Ведение больных с герминогенными опухолями яичника I стадии

Полный текст

По данным большинства научных сообщений, 50-75% больных c герминогенными опухолями яичников имеют I стадию процесса. Накопленный опыт лечения детей и взрослых с герминогенными опухолями показал, что дисгерминома и незрелая тератома имеют в ряде случаев более благоприятное течение. Безрецидивная выживаемость составила при дисгерминоме 100%, незрелой тератоме - 95,8%, опухоли желточного мешка - 75%, смешанных герминогенных опухолях - 50%, хориокарциноме - 0%. Рецидивы возникали от 4 до 12 мес после операции, в среднем через 8 мес [1]. Встал вопрос не только о консервативном хирургическом лечении, но и об отказе от проведения химиотерапии для предотвращения осложнений адъювантного лечения [1, 2]. Решался вопрос, какой группе детей после операции можно не проводить химиотерапию. Учитывая высокую безрецидивную выживаемость больных с дисгерминомой яичника I стадии, этим больным назначалось строгое динамическое наблюдение после операции. Основная масса вопросов возникает при решении проблемы о ведении больных с незрелой тератомой I стадии [3]. N. Marina и соавт. [4] и B. Cushing и соавт. [5] рекомендуют только динамическое наблюдение детей с незрелой тератомой яичника, яичка и внегонадными опухолями, невзирая на стадию процесса и степень злокачественности опухоли. Другие исследователи рекомендуют такую тактику только у больных c I стадией процесса [6, 7]. Последующие годы показали высокий процент рецидивов опухоли у больных с незрелой тератомой. Он составил от 30 до 50% больных. D. Patterson и G. Rustin сообщают о 33% уровне рецидивов у больных с незрелой тератомой яичников и 67% смертности в группе больных со степенью дифференцировки опухоли G2-3 [8]. Плохой прогноз у больных с незрелой тератомой яичника и степенью диффeренцировки опухоли G3 отмечают в своем исследовании и H. Li и соавт. [9]. При III стадии злокачественности незрелой тератомы яичника живы в течение 5 лет только 25% больных. В споре взрослых и детских онкологов первые причину рецидивов видят в консервативном объеме хирургического лечения и отказе от удаления забрюшинных лимфоузлов больным с I стадией процесса [10]. Изучение частоты поражения лимфоузлов у больных с примитивными опухолями (опухолями одной морфологической структуры), куда входит и незрелая тератома, показало, что 80% всех поражений лимфатических узлов падает на дисгерминому II-III стадии. Исследования показали, что консервативное хирургическое лечение и отказ от химиотерапии у больных с дисгерминомой I стадии не отражаются отрицательно на результатах лечения [11]. Учитывая возможность возникновения прогрессирования заболевания и у больных c незрелой тератомой I стадии процесса, стали изучаться признаки плохого прогноза у больных данной группы. Вопрос только хирургического лечения обсуждается у больных с незрелой тератомой G1 [1]. Больным с I стадией незрелой тератомы G2-3 показано проведение химиотерапии [12]. Большое исследование проведено и у женщин с незрелой тератомой. В исследование были включены более 1 тыс. женщин с незрелой тератомой яичника. Авторы делают вывод, что только хирургическое лечение показано больным с дисгерминомой I стадии и незрелой тератомой I стадии G1 [13]. Следующим фактором возникновения рецидивов, по мнению G. Mangili и соавт., является первичное лечение не в специализированном учреждении [14, 15]. Многие авторы к факторам, свидетельствующим о риске прогрессирования, относят большие размеры опухоли, высокие уровни митотической активности опухолевых клеток, наличие некрозов в опухоли, повреждение капсулы опухоли до и во время оперативного вмешательства. В настоящее время уделяется большое внимание наличию опухолевых клеток в сосудах. Наличие сосудистой инвазии свидетельствует о плохом прогнозе у больных с I стадией [16]. Установлено, что при наличии эндолимфатической инвазии риск развития рецидива составляет 50%, в случае ее отсутствия - 15% [17]. Другие авторы указывают на еще более сложный прогноз. При наличии опухолевых клеток в периферических венах 41% больных имеют метастазы, и у 100% больных будут рецидивы и химиотерапевтическая резистентность [18]. Таким образом, только хирургическое лечение показано, если: 1) размеры опухоли не превышают 5 см; 2) морфологическое строение опухоли соответствует дисгерминоме или незрелой тератоме GI; 3) низкие уровни митотической активности в опухолевых клетках; 4) отсутствуют некрозы в опухоли; 5) отсутствует эндолимфатическая инвазия; 6) отсутствует нарушение капсулы опухоли. Наличие осложняющих факторов у больных с герминогенными опухолями яичников I стадии не является показанием для хирургов выполнения операций в расширенном объеме. Удаляются только придатки на стороне поражения, и максимально быстро начинается химиотерапия. Лечение направлено на сохранение фертильности у пациенток. Этому уделяют большое внимание и у взрослых больных даже в случае распространенных стадий. Авторы исследования считают, что это не ухудшает выживаемость больных [19]. Своевременное начало химиотерапии позволяет предупредить развитие рецидивов в малом тазу с поражением оставшегося яичника или матки. Необходимо помнить, что, по данным D. Billmire и соавт., от 50 до 60% девочек с герминогенными опухолями яичников I стадии могут стать кандидатами на проведение химиотерапии, своевременное начало которой предупредит развитие рецидивов [20]. Таким образом, лечение детей и подростков с герминогенными опухолями яичников направлено на сохранение не только жизни, но и качества жизни пациентов. Сохранение фертильности у детей - один из факторов качества жизни. Однако необходимо тщательно осмыслить все факторы риска при планировании лечения, для того чтобы снизить риск развития рецидивов или прогрессирования процесса. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Иннеса Викторовна Нечушкина

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; ФГБОУ ДПО РМАНПО

Email: ivnechushkina@mail.ru
д-р мед. наук, проф., врач детский онколог, акушер-гинеколог хирургического отд-ния №2 НИИ детской онкологии и гематологии, проф. каф. детской онкологии

Валентина Михайловна Нечушкина

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»

Email: drnechushkina@mail.ru
д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния комбинированных и лучевых методов лечения онкогинекологических заболеваний НИИ клинической онкологии, проф. каф.

Елена Игоревна Бойченко

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; ФГБОУ ДПО РМАНПО

Email: e.i.boychenko@yandex.ru
канд. мед. наук, доц., детский онколог хирургического отд-ния №2 НИИ детской онкологии и гематологии, доц. каф. детской онкологии

Наталья Александровна Сусулева

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; ФГБОУ ДПО РМАНПО

Email: susuleva@mail.ru
д-р мед. наук, врач детский онколог отд-ния химиотерапии гемобластозов НИИ детской онкологии и гематологии, проф. каф. детской онкологии

Список литературы

Дополнительные файлы