Нейроэндокринные неоплазии толстой кишки: анализ литературы и собственного опыта

Полный текст

Введение Нейроэндокринные неоплазии (НЭН) ободочной и прямой кишки являются редкими заболеваниями. В мировой и отечественной литературе им посвящено сравнительно небольшое число публикаций, что связано и с недостаточной информированностью, а также настороженностью врачей. НЭН толстой кишки обладают, как правило, высоким потенциалом злокачественности в сравнении с другими НЭН желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), крайне редко характеризуются специфическими гиперфункциональными клиническими синдромами, а также представляют определенную сложность в морфологической диагностике. Целью данной работы является акцентирование внимания отечественной медицинской общественности на проблемах НЭН толстой кишки. Следует подчеркнуть, что публикация посвящена так называемым «внеаппендиксным» НЭН толстой кишки в связи со своеобразием клинического течения НЭН червеобразного отростка. Материалы и методы Проведен поиск научной литературы с акцентом на отечественные публикации, посвященные анализу собственного опыта лечения больных с НЭН толстой кишки и опубликованные после 2004 г., когда экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были определены современные представления о нейроэндокринных опухолях (НЭО) [1]. Также проанализирован опыт отделения хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России в лечении больных с НЭН толстой кишки за период с 2007 по 2015 г. В нашей работе НЭН толстой кишки стадировались и классифицировались на основании классификаций ВОЗ (2010 г.) и TNM Европейской ассоциации по лечению НЭО (ENETS) [2]. На дооперационном этапе все пациенты, обратившиеся в ЛРЦ по поводу первичной опухоли толстой кишки, были обследованы в стандартном объеме: колоноскопия с биопсией, компьютерная томография (КТ) грудной и брюшной полости с внутривенным болюсным усилением, магнитно-резонансная томография (МРТ) при НЭН прямой кишки. Морфологическая диагностика основывалась на классификации ВОЗ [2, 3]. Опухоли стратифицировались в три группы на основании митотической и пролиферативной активности опухолевых клеток: G1 (количество митозов менее 2 на 10 репрезентативных полей зрения (РПЗ) под большим увеличением и/или Ki67<2%), G2 (количество митозов 2-20 на 10 РПЗ и/или Ki67 3-20%) и G3 (количество митозов более 20% на 10 РПЗ и/или Ki67>20). Результаты и обсуждение В отечественной литературе за период с 2007 по 2015 г. найдены следующие публикации с анализом результатов лечения больных «карциноидами» ЖКТ: объединенный опыт двух стационаров г. Иркутска [5, 6], стационаров г. Москвы (ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина Минздрава России [7-9], МНИОИ им. П.А.Герцена [10], ФГБУ ГНЦ колопроктологии Минздрава России [11]), а также объединенный опыт нескольких стационаров г. Санкт-Петербурга [12-14] (табл. 1). Анализируя отечественные публикации, следует отметить, что более чем у 1/2 больных с НЭН толстой кишки отсутствуют данные о точной локализации первичной опухоли, что делает невозможным исключить из анализа больных с НЭН червеобразного отростка. Также редко представлены данные о стадировании опухолей в соответствии с современными классификациями. Получены результаты исследования №SMS995A RU 03 «Российский регистр пациентов с НЭО»: объединенный опыт 57 клинических центров России, в период с сентября 2012 по июль 2014 г. В исследование №SMS995A RU 03 включены 337 пациентов. У 61,7% пациентов диагностированы НЭН ЖКТ, из которых у 16,9% (35 пациентов) верифицированы НЭН толстой кишки. Отдаленные результаты лечения не представлены. Данные публикуются с разрешения спонсора исследования. Проведен ретроспективный анализ 9 наблюдений НЭН толстой кишки у пациентов, проходивших обследование и лечение в ЛРЦ в период с 2007 по май 2016 г. Исследуемую группу составили 5 женщин и 4 мужчины в возрасте от 39 до 85 лет (средний̆ возраст 60±14,6 года). Общие сведения о пациентах, стадии заболевания и проведенном лечении представлены в табл. 2. Из 9 пациентов 7 оперированы в ЛРЦ по поводу НЭН толстой кишки, одной пациентке проводится медикаментозное лечение пролонгированными аналогами соматостатина и одной - химиотерапия (этопозид и карбоплатин). На I стадии заболевания выявлялись только НЭН прямой кишки. В соответствии с классификацией ВОЗ, G2-опухоль диагностирована у пациента №4, нейроэндокринная карцинома (G3) - у пациентов №6 и 9, у всех остальных больных выявлены G1-опухоли. Клинической картины гиперфункциональных синдромов не отмечено ни в одном наблюдении. Эндоскопическая операция выполнена у 3 больных: у 2 больных - эндоскопическое удаление опухоли и у 1 - трансанальное эндоскопическое микрохирургическое удаление опухоли с полнослойной резекцией стенки прямой кишки. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 3 больных, передняя резекция прямой кишки выполнена у 1 пациента. Все операции выполнены по стандартному онкологическому протоколу с лимфодиссекцией D2. Отдаленные результаты лечения больных указаны в табл. 2. На момент оценки результатов признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Отдельного обсуждения заслуживает пациентка №7, 85 лет (на момент обследования в ЛРЦ в 2015 г.). Она поступила в ЛРЦ в связи с аспирационной пневмонией на фоне сопутствующих заболеваний. Из анамнеза известно, что в 1997 г. выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу опухоли ободочной кишки. Послеоперационная химиотерапия не проводилась. При КТ органов брюшной полости выявлены множественные нерезектабельные билобарные метастазы печени (см. рисунок). По данным пункционной биопсии верифицирована нейроэндокринная природа поражения печени (кишечного типа) с индексом пролиферации Ki67=1,3%. Причиной аспирационной пневмонии явилось сдавление нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки метастатическими лимфатическими узлами в брыжейке кишки. Клиническая ситуация трактована как прогрессирование НЭО (G1). Назначена медикаментозная терапия, на фоне которой отмечено уменьшение степени стеноза двенадцатиперстной кишки. Данное клиническое наблюдение лишний раз иллюстрирует ключевую роль морфологического исследования в постановке диагноза. Обсуждая вопрос диагностики и лечения НЭН толстой кишки, следует отметить, что эти новообразования достаточно редки. Считается, что среди европейского населения НЭН ободочной кишки встречаются в 0,06 случая на 100 тыс. населения в год, в США (по данным на 1973-2004 гг.) - от 0,02 до 0,2 случая на 100 тыс. населения в год [2, 4, 15]. В Европе НЭН прямой кишки составляют 5-14% всех НЭО ЖКТ, в то время как в Азии подавляющее большинство НЭО ЖКТ (до 60-89%) выявляется в прямой кишке [2, 4, 15]. При этом большая часть диагностируемых НЭН прямой кишки (до 75%) - образования до 1 см в диаметре, с соответствующим распределением по стадиям заболевания: I стадия - 79%, II стадия - 3%, III стадия - 5% и IV стадия - 13% соответственно. В соответствии с классификацией ВОЗ (2010 г.) G1 НЭН прямой кишки выявляются у 88%, G2 - у 8% и G3 - у 4% пациентов [16]. Колоноскопия является «золотым стандартом» диагностики. При рецидиве или метастатическом поражении обязательно проведение КТ и/или МРТ брюшной полости, также рекомендовано октреосканирование с индием-111 или проведение позитронно-эмиссионной томографии с галлием-68. При НЭО прямой кишки важным высокоинформативным методом является эндоскопическая ультрасонография. Перспективным направлением является возможность использования оценки уровня хромогранина А в плазме крови для диагностики и последующего наблюдения за пациентами с НЭН [2]. Предикторные факторы метастазирования в лимфатические узлы и другие органы продолжают исследоваться [2]. Установлено, что от размера первичной опухоли и глубины инвазии зависит риск поражения лимфатических узлов. При субмукозных опухолях менее 10 мм риск метастатического поражения лимфатических узлов составляет не более 3-4% [2]. Несмотря на то что при малых опухолях (размер опухоли менее 10 мм) риск метастазирования не равен нулю, подавляющее большинство больных считаются излеченными после полного удаления опухоли. B.Weinstock и соавт. [16], изучая прогностические факторы выживаемости, с помощью многофакторного анализа показали, что стадия заболевания является важным прогностическим фактором выживаемости, в то время как подтип НЭН, ее размер, симптомы заболевания, способы