Стоматологическая профилактика осложнений‌‌‌‌ химиотерапии онкогематологических заболеваний у детей

Полный текст

Т ермин «химиотерапия» (ХТ) указывает на методы лечения, в основе которых лежит использование цитотоксических агентов. Поскольку целью ХТ яв- ляется разрушение всех опухолевых клеток, обычно при- меняют комбинацию препаратов с различным механиз- мом действия. Назначение противоопухолевых препара- тов часто сопровождается развитием побочных реакций, вызывающих поражение быстро обновляющихся клеток кроветворных и иммунокомпетентных органов (в первую очередь костного мозга, слизистой оболочки пищеварительного тракта и т.д.). Основными осложнениями со стороны желудочно-ки- шечного тракта являются диспептические расстройства: тошнота и рвота, диарея, задержка стула. Характерны так- же мукозиты с поражением слизистой оболочки полости рта (СОПР). Последние существенно отягощают состоя- ние больных и часто служат препятствием для продолже- ния лечения [1, 2]. На основе анализа литературы можно заключить, что мукозиты недооцениваются как показатель токсичности лечения. В то же время пациенты называют поражение слизистой как значительный негативный эффект ХТ, оце- нивая это осложнение в 9-10 баллов по шкале токсично- сти (от 0 до 10 баллов). Проведение ХТ у пациентов с патологией крови и зло- качественными новообразованиями вызывает различные осложнения в полости рта, угнетая общую реактивность организма, оказывая эффект метаболического воздействия на рост, созревание и замену клеток слизистой обо- лочки, воздействуя на ДНК, РНК и синтез белков. К таким препаратам относятся адриамицин, метотрексат, таксол и др. На фоне снижения местных защитных механизмов, ослабления лейкоцитарной защиты, локального рас- стройства кровообращения СОПР становится чувстви- тельной не только к токсическим воздействиям противо- опухолевых средств, но также к банальной микрофлоре и другим повреждающим воздействиям [3]. У пациентов с активным лейкозом вероятность осложнений в полости рта достигает 50%, лимфомой - 33%, раком или саркомой - 12%. У пациентов, страдающих от нейтропении, инфек- ции в ротовой полости в 25-54% случаев вызывают сеп- сис. Субъективные ощущения (чувство жжения, утолщения СОПР, изменение вкусовых восприятий, дискомфорт в полости рта и болезненность) у большинства лиц по- являются на 3-5-й день после введения химиотерапевти- ческих препаратов. После приема метотрексата отек СОПР отмечается во всех случаях, часто присоединяется помутнение эпителия. Нередко в полости рта наблюдает- ся яркая гиперемия. Налеты могут встречаться самостоя- тельно либо сопровождать эрозии, на фоне применения местных препаратов они пигментируются. В большин- стве случаев встречаются 3-4 элемента, поражающие определенные зоны СОПР. Значительно реже в полости рта появляются длительно незаживающие язвы, после эпителизации которых остаются рубцы [4, 5]. таблица 1. частота встречаемости различных осложнений в полости рта у детей на фоне Пхт Проявления на сОПР Гемобластозы солидные опухоли Жжение 76,9±3,8 35,9±4,44 Боль различной степени тяжести 81,8±3,1 20,2±2,68 одиночные элементы поражения соПр 13,1±3,68 42,8±7,21 3-4 элемента поражения соПр 53,6±5,44 37,1±7,04 множественное поражение соПр 33,3±5,14 20,0±5,83 Основные клинические проявления связаны с воспале- нием СОПР, нарушением ее целостности, что открывает возможность для проникновения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а также их дальнейшего системного распространения. Бактериальные, грибковые, вирусные и смешанной этиологии поражения в полости рта приводят к болезненности, ограничению приема пи- щи, ухудшению общего состояния организма, прерыва- нию ХТ и удлинению сроков госпитализации [6, 7]. Проблема выбора эффективных средств и методов местного воздействия особенно актуальна у детей. К сред- ствам для местного использования предъявляются опре- деленные требования: антимикробное действие, обезбо- ливающий эффект и стимуляция регенерации клеток эпителия. Имеют значение органолептические свойства препаратов, отсутствие раздражающего действия на вос- паленную