Vliyanie na prognoz estrogenovykh retseptorov a v opukholevykh kletkakh u patsientov, radikal'no operirovannykh po povodu nemelkokletochnogo raka legkogo

Full Text

Рак легкого является высокозлокачественным новообразованием и представлен до 85% немелкоклеточными опухолями. В России ежегодно злокачественные опухоли диагностируются почти у 500 тыс. человек. Из них у каждого 10-го обнаруживают рак легкого. А среди мужчин это заболевание диагностируется у каждого 6-го [1]. Хирургический метод является основным в радикальном лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), на ранних стадиях выступая как единственный; в сочетании с лекарственным и лучевым воздействием применяется при местно-распространенных стадиях. До 75% случаев рака легкого выявляется в запущенной стадии болезни, когда возможность хирургического воздействия невелика, а ведущим становится химиолучевое лечение, причем зачастую с паллиативной целью [2]. Лекарственное лечение, применяемое все чаще, доказывает свою эффективность, обладает потенциалом улучшить результаты выживаемости. А поиск новых мишеней для терапии рака становится все более актуален. В качестве такой мишени при НМРЛ уже не первый год рассматриваются эстрогеновые рецепторы (ЭР) a и b [3-6]. К примеру, для рака молочной железы прогностическая ценность ЭРa доказана еще в прошлом веке. А применение антиэстрогенов в качестве адъювантного лечения доказало свою эффективность при отсутствии токсичности, что часто имеет место при лекарственном лечении. Учитывая, что по сути это точечное (таргетное) воздействие на опухоль, ЭРa представляют клинический интерес в перспективе лечения рака легкого. Цель - определить наличие ЭРa в опухолевых клетках у пациентов, радикально оперированных по поводу НМРЛ; выявить влияние уровня экспрессии на безрецидивную выживаемость (БРВ) радикально оперированных пациентов и оценить потенциальную возможность использования антиэстрогенной терапии. Материалы и методы Характеристика пациентов Изучен клинический материал хирургического торакального отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина с 2009 по 2016 г., включающий 115 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом НМРЛ и прослеженными отдаленными результатами в возрасте от 31 до 81 года. Среди них были 95 мужчин и 20 женщин. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Все 115 пациентов были радикально оперированы в объеме анатомической резекции легкого (66) и пневмонэктомии (49) и пережили 1 год после операции. В этой статье мы оценивали прогностическую роль ЭРa в зависимости от пола пациентов, распространенности процесса и гистологической формы опухоли. Среди мужчин у 57 пациентов был плоскоклеточный рак и у 38 - аденокарцинома. У всех 20 женщин диагностирована аденокарцинома. По уровню экспрессии ЭРa в опухолевых клетках все 115 пациентов были разделены на 2 группы: с низким и высоким уровнем экспрессии. Распределяя больных на эти группы, мы использовали медиану, которая в нашем исследовании для всей когорты пациентов составила 20%. Тем самым пациенты, в опухолевых клетках которых уровень экспрессии составил от 0 до 20%, были отнесены в группу с низким уровнем экспрессии ЭРa, а больные с уровнем экспрессии ЭРa 21% и более - в группу с высоким уровнем. Для определения стадии заболевания использовали классификацию злокачественных опухолей UICC от 2011 г. Кроме того, для удобства анализа пациенты с распространенностью опухоли N0(T1-3) условно отнесены к группе локализованного процесса, а с распространенностью N1-2(T1-4) - к группе местно-распространенного рака. В зависимости от уровня экспрессии ЭРa все пациенты разделились на равные группы: 58 больных с низким уровнем экспрессии (мужчин - 51, женщин - 7) и 57 - с высоким (мужчин - 44, женщин - 13). В зависимости от стадии процесса пациенты распределились следующим образом. С I стадией заболевания были 37 пациентов (6 женщин и 31 мужчина). Высокий (16) и низкий (15) уровень экспрессии ЭРa у мужчин встречался с одинаковой частотой. У женщин высокий уровень экспрессии ЭРa определялся у 4, низкий - у 2 пациенток. Во II стадии насчитывались 46 больных (9 женщин и 37 мужчин). Среди мужчин достоверно в 1,5 раза чаще определялся низкий уровень экспрессии ЭРa (23) по сравнению с высоким (14). Среди женщин высокий уровень экспрессии ЭРa обнаружен у 5, низкий - у 4 пациенток. В III стадии из 29 больных были 3 женщины, у которых определялся высокий уровень экспрессии ЭРa. Мужчины (26) при III стадии разделились на 2 одинаковые группы по уровню экспрессии ЭРa - по 13 пациентов в каждой. У 3 пациентов диагностирована IV стадия заболевания, и они были оперированы радикально по жизненным показаниям. Среди них был 1 мужчина с высоким уровнем экспрессии ЭРa и 2 женщины, у которых определялась как высокая (1), так и низкая (1) экспрессия ЭРa в опухолевых клетках (табл. 2). Распределение пациентов в зависимости от распространенности процесса было одинаковым в группе и высокого, и низкого уровня экспрессии ЭРa у пациентов обоего пола. Среди мужчин высокий уровень экспрессии при локальном процессе был у 22 (50,0%) больных, при местно-распространенном - у 21 (47,7%), и у 1 (2,3%) диагностирована диссеминированная стадия заболевания. У мужчин с низким уровнем экспрессии ЭРa 27 (52,9%) пациентов имели локальный процесс и 24 (47,1%) - местно-распространенный, диссеминированной формы заболевания не наблюдалось. Эти группы сравнимы между собой. У женщин в группе высокого уровня экспрессии было по 6 (46,1%) пациенток с локальным и местно-распространенным процессом и 1 (7,8%) - с диссеминированной формой заболевания. Женщины с низким уровнем экспрессии распределились по 3 (42,8%) с локальной и местно-распространенной формой болезни и 1 (14,4%) с диссеминированным процессом, что также сравнимо (табл. 3). Как видно, больные распределены на группы, сравнимые между собой по указанным выше характеристикам. Исследование уровня рецепторного статуса Для оценки рецепторного статуса использован иммуно-флюоресцентный метод, ассоциированный с проточной цитофлюориметрией. Методика разработана и запатентована в лаборатории медицинской химии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина. Исследование проводили на проточном цитофлюориметре FACSCalibur (Becton Dickinson). Метод лишен субъективной оценки результатов и является строго количественным, несмотря на внутриопухолевую молекулярную гетерогенность. Для обработки данных применяли программное обеспечение CellQuest 3.3 и WinMDI 2.9. Анализируя гистограммы, оценивали: 1) показатель средней флюоресценции клеток - с помощью программы WinMDI; 2) количество специфически окрашенных клеток - с помощью статистического теста Колмогорова-Смирнова, встроенного в программу CellQuest 3.3 (данные которого рассчитываются с вероятностью p<0,001). Для статистического анализа результатов использовали программу Statistica v6. Количественные данные представлены со средним значением (m) и стандартным отклонением (s) для нормально распределенных совокупностей. Для определения статистической достоверности различий количественных параметров между сравниваемыми группами использовался критерий Стьюдента (t). Для сравнения качественных признаков использовались непараметрические критерии с поправкой Йейтса на непрерывность и двусторонний вариант точного критерия Фишера р (при значениях ожидаемых чисел меньше 5); 95% доверительный интервал (ДИ) для доли определен на основе биноминального распределения. Для оценки различий количественных данных между попарно сравниваемыми группами по параметрам специфической флюоресценции использовался U-критерий Манна-Уитни, так как в большинстве случаев группы сравнения насчитывали менее 20 пациентов (малые группы). Результаты представлены в следующей форме: • число объектов исследования (размер выборки пациентов); • медиана значений признака; • 95% ДИ значений для медианы; • значение p. Отдаленные результаты рассчитаны product-lim it методом по Kaplan-Meier. Для сравнения кривых выживаемости двух групп изучаемых больных, рассчитанных по этому методу, использовали критерий Gehan-Wilcoxon. Уровень значимости критерия (максимальная приемлемая вероятность ошибки 1-го типа) нами был принят 0,05 (5%). Результаты Анализ БРВ всей группы в зависимости от уровня экспрессии ЭРa БРВ в течение 4 лет не различается как при высоком, так и при низком уровне экспрессии ЭРa (рис. 1). А отсутствие прогрессирования отмечается у 48% больных в каждой группе. Показатели 5-летней выживаемости составили 40% для больных с высоким уровнем экспрессии и 46,8% - для пациентов с низким, что статистически недостоверно (р=0,7). Далее к 6 годам наблюдения в группе с высоким уровнем экспрессии показатель остается неизменным - 46,8%, у больных с низким уровнем экспрессии падает до 35,0% (р=0,7). После 6-летнего срока наблюдения число больных в группах становится менее 10 человек в каждой, что на графике представлено продолжением кривых в горизонтальном направлении, и поэтому их дальнейший анализ становится необъективным. Таким образом, по нашим данным, уровень экспрессии ЭРa не влияет в целом на БРВ и не определяет прогноз заболевания. Анализ БРВ мужчин в зависимости от уровня экспрессии ЭРa БРВ (рис. 2) в зависимости от уровня экспрессии ЭРa представлена кривыми, не различающимися ни по ходу, ни по численным показателям ключевых точек. На 3-м году наблюдения разница становится максимальной, достигая 10%, что статистически недостоверно (р=0,5): 69,0% пациентов с высоким и 59,0% с низким уровнем экспрессии прожили без возврата болезни. И для 5-летнего срока наблюдения 52,9 и 55,0% соответственно, что также статистически недостоверно (р=0,5). Оценка БРВ на сроке более 6 лет не может считаться объективной из-за малого числа больных, оставшихся под наблюдением. Учитывая отсутствие достоверных различий у мужчин в зависимости от уровня экспрессии ЭРa при анализе БРВ между группами, использовать рецептор в качестве маркера для данной когорты пациентов нецелесообразно. Мужчины с аденокарциномой Анализ БРВ (рис. 3) у мужчин с аденокарциномой (38) также не выявляет различий в группах при сроке наблюдения до 6 лет, причем кривые неоднократно пересекают друг друга, показывая то лучшую БРВ при высоком уровне экспрессии, то при низком уровне. Без признаков возврата болезни 3-летний порог пережили 65,3% мужчин с высоким уровнем экспрессии и 60,0% мужчин с низким уровнем экспрессии (р=0,4). К 5-летнему же сроку остались 58,0% пациентов без признаков возврата болезни в группе высокого уровня экспрессии и 60,0% больных с низким уровнем экспрессии в опухолевых клетках, что статистически недостоверно. Уже на 6-м году наблюдения число больных в сравниваемых группах становится весьма малым (менее 10), что не позволяет нам объективно оценить маркерную роль ЭРa на сроке 96 мес. Анализ БРВ у мужчин с аденокарциномой и локальным процессом (рис. 4) показал, что для пациентов с низким уровнем экспрессии 3- и 5-летняя БРВ соответствует 74,5%. У мужчин с высоким уровнем отмечается постепенное снижение показателей - 67,0 и 59,0% соответственно, что не является достоверно различимым (р=0,15). Медиана для обеих групп не достигнута. При местно-распространенном процессе у мужчин с аденокарциномой (рис. 5) первый год без признаков возврата пережили 78,0% с низким и 80,0% - с высоким уровнем экспрессии ЭРa. Затем в группе высокого уровня экспрессии показатель стабилизируется на 60,0% для 3- и 5-летней БРВ. Таким же образом и в группе больных с низким уровнем экспрессии 3-и 5-летний показатель соответствует 48,0%. Медиана в группе низкого уровня экспрессии ЭРa составила 19 мес, для мужчин с высоким уровнем - не достигнута. Разница показателей статистически недостоверна (р=0,4). Объективно проанализировать мужчин в зависимости от стадии процесса не представляется возможным из-за малого числа больных. При построении графиков показатель р составил 0,7, 0,8 и 0,8 для I, II и III стадии соответственно. Следует отметить, что графики (см. рис. 3-5), показывающие БРВ у мужчин с аденокарциномой в зависимости от уровня экспрессии ЭРa, продолжаются до 96 мес в связи с отсутствием данных о прогрессии заболевания пациентов, находящихся под наблюдением. Однако уже на 6-м году наблюдения число больных в сравниваемых группах становится весьма малым (менее 10), что не позволяет нам объективно оценить маркерную роль ЭРa на сроке до 96 мес. Таким образом, у мужчин с аденокарциномой легкого в зависимости от стадии и распространенности процесса отсутствует достоверная разница в БРВ при сравнении группы с высоким и низким уровнем экспрессии ЭРa, что позволяет говорить об отсутствии прогностической значимости ЭРa для данной когорты больных. Мужчины с плоскоклеточным раком легкого БРВ (рис. 6) в зависимости от уровня экспрессии ЭРa не различается между группами при сроке наблюдения до 5,5 года. Кривые многократно пересекают друг друга. Пациентов с высоким статусом ЭРa, проживших 1 год без признаков прогрессирования, было 85,0%, а мужчин с низким уровнем экспрессии - 91,0%. Показатели на 3-м году наблюдения у пациентов с высоким уровнем экспрессии равнялись 79,0%, при низком же - 78,0%. Данные 5-летней выживаемости для мужчин с высоким уровнем экспрессии - 50,0% и 51,0% - при низком уровне экспрессии ЭРa. Различия групп статистически недостоверны (р=0,7). Медиана выживаемости для группы с высоким и низким уровнем экспрессии составила 53,0 и 64,4 мес соответственно. Анализ БРВ у мужчин с плоскоклеточным местно-распространенным раком легкого (рис. 7) показал, что по мере снижения показателей к 3 и 5 годам от 67,0% до 52,0% для низкого, 57,0% и 21,0% для высокого уровня экспрессии медиана для группы высокого уровня экспрессии составила 46,4 мес, в группе с низким уровнем экспрессии - 64,0 мес. Соответственно, не выявлена статистическая разница (р=0,4), несмотря на числовые различия, в том числе и медианы. У мужчин с плоскоклеточным раком легкого при II стадии заболевания (рис. 8) как с высоким, так и с низким уровнем экспрессии ЭРa после 3-летнего наблюдения БРВ прогрессивно снижается, но цифровые различия не достигают статистической разницы (р=0,27). Медиана в группе низкого уровня экспрессии составила 60,0 мес, у больных с высоким уровнем не достигнута. Анализ БРВ мужчин с III стадией плоскоклеточного рака легкого в зависимости от уровня экспрессии ЭРa (рис. 9) показывает, что первый год без признаков возврата болезни пережили 68,0% больных с высоким уровнем экспрессии ЭРa и 88,0% - с низким. Показатели 3-летней выживаемости составили 45,0% для высокого и 59,0% - для низкого уровня экспрессии ЭРa (р=0,4). К 5-му же году эти цифры снижаются до 20,0 и 42,0% соответственно. Медиана групп соответствовала для высокого уровня экспрессии 30,0 мес, для низкого - 50,0 мес. Однако статистически значимой разницы не получено (р=0,4). Данные анализа БРВ пациентов с локальным процессом и I стадией плоскоклеточного рака легкого в зависимости от рецепторного статуса ЭРa, учитывая исходно малое число пациентов в группах (менее 10), представляются необъективными. Таким образом, анализ БРВ не показал достоверных различий между группами у мужчин с плоскоклеточным раком легкого в зависимости от стадии и распространенности процесса. Следовательно, нельзя считать ЭРa прогностическим фактором для этих пациентов. Женщины Анализ безрецидивного периода у женщин с аденокарциномой (рис. 10) определяет выживаемость при высоком уровне экспрессии ЭРa 87,0% для 1-, 3- и 5-летнего срока, а при низком уровне экспрессии ЭРa - 90,0, 77,0 и 46,0 соответственно. Достоверной разницы не получено (р=0,19). Медиана для женщин с низким уровнем экспрессии составила 49 мес. Учитывая малое число пациентов при распределении женщин с аденокарциномой в зависимости от стадии или распространенности процесса, такой анализ представляется необъективным и в нашей статье не приводится. Таким образом, для женщин с аденокарциномой влияние ЭРa на течение заболевания в нашем исследовании не доказано, а использование его как прогностического маркера весьма сомнительно. Обсуждение ЭРα уже давно используются как прогностический маркер рака молочной железы, а воздействие на них антиэстрогенами стало стандартом адъювантного лечения [7]. R.Berardi и соавт. [8] ассоциирует наличие ЭРa с положительным прогнозом рака легкого, эти выводы подтверждает и W.Li и соавт. [9], который, в свою очередь, обнаруживает данную тенденцию в большей степени у пациентов при прогрессировании заболевания. В противовес им K.Skjefstad, K.Tanaka, H.Li-Han, C.Liu и соавт. cвязывают ЭРa с плохим прогнозом [10-13]. Однако все они анализируют прогностическую роль ЭРa, находящегося в цитоплазме, и считают, что это его преимущественная локализация, отмечая редкую экспрессию ядерного рецептора в своих работах. В работе К.Kadota и соавт. цитоплазматические ЭРa не влияли на прогноз рака легкого. И исследование посвящено роли ЭРa ядерной локализации в развитии рецидива и влиянии на общую выживаемость [14]. Экспрессия ядерного ЭРa не влияла на рецидив заболевания. А вот показатели 5-летней выживаемости при ЭРa-(ядерных)-положительных опухолях были лучше, чем ЭРa-(ядерных)-отрицательных опухолях. Следует отметить, что в исследование вошли только радикально оперированные пациенты с ранней стадией заболевания. В своем исследовании M.Lund-Iversen и соавт. [15] анализировали влияние на опухоль разных схем химиотерапии в зависимости от наличия ЭРa. В результате обнаружено, что у женщин с ЭРa-позитивными опухолями наилучшие показатели выживаемости при лечении пеметрекседом и карбоплатином по сравнению со всеми группами как мужчин, так и женщин. Вместе с тем в литературе последнее время все чаще рассматривается не просто влияние ЭР на течение заболевания, что уже не вызывает сомнений, а изучение этих рецепторов как потенциальной мишени для терапии антиэстрогенами. Так, в работе H.Li-Han показано противоопухолевое действие тамоксифена, ралоксифена и торемифена [10]. Мишенью же для этих препаратов, как правило, выступают именно рецепторы b, либо эти рецепторы рассматриваются без детализации (отдельно a или b) [4, 16-18]. В нашем исследовании проанализированы пациенты в зависимости от уровня экспрессии ЭРa, и пациенты распределены на 2 группы в зависимости от медианы: с низким и высоким уровнем экспрессии. В литературе же сравниваются больные с ЭРa-положительными опухолями с теми пациентами, у которых ЭРa в опухолевых клетках не экспрессируются. Еще одной отличительной особенностью является применение в нашем исследовании иммунофлюоресцентного метода, ассоциированного с проточной цитофлюориметрией, тогда как подавляющее большинство авторов используют иммуногистохимическое определение экспрессии, что, на наш взгляд, не может полноценно оценить наличие ЭР, так как не учитывает гетерогенность опухоли. При сравнении групп нами не получено достоверной разницы БРВ у мужчин в зависимости от гистологической формы опухоли (аденокарцинома и плоскоклеточный рак), стадии (I, II, III) и распространенности процесса (локальный и местно-распространенный). При оценке прогностической роли ЭРa у женщин с аденокарциномой мы также не обнаружили достоверной разницы в выживаемости групп. Однако тут следует учесть довольно малое число пациенток в обеих группах (высокого и низкого уровня экспрессии) - 7 и 13. А отдельно проанализировать по стадиям или в зависимости от распространенности процесса нам представляется нецелесообразным. Выводы 1. У радикально оперированных мужчин как с аденокарциномой, так и с плоскоклеточным раком легкого, а также женщин с аденокарциномой уровень экспрессии ЭРa в клетках опухоли не является прогностическим фактором безрецидивного течения болезни после радикальной операции, так как не получено достоверной разницы БРВ в группах с высокой и низкой экспрессией ЭРa при I, II, III стадии заболевания, так же при локальном и местно-распространенном процессе. 2. Несмотря на отсутствие влияния на динамику развития рецидива болезни после радикальной операции у пациентов обоего пола, высокий уровень экспрессии ЭРa в ткани НМРЛ можно рассматривать в качестве потенциальной мишени антиэстрогеновой терапии с целью улучшения показателей БРВ.

About the authors

D V Novikov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dima-dima.000@mail.ru
115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

B E Polotskiy

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

T A Bogush

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

M M Davidov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

B B Ahmedov

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

L E Rotobelskaya

N.N.Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

References

Supplementary files