лечения являются значимыми только при однофакторном анализе [2, 16]. Хирургическое лечение НЭН толстой кишки - единственный шанс больных на излечение. При локализованных НЭО прямой кишки наиболее рациональным подходом представляется эндоскопическое удаление образования. Наиболее оправданным и онкологически обоснованным выбором в лечении локализованных (T1) НЭО прямой кишки мы считаем трансанальные эндоскопические операции (ТЭО). ТЭО представляются достаточно безопасными и характеризуются большим процентом R0-резекций и резекций «единым блоком» по сравнению с вмешательствами, выполненными с использованием эндоскопических технологий [17]. НЭН ободочной кишки имеют схожую симптоматику и хирургическую тактику лечения с аденокарциномой ободочной кишки. Новообразования более 2 см могут быть удалены с помощью эндоскопической полипэктомии или с помощью эндоскопической резекции слизистой. В случае неполной резекции или при G3-карциномах должно выполняться оперативное лечение, соответствующее онкологическим принципам, принятым для аденокарциномы ободочной кишки. Тем не менее, течение заболевания при НЭН будет отличаться от течения заболевания при аденокарциномах [2]. При новообразованиях прямой кишки размером более 2 см отмечается более высокий риск метастазирования [2], который достигает 60-80%. Инфильтрация собственной мышечной оболочки в этой группе указывает на высокий метастатический потенциал. При метастатическом поражении паллиативная резекция кишки не повышает выживаемость, но может улучшить качество жизни пациентов [2]. Аналоги соматостатина эффективно снижают симптомы гормональной гиперпродукции у больных с гиперфункциональным синдромом. На сегодняшний день показания к применению аналогов соматостатина при нефункционирующих опухолях ограничены в связи с малой доказательностью противоопухолевого эффекта [2]. Системная химиотерапия редко применяется для лечения G1 или G2 НЭН толстой кишки [18, 19]. Стрептозотоцин в комбинации с 5-флуороурацилом или доксорубицином чаще используется для лечения прогрессирующего течения заболевания, но частота общего лечебного ответа составляет менее 25%. Таргетные антиангиогенные препараты или ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих (mTOR) проходят клинические испытания. Возможно, стоит принять во внимание схемы лечения с темозоломидом. Эффективность системной химиотерапии наиболее высока при G3 НЭН толстой кишки. Наиболее эффективными схемами химиотерапии являются платиносодержащие [2]. Вышеизложенные подходы к диагностике и лечению в целом соответствуют алгоритму лечения больных с НЭН Европейского общества (ENETS) [2]. Заключение НЭН толстой кишки являются отдельной группой заболеваний, требующей собственных стандартов лечения и наблюдения. Предложенный европейскими коллегами алгоритм выбора тактики лечения больных с НЭН толстой кишки целесообразно использовать и в практике российских врачей.

Об авторах

А В Кочатков

Центр онкоколопроктологии отделения онкологии хирургического профиля ФГАУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

Email: 7510803@gmail.com
д-р мед. наук, рук. Центра онкоколопроктологии, отд-ния онкологии хирургического профиля ФГАУ ЛРЦ 125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., д. 3

С Ю Богомазова

Центр онкоколопроктологии отделения онкологии хирургического профиля ФГАУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

д-р мед. наук, зав. патологоанатомического отд-ния ФГАУ ЛРЦ 125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., д. 3

А З Негардинов

Центр онкоколопроктологии отделения онкологии хирургического профиля ФГАУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

врач-хирург отд-ния онкологии хирургического профиля ФГАУ ЛРЦ 125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., д. 3

Ю В Алимова

ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

студентка 5-го курса ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

В К Лядов

Центр онкоколопроктологии отделения онкологии хирургического профиля ФГАУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

канд. мед. наук, зав. отд-нием онкологии хирургического профиля ФГАУ ЛРЦ 125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы