Concerning selective neck dissections in oral squamous cell carcinoma

Full Text

Актуальность проблемы Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) в Российской Федерации составляет 4,52, а смертность - 2,44 [1]. При этом абсолютное число впервые выявленных больных раком СОПР в РФ на 2012 г. составило 5448 случаев среди мужчин и 2231 случай среди женщин [2]. Наиболее частыми локализациями злокачественных опухолей ПР являются язык (55%), слизистая оболочка щеки (12%), дна ПР (10%), альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба (9%), альвеолярного отростка нижней челюсти (6%) и мягкого неба (2%) [3]. В 97% случаев злокачественные опухоли СОПР представлены плоскоклеточным раком, реже аденокарциномами и саркомами [4]. Злокачественные опухоли области головы и шеи характеризуются высоким риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы (ЛУ). Так, при раке ПР регионарные метастазы выявляются в 40-80% случаев [4]. Следует отметить, что состояние ЛУ не только влияет на тактику лечения лиц с опухолями головы и шеи, но и является наиболее значимым прогностическим фактором [5]. При регионарном метастатическом поражении отмечается двукратное снижение 5-летней выживаемости [6-8]. Таким образом, воздействие на пораженные опухолью ЛУ шеи при раке СОПР имеет первостепенное значение. Особенности поражения ЛУ шеи при опухолях головы и шеи Согласно современной классификации по K.Robbins на шее выделяют 6 групп ЛУ [9]: 1a - подбородочная группа; 1b - поднижнечелюстная группа; 2 - верхняя яремная группа (от нижней челюсти до бифуркации сонной артерий и до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы); 3 - средняя яремная группа (от бифуркации сонной артерии до лопаточно-подъязычной мышцы); 4 - нижняя яремная группа (от лопаточно-подъязычной мышцы до ключицы); 5 - ЛУ заднего треугольника шеи; 6 - ЛУ передней группы. Особенности поражения ЛУ при опухолях головы и шеи хорошо изучены. Риск регионарного метастазирования и распределение метастазов зависят от размеров и локализации первичной опухоли. Согласно ряду исследований при опухолях T1 стадии поражение ЛУ наблюдается в 44% случаев, а при T4 стадии показатель возрастает до 70% [10]. Так, опухоли ротовой полости обычно метастазируют в 1, 2 и 3-ю группы ЛУ шеи. Согласно данным крупного ретроспективного исследования, проведенного в Онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга и основанного на изучении материалов, полученных при выполнении шейных лимфодиссекций, при опухолях ПР 20-46% регионарных метастазов локализуется в 1-й группе ЛУ; 17-44% - во 2-й группе ЛУ; 9-32% - в 3-й группе ЛУ; 3-16% - в 4-й группе и 1-3% - в 5-й группе [11] (табл. 1). Аналогичные результаты были получены в работе И.С.Романова, проведенной на базе Российского онкологического центра им. Н.Н.Блохина (частота скрытых метастазов в IV и V уровень ЛУ шеи не превышала 5,2%); табл. 2 [12]. Неадекватное воздействие на пути регионарного лимфатического оттока может сопровождаться отсутствием должного регионарного контроля. В 1991 г. Американская академия оториноларингологии и хирургии головы и шеи разработала ряд рекомендаций, касающихся терминологии, используемой для классификации шейных лимфодиссекций. Согласно этим рекомендациям были выделены следующие типы шейных лимфодиссекций: Радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайла, внедрена в 1906 г. американским хирургом Джорджем Крайлом) - удаление ЛУ I-V уровня совместно с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и добавочным нервом. Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция - удаление ЛУ I-V уровня, но с сохранением одной или более нелимфатических структур (грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв), включая 1-й подтип, который характеризуется сохранением добавочного нерва, 2-й подтип - добавочного нерва и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 3-й подтип - добавочного нерва, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи; методика внедрена в 1950-1960-х годах хирургами Martin, Suarez, Bocca). Селективная шейная лимфодиссекция - шейная диссекция, которая подразумевает сохранение одной или более групп ЛУ, обычно