Brachytherapy with ultrasound assistance in patients with cervical cancer

Full Text

Актуальность Брахитерапия - важный этап лечения неоперабельных форм рака шейки матки (РШМ). В условиях нарушенной анатомии установка центрального эндостата в полость матки сопряжена с риском повреждения органов малого таза. По данным литературы, частота перфорации матки широко варьирует в диапазоне от 1,75 до 14% даже при уверенности врача в положении аппликатора [1, 2]. Описаны повреждения дна матки и ее стенок в положении retro- и anteflexio [1, 3]. Грубые нарушения анатомического строения и стеноз цервикального канала, развивающиеся вследствие реализации I этапа сочетанной лучевой терапии, рассматриваются в качестве основных факторов риска [1]. Разнообразие анатомических вариантов РШМ, с одной стороны, и ограниченный выбор стандартных аппликаторов - с другой, диктуют необходимость уточнения диагностических критериев в контексте индивидуального подхода к лечению больных. Цель - оценить анатомические особенности шейки (ШМ) и тела матки у больных РШМ на этапе внутриполостной g-терапии. Материалы и методы Под нашим наблюдением в Клинике ФГБОУ ДПО РМАНПО (2015-2016 гг.) находились 25 больных РШМ с инвазией в параметральную клетчатку (T2b), получавших брахитерапию как II этап сочетанного лучевого лечения [4, 5]. Суммарная очаговая доза от дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) на область первичной опухоли составляла к моменту начала внутриполостной g-терапии от 46 до 50,4 Гр. У одной из 25 пациенток опухоль располагалась в культе ШМ после выполненной годами ранее надвлагалищной ампутации матки (НАМ) по поводу лейомиомы. Средний возраст (M±m) пациенток составил 54,48±2,64 года. Лечение осуществлялось на аппарате GammaMedplus 3/24 (Varian Medical Systems, США) с источником 192Ir. Мы использовали стандартные комплекты систем, оснащенные градуированными сантиметровой шкалой центральными эндостатами с углом (b) поворота касательной соответственно 5, 10 и 20° (рис. 1, 2). Оценка анатомических особенностей осуществлялась при гинекологическом осмотре непосредственно перед сеансом брахитерапии, а также при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза на аппарате Aplio 500 (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония): трансвагинальном перед сеансами брахитерапии (конвексный внутриполостной датчик с центральной частотой 6 МГц PVT-661VT, диапазон частот 3,6-8,8 МГц) и трансабдоминальном при ультразвуковой ассистенции сеансов брахитерапии (конвексный датчик с центральной частотой 3,75 МГц PVT-375BT, диапазон частот 1,9-6,0 МГц). Катетеризацию с последующим наполнением мочевого пузыря для проведения трансабдоминального УЗИ мы не проводили в целях исключения провокации цистита. На визуализацию аппликаторов в дальнейшем исследовании это существенно не повлияло. При гинекологическом осмотре оценивали: 1) положение (смещение вправо, влево, по средней линии) и изгиб (кпереди, кзади, срединное положение) матки; 2) форму ШМ (цилиндрическая, деформированная, сглаженная); 3) размеры тела матки (больше возрастной нормы, нормальных размеров, меньше возрастной нормы). При УЗИ оценивали: 1) длину ШМ; 2) длину тела матки; 3) изгиб матки; 4) толщину стенки тела матки. Для реализации индивидуального подхода применяли собственный алгоритм определения и оценки изгиба матки и толщины ее стенки при трансвагинальном УЗИ (рис. 3). При этом гиперфлексию матки диагностировали при угле флексии матки a≤135°, тонкую стенку - при s≤15 мм (рис. 4). Длину ШМ и тела матки определяли по общепринятой методике и вместе с данными гинекологического осмотра учитывали при зондировании матки [6]. Для этого применяли изогнутые и прямые градуированные сантиметровой шкалой металлические маточные зонды диаметром 3,5 мм. Результаты По данным гинекологического осмотра срединное положение матки/культи ШМ выявлено у 16 (64±9,6%) больных, смещение влево или вправо соответственно у 6 (24±8,5%) и 3 (12±6,5%) пациенток. В подавляющем большинстве наблюдений матка находилась в состоянии антефлексии: у 22 (91,67±5,64%) против 2 (8,33±5,64%) с ретрофлексией. При оценке формы ШМ обращало на себя внимание сглаживание органа практически вровень со сводами у 20 (88,33±7,61%) из 25 больных. В остальном определялась цилиндрическая форма ШМ с элементами деформации. В анамнезе 3 (12,5±6,75%) пациенток имелись указания на множественную миому матки, что подтверждалось при УЗИ. Размеры тела матки превышали нормальные у всех наблюдаемых больных, однако следует отметить известную субъективность бимануального исследования как самого по себе, так и в условиях категории T2b клинического диагноза исследуемых больных. Трансвагинальное УЗИ непосредственно перед сеансами брахитерапии позволило уточнить длину ШМ и тела матки. Средние показатели (М±m) составили соответственно 22,56±0,88 и 42,71±1,53 мм. С учетом изгиба матки у исследуемых больных для безопасного зондирования и индивидуального подбора центрального эндостата мы определяли длину матки (ДМ-УЗИ) сложением приведенных величин. Среднее значение ДМ-УЗИ - 64,88±2 мм. Особое внимание мы уделяли вычислению угла флексии матки (a) и толщины (s) ее стенки. Гиперфлексия матки была выявлена у 20 (88,33±7,61%) больных. При этом высокому риску перфорации подвержена та стенка матки, которая противолежит направлению цервикального канала: для антефлексии - задняя, а в случае ретрофлексии - передняя. Ее толщина имеет существенное значение для безопасности внутриматочных манипуляций. В нашем исследовании тонкая маточная стенка выявлена у значительного числа пациенток - 16 (66,67±9,62%) против 8 (33,33±9,62%). Трансвагинальное УЗИ подтвердило у 3 больных ранее выявленные узлы миомы, которые располагались по задней стенке и дну, деформируя полость матки. Таким образом, на этапе подготовки к брахитерапии по данным гинекологического и трансвагинального УЗИ у наших пациентов имели место следующие факторы риска перфорации (в порядке убывания распространенности): 1) гиперфлексия матки; 2) сглаженная шейка; 3) тонкая стенка матки. В этих условиях все внутриматочные манипуляции мы проводили под УЗИ-контролем с использованием абдоминального датчика (рис. 5). При зондировании матки у 4 (16,67±7,61%) пациенток отмечался выраженный стеноз внутреннего зева, что создавало дополнительные трудности. При ретроспективной оценке сонограмм трансвагинального УЗИ у этих пациенток косвенными признаками стеноза была проксимальная дилатация полости матки с гиперэхогенными структурами в области внутреннего зева. Для индивидуального подбора центрального аппликатора мы учитывали: 1) ДМ по зонду (ДМ-З) для выбора места установки ограничителя (см. рис. 2); 2) угол a для выбора типа аппликатора (по углу b). На этапе зондирования матки у пациенток с множественными узлами лейомиомы выявлено несоответствие между ДМ по данным УЗИ и ДМ по маточному зонду (ДМ-УЗИ>ДМ-З). Вероятно, подобное расхождение было вызвано деформацией полости матки. При гиперфлексии фиксация ШМ пулевыми щипцами и осторожная осевая тракция позволяли нам в ряде случаев увеличить угол a до значений, превышавших 135°, и перевести гиперфлексию в нормофлексию. Однако при сглаженной ШМ условия для наложения пулевых щипцов были ограничены или, что чаще, невозможны. В подобных ситуациях установка центрального аппликатора проводилась без фиксации ШМ. У подавляющего большинства пациенток нашего исследования - 18 (75±8,84%) мы применяли 20° аппликатор, для лечения 6 больных при фиксированной шейке и нормофлексии более 160° - аппликатор с b=10°, а в случае пациентки с поражением культи ШМ - 5°. Основные сочетания наиболее распространенных анатомических особенностей ШМ и тела матки у больных в нашем исследовании представлены в таблице. Обращает на себя внимание тенденция к сочетанию таких анатомических особенностей, как гиперфлексия, сглаживание ШМ и тонкая стенка, которые, в свою очередь, являются основными факторами риска перфорации органа при выполнении внутриматочных манипуляций. Наибольшие сложности возникли при установке центрального эндостата 3 (12,5±6,75%) больным при одновременном сочетании гиперфлексии, сглаженной вровень со сводами ШМ, и выраженного стеноза внутреннего зева. Тщательный контроль положения инструмента при ультразвуковой навигации в режиме реального времени позволил избежать травмы и провести сеанс внутриполостной g-терапии у всех больных. Обсуждение Наш выбор пороговых значений для изгиба матки и толщины ее стенки (соответственно 135° и 15 мм) согласуется с данными известных руководств [7, 8]. Акцент на параметрах угла флексии матки и толщины маточной стенки, противолежащей оси цервикального канала, важен как для врача ультразвуковой диагностики (концентрация внимания, экономия времени), так и для врача, выполняющего манипуляции (учет основных рисков перфорации матки, возможность подбора инструмента в режиме реального времени). Исходя из этого мы считаем рациональным приведение алгоритма поиска упомянутых параметров в качестве отдельной иллюстрации. Известно, что наиболее распространенным (80% женщин) положением матки является anteversio-flexio [9], что демонстрируют данные нашего исследования. Однако обращает на себя внимание высокий процент гиперфлексии матки (88,33±7,61%). Подобные изменения в совокупности со стенозом, деформацией шейки и ретрофлексией матки расцениваются в качестве главных факторов риска перфорации. Основными причинами считаются опухолевый процесс, с одной стороны, и постлучевые изменения - с другой. Кроме того, нами продемонстрирована тенденция к сочетанию разных факторов риска у больных РШМ после ДЛТ, подготовленных к брахитерапии, что уточняет данные B.Segedin и соавт. (2013 г.) [1]. В литературе имеются указания на обратную связь применения УЗИ (или иного метода визуализации) с частотой перфорации матки при сеансах внутриполостного лечения. Так, при «слепой» методике частота перфорации матки многократно возрастает, что ведет не только к серьезным повреждениям органов риска (OAR), но и неудовлетворительному дозовому распределению и как следствие - рецидивам заболевания. Более того, неадекватное расположение центрального аппликатора в полости матки отрицательно влияет на реализацию планов лучевого лечения больных [1, 10]. Выводы 1. Наиболее распространенными анатомическими изменениями ШМ и тела матки в данном исследовании являются: гиперфлексия, сглаженная ШМ и тонкая маточная стенка. 2. Выявлена тенденция к сочетанию факторов риска между собой, что существенно усложняет установку брахитерапевтических систем. 3. Ультразвуковая ассистенция сеансов внутриполостного лечения после ДЛТ должна явиться неотъемлемой частью брахитерапии не только для снижения риска перфорации OAR, но и успешной реализации планов лучевого лечения больных.

About the authors

Yu E Kizhaev

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: jury.evg@gmail.com
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

E L Razumova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

O V Bessolova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files