The role of a multidisciplinary approach in the treatment of hepatocellular carcinoma

Oleg I. Kit; Кит Олег Иванович; Liubov Iu. Vladimirova; Владимирова Любовь Юрьевна; Anna E. Storozhakova; Сторожакова Анна Эдуардовна; Tatiana A. Snezhko; Снежко Татьяна Александровна; Elena A. Kalabanova; Калабанова Елена Александровна; Natalia Iu. Samaneva; Саманева Наталья Юрьевна; Iana V. Svetitskaia; Светицкая Яна Владимировна; Sergei N. Kabanov; Кабанов Сергей Николаевич

doi:10.26442/18151434.2019.4.190694

Роль мультидисциплинарного подхода в лечении гепатоцеллюлярного рака печени

Авторы: Кит О.И.¹, Владимирова Л.Ю.¹, Сторожакова А.Э.¹, Снежко Т.А.¹, Калабанова Е.А.¹, Саманева Н.Ю.¹, Светицкая Я.В.¹, Кабанов С.Н.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России
Выпуск: Том 21, № 4 (2019)
Страницы: 10-14
Раздел: КЛИНИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ
Статья получена: 06.05.2020
Статья одобрена: 06.05.2020
Статья опубликована: 07.05.2020
URL: https://modernonco.orscience.ru/1815-1434/article/view/34000
DOI: https://doi.org/10.26442/18151434.2019.4.190694
ID: 34000

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Оценка возможностей лечения и его эффективность у больных с гепатоцеллюлярной карциномой на материале ФГБУ РНИОИ с применением мультидисциплинарного подхода к проблеме.

Материалы и методы. Проанализированы 124 случая гепатоцеллюлярного рака печени. Заболевание выявлено на поздних стадиях (III–IV) у 79,8% больных, средний возраст которых составил 61,4 года. Антитела к вирусному гепатиту В выявлялись у 18 (14,5%) пациентов, к вирусному гепатиту С – у 35 (28,2%). Цирроз печени отмечался в 38 (30,6%) случаях, класса А по классификации Чайлд–Пью – в 20 (16,1%). В ФГБУ РНИОИ внедрен в клиническую практику мультидисциплинарный подход, принятие решения о тактике лечения осуществляется на основе тесного сотрудничества нескольких специалистов. Применение специальных методов лечения было возможно у 67 (54%) больных; 32 пациентам, которые при стадировании по BCLC (Барселонская система стадирования) были отнесены к ранней (А) либо промежуточной стадии (В), выполнялось оперативное лечение, либо проводилась химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) липиодолом или микросферами с использованием различных цитостатиков (18 и 14 пациентов соответственно). В 35 случаях распространенной стадии С осуществлялась системная терапия с использованием различных цитостатиков (гемцитабин, оксалиплатин, доксорубицин) либо таргетного препарата сорафениб. Эффективность терапии оценивалась по критериям mRECIST.

Результаты. Лучшие результаты медианы общей выживаемости (ОВ) – до 21 мес – отмечены в группе пациентов (n=18), которым выполнялись хирургические вмешательства резекционного объема. В этой группе у 2 больных после операции использован сорафениб. При выполнении ХЭПА медиана ОВ составила 14,2 мес. У 6 больных ХЭПА выполнялась 2 и более раза. Из 14 больных, которым проводилась ХЭПА, в 8 случаях назначен сорафениб, и медиана ОВ в этой группе составила 16,3 мес. Медиана ОВ в группе пациентов, получавших только химиотерапию, составила 4,8 мес. Таргетная терапия препаратом сорафениб проведена у 20 больных. У 16 лиц после 3 мес приема препарата достигнута стабилизация заболевания по критериям mRECIST, у 1 больного – частичный ответ, у 3 – прогрессирование заболевания. Медиана ОВ составила 9,1 мес, выживаемость без прогрессирования среди пациентов, получавших сорафениб, – 5,4 мес.

Выводы. Использование в клинической практике мультидисциплинарного подхода позволяет выбрать оптимальный вариант лечения гепатоцеллюлярного рака и способствует улучшению показателей ОВ. Сочетание локальных методов лечения (хирургическое лечение, ХЭПА) с эффективной лекарственной терапией является наиболее оптимальным подходом к лечению больных с распространенными стадиями гепатоцеллюлярной карциномы.

Ключевые слова

гепатоцеллюлярный рак, сорафениб, регорафениб, химиоэмболизация

Полный текст

Наиболее часто встречающейся опухолевой патологией печени является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). По данным разных авторов, среди всех первичных злокачественных новообразований печени данная патология составляет от 85 до 95% [1, 2]. Заболеваемость ГЦК в разных странах существенно отличается. Российская Федерация может быть отнесена к странам со средней заболеваемостью. В структуре онкологической заболеваемости в России ГЦК занимает 13-е место, а среди причин смерти – 11-е [3, 4]. Прогноз при ГЦК неблагоприятный, 5-летняя выживаемость не превышает 15% [2].

Одной из существенных проблем является тот факт, что удельный вес ранних (I и II) стадий ГЦК не превышает 10%, а около 58% случаев выявляется уже в IV стадии заболевания [5].

При ранней ГЦК резекция и при возможности трансплантация печени являются методом выбора стратегии лечения. Учитывая то, что в большинстве случаев пациенты обращаются за медицинской помощью при распространенном опухолевом процессе, оперативное лечение, как правило, показано 10–30% больных с ГЦК [3, 6, 7]. У неоперабельных больных с ГЦК наиболее часто используется химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА), которая позволяет уменьшить объем и массу опухоли, а также может способствовать нормализации биохимических показателей [8–10]. Сочетание методов локального воздействия (оперативное лечение и/или ХЭПА) и системной терапии с применением препарата сорафениб является оптимальным подходом к ведению распространенной ГЦК [5, 11]. Сорафениб подавляет многочисленные внутриклеточные киназы (c-CRAF, BRAF и мутантную BRAF) и киназы, расположенные на поверхности клетки (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3 и PDGFR-b). По результатам плацебо-контролируемого исследования SHARP-терапия сорафенибом достоверно увеличивала и общую выживаемость – ОВ (медиана 10,7 мес) в сравнении с плацебо (медиана ОВ – 7,9 мес), и выживаемость до прогрессирования (5,5 мес vs 2,8 мес) [11]. Учитывая указанные цифры выживаемости до прогрессирования, актуальным является проведение 2-й линии лекарственной терапии у больных в удовлетворительном общем состоянии. Согласно практическим рекомендациям Российского общества клинической онкологии регорафениб является единственным препаратом, статистически значимо увеличивающим выживаемость больных с ГЦК с прогрессированием на фоне терапии сорафенибом [12].

Регорафениб – мультитирозинкиназный ингибитор. Его молекула по химической структуре сходна с молекулой сорафениба, однако отличается от последнего заменой атома водорода и атома фтора в 4-м положении в центральном ароматическом кольце. Спектр ингибирующей активности препарата и его активных метаболитов (М2 и М5) включает ангиогенные и стромальные тирозинкиназы: VEGFR1-3, TIE-2, FGFR-1 и FGFR-2, PDGFR-a и PDGFR-b, KIT, RET, DDR2, TrkA, Eph2A, RAF-1, SAPK2, PTK5, Abl и BRAF, в последнем случае как с измененной формой вследствие мутации V600E, так и в случае отсутствия мутаций. Перечислены лишь те молекулы, ингибирование которых возможно достичь в тех концентрациях препарата, которые применяются в клинике [13]. Эффективность регорафениба у пациентов с ГЦК при прогрессировании после сорафениба подтверждают результаты исследования RESORCE, в котором J. Bruix и соавт. изучили эффективность препарата регорафениб в сравнении с плацебо. Частота объективных эффектов, так же как частота контроля болезни, была выше в группе с тирозинкиназным ингибитором: 11% против 4% (p=0,0047) и 65% против 36% (p<0,0001) соответственно. Медианы выживаемости без прогрессирования и ОВ были выше в группе с препаратом регорафениб: 3,1 мес против 1,5 мес (относительный риск 0,46, 95% доверительный интервал 0,37–0,56; p<0,0001) соответственно [13].

Материалы и методы

Исследованы данные, полученные путем анализа амбулаторных и стационарных карт пациентов с опухолями печени, обратившихся в ФГБУ РНИОИ в 2016–2018 гг. У 124 больных при гистологическом исследовании биопсийного материала установлен диагноз ГЦК. У 40 (32,25%) пациентов с целью дифференциальной диагностики потребовалось выполнение иммуногистохимического исследования с определением экспрессии следующих рецепторов: панцитокератины, цитокератины 5, 7 и 20-го типа, Arginase-1, TTF-1, CD56, хромогранин А, синаптофизин, виментин, раковый эмбриональный антиген, a-фетопротеин. Верификация заболевания осуществлялась путем трепанбиопсии образований печени под ультразвуковым контролем или после хирургического вмешательства.

Заболевание выявлялось в основном на поздних стадиях (III–IV) у 99 (79,8%) пациентов. По половому признаку пациенты распределялись следующим образом – 79 (64%) больных мужского пола, 45 (36%) – женского. Средний возраст составил 61,4 года, причем моложе 70 лет 98 (79%) больных. Известно, что гепатоцеллюлярный рак часто развивается на фоне цирротической трансформации печени, а также часто ассоциируется с инфицированием вирусными гепатитами В и С [1]. При обследовании антитела к вирусному гепатиту В выявлялись у 18 (14,5%) больных, к вирусному гепатиту С – у 35 (28,2%). Цирроз печени отмечался в 38 (30,6%) случаях, класса А по классификации Чайлд–Пью – в 20 (16,1%).

В ФГБУ РНИОИ внедрен в реальную клиническую практику мультидисциплинарный подход к решению вопроса о тактике лечения больных с гепатоцеллюлярным раком. Принятие решения осуществляется на основе тесного сотрудничества следующих специалистов: абдоминального хирурга, интервенционного радиолога, гепатолога и химиотерапевта. Такая тактика позволяет выбрать оптимальный вариант лечения конкретного пациента с учетом данных доказательной медицины.

Учитывая общее состояние пациента на момент постановки диагноза, распространенность опухолевого процесса и клинико-лабораторные показатели, специальные методы противоопухолевого лечения применены у 67 (54%) больных. Пациентам, которые при стадировании по BCLC (Барселонская система стадирования) отнесены к ранней (А) либо промежуточной стадии (В) – 32 (25,8%) человека, выполнялось оперативное лечение, либо проводилась ХЭПА; 18 (14,5%) больным (стадия А) выполнены хирургические вмешательства различного объема. ХЭПА липиодолом или микросферами с использованием различных цитостатиков (доксорубицин, цисплатин, 5-фторурацил) выполнена 14 (11,29%) пациентам.

В остальных случаях – 35 (28,2%) больных с распространенной стадией С – проводилась системная терапия с использованием различных цитостатиков (гемцитабин, оксалиплатин, доксорубицин) либо таргетного препарата сорафениб. Эффективность терапии оценивалась по критериям mRECIST.

Результаты и обсуждение

Оперативное вмешательство в объеме гемигепатэктомии, сегментэктомии или атипичной резекции печени в нашем исследовании выполнялось у сравнительно небольшого числа больных (14,5%). Эта группа пациентов имела лучшие результаты ОВ – 21 мес; 2 больным в послеоперационном периоде назначен сорафениб, и они живы спустя 24 мес наблюдения без признаков прогрессии.

ХЭПА выполнена 14 (11,29%) лицам с промежуточной стадией В. ОВ при выполнении ХЭПА составила 14,2 мес. У 6 (4,8%) больных ХЭПА выполнялась 2 и более раза; 8 (6,45%) пациентам после процедуры ХЭПА назначен сорафениб. Медиана ОВ в этой группе составила 16,3 мес.

Гепатоцеллюлярный рак малочувствителен к системной химиотерапии, которая к тому же является высокотоксичным методом лечения [12]. Однако по ряду причин в нашем наблюдении 15 (12,09%) больных, отнесенных к стадии С по BCLC, получали химиотерапию. Наиболее часто использовалась схема GemOx (гемцитабин, оксалиплатин) или монотерапия гемцитабином. Эффективность химиотерапии была низкой, у 1/2 больных уже после 2 курсов терапии зафиксировано прогрессирование заболевания. ОВ в группе пациентов, получавших только химиотерапию, составила 4,8 мес.

Двадцать (16,1%) больных получили таргетную терапию препаратом сорафениб. У 4 человек терапия начата в редуцированной дозе (400 мг/сут), остальные получали препарат в стандартной дозировке (800 мг/сут)*. Наиболее частыми побочными эффектами являлись: кожная токсичность 1–2-й степени, в том числе ладонно-подошвенный синдром, тромбоцитопения (1–3-й степени), общая слабость, тошнота. У 3 больных указанные побочные явления привели к временному снижению дозы препарата, у 1 – к его отмене. У 16 пациентов после 3 мес приема препарата достигнута стабилизация заболевания по критериям mRECIST, у 1 – частичный ответ, у 3 – прогрессирование заболевания. Медиана ОВ составила 9,1 мес, выживаемость без прогрессирования среди пациентов, получавших сорафениб, – 5,4 мес.

У 1 пациентки применялось сочетание всех доступных методов лечения: после длительной таргетной терапии сорафенибом и 4 сеансов ХЭПА выполнена левосторонняя гемигепатэктомия с последующем продолжением таргетной терапии, больная жива в течение 3 лет наблюдения [5].

Заключение

Большинство больных с ГЦК обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, и у многих из них невозможно проведение специализированных методов противоопухолевого лечения. Использование в реальной практике мультидисциплинарного подхода позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и приводит к улучшению показателей выживаемости. Сочетание локальных методов лечения (хирургическое лечение, ХЭПА) с эффективной лекарственной терапией является наиболее оптимальным подходом к лечению больных с распространенными стадиями ГЦК. Эффективность современной терапии 1-й линии, в первую очередь благодаря применению таргетного препарата сорафениб, достаточно высока, и все больше больных нуждаются в проведении терапии 2-й и последующих линий.

Конфликт интересов. Публикация при поддержке АО «Байер».

Conflict of interests. Publication with the support of Bayer.

*Начальная дозировка в инструкции отличается от указанной в статье. Инструкцией по применению препарата сорафениб предусмотрена начальная дозировка 800 мг.