Staging and identification of risk groups in pediatric germ cell ovarian tumors

Full Text

В 1997 г. достигнут международный консенсус по классификации герминогенных опухолей и определению групп риска на основании изучения свыше 5 тыс. взрослых больных. Констатировано, что проведение химиотерапии с препаратами платины резко улучшает результаты лечения до 80%. Установлено, что на результаты лечения влияют морфологическое строение опухоли, локализация процесса, уровни опухолевых маркеров и их динамика в процессе лечения, наличие метастазов в печени, костях и головном мозге. Учитывая стадию процесса и указанные факторы, больные были поделены на 3 группы в зависимости от прогноза заболевания. Хороший прогноз имели 60% больных с 5-летней выживаемостью 91%, средний прогноз - 26% больных с 5-летней выживаемостью 79% и плохой прогноз - 14% больных с 5-летней выживаемостью 48%. Неадекватное стадирование является фактором, ухудшающим прогноз у пациентов с герминогенными опухолями. Взрослые онкогинекологи настаивают, что низкая безрецидивная выживаемость у детей с герминогенными опухолями (52%) может быть следствием отсутствия широкого иссечения лимфатических узлов, большого сальника, биопсии брюшины, даже если они внешне нормальные. По их мнению, хирургические рекомендации детских онкологов ведут к ухудшению диагностики распространенности процесса у пациентов со II-IV стадиями. Исследование влияния неполного хирургического стадирования проведено и детскими онкологами Франции у больных c герминогенными опухолями яичника I стадии по International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Средний возраст пациенток составил 12,8 года. Неадекватное стадирование проведено у 53% больных с развитием прогрессирования у 38% из них. Прогноз ухудшался при наличии опухоли желточного мешка или разрыва капсулы опухоли. На основании анализа полученных данных авторы делают вывод, что больные с неполным хирургическим стадированием процесса должны получать химиотерапию [1]. Однако значение полного хирургического стадирования злокачественных герминогенных опухолей яичников вызывает вопросы, потому что пациенты после полного хирургического стадирования не имеют преимуществ по сравнению с пациентами после удаления только придатков матки [2]. С этим мнением согласны и детские онкологи США. Доступная информация о результатах и пользе такого хирургического вмешательства у взрослых женщин с герминогенными опухолями очень ограничена [3]. Исследование о тактике хирургического вмешательства у детей и подростков с герминогенными опухолями яичника проведено D.Billmire и соавт. [4]. Анализ морфологического исследования проведен по результатам хирургического вмешательства у 131 ребенка и подростка. Результаты морфологического исследования (при условии отсутствия визуальных и пальпаторных изменений в органах и тканях) показал во всех случаях отсутствие поражений в лимфоузлах и произвольно выбранных участках брюшины, в большинстве случаев биопсии большого сальника. Опухолевые клетки обнаружены в визуально и пальпаторно неизмененном сальнике только в 4,3% случаев. Напротив, в тканях, рассмотренных хирургом как ненормальные во время операции, количество опухолевых поражений увеличилось до 41,3% в лимфатических узлах, до 62% биопсий брюшины и 15,6% резецированных сальников. Полное хирургическое стадирование выполнено у 3 из 131 больной, что составляет 2% всех больных. Не выполнена биопсия лимфоузлов у 97%, не удален сальник у 36%, не исследовалась перитонеальная жидкость у 21%, не было биопсии другого яичника у 59% больных. Следует также отметить существенные отличия в характере роста герминогенной опухоли от рака яичника. Герминогенная клетка расположена внутри яичника. Опухоль развивается в толще гонады, достигая больших размеров. Нарушение капсулы опухоли и появление опухолевых клеток в брюшной полости ведут к прогрессированию по брюшной полости, т.е. разрыв капсулы - клинический признак перехода в диссеминированный процесс. Об этом необходимо помнить хирургу, так как в 14% случаев разрыв происходит в процессе оперативного лечения [5]. Классификации процесса по TNM и FIGO не совсем отражают специфику герминогенных опухолей у детей. Кроме необходимости контроля над уровнем опухолевых маркеров, установлено, что не всегда поражение лимфатических узлов следует рассматривать как диссеминацию процесса с более плохим прогнозом. Появление опухолевых клеток в брюшной полости, наоборот, сопровождается быстрой диссеминацией процесса и ухудшением прогноза заболевания. Все перечисленное привело к пересмотру классификации герминогенных опухолей у детей, в том числе и герминогенных опухолей яичников [4, 6]. Наличие опухолевых клеток в брюшной полости соответствует III стадии процесса Pediatric Oncology Group (POG)/Children's Oncology Group (CCG), а не Ic по классификации FIGO. Клинические данные указывают на значительное ухудшение прогноза у больных с герминогенными опухолевыми клетками в брюшной полости. Установлено прогрессирование у 50% больных с разрывом капсулы герминогенной опухоли яичника [7]. Поражение лимфатических узлов может быть и при II стадии процесса без значительного влияния на прогноз заболевания. При определении I стадии процесса необходимо учитывать в послеоперационном периоде уровни опухолевых маркеров, определяемых после периода полураспада (табл. 1). Это позволило детским онкологам выработать рекомендации по хирургическому лечению девочек с герминогенными опухолями яичников. Эти рекомендации CCG по хирургическому лечению герминогенных опухолей яичников еще раз сформулированы D.Billmire и соавт. в 2014 г. [3]: • Цитологическое исследование жидкости в брюшной полости. • Осмотр поверхности брюшины с биопсией измененных областей. • Пальпация забрюшинных лимфоузлов с биопсией, если они увеличены или уплотнены. • Осмотр большого сальника, биопсия только в случае патологических изменений. • Осмотр и пальпация яичника с другой стороны, биопсия только в случае наличия патологических изменений. • Полная резекция: удаление вовлеченного яичника полностью (капсула не нарушена на всем протяжении) вместе с маточной трубой, даже если она не вовлечена. При формировании плана индивидуального лечения у взрослых больных с герминогенными опухолями используется сочетание классификаций TNM и групп риска [8, 9], позволяющее учитывать морфологическое строение опухоли, локализацию первичной опухоли, локализацию метастазов и уровни опухолевых маркеров (a-фетопротеина, хорионического гонадотропина и лактатдегидрогеназы). Детскими онкологами проведен сравнительный анализ информативности такого подхода у детей. Оказалось, что такая тактика только в 49% совпадает с данными классификации POG/CCG, поэтому в ряде стран она не применяется детскими онкологами. Исследование S.Oltmann и соавт. показывает целесообразность применения стадирования CCG для всех злокачественных опухолей яичников у детей для сохранения фертильности и, следовательно, качества жизни у излеченных пациенток [10]. Анализ уровня опухолевых маркеров и его снижение после операции и периода полураспада позволяют определить больных с I стадией процесса, размеры пораженных лимфоузлов, наличие остаточной опухоли, локализация метастазов позволяют более четко выявить группу больных с плохим прогнозом. Определение групп риска у детей с герминогенными опухолями отличается от групп риска у взрослых пациентов, учитываются не только стадия процесса, но и его локализация (табл. 2). Хороший прогноз имели 21% детей с несеминомными герминогенными опухолями, промежуточный - 35%, и плохой прогноз отмечен у 44% детей [11]. Удаление придатков матки с опухолью и химиотерапия на основе препаратов платины дали прекрасные результаты [12]. Консервативное хирургическое лечение не сопровождалось увеличением числа рецидивов. По данным V.Zanagnolo и соавт., рецидивы составили 15% при консервативном хирургическом вмешательстве и 13% - при радикальном. Общая 5-летняя выживаемость - 93% [13]. Такое лечение у девочек с герминогенными опухолями яичников рекомендуется с целью сохранения фертильности [14]. Таким образом, стадирование опухолевого процесса и формирование групп риска отличаются от применяемых во взрослой онкологии. Полученные результаты лечения детей с герминогенными опухолями яичников подтверждают правильность такого подхода. Вклад авторов. И.В.Нечушкина, В.М.Нечушкина: сбор данных. Е.И.Бойченко, Н.А.Сусулева, А.П.Казанцев, П.А.Керимов, М.И.Нечушкин, М.А.Рубанский: замечания, редактирование. Источник финансирования не указан. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Innesa Viktorovna Nechushkina

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ivnechushkina@mail.ru
MD, Ph.D, Professor, pediatric oncologist, obstetrician-gynecologist in the Department of Surgery No.2 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

Valentina M Nechushkina

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: drnechushkina@mail.ru
MD, Ph.D, Leading Researcher in the Department of Combined and Radiotherapy Treatment Approaches of Treatment of Oncoginecological Diseases in the Research Institute of Clinical Oncology, Professor in the Department of Oncology and Radiotherapy 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

Elena I Boychenko

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: e.i.boychenko@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Pediatric Oncologist in the Department of Surgery No.2 in the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Associate Professor in the Department of Pediatric Oncology 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

Natal'ia A Susuleva

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: susuleva@mail.ru
MD, Ph.D, Pediatric Oncologist in the Department of Chemotherapy in the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Professor in the Department of Pediatric Oncology 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

Anatolii P Kazantsev

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: oncoanat@mail.ru
MD, Ph.D, Head of the Department of Surgery No.2 in the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

Polad A Kerimov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: polad73@mail.ru
MD, Ph.D, Leading Researcher in the Department of Surgery No.2 in the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

Mikhail I Nechushkin

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

MD, Ph.D, Professor, Leading Researcher in the Department of radiosurgery in the Research Institute of Clinical Oncology 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

Mikhail A Rubansky

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ubansky@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.), Pediatric Oncologist in the Department of Surgery No.2 in the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology 23, Kashirskoe h., Moscow, 115478, Russian Federation

References

Supplementary files