Пациентский ресурс повышения результативности онкологической помощи населению

Полный текст

Совершенствование онкологической помощи населению определено одним из приоритетов развития отечественного здравоохранения. Важная роль в решении проблем совершенствования медицинской помощи, в том числе онкологической, отводится пациентам как полноправным ее участникам [1, 2]. При этом пациента, его характеристики предлагается рассматривать как ресурс улучшения помощи. Под пациентским ресурсом онкологической помощи понимается полнота реализации значимых для достижения положительного результата помощи качественных характеристик пациента [3]. Имеются работы, в которых отмечается ряд проблем реализации пациентского ресурса медицинской помощи, в том числе психологических [4–6], медико-социальных [7–9]. Учет качественных характеристик пациентов крайне важен для решения задач планирования медицинской помощи, в том числе ее ресурсного обеспечения, определения наиболее уязвимого контингента с позиций неудовлетворенности оказанными услугами [10–12]. Данная информация может служить основой для формирования грамотной политики медицинских организаций и поиска путей совершенствования качества медицинских услуг застрахованным в условиях обязательного медицинского страхования. Однако недостаточно научных работ, рассматривающих пациентский ресурс как фактор достижения большей результативности онкологической помощи.

Цель исследования – оценить состояние и возможности улучшения пациентского ресурса онкологической помощи.

Материалы и методы

Исследование проведено в ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер», г. Иваново, в 2020–2022 гг. на основе комплексной программы с использованием традиционных методов: социологического, экспертной оценки, аналитического, документального.

Оценка пациентского ресурса онкологической помощи проводилась по оригинальной методике, включающей 10 параметров (табл. 1).

 

Таблица 1. Методика количественной оценки ресурсного потенциала пациента онкологического профиля

Table 1. Methodology for quantifying the resource potential of an oncological patient

Компоненты	Критерии, оценка в баллах	Источник информации
Информационный (I)	Медицинская информированность пациента: 0–1 – критичная, 2–3 – низкая, 4–5 – ближе к оптимальной и оптимальная	Анкета пациента
Приверженности (P)	Медицинская активность, отражающая приверженность лечению: 0–1 – критичная; 2–3 – низкая; 4–5 – ближе к оптимальной и оптимальная	Анкета врача
Здоровьесбережения (Zd)	Образ жизни, способствующий сохранению здоровья: 0–1 – критичная; 2–3 – низкая; 4–5 – ближе к оптимальной и оптимальная	Анкета пациента
Мотивационно-ценностный (M)	Приоритет сохранения здоровья, направленность на достижение результата в лечении: 0–1 – критичная; 2–3 – низкая; 4–5 – ближе к оптимальной и оптимальная	Анкета пациента
Коммуникативный (Kom)	Реализация навыка коммуникаций с медицинскими работниками в очном и дистанционном формате: 0–1 – критичная; 2–3 – низкая; 4–5 – ближе к оптимальной и оптимальная	Анкета пациента
Качества жизни (Kg)	Реализация функций жизнедеятельности и отсутствие ограничений: 0–1 – критичная; 2–3 – низкая; 4–5 – ближе к оптимальной и оптимальная	Анкета пациента
Семейной адаптации (Sem)	Реализация семейных функций и поддержка семьи: 0–1 – критичная; 2–3 – низкая; 4–5 – ближе к оптимальной и оптимальная	Анкета пациента

Примечание. Количественная оценка предусматривала расчет индекса ресурса пациента по формуле: RP = (I+ P + Zd + M + Kom + Kg + Sem) / 21×100%, где; 21 – максимальная оценка в баллах. Интерпретация оценки: менее 75% – низкий уровень реализации ресурса; 76–99% – недостаточный; 100% – оптимальный уровень реализации ресурса.

 

Проведено анкетирование 1 тыс. пациентов онкологического профиля на разных этапах диагностики и лечения злокачественных новообразований и проанализированы его результаты с учетом факторов стадийности онкопроцесса, медико-демографических характеристик пациентов. Анкета включала 15 вопросов закрытого типа, разделенных на 3 блока: медико-демографическая характеристика пациентов (5 вопросов), оценка ресурсного потенциала пациента, удовлетворенность помощью. Особенностью исследования явилась проспективная оценка ресурса пациентов на разных этапах помощи: начальном (постановка диагноза злокачественного новообразования), промежуточном (дообследование и начало лечения), завершающем (завершение I этапа лечения). Проведена оценка результативности 1 тыс. случаев оказания медицинских услуг онкологического профиля. Оценка качества жизни пациентов проводилась по опроснику SF12 (12Item ShortForm Health Survey). На основе данных экспертизы 410 случаев оказания медицинских услуг онкологического профиля экспертами страховых медицинских компаний по нормативным медико-экономическим и клиническим критериям, а также оценки удовлетворенности пациентов оказанной помощью все случаи разделены на 2 группы с оптимальным и неоптимальным уровнем результативности помощи.

Статистический анализ данных проводился с помощью программного обеспечения SPSS версии 20. Нормальное распределение всех исследованных параметров проверено с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Коэффициент Стьюдента t и парный коэффициент t использовались для переменных, которые распределялись в обычном режиме; для переменных, которые не имеют нормального распределения, использовался метод Манна–Уитни и Вилкоксона. Кроме того, для анализа данных использовалась корреляция Спирмана. Предельные значения соответствовали значениям p<0,05.

Результаты

Большинство участников этого исследования представляли женщины – 543 (54,3%) респондента, возрастной диапазон от 18 до 75 лет. Общие демографические характеристики пациентов онкологического профиля представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Демографические характеристики пациентов онкологического профиля (n=1000)

Table 2. Demographic characteristics of cancer patients (n=1000)

Показатели		Абс.	%
Пол	Женский	543	54,3
	Мужской	467	46,7
Возраст, лет	18–29	3	0,3
	30–45	120	12,0
	46–60	250	25,0
	60–75	627	62,7
Семейное положение	Одинокие	180	18,0
	Замужем (женаты)	725	72,5
	Разведенные	95	9,5
Образовательный уровень	Среднее, средне-специальное	861	86,1
	Высшее	137	13,7
	Ученая степень	2	0,2
Место жительства	Город	837	83,7
	Село	163	16,3
Статус занятости	Не работает (безработный, пенсионер)	303	30,3
	Работает по найму	608	60,8
	Предприниматель	89	8,9
Стадии злокачественного процесса	I стадия (T1N0M0)	526	52,6
	II стадия (T1N0M0)	400	40,0
	III стадия (T1N0M0)	70	7,0
	IV стадия (T1N0M0)	4	0,4

 

Результаты количественной оценки ресурсного потенциала пациента онкологического профиля представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Результаты количественной оценки ресурсного потенциала пациента онкологического профиля

Table 3. Results of quantitative assessment of the resource potential of an oncological patient

Компоненты	Оценки по этапам лечебно-диагностического процесса
	I этап		II этап		III этап
	индекс реализации	резерв ресурса	индекс реализации	резерв ресурса	индекс реализации	резерв ресурса
Информационный	65,5	34,5	72,5	27,5	74,5	25,5
Приверженности	74,5	25,5	87,3	12,7	89,7	10,3
Здоровьесбережения	68,5	31,5	89,2	10,8	91,2	8,8
Мотивационно-ценностный	82,3	17,7	90,5	9,5	92,4	7,6
Коммуникативный	69,5	30,5	70,5	29,5	71,2	28,8
Качества жизни	73,4	26,6	65,5	34,5	61,4	38,6
Семейной адаптации	82,5	17,5	73,2	26,8	67,8	32,2

 

Достаточность, достоверность и своевременность информации играют важную роль в здравоохранении. Пациент как полноценный участник лечебно-диагностического процесса имеет право и должен обладать достаточным объемом достоверной и доступной для понимания информацией для принятия решений. Опрос показал, что информационный компонент пациентского ресурса онкологической помощи имел положительную динамику в процессе наблюдения: на I этапе – 65,5%, на II – 72,5%, на III – 74,5% (p<0,05), однако и на последнем этапе остается резерв ресурса – 25,5%, что говорит о недостаточной работе медицинских работников в части медицинского информирования пациентов. Установлено, что уровень реализации информационного компонента ресурса уже на I этапе ниже у пациентов со средним, средне-специальным образованием по сравнению с больными с высшим образованием: соответственно 47,5 и 70,3% (p<0,05). По другим демографическим характеристикам пациентов достоверных различий не установлено (p>0,05).

