыми производилось сравнение; здесь и далее в табл. 2–6, 9, 10: жирным шрифтом выделены статистически значимые ОР; С - константа, группа, с которой проводится сравнение.

 

Таблица 2. ВБП больных раком яичников IIIC–IVВ стадий в зависимости от срока циторедукции

Table 2. PFS of patients with stage IIIC–IVB OC depending on the cytoreduction period

Фактор	n	5-летняя выживаемость, % (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
ПЦР (1)	316	28,2 ± 3,2	22,0 ± 2,1	< 0,001(1; 2)	С
ИЦР (2)	151	13,8 ± 3,1	15,0 ± 0,7	< 0,001(2;1)	1,6 (1,3–2,0)

 

Рис. 1. Выживаемость больных раком яичников IIIC–IVВ стадий в зависимости от срока циторедукции.

Fig. 1. Survival of patients with OC stages IIIC–IVB depending on the cytoreduction period.

 

Кроме того, с высокой статистической значимостью различалась ВБП: у больных, которым выполнена ПЦР, медиана ВБП составила 22,0 ± 2,1 мес, 5-летняя ВБП – 28,2 ± 3,2%, у больных, которым выполнена ИЦР, медиана ВБП составила 15,0 ± 0,7 мес, 5-летняя ВБП – 13,8 ± 3,1% (p < 0,001, ОР 1,6, 95% ДИ 1,3–2,0).

Больные серозным раком яичников low-grade имеют более благоприятный прогноз при низкой чувствительности к ХТ, что отличается от течения серозного рака яичников high-grade. Нами проанализирована ОВ и ВБП у больных серозной карциномой яичников high-grade и low-grade в зависимости от сроков выполнения циторедуктивной операции. Отмечено, что при выполнении ИЦР у больных серозной карциномой low-grade ОВ и ВБП достоверно ниже, чем при выполнении ПЦР: медиана ПЖ при ПЦР составляет 69,0 ± 30,2 мес, 5-летняя ОВ – 47,8 ± 9,0%, при ИЦР – 40,0 ± 1,1 мес и 27,5 ± 13,5% [p = 0,008, ОР 1,54, 95% ДИ 1,54 (1,12–3,29)]; медиана ВБП при ПЦР составляет 20,0 ± 1,4 мес, 5-летняя ВБП – 40,5 ± 8,0%, при ИЦР – 15,0 ± 1,0 мес и 9,4 ± 8,9% [p = 0,040, ОР 1,5, 95% ДИ 1,5 (1,1–3,3)]; табл. 3, 4, рис. 2.

 

Таблица 3. ОВ больных раком яичников IIIC–IVВ стадий при серозной карциноме high-grade и low-grade в зависимости от срока циторедукции

Table 3. OS of patients with stage IIIC–IVB OC in high-grade and low-grade serous carcinoma depending on the cytoreduction period

Фактор	n	5-летняя выживаемость, % (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
Серозная карцинома high-grade
ПЦР	226	49,6 ± 4,8	63,0 ± 9,1	0,001	С
ИЦР	119	29,3 ± 5,1	38,0 ± 4,4		1,71 (1,25–2,32)
Серозная карцинома low-grade
ПЦР	48	47,8 ± 9,0	69,0 ± 30,2	0,008	С
ИЦР	12	27,5 ± 13,5	40,0 ± 1,1		1,54 (1,12–3,29)

 

Таблица 4. ВБП больных раком яичников IIIC–IVВ стадий при серозной карциноме high-grade и low-grade в зависимости от срока циторедукции

Table 4. PFS of patients with stage IIIC–IVB OC in high-grade and low-grade serous carcinoma depending on the cytoreduction period

Фактор	n	5-летняя выживаемость,% (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
Серозная карцинома high-grade
ПЦР	226	20,0 ± 3,8	20,0 ± 1,4	0,010	С
ИЦР	119	14,4 ± 3,6	15,0 ± 0,9		1,7 (1,3–2,3)
Серозная карцинома low-grade
ПЦР	48	40,5 ± 8,0	20,0 ± 1,4	0,040	С
ИЦР	12	9,4 ± 8,9	15,0 ± 1,0		1,5 (1,1–3,3)
*Уровень значимости для сравнения групп.

 

Рис. 2. Выживаемости больных раком яичников IIIC–IVВ стадий при серозной карциноме high-grade в зависимости от срока циторедукции.

Fig. 2. Survival rates of stage IIIC–IVB OC patients with high-grade serous carcinoma depending on the cytoreduction period.

 

Дальнейшему анализу подверглись больные раком яичников IIIC–IVВ стадий, которые имели данные в протоколах операции о наличии остаточной опухоли – 430 (92,1%) из 467 больных, отсутствовали данные у 37 (7,9%) больных. ПЦР выполнены 288 (67,0%) из 430 больных, ИЦР – 142 (33,0%) из 430 больных. У больных раком яичников IIIC–IVB стадий, которым на I этапе выполнена циторедуктивная операция в полном или оптимальном объеме (т.е. без макроскопически определяемой остаточной опухоли или с остаточной опухолью до 1 см), отмечены преимущества в ОВ, медиана ПЖ выше на 38 мес, 5-летняя ОВ на 30,0% выше по сравнению с больными, которым выполнена ПЦР в неоптимальном объеме (p < 0,001, ОР 2,5, 95% ДИ 1,7–3,8). В группе ИЦР также наблюдались преимущества в ОВ у больных с полным или оптимальным объемом вмешательства, медиана ПЖ выше на 21 мес, 5-летняя ОВ – на 17,0% по сравнению с больными, которым выполнена ИЦР в неоптимальном объеме (p < 0,001, ОР 3,3, 95% ДИ 2,2–5,0); табл. 5, 6, рис. 3.

 

Таблица 5. ОВ больных раком яичников IIIC–IVВ стадий в зависимости от срока и оптимальности циторедукции

Table 5. OS of patients with OC stages IIIC–IVB depending on the term and optimality of cytoreduction

Фактор	n	5-летняя выживаемость,% (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
ПЦР полная и оптимальная (1)	131	70,1 ± 5,5	82,0 ± 18,5	< 0,001 (1; 2) < 0,001 (1; 4)	С
ПЦР неоптимальная (2)	157	40,1 ± 5,0	44,0 ± 4,8	< 0,001 (2; 1) 0,037 (2; 3)	2,5 (1,7–3,8)
ИЦР полная и оптимальная (3)	20	44,2 ± 14,2	56,0 ± 15,4	0,037 (2; 3) 0,027 (3; 4)	1,6 (0,8–3,4)
ИЦР неоптимальная (4)	122	27,2 ± 4,7	35,0 ± 3,4	< 0,001 (4; 1) 0,027 (4; 3)	3,3 (2,2–5,0)

Примечание. Здесь и далее в табл. 6: приведены только статистически значимые различия.

 

Таблица 6. ВБП больных раком яичников IIIC–IVВ стадий в зависимости от срока и оптимальности циторедукции

Table 6. PFS of patients with OC stages IIIC–IVB depending on the term and optimality of cytoreduction

Фактор	n	5-летняя выживаемость,% (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
ПЦР полная и оптимальная (1)	131	43,2 ± 5,9	24,0 ± 2,0	< 0,001 (1; 2) < 0,001 (1; 4)	С
ПЦР неоптимальная (2)	157	12,3 ± 3,3	16,0 ± 1,3	< 0,001 (2; 1)	2,7 (2,0–3,7)
ИЦР полная и оптимальная (3)	20	36,4 ± 12,0	19,0 ± 3,8	> 0,05	1,6 (0,9–3,1)
ИЦР неоптимальная (4)	122	10,2 ± 3,1	15,0 ± 1,3	< 0,001 (4; 1)	2,8 (2,0–3,9)

 

Рис. 3. Выживаемость больных раком яичников IIIC–IVВ стадий в зависимости от срока и оптимальности циторедукции.

Fig. 3. Survival of patients with stage IIIC–IVB OC depending on the timing and optimality of cytoreduction.

 

Пациентки, которым выполнена ПЦР в полном и оптимальном объеме, прогрессировали после 1-й линии ХТ достоверно позже. В группе больных с ПЦР в полном и оптимальном объемах ВБП выше (медиана ВБП ‒ 24,0 ± 2,0 мес, 5-летняя ВБП – 43,2 ± 5,9%), чем у больных, которым выполнена первичная неоптимальная циторедукция [медиана ВБП ‒ 16,0 ± 1,3 мес, 5-летняя ВБП – 12,3 ± 3,3% (p < 0,001; ОР 2,7, 95% ДИ 2,0–3,7)]. В группе больных с ИЦР не отмечалось статистически значимых различий ВБП в зависимости от оптимальности, но наблюдалась тенденция в отношении лучшей ВБП у больных с ИЦР в полном или оптимальном объеме (см. табл. 6, рис. 3).

В табл. 7 и 8 представлены результаты анализа ОВ и ВБП у больных раком яичников IIIC–IVB стадий группы высокого риска – больные с IV стадией, с IIIC стадией, которым выполнена ПЦР в неоптимальном объеме, и все пациенты, которым выполнена ИЦР. Оценивались ОВ и ВБП в группе больных при добавлении бевацизумаба (7,5–15 мг/кг 1 раз в 21 день) к 1-й линии ХТ с последующим введением в монорежиме, всего 22 введения (или до прогрессирования или непереносимой токсичности, если они наступят раньше), и в группе больных, которым бевацизумаб не назначался. Значимых различий в ОВ и ВБП в сравниваемых группах не получено (рис. 4).

 

Таблица 7. ОВ больных раком яичников IIIC–IVВ стадий группы высокого риска

Table 7. OS of patients with OC stage IIIC–IVB of the high-risk group

Фактор	n	5-летняя выживаемость,% (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
IV стадия + бев (1)	19	52,8 ± 19,9	62,0 ± 0,0	> 0,05 со всеми	С
IV стадия без бев (2)	73	42,0 ± 7,2	45,0 ± 9,4	> 0,05 со всеми	1,5 (0,7–2,9)
IIIC неоптимальные ПЦР и ИЦР + бев (3)	47	40,2 ± 13,2	38,0 ± 8,6	> 0,05 со всеми	1,2 (0,6–2,6)
IIIC неоптимальные ПЦР и ИЦР без бев (4)	129	34,0 ± 5,2	47,0 ± 4,6	> 0,05 со всеми	1,7 (0,9–3,4)

Примечание. Здесь и далее в табл. 8: *статистически значимых различий не обнаружено; бев – бевацизумаб.

 

Таблица 8. ВБП больных раком яичников IIIC–IVВ стадий группы высокого риска

Table 8. PFS of patients with OC stage IIIC–IVB of the high-risk group

Фактор	n	5-летняя выживаемость,% (±SE)	Медиана, мес (±SE)	р*	ОР (95% ДИ)
IV стадия + бев (1)	19	0,0	22,0 ± 5,4	> 0,05 со всеми	С
IV стадия без бев (2)	73	14,8 ± 5,4	18,0 ± 1,8	> 0,05 со всеми	1,4 (0,7–3,0)
IIIC неоптимальные ПЦР и ИЦР + бев (3)	47	25,2 ± 10,2	21,0 ± 4,2	> 0,05 со всеми	1,1 (0,5–2,7)
IIIC неоптимальные ПЦР и ИЦР без бев (4)	129	10,7 ± 4,0	16,0 ± 1,1	> 0,05 со всеми	1,7 (0,9–3,4)

 

Рис. 4. Выживаемость больных раком яичников IIIC–IVВ стадий группы высокого риска.

Fig. 4. Survival rate of patients with OC stages IIIC–IVB of high-risk group.

 

Поскольку ПЦР и ИЦР оказывали достоверно значимое влияние на ОВ и ВБП, проведен многофакторный анализ, который показал, что при выполнении ПЦР риск смерти снижался на 50,0% (95% ДИ для ОР 0,4–0,7) по сравнению с больными с ИЦР. У больных с выполненной ПЦР риск прогрессирования снижался на 30,0% (95% ДИ для ОР 0,5–0,8) по сравнению с больными с ИЦР (табл. 9, 10).

 

Таблица 9. ОВ больных раком яичников IIIC–IVB стадий в зависимости от сроков циторедукции (многофакторный анализ)

Table 9. OS of patients with stage IIIC–IVB OC depending on the timing of cytoreduction (multivariate analysis)

Фактор	р	ОР (95% ДИ)
ПЦР	< 0,001	0,5 (0,4–0,7)
ИЦР	–	С

Примечание. Здесь и далее в табл. 10: С – константа, группа, с которой проводится сравнение.