удаляемых при радикальной шейной лимфодиссекции. Сверхселективная шейная лимфодиссекция - селективная шейная лимфодиссекция, ограниченная удалением не более двух смежных уровней ЛУ на шее. Расширенная шейная лимфодиссекция - удаление одной или более дополнительных групп ЛУ шеи (парафарингеальные или паратрахеальные ЛУ), а также нелимфатических структур (сонная артерия, паравертебральные мышцы, блуждающий нерв). Классическая радикальная шейная лимфодиссекция была и остается «золотым стандартом» хирургического лечения больных с опухолями головы и шеи с метастазами в шейных ЛУ. Тем не менее, учитывая редкость поражения ЛУ IV и V уровня, стали проводиться исследования по оценке эффективности операций меньшего объема. На сегодняшний день накапливаются данные о том, что масштабные шейные лимфодиссекции ассоциированы с более высоким риском осложнений, но не всегда более эффективны по сравнению с селективными хирургическими манипуляциями, что объясняется усовершенствованием комплексного лечения и методов диагностики [13]. В частности, на сегодняшний день имеется возможность проведения биопсии сторожевого ЛУ. Данная методика заключается в идентификации радиоактивного вещества, введенного в ткани, прилежащие к опухоли. Вещество попадает в лимфотток и накапливается в ЛУ первого порядка. Затем с помощью сцинтиграфии происходят идентификация этих узлов и их удаление. Гистологическое изучение ЛУ первого порядка позволяет характеризовать состояние ЛУ на шее в целом. Недавно проведенный метаанализ, в который было включено 21 проспективное исследование (847 пациентов), показал, что чувствительность данной методики при плоскоклеточном раке головы и шеи составляет 93%, а отрицательная прогностическая значимость колеблется от 80 до 100%. Частота обнаружения скрытых метастазов варьирует от 14 до 60% (медиана 34%) [14]. Благодаря высокой чувствительности биопсия сторожевых ЛУ может рассматриваться в качестве точной и безопасной диагностической процедуры при плоскоклеточном раке ПР, характеризующемся клиническим отсутствием метастатического поражения ЛУ шеи. Данная методика теоретически позволяет избежать выполнения шейных лимфодиссекций при отсутствии поражения опухолью сторожевого узла по результатам морфологического исследования. Тем не менее эти выводы основаны на результатах многочисленных исследований с небольшой выборкой больных и требуют подтверждения в более масштабных многоцентровых исследованиях с более продолжительным периодом наблюдения. Более того, необходимо доказать, что биопсия сторожевого ЛУ может быть столь же эффективной, как и селективная шейная диссекция [15, 16]. Многие ретроспективные исследования свидетельствуют о том, что селективные шейные диссекции целесообразны при плоскоклеточном раке ПР, ротоглотки, гортаноглотки и гортани при клинически отсутствующем поражении шейных ЛУ (N0) [17-19]. При этом при опухолях ПР рекомендуется удаление клетчатки шеи I-III уровня, а при опухолях ротоглотки, гортаноглотки и гортани - II-IV уровня. После выполнения селективных шейных лимфодиссекций частота реализации метастазов в зонах, где удаление клетчатки шеи с ЛУ не производилось, была низкой и не превышала 10% [13]. С другой стороны, ряд ученых отмечает необходимость выполнения лимфодиссекций IV уровня при опухолях языка ввиду высокой частоты «проскакивающих» регионарных метастазов [20, 21]. О целесообразности селективных шейных лимфодиссекций и значимости эффективной оценки путей регионарного лимфооттока также свидетельствует изучение частоты скрытых метастазов в ЛУ шеи при раке ПР. Так, в индийском исследовании было продемонстрировано, что при раке данной локализации стадии cT1-3N0M0 частота клинически неопределяемых метастазов в ЛУ IV уровня составляет 0% [22] (табл. 3). В другом исследовании, проведенном в Уэльском университете, на 49 пациентах, было установлено, что частота скрытых метастазов при раке ПР в 4-й группе ЛУ шеи не превышала 5%. Однако если рассматривать исключительно группу с наличием скрытых метастазов по отдельности, то частота их обнаружения в IV уровне ЛУ шеи составила, по данным исследования, 38% [23] (табл. 4). Эффективность селективных шейных лимфодиссекций Изначально