Клинические особенности и терапия double-hit и double-expressor лимфом

Полный текст

Дифференциальная диагностика агрессивных В-клеточных лимфом всегда представляла значительные сложности. Внедрение в клиническую практику иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований позволило выделить отдельные нозологические формы: диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ) и лимфому Беркитта (ЛБ). Однако наряду с этими четко очерченными нозологиями встречались случаи, имеющие признаки как ДВККЛ, так и ЛБ, но не удовлетворяющие диагностическим критериям ни ЛБ, ни ДВККЛ. В 2008 г. в классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) впервые была выделена В-клеточная лимфома неклассифицируемая (ВЛН), занимающая промежуточное положение между ДВККЛ и ЛБ [1]. С одной стороны, подобная ситуация облегчила задачу клиницистов, позволив относить лимфомы, не соответствующие критериям ДВККЛ и ЛБ, в группу ВЛН, с другой - стало понятно, что для разграничения нозологий со сходными клиническими и биологическими характеристиками в группе агрессивных лимфом необходим весь спектр диагностических исследований. Вскоре стало очевидно, что ВЛН представляет собой крайне гетерогенную группу, различающуюся по клиническим, гистологическим, иммуногистохимическим и цитогенетическим особенностям, но характеризующуюся плохим ответом на терапию и неблагоприятным прогнозом. Особые трудности в группе агрессивных В-клеточных лимфом представляли случаи с экстранодальной локализацией и быстрым ростом опухоли, напоминающие по клиническому течению ЛБ. Морфологическая картина, выявление фенотипа герминального центра и высокой пролиферативной активности опухолевых клеток при иммуногистохимическом исследовании часто не позволяли разграничить ДВККЛ и ВЛН, ВЛН и ЛБ. В классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. было показано, что перестройка гена c-MYC, ранее считавшаяся исключительно маркером ЛБ, может определяться в 10% случаев ДВККЛ и в 50% - ВЛН [1, 2]. В группе ВЛН выделена double-hit лимфома, характеризующаяся сочетанием перестроек генов c-MYC и BCL2/BCL6, крайне агрессивным клиническим течением и исключительно неблагоприятным прогнозом. Летальность при double-hit лимфоме в большинстве случаев обусловлена прогрессией заболевания. Более 1/2 больных погибают в течение полугода от момента установления диагноза вне зависимости от варианта химиотерапевтического лечения [3]. Результаты лечения по разным протоколам представлены в табл. 1. Согласно табл. 1, вначале исследователи предпринимали попытки лечения больных по CHOP-подобными схемам паллиативной химиотерапии (ПХТ) с/без ритуксимабом. таблица 1.Результаты лечения double-hit лимфомы исследования Число больных Средний возраст, лет терапия БСВ, % (годы) ОВ, годы % (годы) Медиана, мес A.Kanungo, 2006 г. [7] 14 55 интенсивная н/д н/д 9 LeGouill, 2007 г. [4] 16 59,5 CHOP, интенсивная, аутотскк н/д 0 (2) 5 N.Tomita, 2009 г. [8] 27 51 CODOX-M/IVAC, Hyper-CVAD, CHOPЃ}R н/д 22 (1) 6 S.Li, 2012 г. [9] 52 55 R-CHOP, R-Hyper-CVAD, CODOX н/д 58 (1) 18,6 N.Johnson, 2009 г. [3] 54 62 снорЃ}R, Ѓ}аутотскк н/д 11 (5) 4,8 (снор) 16,8 (R-CHOP) N.Niitsu, 2009 г. [10] 19 61 снор-подобные курсы н/д н/д 18 M.Snuderl, 2010 г. [11] 20 63,5 R-CHOP, R-ICE, CODOX-M/IVAC, аутотскк н/д 25 (2) 4,5 M.Greendood, 2013 г. [6] 99 57 ПХт+аллотскк ПХт 76 (3) 12 (3) 78 (3) 19 (3) н/д Y.Oki, 2013 г. [12] 56 62 R-CHOP, R-EPOCH, R-Hyper- CVADЃ}ауто/аллотскк н/д 31 (3) 18 H.Sun, 2013 г. [13] 27 55,8 R-CODOX-M/IVACЃ}ауто/аллотскк 35 (2) 45 (2) 13 A.Petrich, 2013 г. [5] 106 60 R-CHOP, R-DA-EPOCH, R-CODOX-M, R-Hyper-CVADЃ}аутотскк 23 (2) н/д 12 В дальнейшем пациенты с double-hit лимфомой включались в интенсивные протоколы, применяемые для лечения ЛБ. В последние годы вектор лечения больных с достигнутой ремиссией заболевания смещается в сторону трансплантации аутологичных (аутоТГСК) или аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК). Существенным ограничением для интенсификации терапии и выполнения ауто/аллоТГСК является возраст пациентов. В отличие от взрослых больных ЛБ с медианой возраста 25-30 лет, у пациентов с ВЛН она существенно выше и составляет 55-65 лет. N.Jonson и соавт. показали, что добавление ритуксимаба может улучшить результаты лечения пациентов с BCL2+/MYC+ double-hit лимфомой (медиана общей выживаемости - ОВ 1,4 года в сравнении с 0,4 года для R-CHOP