и эрозированную слизистую оболочку, способ- ность создавать депо в зоне воздействия. На фоне ХТ для местной обработки полости рта используются разные средства: перекись водорода, растворы обычной соли, натрия бикарбоната, отвары лекарственных трав, лидо- каина гидрохлорид [8, 9]. Наиболее широко применяется хлоргексидин - по- верхностно-активный антисептик из группы катионных бигуанидов, обладающий широким спектром воздей- ствия, который включает грамположительные и грамот- рицательные микроорганизмы, факультативные аэробы и анаэробы, дрожжи, дерматомицеты и некоторые липо- фильные вирусы. Молекула хлоргексидина обладает спо- собностью адсорбироваться на отрицательно заряжен- ные поверхности, такие как стенки клеток бактерий, по- верхность эмали, а также связываться со слюной и СОПР, сохраняя антибактериальное действие в течение несколь- ких часов. В лабораторных условиях доказана стимуляция пролиферации фибробластов в процессе восстановления СОПР [1]. Полоскания полости рта водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05-0,1% применяются в течение всех курсов лечения и в межкурсовой период 5-6 раз в день [2, 3]. Цель настоящего исследования - оценка состояния СОПР у детей, получающих ХТ, и разработка рекоменда- ций по профилактике и лечению осложнений со стороны СОПР. Объект и методы исследования Под наблюдением находились 80 детей в возрасте 5-18 лет, получающих лечение в ГУ «Республиканский научно- практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» Минздрава Республики Беларусь по специ- альным программам, с использованием таких химиотера- певтических средств, как метотрексат, винкристин, рубо- мицин, циклофосфан, цитозар, блеомицин, винбластин, адриамицин, вепезид и др. Общие и лабораторные иссле- дования, диагностика и назначение лечения проводились врачами РНПЦ ДОГИ. В зависимости от основного диагноза пациенты были рандомизированы в 2 группы. В основной группе наблю- дались 50 детей с диагнозами: «острый лимфобластный лейкоз» - 25 больных, «острый миелобластный лейкоз» - 10, «лимфома Ходжкина» - 5, «неходжкинская лимфома» 10 человек. В группе сравнения (с солидными опухолями) наблюда- лись 30 детей со следующими диагнозами: «остеогенная сар- кома» - 7 больных, «медуллобластома» - 6, «саркома Юинга» 6, PNET - 2, «эмбриональная рабдомиосаркома» - 3, «пилоцитарная астроцитома» - 2, «ганглионейробластома» - 2, с другими опухолями - 2. Поражение СОПР различной степени тяжести изучали на протяжении 160 эпизодов введения химиотерапевти- ческих агентов при лечении гемобластозов и 233 блоков при лечении солидных опухолей. Клиническое обследование органов полости рта у де- тей исследуемых групп проводили по общепринятой ме- тодике в соответствии с рекомендациями Всемирной ор- ганизации здравоохранения. Условия обследования поло- сти рта детей зависели от общего состояния здоровья. При удовлетворительном общем статусе осмотр прово- дился в стоматологическом кабинете с использованием стандартного набора инструментов при искусственном освещении. При тяжелом общем состоянии инструмен- тальное обследование полости рта осуществлялось в па- лате при естественном освещении. Наличие множествен- ных болезненных поражений СОПР требовало щадящего осмотра без использования инструментов. Для оценки состояния СОПР у детей на фоне ХТ была принята следующая условная градация степени тяжести стоматитов, основанная на собственных наблюдениях и рекомендациях других авторов: 1-я степень - легкая: изменение цвета, отечность СОПР, наличие 1-2 эрозий размером не более 2x2 мм, субъективное чувство дискомфорта или легкой болез- ненности в полости рта; 2-я степень - средняя: выраженный отек, помутнение или гиперемия СОПР, наличие 3-4 элементов пораже- ния в 1-2 зонах слизистой оболочки, болезненность при открывании рта и/или приеме пищи, которая, од- нако, не требует парентерального назначения обезбо- ливающих средств; 3-я степень - тяжелая: множественные разлитые яз- венно-некротические поражения всех зон СОПР, ухудшение общего состояния, интенсивная, резкая болезненность в полости рта, которая сопровождает- ся невозможностью открывания рта, отказом от еды, требующая парентерального применения анелгизи- рующих препаратов или полного парентерального питания. Результаты исследования У детей и подростков данной группы обследования рас- пространенность кариеса в молочном прикусе составила 71,4%, в постоянном - 76,4%, что расценивается как сред- ний уровень. Показатель интенсивности кариеса зубов по индексу КПУз (количество кариозных и пломбированных зубов обследуемого) достигал в 5-7 лет - 0,4; у 8-10-лет- них детей - 1,8; в 11-15 лет - 3,9; в 16-21 год - 6,5 зуба, достоверно увеличиваясь с возрастом (p<0,05). Коэффи- циент корреляции между параметром КПУз и возрастом указывает на наличие прямой линейной связи. Изучение уровня гигиенического ухода за зубами у де- тей показало, что в подавляющем количестве случаев ин- декс гигиены оценивался как неудовлетворительный. Так, удовлетворительным уровнем ухода за полостью рта ха- рактеризовались 6 (7,5%) человек, неудовлетворительным и плохим - 92,5%, в большинстве случаев наблюдалась пигментация налетов (рис. 1). Оценка состояния пародонта показала наличие воспале- ния межзубных сосочков и свободной десны у подавляю- щего большинства лиц. Причем показатели воспаления десны не проявляли корреляционной зависимости от воз- растного фактора, однако были связаны с показателями гитаблица 2. структура поражений сОПР у детей на фоне Пхт* Элементы поражения сОПР Основная группа (n=100) Группа сравнения (n=19) t абс. % абс. % одиночные элементы 34 34,0±4,74 3 15,8±8,59 9 3-4 элемента 49 49,0±4,99 7 36,8±11,4 4,58 множественные элементы 17 17,0±3,76 9 47,4±11,76 11,2 *p<0,05. гиены полости рта. Изучена структура осложнений в поло- сти рта при поведении химиотерапии у детей. На фоне 160 эпизодов введения препаратов полихимиотерапии (ПХТ) при лечении гемобластозов стоматиты различной степени тяжести регистрировались в 84 (52,5%) случаях (табл. 1). При этом элементы поражения в виде одиночных эро- зий на СОПР зарегистрированы в 11 (13,1%) случаях. В 45 (53,6%) случаях встречались 3-4 элемента, поражающие определенные зоны СОПР. Множественные сливающиеся нарушения целостности слизистой оболочки отмечены у 28 (33,3%) пациентов. Анализ результатов обследования показал, что в 76,9% случаев (на фоне 123 эпизодов ХТ) субъективные ощуще- ния, такие как чувство жжения, утолщения слизистой обо- лочки, изменение вкусовых восприятий, дискомфорт в полости рта, у детей появлялись сразу (35,6%) или на 3- 5-й день после введения химиотерапевтических агентов (64,4%). Кроме того, на фоне лечения болевые ощущения различной степени тяжести были зарегистрированы в 81,8% случаев (на фоне 130 эпизодов введения препара- тов ХТ). При этом на незначительную болезненность в полости рта жаловались 26,2% (34 случая) детей, болевые ощущения средней степени тяжести и выраженные испы- тывали 50,0 и 23,8% (65 и 31 случай соответственно). Отеки и утолщения СОПР наблюдались в 84,4% случаев, в 23,6% - присоединялось помутнение (рис. 2). Гиперемия СОПР регистрировалась в 46,2%, налеты сопровождали эрозии в 76 (47,5%) случаях (рис. 3). На фоне комплексно- го применения общих и местных препаратов элементы поражения могли пигментироваться. На фоне 233 блоков химиотерапии в группе детей с со- лидными опухолями стоматиты различной степени тяже- сти регистрировались в 35 случаях, что составляет 15,0% (рис. 4). Одиночные элементы поражения на слизистой оболочке обнаружены в 15 (42,8%) случаях (рис. 5, а, б). В 13 случаях встречались 3-4 (37,1%) элемента, поражаю- щие определенные зоны СОПР (рис. 6). Множественные нарушения целостности СОПР отмечены у 7 (20,0%) паци- ентов (рис. 7). При этом на чувство жжения в полости рта дети жалова- лись в 35,9% случаев (на фоне 80 блоков лечения). Болевые ощущения различной степени тяжести регистрировались в 47 (20,2%), при этом незначительные болевые ощущения испытывали 44,7% детей (21 случай), болезненность - 40,4% (19 случаев), выраженную боль - 14,9% (7 случаев). Таким образом, химиотерапевтическое воздействие практически во всех случаях оказывало влияние на со- стояние СОПР у детей. При этом наиболее часто наблюда- лись изменения цвета, отечность СОПР, а также субъек- тивные болевые ощущения в полости рта. С развитием эрозивно-язвенных поражений были связаны жалобы де- тей на болезненность в полости рта - самостоятельную или во время приема пищи. В ходе наблюдения установлено, что 90,0% детей, полу- чавших ХТ, отказывались от чистки зубов при появлении болезненности и первых признаков воспаления СОПР на фоне лечения. При множественных поражениях СОПР, резкой болезненности в полости рта и ухудшении общего состояния в 100% случаев дети отказывались от гигиенических мероприятий. Кроме того, 71,5% детей и их родителей не владели методами рациональной гигие- ны полости рта. В процессе исследований были выявле- ны случаи использования для обработки СОПР необос- нованных медикаментов, таких как чистый спирт, и средств нетрадиционной медицины, эффективность ко- торых не имеет подтверждения в научных исследова- ниях. Таким образом, у детей, получающих химиотера- пию, выявлен низкий уровень информированности о правилах гигиены полости рта, отказ от чистки зубов во время лечения. Результаты клинических наблюдений позволили пред- ложить оптимальную схему индивидуального ухода за по- лостью рта у детей, получающих ХТ, в зависимости от со- стояния СОПР. Практические рекомендации Рациональные гигиенические мероприятия у детей, про- ходящих курсы химиотерапии, предусматривают поэтапное, дифференцированное использование средств и методов гигиены. Методу полоскания полости рта следует обучить па- циентов в первую очередь, так как его проведение на- чинается до начала ХТ и продолжается во время всех курсов лечения. Он является наименее трудоемким, что способствует установлению психологического контакта врача-стоматолога и ребенка. На определен- ных этапах лечения тщательное полоскание полости рта становится ведущим воздействием. Рекомендуют- ся к использованию средства на основе хлоргексиди- на биглюконата в течение всего периода химиотера- пии и в межкурсовые промежутки. Обучение детей чистке зубов необходимо проводить до начала курсов ХТ. При этом рекомендуется «стан- дартный метод» с использованием щетки средней же- сткости, с закругленной щетиной, которая не травми- рует ткани пародонта и СОПР. Во время обучения детей методам ухода за полостью рта обязательно присутствие родителей, так как с их стороны требуются постоянный контроль и помощь в проведении гигиенических мероприятий. При появлении на фоне ХТ дискомфорта в полости рта, кровоточивости десен, отека, налетов и наруше- ний целостности СОПР необходимо заменить щетку средней жесткости на мягкую. При отказе от чистки зубов вследствие резкой болезнен- ности в полости рта, множественных эрозивно-язвен- ных поражений СОПР или тяжелого общего состояния основным способом обработки полости рта являются полоскания раствором на основе хлоргексидина. При улучшении общего состояния, с началом эпите- лизации поражений СОПР и снижения болезненно- сти необходимо постепенно вернуться сначала к мяг- кой щетке, а при клиническом выздоровлении СОПР рекомендуется комплексный гигиенический уход. Эффективность внедрения предложенных рекоменда- ций изучали у 60 детей, получавших ХТ. В первую очередь пациентам предлагали полоскания полости рта растворами хлоргексидина. «Стандартному» методу чистки зубов детей и их родителей обучали до на- чала системного лечения основного заболевания. Полос- кание осуществлялось в течение всего периода пребывания в стационаре и продолжалось в домашних условиях (сроком от 4 до 12 нед). Сразу после обучения и контро- лируемой чистки зубов показатель гигиены (OHI-S) в ос- новной группе достоверно улучшался. При появлении в полости рта отеков, легкой болезнен- ности, налетов и единичных эрозий (легкая степень сто- матитов) щетку средней жесткости заменяли на мягкую. При этом мягкая щетка использовалась в 100% случаев, отказов от полосканий не наблюдалось. При стоматитах средней степени тяжести, болезненности в полости рта, наличии 3-4 элементов поражения мягкая щетка исполь- зовалась в 81,5% случаев, отказов от полосканий не реги- стрировалось. В тяжелых случаях на фоне множествен- ных поражений СОПР, резкой болезненности и ухудше- ния общего состояния в качестве средств гигиены ис- пользовались только полоскания раствором на основе хлоргексидина. После начала эпителизации поражений средней и тя- желой степени тяжести появлялась возможность исполь- зовать мягкую щетку. На фоне применения полосканий полости рта у детей уменьшение жжения отмечено в 43,8% случаев. Незначительную болезненность на фоне жжения испы- тывали 33,3% детей основной группы (50 случаев из 150). У 18,5% детей в группе сравнения регистрировалась не- значительная болезненность в полости рта (5 случаев из 27). На фоне стоматитов средней степени тяжести на болез- ненность в полости рта жаловались 48,1% детей основной группы и 37,0% - группы сравнения. При этом в основной группе применение мягкой зубной щетки было возмож- ным в 81,5% случаев, в группе сравнения отказ от чистки зубов регистрировался в 52,5% случаев. Выраженная болезненность, которая потребовала от- мены чистки зубов, наблюдалась в 18,6% в основной груп- пе и в 44,5% - в группе сравнения, различия в 2,4 раза ста- тистически значимы (p<0,05). Длительность болевых ощущений в основной группе продолжалась от 1 до 7 дней (в большинстве случаев 2-4 дня). При отсутствии регулярного стоматологического контроля - от 3 до 21 дня, в среднем - до 12 дней (4 случая - до 21 дня). Анализ данных показал, что одиночные элементы пора- жения встречались в 34,0% случаев в основной группе и в 15,8% случаев - в группе сравнения (табл. 2). Сроки эпите- лизации составили 3-5 дней. Отдельные эрозии (3-4 эле- мента), поражающие определенные зоны СОПР, в основ- ной группе встречались в 49,0% случаев, в группе сравне- ния - в 36,8%, различия в 1,33 раза статистически значи- мы (p<0,05). При этом в основной группе отмены химиотерапии не было, сроки эпителизации составили 6-9 дней. В группе сравнения из 7 случаев осложнений данной степени тя- жести в 2 (28,6%) задерживалось введение химиопрепара- тов до нормализации СОПР, сроки эпителизации состави- ли 9-14 дней. Множественные поражения СОПР, которые характери- зовались нарушением целостности эпителия, вызывали резкую болезненность в полости рта, невозможность от- крывания рта, приема пищи, ухудшение общего состоя- ния в основной группе наблюдались у 17,0%. Такой статус удерживался от 10 до 20 дней. В группе сравнения в 47,4% случаев регистрировались тяжелые множественные поражения СОПР, различия по сравнению с основной группой в 2,9 раза статистически значимы. При этом в 7 (77,8%) из 9 случаев отменялось введение химиопрепаратов. Сроки эпителизации при этом составили 20-27 дней. Исследования показали, что в основной группе ком- плексного и поэтапного выполнения предложенных ре- комендаций стоматиты у детей протекали в более легкой форме, достоверно чаще встречались поражения СОПР в виде одиночных элементов. Множественные поражения СОПР в основной группе встречались достоверно реже - в 2,9 раза. Введение химиотерапевтических агентов в ос- новной группе откладывалось в 2,6 раза реже, чем в груп- пе сравнения. Таким образом, рациональный уход за полостью рта позволяет существенно снизить токсическое воздействие ХТ на СОПР и, как следствие, улучшить общий статус и уменьшить число случаев отмены лечения онкогематоло- гического заболевания.

Об авторах

Ирина Константиновна Луцкая

ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования

Email: lutskaja@mail.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО 220013, Республика Беларусь, Минск, ул. П.Бровки, д. 3, корп. 3

Василина Анатольевна Андреева

ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования

канд. мед. наук, доц. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО 220013, Республика Беларусь, Минск, ул. П.Бровки, д. 3, корп. 3

Ольга Геннадьевна Зиновенко

ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования

канд. мед. наук, ассистент каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО 220013, Республика Беларусь, Минск, ул. П.Бровки, д. 3, корп. 3

Список литературы

Дополнительные файлы