Эффект комбинированного лечения метастатического HER2-позитивного рака желудка. Клинический случай

Полный текст

С ообщения о повсеместном уменьшении заболевае- мости и смертности от рака желудка (РЖ) не изме- няет глобальной ситуации. В Российской Федерации 49,5% больных умирают от этой патологии в течение первого года лечения, различия между заболеваемостью и смертностью ничтожно малы и составляют 100 vs 95 у мужчин и 100 vs 90 у женщин. Устойчивость РЖ, особенно в поздних стадиях, к проводимому лечению порождает пессимизм у специалистов-онкологов и небезоснователь- ные мифы о неизлечимости недуга у населения [1, 2]. Ряд обнадеживающих сообщений последнего времени связан с успехом персонализированной терапии. Уровень экспрессии белка HER2 при РЖ является предиктором кли- нической эффективности трастузумаба. Преимущество в общей выживаемости (ОВ) наиболее выражено у пациентов с высоким «3+» уровнем экспрессии HER2 по данным имму- ногистохимического анализа или «2+» и положительным результатом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Среди таких пациентов медиана ОВ при лечении трастузу- мабом в сочетании с ХТ составила 16,8 мес vs 11,8 мес у па- циентов, получавших только ХТ. Результаты исследования ToGa (Trastuzumab for Gastric Cancer) показали, что добавле- ние трастузумаба в 1-ю линию лечения больных распро- страненным РЖ значительно улучшает показатели эффективности терапии - увеличивает частоту контроля над забо- леванием до 79% и приводит к снижению риска смерти на 26% в сравнении с применением только ХТ (относительный риск 0,74; p=0,046) [2]. В настоящее время рядом авторов представлены сведе- ния о еще более длительной (до 33 мес) выживаемости больных диссеминированным HER2-позитивным РЖ на фоне терапии трастузумабом [3]. И все же, длительно занимаясь проблемой комбиниро- ванного лечения распространенных и метастатических форм РЖ в нашей клинике и получив некоторые положи- тельные результаты [4, 5], мы отнесли клинический слу- чай, о котором хотим рассказать, к категории необычных. Клинический случай Больной П., 48 лет, 25.03.2013 г. обратился в ГБУЗ «ВО- КОД №1» с жалобами на выраженную слабость, тошноту, похудение на 8 кг за последние 3 мес. Пациент был госпи- тализирован в одно из хирургических отделений лечеб- ного учреждения. При обследовании отклонений лабора- торных данных от нормы не получено. Эндоскопически в теле и в антральном отделе желудка выявлена циркулярная опухоль с экзофитным компонен- том, привратник проходим, в ампуле двенадцатиперстной кишки без патологии. Заключение: распространен- ный РЖ. Рентгенологически пищевод свободно проходим, кон- туры свода желудка неровные, нечеткие. Все тело желудка поражено инфильтративной опухолью с распадом. Пас- саж бария сохранен. Луковица двенадцатиперстной киш- ки без патологии. Заключение: субтотальный РЖ. Флюорография органов грудной клетки: без патологии. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюш- ной полости и забрюшинного пространства отдаленных и регионарных метастазов не обнаружено. В отлогих ме- стах небольшое количество свободной жидкости. Гисто- логическое заключение №8196-8: низкодифференциро- ванная аденокарцинома. Сформирован клинический ди- агноз: РЖ, субтотальное поражение, инфильтративный тип роста. Лапаротомия состоялась 09.04.2013 г. Во время опера- ции был обнаружен асцит до 1,5 л. Желудок полностью поражен опухолью в едином конгломерате с лимфоген- ными метастазами, переходящими на поперечную обо- дочную кишку и гепато-дуоденальную связку. Выявлена диссеминация по париетальной и висцеральной брюши- не верхнего этажа брюшной полости. Процесс признан нерезектабельным. Операция закон- чена дренированием брюшной полости. В биоптате брю- шины констатирован метастаз низкодифференцирован- ного аденогенного рака. Диагноз после операции: тотальный РЖ с метастазами в брюшину, асцит T4N3M1. Пациент был выписан на 6-е сут- ки послеоперационного периода с рекомендациями получения паллиативной ХТ в межрайонном диспансере по ме- сту жительства (г. Волжский, Волгоградская область). Первый курс полихимиотерапии (ПХТ) был начат 15.05.2013 г. по схеме FolFox IV: оксалиплатин 150 мг внут- ривенно 2-часовая инфузия в 1-е сутки, лейковорин 300 мг 2-часовая инфузия в 1-е сутки; 5-фторурацил 750 мг внутривенно болюсно, затем 1000 мг внутривенно в тече- ние 22 ч. Проведено 3 курса лечения по данной схеме с ин- тервалом в 2 нед. После 2-го курса выполнен УЗИ-конт- роль: состояние стабильное по сравнению с доопера- ционным исследованием. Однако уже после 3-го курса от- мечено накопление асцитической жидкости. 17.04.2013 г. выполнен лапароцентез. Эвакуировано око- ло 8 л асцитической жидкости с включениями из фрагмен- тов опухоли. Цитологически: метастаз аденокарциномы. В связи с прогрессированием заболевания схема лече- ния была изменена. В качестве 2-й линии избран триплет в составе: цисплатин 100 мг внутривенно капельно в 1-й день, паклитаксел 100 мг внутривенно капельно в 1-й день, лейковорин 100 мг внутривенно за 30 мин до введе- ния 5-фторурацила, 5-фторурацил 750 мг внутривенно болюсно в 1, 2 и 3-й дни. Проведено два курса ХТ по дан- ной схеме, при контрольном обследовании пациента констатирована стабилизация процесса. Молодой возраст больного и его комплаентность лече- нию побуждали к поиску более эффективной таргетной терапии. С этой целью образцы опухолевой ткани пациен- та были подвергнуты иммуногистохимическому исследо- ванию экспрессии рецептора HER2/neu. Уровень экспрес- сии оказался высоким - «3+». И несмотря на то что трасту- зумаб рекомендован в 1-й линии лечения больным РЖ, мы решили в качестве чрезвычайной меры применить его в 3-й линии, старт которой состоялся 28.08.2013 г. препара- тами цисплатин 120 мг внутривенно, доцетаксел 100 мг внутривенно в 1-й день, лейковорин 50 мг внутривенно за 30 мин до 5-фторурацила, 5-фторурацил 750 мг внутри- венно в 1, 2, 3-й дни. Интервал между курсами составил 3 нед. В схему лечения был включен трастузумаб (Герцеп- тин) в нагрузочной дозе 4 мг/кг внутривенно капельно в течение 90 мин в 1-й день, затем, начиная со 2-го цикла, еженедельно по 2 мг/кг внутривенно капельно в течение 30 мин. Было проведено 12 курсов данной терапии. В результа- те состояние больного существенно улучшилось. Исчезли диспептические явления и асцит, появился аппетит, воз- росла масса тела на 10 кг, увеличилась толщина подкож- ного жирового слоя. На компьютерной томографии орга- нов брюшной полости, выполненной с контрастным уси- лением, признаков опухолевого роста в зоне обследова- ния не обнаружено. На фиброгастроскопии (10.06.2014) просвет желудка расправляется. В области его тела складки утолщены по типу гиперплазии. Слизистая оболочка контактно крово- точива. В нижней трети тела желудка и антральном отделе рельеф слизистой сглажен. Привратник и ампула двена- дцатиперстной кишки без явной патологии. Заключение: РЖ в процессе паллиативной ХТ, положительная динами- ка. При биопсии признаков опухолевого роста не получе- но. На рентгенографии желудка от 02.07.2014 г. желудок каскадного типа, отмечается выраженная положительная динамика: толщина стенки свода желудка уменьшилась, появилась эластичность большой кривизны. Заключение: РЖ в процессе паллиативной ХТ, положительная динами- ка (рис. 1). Решением врачебной комиссии межрайонного онколо- гического диспансера рекомендована «second look» лапа- ротомия с попыткой хирургической циторедукции. Про- гнозируемые сложности операции побудили врачей на- править пациента в областной центр по месту ранее вы- Литература Манихас Г.М., Беляк Н.П., Антимоник Н.Ю. Пути оптимизации ле- карственного лечения диссеминированного рака желудка в усло- виях городского онкологического диспансера. Онкология. 2010; 56 (6): 700-3. Bang Y-J, Cutsem Van E, Feyereislova A et al. Trastuzumab in combina- tion with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomized controlled trial. Lancet 2010; 376 (9742): 687-97. Бесова Н.С. HER2-позитивная диссеминированная аденокар- цинома желудка и пищеводно-желудочного перехода: прогноз, полненной лапаротомии. Больной обратился на кафедру онкологии Волгоградского ГМУ и был госпитализирован в торакоабдоминальное отделение ГБУЗ «ВОКОД №1». Первоначально оценивая перспективы предстоящей операции, мы не избежали сдержанного скептицизма. Од- нако тщательная оценка представленных данных убедила нас в необходимости операции, которая состоялась 25.07.2014. После лапаротомии констатировано практически пол- ное отсутствие спаек и асцита. Вся париетальная брюши- на блестящая, без метастазов. Цитологическое исследова- ние смывов из брюшной полости не выявило клеток аде- нокарциномы (рис. 2.). Желудок инфильтрирован, ин- фильтрация захватывает сальники, однако при биопсии опухолевых клеток за пределами желудка не получено. Ободочная кишка интактна, регионарных и отдаленных паренхиматозных метастазов нет. Произведена чрес- брюшная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией. Интраоперационный контроль границ резекции вы- явил наличие рака на срезе пищевода. Произведена сагит- тальная диафрагмотомия с резекцией 3 см пищевода до- полнительно, чем достигнут морфологически «чистый» край. В средостении сформирован двурядный анастомоз: конец пищевода в бок кишки «кулисным» способом. Меж- кишечное соустье сформировано по методике Roux одно- рядным швом (рис. 3). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. С 5 суток налажено зондовое питание, к 10-м суткам разрешен пероральный прием пищи (рис. 4). Пациент выписан из стационара на 20-е сутки после- операционного периода с рекомендациями продолжить лекарственное лечение в межрайонном диспансере по месту жительства. Гистологическое заключение: низко- дифференцированная аденокарцинома с инвазией мы- шечного слоя без метастазов в лимфатические узлы. Заключительный диагноз: РЖ T4N3M1G3P1R0, состоя- ние после пробной операции и 3-й линии ПХТ. Частич- ный регресс опухоли. Состояние после паллиативной D2- гастрэктомии по Roux. Клиническая группа 2. Лекарствен- ное лечение больному продолжено в режиме монотера- пии Герцептином. Признаков прогрессирования опухоли нет. Переносимость лечения хорошая. Данный случай демонстрирует факт успешного приме- нения таргетного препарата Герцептин (трастузумаб) у больного HER2-позитивным РЖ, встречающимся у 9-38% больных, страдающих этим заболеванием [6]. На фоне ма- лого эффекта традиционной ХТ таргетное лечение было очевидным «попаданием в цель» и полностью оправдало название целого класса новых препаратов. А пациент в безнадежной ситуации получил некоторый повод для оп- тимизма.

Об авторах

Р А Хвастунов

ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; ГБУЗ Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1

д-р мед. наук, проф., зав. каф. онкологии с курсом онкологии и гематологии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минзд- рава России; зав. торакоабдоминальным отд-нием ГБУЗ ВОКОД №1

А Ю Ненарокомов

ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: poisson1967@yandex.ru
канд. мед. наук, доц. каф. онкологии с курсом онкологии и гематологии

С Е Толстопятов

ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России

ассист. каф. онкологии с курсом онкологии и гематологии ФУВ

К Г Бабина

ГБУЗ Волгоградский областной онкологический диспансер №3, Волжский

зав. химиотерапевтическим отд-нием

Список литературы

Дополнительные файлы