Приверженность пациента лечению в онкологии является одним из значимых условий успешности лечебных мероприятий, отражающих готовность пациента быть партнером врача по реализации намеченного плана лечебных мероприятий. По данным опроса, ресурс приверженности пациентов на I этапе наблюдения реализован только на 74,5%, на II – на 87,3%, на III – на 89,7% (p<0,05), что говорит о том, что большая часть пациентов осознают необходимость соблюдать рекомендации врачей и выполняют все назначения. Однако каждый 5-й пациент игнорирует рекомендации врачей, что негативно влияет на успешность лечения. Установлено, что уровень реализации ресурса по компоненту «приверженность» ниже у пациентов статуса «предприниматель» по сравнению с пациентами других социальных статусов (работа по найму, пенсионер): соответственно 60,5%, 73,5%, 77,5% (p<0,05). По другим демографическим характеристикам больных достоверных различий не установлено (p>0,05).

Направленность пациентов на здоровьесбережение, включающее реализацию правил здорового образа жизни и отказ от вредных привычек, является фундаментом построения траектории достижения положительного результата в онкологии. Ресурс здоровьесбережения в начале наблюдения пациентов достаточно низкий (68,5%), но после постановки диагноза ценность здоровья у пациентов возрастает, о чем говорит повышение оценки до 89,2% на II этапе и до 91,2% – на III этапе (p<0,05). Однако часть пациентов продолжают вести прежний, нездоровый образ жизни. Установлено, что уровень реализации ресурса по компоненту «здоровьесбережение» ниже у пациентов мужского пола по сравнению с пациентами женского пола: соответственно 58,5 и 70,5% (p<0,05). По другим демографическим характеристикам больных достоверных различий не установлено (p>0,05).

Без желания самого пациента, без его мотивации к достижению положительного результата в лечении при активном личном участии не может быть выстроен успешный клинический путь. Однако опрос показал, что мотивационно-ценностный ресурс больных онкологического профиля реализован на I этапе лечебно-диагностического процесса у 82,3% пациентов, в последующем возрастает до 90,5% на II этапе и до 92,4% – на III этапе (p<0,05). Отмечено, что 7,6% пациентов не ценят жизнь и здоровье, не мотивированы на их сохранение. Установлено, что уровень реализации ресурса по мотивационно-ценностному компоненту ниже у пациентов мужского пола по сравнению с пациентами женского пола: соответственно 73,4 и 84,5% (p<0,05). По другим демографическим характеристикам больных достоверных различий не установлено (p>0,05).

Анкетирование в динамике лечебно-диагностического процесса показало, что коммуникативный ресурс пациентов имеет низкие значения: на I этапе – 69,5%, на II этапе – 70,5%, на III этапе – 71,2%. Это говорит о нарушении взаимопонимания между врачами и пациентами, которое делает более вероятными конфликтные ситуации, создает «шумы» коммуникаций. Установлено, что уровень реализации ресурса по мотивационно-ценностному компоненту ниже у пациентов мужского пола по сравнению с пациентами женского пола: соответственно 64,8 и 74,8% (p<0,05). По другим демографическим характеристикам больных достоверных различий не установлено (p>0,05).

Одним из ключевых показателей успешности лечебно-диагностических мероприятий является качество жизни пациента. Динамика его оценки показала, что отмечается снижение его реализации с 73,4% на I этапе до 65,5% – на II и 61,4% – на III этапе лечебного процесса (p<0,05), что говорит о недостаточном внимании медико-социальным вопросам поддержки пациента со стороны медицинских организаций. Установлено, что уровень реализации ресурса по компоненту «качество жизни» ниже у пациентов женского пола по сравнению с пациентами мужского пола: соответственно 62,5 и 75,2% (p<0,05). По другим демографическим характеристикам больных достоверных различий не установлено (p>0,05).

Семья является важным ресурсом адаптации человека к ситуации болезни. Однако опрос показал, что ресурс семейной адаптации в связи с наличием онкологического заболевания реализован на I этапе лечения только в 82,5%, а затем снижается на II этапе до 73,2%, а на III – до 67,8% (p<0,05). Это требует построения плана мероприятий по социально-психологической поддержке пациентов в семье на основе информационно-образовательных и психологических мер коррекции. Установлено, что уровень реализации ресурса по компоненту «семейная адаптация» ниже у пациентов женского пола по сравнению с пациентами мужского пола: соответственно 70,3 и 85,5% (p<0,05). По другим демографическим характеристикам больных достоверных различий не установлено (p>0,05).

По данным экспертной оценки, в группе пациентов с низким уровнем реализации пациентского ресурса частота нарушений результативности помощи в 3 раза выше (34 на 100 случаев помощи) по сравнению с пациентами с высоким уровнем реализации ресурса (11 на 100 случаев); p<0,05. Установлена прямая корреляционная связь результативности онкологической помощи с уровнем реализации ресурса пациентов (r=0,89; p<0,05).

Обсуждение

В ходе исследования получены данные о снижении пациентского ресурса онкологической помощи по всем его выделенным компонентам и установлена его связь с результативностью помощи, что требует совершенствования медико-организационной технологии работы с пациентами онкологического профиля. Предложена медико-организационная технология оказания помощи пациентам онкологического профиля в условиях прохождениями ими этапов лечебно-диагностического процесса, включающая:

• формирование компьютерной базы данных о рисках нарушения успешности прохождения лечебно-диагностического процесса пациентами по компонентам пациентского ресурса;
• совершенствование системы мониторинга и наблюдения пациента, в том числе включение в него параметров: оценка психологического и медико-социального статуса пациента, семейной адаптации; оценка динамики качества жизни;
• формирование системы мультипрофессионального сопровождения пациента на этапах лечебно-диагностического процесса и коррекция ресурсного потенциала больного, включающая: индивидуальную коррекцию негативных отношений и беспокойства; построение индивидуальной программы медико-социального и социально-психологического сопровождения, консультации по формированию здоровьесберегающего поведения, правовой и медицинской грамотности. Необходимо привлечение к этой работе медиков-волонтеров из числа студентов медицинских вузов и колледжей;
• совершенствование взаимодействия врача – онколога, психолога, администрации и социальных работников на основе создания мультипрофессиональной бригады специалистов, а также формирование единого плана – графика взаимодействия специалистов.

Заключение

Интегральная оценка 10 компонентов пациентского ресурса на этапах лечения в условиях онкологического диспансера позволяет обеспечить мониторинг основных факторов со стороны пациента, определяющих результативность помощи, а также проведение плановых мероприятий по коррекции неблагоприятных и усилению благоприятных факторов. Установлено, что на эффективную реализацию пациентского ресурса при получении онкологической помощи оказывают влияние 2 демографических фактора – образование пациента и пол. При этом у мужчин по сравнению с женщинами ниже реализуются компоненты приверженности, здоровьесбережения, мотивационно-ценностный, но выше – семейной адаптации, качества жизни. Предложенный подход является основой для принятия управленческих решений по созданию благоприятных условий для совершенствования лечебного процесса в условиях онкологического диспансера.

 

 

***

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Владимир Александрович Козлов

ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер»

Email: ivood-va@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3735-0728
SPIN-код: 4805-4551

канд. мед. наук, глав. врач

Россия, Иваново

Юрий Владимирович Самсонов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Email: samsonovu@list.ru

канд. мед. наук, зав. отд. координации медицинской помощи регионам России ФГБУ «НМИЦ радиологии», вед. науч. сотр. Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Россия, Москва; Москва

Дмитрий Львович Мушников

ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: 89158113918@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4175-7969
SPIN-код: 7180-1923

канд. мед. наук, доц., доц. каф. общественного здоровья и здравоохранения, информатики и истории медицины

Россия, Иваново

Список литературы

Дополнительные файлы