 

Таблица 10. ВБП больных раком яичников IIIC–IVB стадий в зависимости от сроков циторедукции (многофакторный анализ)

Table 10. PFS of patients with OC stages IIIC–IVB depending on cytoreduction terms (multivariate analysis)

Фактор	р	ОР (95% ДИ)
ПЦР	< 0,001	0,7 (0,5-0,8)
ИЦР	–	С

 

Обсуждение

В проведенных трех крупных рандомизированных исследованиях не получено достоверных преимуществ в ОВ и ВБП у больных с ПЦР по сравнению с больными, которым хирургическое лечение проведено после НАХТ [3, 10, 11]. В исследовании А. Fagotti и соавт. медиана ВБП и ПЖ составили 15,0 и 41,0 мес при ПЦР, 14,0 и 43,0 мес при НАХТ соответственно (ОР 1,05, 95% ДИ 0,77–1,44; p = 0,73; ОР 1,12, 95% ДИ 0,76–1,65; p = 0,56) [11]. В исследовании S. Kehoe и соавт. медиана ПЖ составила 22,6 мес при ПЦР по сравнению с 24,1 мес при НАХТ (95% ДИ 0,72–1,05 для ОР 0,87–0,98) [4]. При этом, по данным D. Chi и соавт., медиана ВБП и ПЖ составила 17,0 и 50,0 мес соответственно при обоих методах лечения [3], а по результатам А.С. Тюляндиной медиана ВБП при ПЦР составила 15,6 мес, после ИЦР – 11,5 мес (p = 0,002; ОР 0,61, 95% ДИ 0,39–0,81); медиана ПЖ – 57,6 мес при ПЦР и 38,0 мес при ИЦР (p = 0,04; ОР 0,64, 95% ДИ 0,41–0,99) [12].

Тем не менее многие крупные онкологические центры предпочитают начинать лечение с выполнения циторедуктивной операции с максимальным удалением всех макроскопически определяемых опухолевых очагов. В нашей работе достоверные преимущества в ОВ и ВБП отмечены у больных раком яичников IIIC–IVB стадий, которым выполнена ПЦР, по сравнению с больными, которым хирургическое лечение проведено после НАХТ (p < 0,001; ОР 1,8, 95% ДИ 1,4–2,3 для ОВ; p < 0,001; ОР 1,6, 95% ДИ 1,3–2,0 для ВБП). Всего у 319 (68,3%) из 467 больных лечение начиналось с ПЦР, у 157 (49,2%) из 319 больных объем операции являлся неоптимальным. Частота ПЦР в полном и оптимальном объеме составила 41,1%, при этом проведение НАХТ не увеличило частоту полных и оптимальных циторедукций (13,5%).

В международных исследованиях EORTC, CHORUS и по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», на долю первичных оптимальных циторедукций пришлось 38,2, 43,1 и 20,4% и интервальных оптимальных – 81,0, 67,7 и 66,7% операций соответственно [2, 10, 11]. В наших исследованиях низкий процент полных и оптимальных ИЦР, вероятно, обусловлен тем, что в течение долгого времени врачи нашего региона воспринимали ИЦР как операцию, направленную на удаление первичного очага, ограничиваясь зачастую лапаротомией, экстирпацией матки с придатками, оменэктомией. В последние годы данный подход изменился, при этом максимальные преимущества в ОВ и ВБП имелись у больных с полной и оптимальной ПЦР (медиана ПЖ – 82,0 ± 18,5 мес, 5-летняя ОВ – 70,1 ± 5,5%; медиана ВБП – 24,0 ± 2,0 мес, 5-летняя ВБП – 43,2 ± 5,9%) по сравнению с больными, которым выполнена неоптимальная ПЦР (медиана ПЖ – 44,0 ± 4,8 мес, 5-летняя ОВ – 40,1 ± 5,0%; медиана ВБП – 16,0 ± 1,3 мес, 5-летняя ВБП – 12,3 ± 3,3%; p < 0,001; ОР 2,5, 95% ДИ 1,7–3,8 для ОВ; p < 0,001; ОР 2,7, 95% ДИ 2,0–3,7 для ВБП) и ИЦР в неоптимальном объеме (медиана ПЖ – 35,0 ± 3,4 мес, 5-летняя ОВ – 27,2 ± 4,7%; медиана ВБП – 15,0 ± 1,3 мес, 5-летняя ВБП – 10,2 ± 3,1%; p < 0,001; ОР 3,3, 95% ДИ 2,2–5,0 для ОВ; p < 0,001; ОР 2,8, 95% ДИ 2,0–3,9 для ВБП).

В исследованиях EORTC, CHORUS, SCORPION и по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» (2006–2017 г.) медиана ПЖ у больных с полной и оптимальной ПЦР составила 29,0, 22,6, 41,0 и 57,6 мес соответственно. В работе D. Chi и соавт. с включением 285 больных раком яичников IIIC–IV стадий число оптимальных циторедукций составило 71,0%, медиана ПЖ больных в данной группе – 71,7 мес [3]. В исследованиях EORTC, CHORUS, SCORPION и по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» медиана ВБП у больных с полной и оптимальной ПЦР составила 12,0, 10,7, 15,0 и 11,5 мес соответственно. В работе D. Chi и соавт. медиана ВБП у больных с оптимальной циторедукцией составила 21,7 мес. В группе полных и оптимальных ИЦР по нашим результатам медиана ПЖ составила 56,0 ± 15,4 мес, 5-летняя ОВ – 44,2 ± 14,2%, медиана ВБП – 19,0 ± 3,8 мес и 5-летняя ВБП – 36,4 ± 12,0%; в исследованиях EORTC, CHORUS, SCORPION и по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» медиана ПЖ составила 30,0, 24,1, 43,0 и 38,0 мес и медиана ВБП – 12,0, 10,7, 14,0 и 11,5 мес соответственно. В работе D. Chi и соавт. медиана ПЖ составила 42,9 мес, а медиана ВБП – 13,9 мес в аналогичной группе больных. Столь высокие показатели ОВ и ВБП в нашем исследовании, полученные для пациенток с ПЦР, вероятно, обусловлены более тщательным отбором пациентов на ПЦР и более новыми данными, полученными до 2021 г. В целом многофакторный анализ подтвердил, что выполнение ПЦР снижает риск смерти на 50,0% (95% ДИ для ОР 0,4–0,7) и риск прогрессирования – на 30,0% (95% ДИ для ОР 0,5–0,8) по сравнению с ИЦР. Такие же данные продемонстрированы в диссертационной работе А.С. Тюляндиной [3, 12–14].

В наших исследованиях у больных раком яичников IIIC–IVВ стадий наблюдалась более высокая эффективность ПЦР по сравнению с ИЦР. У больных после ПЦР медиана ПЖ выше на 31,0 мес, 5-летняя ОВ – на 24,9% (p < 0,001) и медиана ВБП – на 7,0 мес, 5-летняя ВБП – на 14,4% (p < 0,001). При этом у больных с ПЦР в неоптимальном объеме достоверно ниже медиана ПЖ на 12,0 мес, чем у больных после НАХТ в полном или оптимальном объеме (p = 0,037). У больных раком яичников IIIC–IVB стадий, которым выполнена ПЦР в полном и оптимальном объеме, рецидив случался на 5,0 мес позже, чем после ИЦР в полном или оптимальном объеме (p < 0,001). Проведение НАХТ больным серозной карциномой яичников low-grade IIIC–IVB стадий достоверно ухудшает медиану ПЖ на 29,0 мес (p = 0,008) и медиану ВБП на 5,0 мес (p = 0,040) [10, 15].

Заключение

ОВ пациенток, которым выполнена ПЦР в полном или оптимальном объеме, оказалась достоверно выше, чем у больных с ИЦР в полном или оптимальном объеме. У пациенток с ПЦР отмечены преимущества в ВБП по сравнению с пациентками с ИЦР. Также статистически значимо различались между собой по ВБП группы больных, которым выполнена ПЦР в полном или оптимальном объеме, и группы больных с ПЦР в неоптимальном объеме. У больных группы высокого риска прогрессирования не отмечено достоверных преимуществ от добавления бевацизумаба.

У больных раком яичников IIIC–IVB стадий выполнение НАХТ должно рассматриваться как терапия отчаяния, во всех остальных случаях рекомендовано выполнение ПЦР с максимальным удалением всех проявлений болезни.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. В.Н. Журман – написание, разработка дизайна, сбор и обработка материала; В.М. Нечушкина – редактирование текста, общее руководство; А.В. Масленникова – редактирование текста, общее руководство.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. V.N. Zhurman – writing, design development, collection and processing of material; V.M. Nechushkina– text editing, general guidance; A.V. Maslennikova – text editing, general guidance.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Варвара Николаевна Журман

Приморский краевой онкологический диспансер; Тихоокеанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: varvara2007@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6927-3336

канд. мед. наук, врач-онколог; доц. каф. акушерства и гинекологии

Россия, Владивосток; Владивосток

Валентина Михайловна Нечушкина

Евразийская онкологическая программа EAFO; Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: varvara2007@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1855-9692
SPIN-код: 8523-6798

д-р мед. наук, зам. дир. по научной работе, гл. науч. сотр.; проф. каф. онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики

Россия, Москва; Нижний Новгород

Анна Владимировна Масленникова

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: varvara2007@yandex.ru

д-р мед. наук, зав. каф. онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики им. проф. Н.Е. Яхонтова

Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы