Characteristics of approach to the treatment of chronic pain in terminal cancer patients

Full Text

Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Боль - это не только симптом большинства заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, формирующие болевой синдром. Боль всегда субъективна, однако она является таковой до тех пор, пока не становится объективной для больного. До 80% онкологических пациентов испытывают боль умеренной или сильной степени выраженности и нуждаются в назначении обезболивающих препаратов, в том числе наркотических средств. Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях (ЗНО). В России свыше 3 млн 90 тыс. человек с установленным диагнозом ЗНО, из них ежегодно умирают около 300 тыс., выявляется более 500 тыс. новых случаев заболевания. На начальных стадиях опухолевого процесса 35-50% больных жалуются на боль, при прогрессировании ЗНО их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии - до 95-100%. Таким образом, число онкологических больных, нуждающихся в обезболивающей терапии, значительно превышает число умерших от ЗНО и в нашей стране составляет не менее 433 тыс. пациентов. Мировая практика показывает, что правильное назначение обезболивающих средств согласно современным клиническим рекомендациям способно облегчить болевые ощущения в подавляющем большинстве случаев. Клиницисты должны понимать возможное влияние боли на пациента и купировать ее проявления быстро и эффективно. Цель исследования - оценить число онкологических пациентов с умеренной и сильной болью, наблюдавшихся в стационарных и амбулаторных условиях Первым Московским хосписом им. В.В.Миллионщиковой в 2015 г., с учетом недостаточной информированности профессионального сообщества и населения о причинах и методах борьбы с болью, сложностей в нормативно-правовом регулировании норм назначения или выписки наркотических средств, отсутствия в арсенале врачей всей линейки опиоидных анальгетиков, в том числе в неинвазивных лекарственных формах. Материалы В исследование были включены все онкологические больные, находившиеся под наблюдением хосписа в течение календарного года, с опухолями разных локализаций, с уровнем боли от 0 до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Специализированное лечение данным пациентам не планировалось к проведению или было завершено. Таким образом, нами исследованы 1157 онкологических пациентов. Средний возраст женщин составил 78 лет (18-98), мужчин - 72 года (18-89). Все исследуемые были поделены на группы: не испытывающие какой-либо боли; испытывающие слабые и эпизодические боли, купирующиеся приемом препаратов 1-й ступени обезболивания; с умеренной болью; с выраженным болевым синдромом. Число пациентов в группах было непостоянным, так как они переходили из группы в группу в силу изменения боли(см. рисунок). Все больные имели метастатическую форму рака, явления анорексии и сочетание различных тягостных симптомов. Контроль боли и других тягостных симптомов регулярно осуществлялся у всех пациентов вплоть до самой смерти. Самым распространенным был рак молочной железы, наблюдавшийся в 99 случаях. Методы Среди 1157 онкологических пациентов обезболивание препаратами 2 и 3-й ступени лестницы обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) получили 620 (53,6%) человек. Уровень боли у данных пациентов расценивался как умеренная и сильная боль (по ВАШ от 4 до 10 баллов). В качестве обезболивающих средств у данных пациентов применялись слабые и сильные опиоидные анальгетики. Для лечения умеренной боли (2-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ) применялись следующие препараты: • российский препарат пиперидинового ряда - пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (Просидол) в виде защечных таблеток с мгновенным эффектом аналгезии, длящимся 4-6 ч; максимальная суточная доза составляет 200-240 мг; • трамадол, самый используемый в России опиоидный анальгетик, применялся в инвазивной и неинвазивной формах, в том числе пролонгированных; используемая максимальная дозировка составила 400 мг/сут. При неэффективности максимальных доз трамадола назначались малые дозы морфина гидрохлорида инъекционные (до 10 мг/сут), таблетки и капсулы морфина пролонгированного действия (до 30 мг/сут) или трансдермальная терапевтическая система фентанила - до 25 мкг/сут. Для лечения выраженной (сильной) боли (3-я ступень лестницы обезболивания ВОЗ) применялись морфин (инвазивные и неинвазивные формы короткого и пролонгированного действия), тримеперидин (Промедол) и фентанил (трансдермальная терапевтическая система). Для титрования дозы обезболивания и купирования прорыва боли использовался морфина гидрохлорид, Омнопон (инъекционные формы) и Просидол. Приходится признать, что для этих целей не использовался пероральный раствор морфина в силу его отсутствия в стране. Среднее время наблюдения за пациентом в хосписе до смерти составило 5 мес (от 1 дня до 16 мес). Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок и ВАШ. Все данные отражались в медицинской документации при каждом посещении медицинского работника. Общее состояние пациентов оценивалось с использованием оценок (шкал) Эдмонтона и Бартела. Результаты Из 1157 пациентов, наблюдавшихся выездной службой хосписа, 53,6% получали опиоидные анальгетики в качестве обезболивания при сильной и умеренной боли, когда препараты 1-й ступени были неэффективны. Среднее время приема опиоидных анальгетиков составило 3 мес. Следует отметить, что 735 человек из 1157 пациентов были госпитализированы в хоспис для продолжения лечения в стационарных условиях в силу следующих обстоятельств: • В 30% случаев боль купировать в домашних условиях не удалось. Дальнейшее повышение дозировки опиоидов в домашних условиях было психологически проблематично для семьи и больного и сложно для районных служб, выписывающих препарат (так как дозы казались непривычно большими). В ряде случаев нужна была коррекция препарата, его дозировки или их побочных действий или проведение медицинских вмешательств. • 40% пациентов были в тяжелом состоянии и находились в хосписе с целью не умереть дома. • Около 15% пациентов были совершенно одинокие люди, уход за которыми на дому был невозможен. • 15% пациентов страдали психическими расстройствами, уход за ними в домашних условиях также затруднителен (см. рисунок). Выводы Умеренный и выраженный болевой синдром отмечался у 53,6% всех онкологических пациентов, наблюдавшихся в Первом Московском хосписе им. В.В.Миллионщиковой. Неэффективное лечение боли в домашних условиях имело серьезные физиологические, психологические, экономические и социальные последствия для пациентов, их семей. Большая часть пациентов вынуждены были госпитализироваться в стационар хосписа в связи с невозможностью оказания должного полноценного ухода и обезболивания на дому. Третья часть из обслуженных на дому была госпитализирована не в силу тяжести болевого синдрома, а в силу ряда социальных факторов. Каждый врач, работавший с больными в хосписе, является специалистом по боли, однако, даже имея достаточно большой опыт, но неполный ресурс, боль они смогли купировать не у 100% больных. В России имеет место влияние ряда обстоятельств на неадекватное оценивание и ведение боли у онкологических больных, таких как недостаточный уровень знаний профессионального сообщества и пациентов о причинах боли, принципах ее лечения, нормативно-правовых основ назначения и выписывания опиоидных анальгетиков. В этом анализе мы показали уровень применения опиоидных анальгетиков у пациентов, проживающих и болеющих в одном из самых обеспеченных, по ряду показателей, городов страны.

About the authors

D V Nevzorova

V.V.Millionschikova First Moscow Hospice of the Department of Health of Moscow; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: gyn_nevzorova@mail.ru
119048, Russian Federation, Moscow, ul. Dovatora, d. 10; 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

A N Ibragimov

V.V.Millionschikova First Moscow Hospice of the Department of Health of Moscow; People’s Friendship University of Russia

119048, Russian Federation, Moscow, ul. Dovatora, d. 10; 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaia, d. 8, korp. 1

E A Bakunina

V.V.Millionschikova First Moscow Hospice of the Department of Health of Moscow

119048, Russian Federation, Moscow, ul. Dovatora, d. 10

Supplementary files