в 1970-х годах тактика лечения лиц с плоскоклеточным раком ПР при отсутствии клинически определяемых метастазов на шее заключалась в удалении первичной опухоли и использовании тактики динамического наблюдения за регионарными путями лимфооттока. Радикальные шейные лимфодиссекции проводились только при выявлении регионарных метастазов. Однако клинический опыт показал, что при применении тактики наблюдения без одномоментного воздействия на пути регионарного лимфооттока у ряда больных в дальнейшем развивался неоперабельный процесс в области шеи [24]. С одной стороны, ряд авторов указывают на преимущества в выполнении профилактической селективной супраомохиоидальной лимфодиссекции при отсутствии клинически определяемых метастазов в ЛУ шеи по сравнению с лечебной (отсроченной) шейной лимфодиссекцией, что выражается в повышении показателя безрецидивной выживаемости (отношение рисков - ОР 32; 95% доверительный интервал - ДИ 0,2-0,84) и снижении общей смертности (относительный риск 0,40; 95% ДИ 0,19-0,84) [25]. C другой - в ряде других исследований не было выявлено статистически значимых различий в безрецидивной 1-летней (относительный риск 1,20; 95% ДИ 0,82-1,75) и 3-летней (относительный риск 0,79; 95% ДИ 0,51-1,23) выживаемости, а также 1-летней (относительный риск 0,74; 95% ДИ 0,39-1,43) и 3-летней (ОР 1,35; 95% ДИ 0,59-3,07) общей смертности при выполнении селективной шейной диссекции и лечебной (отсроченной) диссекции [26, 27]. На основании полученных данных ученые пришли к выводу, что при раке ПР стадии cT1-4N0M0 селективная шейная лимфодиссекция позволяет повысить безрецидивную выживаемость по сравнению с динамическим наблюдением. Дальнейшее изучение проблемы и сравнение результатов профилактических селективных шейных лимфодиссекций с результатами профилактических и лечебных модифицированных радикальных шейных лимфодиссекций также свидетельствуют о сопоставимой эффективности данных методик хирургического лечения (табл. 5). Тем не менее следует отметить, что исследования имели разный дизайн и характеризовались высоким риском систематических ошибок (в частности, в группу больных в исследовании C.Guo [28] были включены пациенты с плоскоклеточным раком ротоглотки и гортани, тактика лечения которых отличается от таковой при раке ПР; в исследовании S.Yu [24] превалировало число лиц, которым были выполнены модифицированные радикальные шейные лимфодиссекции; в исследовании P.Mishra [22] сравнивались профилактические селективные и лечебные модифицированные радикальные шейные лимфодиссекции). Одним из аспектов дискуссий при выполнении селективных шейных лимфодиссекций является объем операции, т.е. количество удаляемых уровней ЛУ. Учитывая редкое метастазирование плоскоклеточного рака ПР в IV и V уровень, многие авторы склоняются к проведению супраомохиоидальной лимфодиссекции (т.е. удаление I-III уровня ЛУ шеи) (P.Mishra, 2009 [22], S.Yu, 2004 [24], C.Guo, 2014 [28]). Однако R.Byers и соавт. установили, что при раке языка в 15,8% случаев метастазы локализуются исключительно в IV или III уровне при отсутствии поражения I и II уровня [20]. В связи с этим ученые посчитали супраомохиоидальную шейную лимфодиссекцию операцией неадекватного объема при поскоклеточным раке языка и рекомендовали включать IV уровень в удаляемые ткани. В ряде других исследований также было рекомендовано выполнять удаление ЛУ IV уровня при выполнении селективных профилактических шейных лимфодиссекций по поводу плоскоклеточного рака языка и слизистой оболочки дна ПР (C.Kerawala, 1998 [29]; C.St-John, 2002 [23], S- F.Huang, 2007 [30]). Таким образом, концепция селективных шейных диссекций при отсутствии клинически определяемых метастазов на шее продолжает изменяться, является неоднородной и требует дальнейшего изучения.

About the authors

Yu V Alymov

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: allmedperevod@gmail.com
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

S O Podvyaznikov

Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

A M Mudunov

N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation

115478, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 23

References

Supplementary files