и CHOР соответственно) [3]. В исследовании S.Le Gouill и соавт., включающем 16 пациентов, ритуксимаб не улучшил результаты лечения double-hit-лимфомы [4]. Результаты терапии по программе R-EPOCH были лучше, чем при использовании курсов R-CHOP и интенсивных протоколов [5]. Вопрос о необходимости выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в качестве консолидации первой ремиссии ВЛН до сих пор не решен. A.Petrich и соавт. продемонстрировали, что выполнение ТГСК в первой ремиссии статистически значимо улучшает ОВ и беспрогрессивную выживаемость (БПВ) [5]. Авторы показали, что при отсутствии ремиссии заболевания проведение ТГСК не улучшает ОВ [5]. Интересным представляется исследование M.Greenwood и соавт., в которое включены 18 пациентов с BCL2+/MYC+ double-hit лимфомой моложе 70 лет в удовлетворительном соматическом статусе с химиочувствительной опухолью. Средний возраст пациентов составил 57 лет. 9 больным ТГСК не выполнялась, 9 пациентам выполнена аллоТГСК: 5 - родственная, 4 - неродственная. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадии заболевания. 3-летняя ОВ в группе аллоТГСК и группе без ТГСК составила 78 и 19% соответственно, 3-летняя БПВ - 76 и 22% [6]. Стоит отметить, что в исследование включались только пациенты в ремиссии заболевания, т.е. первично-резистентные больные не попали в эту выборку. Общеизвестным является факт, что в 1/2 всех случаев double-hit лимфом не удается достичь ремиссии. По данным N.Jonson и соавт., высокодозная химиотерапия с/без аутоТГСК не улучшала ОВ пациентов [3]. Следует отметить, что в данном исследовании индукционная терапия включала в себя курсы CHOP±R, которые, вероятно, нельзя считать оптимальными для достижения ремиссии. Было показано, что не только транслокация, но и амплификация, и нарушение регуляции на уровне микроРНК могут приводить к гиперэкспрессии гена [14-17]. Учитывая, что белок является конечным эффектором, реализующим функцию гена, представлялось целесообразным количественное определение экспрессии белков, контролирующих разные этапы развития В-клетки у больных ДВККЛ и ВЛН. В 2013-2014 гг. появились первые сообщения, что не только сочетание перестроек генов c-MYC и BCL2 является фактором неблагоприятного прогноза, но и коэкспрессия белков MYC/BCL2 (double-expressor лимфома) при отсутствии транслокаций с участием соответствующих генов. Double-hit и double-expressor лимфомы отличала низкая эффективность терапии по программе R-CHOP-21. За последние несколько лет в зарубежной литературе появились публикации, посвященные негативному влиянию коэкспрессии белков MYC/BCL2 на прогноз ДВККЛ при лечении по схеме CHOP-21±R [18, 19]. В зависимости от пороговых значений экспрессии MYC (≥40%) и BCL2 (≥50-70%) double-expresser ДВККЛ встречается приблизительно в 15-21% случаев. Данные разных исследований по определению клинической значимости коэкспрессии MYC/BCL2 представлены в табл. 2. таблица 2. Влияние коэкспрессии белков myc и Bcl2 на прогноз ДВккл. Анализ данных литературы исследовательская группа Число больных терапия Double-hit (BCL2+/MYC+) лимфома Пороговые значения экспрессии myc и Bcl2 Роль коэкспрессии myc и Bcl2 T.Green, 2012 г. [18] 193 R-CHOP-21 + ≥40% и ≥70% 3-летняя ов 43% vs 86% (p<0,01), БПв 39% vs 75% (p<0,01) H.Horn, 2013 г. [19] 442 R-CHOP-21 + ≥40% и ≥1% Экспрессия MYC, BCL2 и BCL6 является независимым от мПи прогностическим фактором в отношении ов и Бсв N.Johnson, 2012 г. [3] 167 R-CHOP-21 + ≥40% и ≥50% ов и БПв в случае коэкспрессии 36 и 32% соответственно (p<0,001) а.Valera, 2013 г. [17] 219 R-CHOP-21 + ≥10% и ≥50% Худший прогноз имеют пациенты с коэкспрессией MYC/BCL2 A.Perry, 2014 г. [20] 106 R-CHOP-21 FISHисследование не проводилось ≥50% и ≥30% коэкспрессия MYC/BCL2 является независимым прогностическим фактором для ов и Бсв (p=0,0017 и p<0,01) K.Dunleavy, 2013 г. [21] 66 R-(DA)- EPOCH + ≥40%; для BCL2 - больше, чем T-клетки Значимость в отношении прогноза имела принадлежность к определенной иммуногистохимической подгруппе (GCB vs non-GCB), а случаи с коэкспрессией MYC/BCL2 достоверно ассоциированы с non-GCB иммуногистохимической подгруппой B исследовании S.Hu и соавт. при сопоставлении результатов иммуногистохимического и FISH-исследования профиля экспрессии генов с клиническими данными было показано, что случаи double-expresser ДВККЛ (пороговые значения экспрессии для MYC≥40% для BCL2≥70%) имеют наиболее неблагоприятные исходы лечения. Более того, при наличии экспрессии обоих белков подавляются гены, кодирующие белки экстрацеллюлярного матрикса, белки клеточной адгезии, а также активируются гены, ассоциированные с пролиферативной активностью клеток [22]. T.Green и соавт., проведя исследование, включившее 193 больных ДВККЛ, показали, что коэкспрессия белков MYC/BCL2 (пороговые значения 40% и более и 70% и более соответственно) ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом заболевания при лечении пациентов по программе R-CHOP-21 (3-летняя ОВ 43% против 86%, БПВ 39% против 75%) [18]. При этом 6% пациентов в группе double-expresser ДВККЛ имели перестройки генов с-MYC и BCL2, согласно результатам FISH-исследования. Прогностический эффект коэкспрессии MYC/BCL2 был статистически значимым при учете других факторов, таких как международный прогностический индекс (МПИ), принадлежность к GCB/non-GCB-иммуногистохимической подгруппе, присутствие перестроек с-MYC и BCL2 [23, 24]. H.Horn и соавт. в 2013 г., проанализировав данные по 442 больным, сделали вывод о том, что высокий уровень экспрессии белков MYC (≥40%) и BCL2 (>0%), низкий уровень экспрессии белка BCL6 (<25%) ассоциированы с худшей выживаемостью, независимо от МПИ [19]. Соответственно, коэкспрессия MYC/BCL2 обнаруживалась в 21% случаев (пороговые значения для MYC≥40%, для BCL2≥50%). В работе N.Johnson и соавт. 2012 г. было проанализировано 167 случаев ДВККЛ. Экспрессия MYC и BCL2 выявлялась в 29 и 44% случаев. Наличие экспрессии белка MYC коррелировало с присутствием большого количества мРНК гена с-MYC и перестройки с-MYC - 11% (p<0,001) Экспрессия белка MYC ассоциировалась с худшей ОВ и БПВ только в случае коэкспрессии белка BCL2 (36 и 32% соответственно; p<0,001), случаи с перестройкой генов с-MYC и BCL2 (double-hit лимфомы) составили 5% группы [3]. В работе A.Valera и соавт. 2013 г. сопоставлены результаты FISH-исследования с зондами к с-MYC, BCL2 и BCL6 и данные об экспрессии белков MYC и BCL2 с результатами лечения у 219 больных ДВККЛ [17]. С учетом генетических аномалий, выявленных методом FISH, данная группа пациентов была представлена в следующем соотношении: 3% single-hit лимфом с-MYC+, 4% double/triple-hit лимфом, 2% лимфом с амплификацией с-MYC, и в 19% случаев определялось увеличение количества сигналов от с-MYC [8q24]. По результатам иммуногистохимического окрашивания доля случаев с экспрессией MYC≥10% составила 83%, с экспрессией MYC≥40% - 18%. В то же время было показано, что генетические изменения, затрагивающие BCL2, BCL6 и MALT1 так же, как и экспрессия белка BCL6, не влияли на исход заболевания больных ДВККЛ. Противоположная ситуация наблюдалась при экспрессии белка BCL2. Пациенты с экспрессией BCL2 опухолевыми клетками имели более короткую ОВ и БПВ в сравнении с BCL2-негативными пациентами (5-летняя БПВ 49 и 69% соответственно; p=0,009 и 5-летняя ОВ 57 и 73% соответственно; p=0,09). Экспрессия белка MYC была независимым прогностическим фактором для ОВ и БПВ, при повышении порогового значения с 10 до 40% экспрессия MYC сохраняла свое значение только для ОВ. Однако самый плохой прогноз все же имели пациенты с double-expresser ДВККЛ, что согласуется с данными более ранних исследований [3, 19]. Во всех предыдущих исследованиях (T.Green и соавт., 2012; N.Johnson и соавт., 2012, A.Valera и соавт., 2013; H.Horn и соавт., 2013; S.Hu и соавт., 2013) была проанализирована прогностическая значимость коэкспрессии MYC/BCL2 у больных ДВККЛ, получавших терапию средней интенсивности. В каждой группе пациентов double-hit лимфома составляла приблизительно 5% группы. ДВККЛ SH-лимфома в 1/2 случаев показывала не только высокий уровень экспрессии белка MYC, но и гиперэкспрессию белка BCL2 в отсутствие перестройки соответствующего гена, что также определяло негативный прогноз. Согласно большинству исследований, double-expressor ДВККЛ имела неблагоприятный прогноз, однако группа с коэкспрессией MYC/BCL2 без перестроек соответствующих генов не рассматривалась отдельно [3, 17-19, 22], что бесспорно могло повлиять на результаты и снизить показатели ОВ и бессобытийной выживаемости (БСВ) в исследуемой группе. С момента выхода последней классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. до настоящего времени не до конца очерчены диагностические границы ВЛН. Подобная ситуация приводит к частому объединению в исследованиях групп ДВККЛ и ВЛН. Исходя из сказанного, представляется актуальным выявление дифференциально-диагностических критериев, позволяющих разграничить отдельные нозологии в группе агрессивных В-клеточных лимфом, выделение факторов неблагоприятного прогноза и определение терапевтической тактики, обеспечивающей наибольшую эффективность при каждой из лимфом. Основной целью исследования являлось выявление клинических, морфологических, иммунофенотипических и цитогенетических особенностей double-hit и double-expresser лимфом, разработка оптимальной тактики терапии, оценка эффективности аутоТГСК. С учетом того, что большинство зарубежных исследователей объединяют группы ДВККЛ и ВЛН при анализе ответа на терапию и выделении факторов неблагоприятного прогноза, нами также проанализирована данная объединенная когорта пациентов. С учетом схожести протоколов терапии ЛБ-М-04 и m-NHL-BFM-90 представляется возможным объединение данных групп больных. Материалы и методы В анализ включены 85 больных: 45 мужчин и 40 женщин, медиана возраста 46,6 (15-73) года. Всего 62 пациента с ДВККЛ и 23 - с ВНЛ, получавших терапию по протоколам ЛБ-М-04/m-NHL-BFM-90 в ФГБУ ГНЦ Минздрава России и ГБУЗ ГКБ №52 Департамента здравоохранения г. Москвы с 2001 по 2015 г. I стадия диагностирована у 5 (6%) пациентов, II - 13 (15%), III - 7 (8%), IV - 60 (71%). Таким образом, генерализованные стадии заболевания определялись у 67 (79%) больных. Диагнозы устанавливали в соответствии с классификацией опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. Перед началом лечения пациенты обследованы согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний и клиническим рекомендациям Национальной всеобщей раковой сети США (NCCN) [25]. Распространенность опухолевого процесса у больных ВНЛ и ДВККЛ оценивали на основании классификации Ann Arbor в модификации Costwold. Для оценки индивидуального риска раннего прогрессирования использовали МПИ. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования выполняли в патологоанатомическом отделении ФГБУ ГНЦ. Для проведения морфологического исследования использовалось окрашивание гематоксилином и эозином. У всех больных ДВККЛ оценивали принадлежность к определенному цитологическому варианту опухоли (центробластный, иммунобластный, анапластический), у всех больных ВЛН определяли принадлежность к 1-му (морфологическая картина лимфомы Беркитта) или 2-му (гистологическая картина представлена центробластами среднего размера) типу. Иммуногистохимическая панель включала в себя антитела к CD20, CD3, CD10, BCL2, BCL6, Ki-67, MUM1, cyclin D1, в отдельных случаях - TdT. У всех пациентов с ДВККЛ и ВЛН оценена принадлежность к GCB или non-GCB-иммуногистохимической подгруппе ДВККЛ на основании алгоритма C.Hans. Дополнительно всем больным выполнено исследование с использованием антител BCL2 (клон 124, Dako) и MYC (клон Y69, Epitomics). Оценку уровней экспрессии белков MYC и BCL2 в опухолевой ткани проводили визуальным методом с помощью двойного слепого анализа с использованием микроскопа LEICA DMLB. Оценку реакции проводили в 10 полях зрения на увеличении микроскопа ¥630. Критерии оценки реакции с антителами к MYC: результат считали положительным при пороговом значении экспрессии MYC (пороговое значение составляло 40% и более), результат считали отрицательным при экспрессии MYC<40% [26]. «Внешним» позитивным контролем служили опухолевые лимфоузлы 4 больных с диагнозом ЛБ (экспрессия MYC - 100%). Критерии оценки реакции с антителами к BCL2: результат считали положительным при пороговом значении экспрессии BCL2 (пороговое значение составляло 50% и более) [26]. Цитогенетическое исследование проведено 83/85 (98%) больным. У 2 пациентов с ВЛН в связи с низким качеством парафиновых блоков не удалось получить результат. Оценку противоопухолевого ответа осуществляли после 2, 4 и 6 курсов химиотерапии (компьютерная томография областей исходного поражения, трепанобиопсия при поражении костного мозга в дебюте заболевания). Определение эффективности лечения проводили в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний и клиническими рекомендациями Национальной всеобщей раковой сети США (NCCN). У 54 (64%) больных выявлено поражение более 1 экстранодальной области. Вовлечение костного мозга наблюдалось у 16 (19%) пациентов. Нейролейкемия в дебюте заболевания имела место у 6 (7%) больных. В-симптомы в дебюте заболевания определялись у 35/72 (49%), повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - у 74 (88%). Распределение больных по группам риска в соответствии с критериями МПИ было следующим: 10 (12%) - низкий; 10 (12%) - промежуточный низкий; 17 (20%) - промежуточный высокий; 48 (56%) - высокий. Согласно шкале оценки соматического статуса ECOG, 16 (19%) пациентов имели 1 балл, 33 (39%) - 2, 28 (33%) - 3 и 8 (9%) - 4 балла соответственно. В данную группу включены 23 больных ВЛН и 62 пациента с ДВККЛ. Согласно табл. 3, группы не отличались по половозрастным и клиническим характеристикам. Иммуногистохимические и цитогенетические особенности Согласно алгоритму C.Hans, соотношение GCB/non-GCB в исследуемой группе составило 45 (53%)/40 (47%). Иммуногистохимическая характеристика опухоли у больных ДВККЛ и ВЛН представлена в табл. 4. Медиана индекса пролиферативной активности (Ki-67) составила 80% в группе ДВККЛ и 93% - в ВЛН. При ВЛН чаще определяли экспрессию MYC (пороговые значения 40% и более; p=0,01). Разделение больных на 4 иммуногистохимические подгруппы в зависимости от экспрессии MYC и BCL2 продемонстрировало преобладание пациентов с MYC+/BCL2-лимфомами в группе ВЛН (p=0,04), а MYC-/BCL2+ - в группе ДВККЛ (p=0,01). Коэкспрессия MYC/BCL2 выявлена у 25 (29%) больных. Double-expresser лимфому чаще диагностировали в группе ВЛН, чем в ДВККЛ (в 44 и 24% случаев соответственно). Однако полученные различия статистически недостоверны (p=0,08). Группы MYC+/BCL2-, MYC-/BCL2-, MYC-/BCL2+, MYC+/ BCL2+ были сопоставимы по клиническим характеристикам: пол, соматический статус по шкале ECOG, стадия заболевания, поражение более одной экстранодальной области, нейролейкемия в дебюте заболевания, ЛДГ, В-симптомы, МПИ (табл. 5). Единственным статистически достоверным различием было преобладание в группе с коэкспрессией MYC/BCL2 пациентов старше 60 лет (р=0,006). Не выявлено различий по частоте встречаемости экспрессии белков MYC и BCL2, коэкспрессии MYC/BCL2 в GCB и non-GCB-иммуногистохимической подгруппе (табл. 6). Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) выполнено 27 больным (19 пациентам с ДВККЛ и 8 - с ВЛН). Комплексные нарушения кариотипа выявлены в 22/27 (81%) случаев. Перестройка гена c-MYC определялась у 12/83 (14%) пациентов: 11 - с ВЛН и одного больного ДВККЛ. Double-hit лимфома диагностирована у 6 (7%) больных (5 MYC+/BCL2+, 1 MYC+/BCL6+), single-hit лимфома выявлена в 6 случаях. В 5/12 случаях выявлена транслокация t(8;14)(q24;q32), 1/12 - t(2;8)(p21;q24), 2/12 - t(8;22)(q24;q11) (выявлены перестройки локусов генов c-MYC и IGL), 3/12 - перестройка с-MYC с не-IG-партнером [отсутствовали транслокация t(8;14)(q24;q32) и перестройки локусов генов IGK и IGL], в 1 случае транслокации с участием гена c-MYC партнер не уточнен [выявлена перестройка гена c-MYC при отсутствии транслокации t(8;14(q24;q32)]. При сопоставлении результатов цитогенетического и иммуногистохимических исследований выявлено, что из 25 случаев с коэкспрессией MYC/BCL2 double-hit лимфома диагностирована у 4 (16%) больных. Из 6 случаев double-hit лимфом только 4 (66,7%) являлись одновременно и double-expressor лимфомами. Из 12 случаев перестройки гена c-MYC экспрессия белка MYC (пороговые значения 40% и более) определялась у 10 больных. Результаты лечения и прогностические факторы таблица 7. Влияние разных клинико-лабораторных характеристик на параметры 4-летней ОВ и вероятности развития рецидива/прогрессирования у больных ДВккл и ВлН клинические характеристики (число больных) 4-летняя ОВ, % p Вероятность развития рецидива/прогрессирования ВлН в течение 4 лет, % p возраст 60 и старше/до 60 лет (12/73) 43 vs 69 >0,2 67 vs 30 >0,2 м/ж (44/41) 63 vs 66 >0,2 36 vs 37 >0,2 I стадия (5) 100 0,05 (между II и IV стадиями) 0 0,1 (ме жду II и IV стадиями) II стадия (13) 92 16 III стадия (7) 86 29 IV стадия (60) 51 47 ECOG 1 (16) 86 0,001 21 0,005 ECOG 2 (33) 67 31 ECOG 3 (28) 68 36 ECOG 4 (8) 13 86 мПи низкий (10) 89 0,05 21 0,025 мПи промежуточный (10) 100 0 мПи промежуточный высокий (17) 67 20 мПи высокий (48) 52 53 мПи, низкие (20)/высокие (65) 94 vs 56 0,025 11 vs 44 0,05 Двккл (62)/влн (23) 70 vs 53 0,025 31 vs 47 0,025 Поражение более одной экстранодальной области, есть/нет (54/31) 52 vs 84 0,025 48 vs 18 0,025 Поражение костного мозга, есть/нет (16/69) 33 vs 67 0,1 32 vs 54 0,2 Поражение центральной нервной системы, есть/нет (6/79) 80 vs 63 >0,2 17 vs 38 >0,2 в-симптомы, есть/нет (35/37) 46 vs 85 0,01 49 vs 21 0,05 активность лДг выше нормы, да/нет (74/10) 64 vs 44 >0,2 38 vs 29 >0,2 ритуксимаб в терапии, да/нет (24/61) 65 vs 63 >0,2 38 vs 34 >0,2 аутотгск, да/нет (11/74) 44 vs 64 0,2 43 vs 35 >0,2 GCB/non-GCB (45/40) 61 vs 63 0,2 32 vs 40 >0,2 Ki67 менее/более 90% (46/39) 64 vs 64 >0,2 36 vs 37 >0,2 Экспрессия белка MYC, есть/нет (42/43) 61 vs 67 >0,2 50 vs 22 0,05 Экспрессия белка BCL2, есть/нет (46/39) 52 vs 78 0,2 49 vs 23 0,2 коэкспрессия MYC/BCL2, есть/нет (25/60) 53 vs 69 >0,2 66 vs 23 0,01 Перестройка гена с-MYC, есть/нет (13/69) 52 vs 69 0,05 67 vs 30 0,005 Перестройка гена BCL2, есть/нет (5/73) 50 vs 65 >0,2 60 vs 35 >0,2 Double-hit, да/нет (7/78) 33 vs 67 0,15 81 vs 33 0,005 Double-hit или double-expressor, да/нет (27/58) 49 vs 72 0,2 68 vs 20 0,001 В протокол m-NHL-BFM±R включены 63 пациента (62 с ДВККЛ и 1 - с ВЛН), в протокол ЛБ-М-04±R - 22 больных ВЛН. 3-летняя ОВ по нозологиям составила 70% при ДВККЛ и 53% - при ВЛН (рис. 1). В группе ВЛН у 13/23 (56,5%) больных достигнуты полные ремиссии. 6 пациентам выполнена аутоТГСК: 5 больным в полной ремиссии, 1 - в частичной. 12 больных живы в первой полной ремиссии, 1 больная жива в прогрессии заболевания. Умерли 10 пациентов: 8 (3 с double-hit лимфомой) от прогрессии заболевания, 1 - от осложнений химиотерапии после первого курса, 1 больная погибла в раннем рецидиве заболевания. Во всех случаях прогрессирование произошло во время проведения протокола ПХТ либо сразу после завершения четвертого блока. 3-летняя ОВ составила 53%, 3-летняя БСВ - 50%. В группе ДВККЛ подтвержденная полная ремиссия достигнута у 52/62 (84%) больных, в 9 (14,5%) случаях получена частичная ремиссия заболевания, у 1 пациента констатирована стабилизация заболевания. У 9 (15%) больных ДВККЛ развился рецидив, у 7 (11%) отмечено прогрессирование опухолевого процесса. В 4 (7%) случаях после развития рецидива ДВККЛ достигнута вторая ремиссия. Терапия 2-й линии включала в себя высокодозную химиотерапию; в одном случае выполнена аутоТГСК. Летальность от осложнений ПХТ составила 8% (5 больных). 4-летняя ОВ пациентов, получивших лечение по протоколу m-NHL-BFM-90±R, составила 67%, медиана ОВ - 41 (1-116) мес; вероятность развития рецидива/прогрессирования ДВККЛ в течение 4 лет - 31%. АутоТГСК выполнена 5 больным: 4 - в качестве консолидации первой ремиссии, 1 - после достижения второй ремиссии заболевания. В одном случае, несмотря на проведенную аутоТГСК, развился рецидив заболевания. Ввиду небольшого количества наблюдений мы не выявили значимого влияния аутоТГСК на результаты лечения. В зависимости от добавления ритуксимаба к схеме m-NHL-BFM-90 достоверных различий по ОВ [62% c ритуксимабом (n=12) vs 69% без ритуксимаба (n=50), р=0,41] и вероятности развития рецидива или прогрессирования заболевания (39% c ритуксимабом и 29% без ритуксимаба, p=0,36) у больных ДВВКЛ не выявлено. Однофакторный анализ Однофакторный анализ прогностического значения разных клинико-лабораторных характеристик в отношении 4-летней ОВ выявил роль следующих параметров: плохой соматический статус (ECOG 4) - p=0,001; группа высокого и промежуточного высокого риска по МПИ (3-5) - p=0,05; поражение более одной экстранодальной области (p=0,025); наличие В-симптомов (р=0,01); диагноз ВЛН (p=0,025); рис. 1; генерализованные (III-IV) стадии заболевания, согласно классификации Ann Arbor (p=0,05); рис. 2; перестройка гена c-MYC (p=0,05); рис. 3, табл. 7. В отношении вероятности развития рецидива/прогрессирования в течение 4 лет статистически значимыми оказались: плохой соматический статус (ECOG 4), p=0,005, группа высокого риска по МПИ (4-5), p=0,025, поражение более одной экстранодальной области (p=0,025), наличие В-симптомов (р=0,05), диагноз ВЛН (p=0,025), экспрессия белка MYC (р=0,05), double-hit лимфома (р=0,005); рис. 4, перестройка гена с-MYC (р=0,005); рис. 5, коэкспрессия MYC/BCL2 (р=0,01); рис. 6. При наличии double-hit или double-expressor лимфомы вероятность развития рецидива/прогрессирования в течение 4 лет составляет 68% в сравнении с 20% при отсутствии коэкспрессии MYC/BCL2 и сочетанных перестроек генов c-MYC и BCL2/BCL6 (рис. 7). Многофакторный анализ Многофакторный анализ проведен с включением следующих параметров: возраст, пол, стадия заболевания по Ann Arbor, соматический статус по шкале ECOG, МПИ, поражение более одного экстранодального очага, вовлечение костного мозга, нейролейкемия, добавление к терапии ритуксимаба, аутоТГСК, нозология (ВЛН или ДВККЛ), принадлежность к GCB/non-GCB-иммуногистохимической подгруппе, наличие экспрессии одного из белков MYC или BCL2, коэкспрессии MYC/BCL2, перестройка гена c-MYC, double-hit лимфома. Прогностическую значимость в отношении ОВ имели 8 факторов: нозология - ВЛН vs ДВККЛ (р=0,007; относительный риск - ОР 4,5), поражение костного мозга (р=0,0004; ОР 7,9), наличие В-симптомов (р=0,0002; ОР 8,4), экспрессия BCL2 (р=0,01; ОР 4,4), коэкспрессия MYC/BCL2 (р=0,017; ОР 0,08), наличие double-hit или double-expressor лимфомы (р=0,009; ОР 15,1), отсутствие в терапии ритуксимаба (р=0,03; ОР 0,3), невыполнение аутоТГСК (р=0,003; ОР 0,06). В отношении вероятности развития рецидива/прогрессирования значимыми оказались 2 фактора: double-hit или double-expressor лимфома (р=0,0005; ОР 4,0) и МПИ (р=0,03; ОР 4,9). Обсуждение Таким образом, объединение больных ДВККЛ и ВЛН, получавших интенсивную «блоковую» терапию, позволило на достаточно большой выборке больных выделить факторы прогноза, влияющие на ОВ и вероятность развития рецидива/прогрессирования. Несмотря на принадлежность к разным нозологиям, группы ДВККЛ и ВЛН были полностью сопоставимы по половозрастным и клиническим характеристикам. При ВЛН чаще выявляли экспрессию MYC (пороговые значения 40% и более), что вполне объяснимо ввиду более частой перестройки гена c-MYC. При разделении больных на 4 иммуногистохимические подгруппы в зависимости от экспрессии MYC и BCL2 нами получено преобладание пациентов с MYC+/BCL2- лимфомами в группе ВЛН, а MYC-/BCL2+ - в группе ДВККЛ. Double-expressor лимфому чаще диагностировали при ВЛН, чем при ДВККЛ: в 44 и 24% случаев соответственно. Проведенный нами многофакторный анализ позволил выявить прогностические факторы, влияющие на ОВ: нозологическая принадлежность к ВЛН, поражение костного мозга, наличие В-симптомов, экспрессия BCL2, коэкспрессия MYC/BCL2, double-hit или double-expressor лимфомы, отсутствие в терапии ритуксимаба, невыполнение аутоТГСК. В отношении вероятности развития рецидива/ прогрессирования статистически значимыми оказались 2 фактора: double-hit или double-expressor лимфома и МПИ. Полученные результаты диктуют необходимость выделения double-hit или double-expressor лимфом в отдельную группу (возможно, нозологическую), требующую интенсификации терапии 1-й линии с выполнением аутоТГСК и обязательным включением в протокол ритуксимаба. Фактором, ограничивающим возможности интенсификации терапии, является возраст пациентов. В нашем исследовании показано, что процент пациентов старшей возрастной группы статистически значимо преобладает в группе с коэкспрессией MYC/BCL2. Полученные результаты диктуют необходимость изменения алгоритма диагностики агрессивных В-клеточных лимфом с обязательным включением в иммуногистохимическую панель антител к BCL2 (клон 124, Dako) и MYC (клон Y69, Epitomics), определением наличия перестроек генов MYC, BCL2 и BCL6 (оптимальным является сочетание СЦИ и FISH). Не существует четкой корреляции между перестройками генов с-MYC и BCL2 и экспрессией белков MYC и BCL2. Так, из 12 случаев с перестройкой с-MYC экспрессия белка MYC (пороговые значения 40% и более) определялась только у 10. Не при всех double-hit лимфомах выявляют коэкспрессию MYC/BCL2, и не все double-expressor лимфомы являются одновременно double-hit лимфомами. Double-expressor лимфомы диагностируют значительно чаще, чем double-hit лимфомы. Из 6 double-hit лимфом только 4 (66,7%) одновременно являлись и double-expressor лимфомами, соответственно, из 25 лимфом с коэкспрессией MYC/BCL2 только 4 (16%) относились к double-hit лимфомам. Поэтому иммуногистохимическое и цитогенетическое исследования не являются дублирующими, а только дополняют друг друга. Таким образом, комплексная диагностика, включающая помимо стандартно рекомендуемой иммуногистохимической панели для агрессивных В-клеточных лимфом антитела к BCL2 (клон 124, Dako) и MYC (клон Y69, Epitomics), выполнение СЦИ и FISH для выявления перестроек генов MYC, BCL2 и BCL6, позволяет не только установить правильный диагноз (ДВККЛ, ВЛН или ЛБ), но и выделить double-hit и double-expressor лимфомы, требующие проведения интенсивной индукции с включением ритуксимаба и высокодозной консолидации с аутоТГСК в первой ремиссии.

Об авторах

Е А Барях

ГБУЗ Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Email: ebaryakh@gmail.com
канд. мед. наук, врач-гематолог отд-ния гематологии и высокодозной химиотерапии ГБУЗ ГКБ №52, доц. каф. общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 123182, Россия, Москва, ул. Пехотная, д. 3; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1

А Е Мисюрина

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

канд. мед. наук, науч. сотр. науч.-клин. отд-ния химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГНЦ 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4

А М Ковригина

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

д-р биол. наук, зав. патологоанатомическим отд-нием ФГБУ ГНЦ 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4

Т Н Обухова

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

канд. мед. наук, зав. науч.-клин. лаб. кариологии ФГБУ ГНЦ 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4

С К Кравченко

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

канд. мед. наук, зав. науч.-клин. отд-нием химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГНЦ 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4

А У Магомедова

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. науч.-клин. отд-ния химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГНЦ 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4

Б В Зингерман

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

зав. отд. информационных технологий ФГБУ ГНЦ 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4

Е Н Мисюрина

ГБУЗ Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы

канд. мед. наук, рук. гематологической службы ГБУЗ ГКБ №52 123182, Россия, Москва, ул. Пехотная, д. 3

Н Г Потешкина

ГБУЗ Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 123182, Россия, Москва, ул. Пехотная, д. 3; 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1

М А Лысенко

ГБУЗ Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы

д-р мед. наук, глав. врач ГБУЗ ГКБ №52 123182, Россия, Москва, ул. Пехотная, д. 3

А И Воробьев

ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., глав. науч. сотр. науч.-клин. отд-ния химиотерапии гемобластозов ФГБУ ГН 125167, Россия, Москва, Новый Зыковский пр., д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы