Особенности лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии

Полный текст

Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Боль - это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Боль всегда субъективна, однако она является таковой до тех пор, пока не становится объективной для больного. До 80% онкологических пациентов испытывают боль умеренной или сильной степени выраженности и нуждаются в назначении обезболивающих препаратов, в том числе наркотических средств. Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО). В России свыше 3 млн 90 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирают около 300 тыс., выявляется более 500 тыс. новых случаев заболевания. На начальных стадиях опухолевого процесса 35-50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии - до 95-100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов. Мировая практика показывает, что правильное назначение обезболивающих средств согласно современным клиническим рекомендациям способно облегчить болевые ощущения в подавляющем большинстве случаев. Клиницисты должны понимать возможное влияние боли на пациента и купировать ее проявления быстро и эффективно. Цель исследования - оценить число онкологических пациентов с умеренной и сильной болью, наблюдавшихся в стационарных и амбулаторных условиях Первым Московским хосписом им. В.В.Миллионщиковой в 2015 г., с учетом недостаточной информированности профессионального сообщества и населения о причинах и методах борьбы с болью, сложностей в нормативно-правовом регулировании норм назначения или выписки наркотических средств, отсутствия в арсенале врачей всей линейки опиоидных анальгетиков, в том числе в неинвазивных лекарственных формах. Материалы В исследование были включены все онкологические больные, находившиеся под наблюдением хосписа в течение календарного года, с опухолями разных локализаций, с уровнем боли от 0 до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Специализированное лечение данным пациентам не планировалось к проведению или было завершено. Таким образом, нами исследованы 1157 онкологических пациентов. Средний возраст женщин составил 78 лет (18-98), мужчин - 72 года (18-89). Все исследуемые были поделены на группы: не испытывающие какой-либо боли; испытывающие слабые и эпизодические боли, купирующиеся приемом препаратов 1-й ступени обезболивания; с умеренной болью; с выраженным болевым синдромом. Число пациентов в группах было непостоянным, так как они переходили из группы в группу в силу изменения боли(см. рисунок). Все больные имели метастатическую форму рака, явления анорексии и сочетание различных тягостных симптомов. Контроль боли и других тягостных симптомов регулярно осуществлялся у всех пациентов вплоть до самой смерти. Самым распространенным был рак молочной железы, наблюдавшийся в 99 случаях. Методы Среди 1157 онкологических пациентов обезболивание препаратами 2 и 3-й ступени лестницы обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) получили 620 (53,6%) человек. Уровень боли у данных пациентов расценивался как умеренная и сильная боль (по ВАШ от 4 до 10 баллов). В качестве обезболивающих средств у данных пациентов применялись слабые и сильные опиоидные анальгетики. Для лечения умеренной боли (2-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ) применялись следующие препараты: • российский препарат пиперидинового ряда - пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (Просидол) в виде защечных таблеток с мгновенным эффектом аналгезии, длящимся 4-6 ч; максимальная суточная доза составляет 200-240 мг; • трамадол, самый используемый в России опиоидный анальгетик, применялся в инвазивной и неинвазивной формах, в том числе пролонгированных; используемая максимальная дозировка составила 400 мг/сут. При неэффективности максимальных доз трамадола назначались малые дозы морфина гидрохлорида инъекционные (до 10 мг/сут), таблетки и капсулы морфина пролонгированного действия (до 30 мг/сут) или трансдермальная терапевтическая система фентанила - до 25 мкг/сут. Для лечения выраженной (сильной) боли (3-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ) применялись морфин (инвазивные и неинвазивные формы короткого и пролонгированного действия), тримеперидин (Промедол) и фентанил (трансдермальная терапевтическая система). Для титрования дозы обезболивания и купирования прорыва боли использовался морфина гидрохлорид, Омнопон (инъекционные формы) и Просидол. Приходится признать, что для этих целей не использовался пероральный раствор морфина в силу его отсутствия в стране. Среднее время наблюдения за пациентом в хосписе до смерти составило 5 мес (от 1 дня до 16 мес). Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок и ВАШ. Все данные отражались в медицинской документации при каждом посещении медицинского работника. Общее состояние пациентов оценивалось с использованием оценок (шкал) Эдмонтона и Бартела. Результаты Из 1157 пациентов, наблюдавшихся выездной службой хосписа, 53,6% получали опиоидные анальгетики в качестве обезболивания при сильной и умеренной боли, когда препараты 1-й ступени были неэффективны. Среднее время приема опиоидных анальгетиков составило 3 мес. Следует отметить, что 735 человек из 1157 пациентов были госпитализированы в хоспис для продолжения лечения в стационарных условиях в силу следующих обстоятельств: • В 30% случаев боль купировать в домашних условиях не удалось. Дальнейшее повышение дозировки опиоидов в домашних условиях было психологически проблематично для семьи и больного и сложно для районных служб, выписывающих препарат (так как дозы казались непривычно большими). В ряде случаев нужна была коррекция препарата, его дозировки или их побочных действий или проведение медицинских вмешательств. • 40% пациентов были в тяжелом состоянии и находились в хосписе с целью не умереть дома. • Около 15% пациентов были совершенно одинокие люди, уход за которыми на дому был невозможен. • 15% пациентов страдали психическими расстройствами, уход за ними в домашних условиях также затруднителен (см. рисунок). Выводы Умеренный и выраженный болевой синдром отмечался у 53,6% всех онкологических пациентов, наблюдавшихся в Первом Московском хосписе им. В.В.Миллионщиковой. Неэффективное лечение боли в домашних условиях имело серьезные физиологические, психологические, экономические и социальные последствия для пациентов, их семей. Большая часть пациентов вынуждены были госпитализироваться в стационар хосписа в связи с невозможностью оказания должного полноценного ухода и обезболивания на дому. Третья часть из обслуженных на дому была госпитализирована не в силу тяжести болевого синдрома, а в силу ряда социальных факторов. Каждый врач, работавший с больными в хосписе, является специалистом по боли, однако, даже имея достаточно большой опыт, но неполный ресурс, боль они смогли купировать не у 100% больных. В России имеет место влияние ряда обстоятельств на неадекватное оценивание и ведение боли у онкологических больных, таких как недостаточный уровень знаний профессионального сообщества и пациентов о причинах боли, принципах ее лечения, нормативно-правовых основ назначения и выписывания опиоидных анальгетиков. В этом анализе мы показали уровень применения опиоидных анальгетиков у пациентов, проживающих и болеющих в одном из самых обеспеченных, по ряду показателей, городов страны.

Об авторах

Д В Невзорова

ГБУЗ Первый московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Email: gyn_nevzorova@mail.ru
глав. врач ГБУЗ Первый Московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой, гл. специалист по паллиативной помощи Минздрава России, Департамента здравоохранения г. Москвы, председатель правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи, доц. каф. медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Института профессионального образования ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 119048, Россия, Москва, ул. Доватора, д. 10; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

А Н Ибрагимов

ГБУЗ Первый московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов

зам. глав. врача по мед. части ГБУЗ Первый Московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой, ассистент каф. семейной медицины с курсом паллиативной помощи ФПКМР ФГАОУ ВО РУДН 119048, Россия, Москва, ул. Доватора, д. 10; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корп. 1

Е А Бакунина

ГБУЗ Первый московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой Департамента здравоохранения г. Москвы

врач по паллиативной мед. помощи ГБУЗ Первый Московский хоспис им. В.В.Миллионщиковой 119048, Россия, Москва, ул. Доватора, д. 10

Дополнительные файлы