Sarkoidoz Beka v praktike onkologicheskogo statsionara

Abstract

Представленные наблюдения иллюстрируют необходимость и сложность проведения дифференциальной диагностики онкологических заболеваний с такой сравнительно редкой патологией, как саркоидоз Бека. Окончательный диагноз в этой ситуации может быть установлен только после проведения морфологического исследования биопсийного или другого операционного материала. Хирургическое же вмешательство в данном случае в большей степени является завершающим этапом диагностического поиска, чем лечебным мероприятием.

Full Text

Б олезнь Бенье–Бека–Шауманна, доброкачествен- ный лимфогранулематоз Шауманна, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз – вот неполный перечень наименований заболевания, кото- рое мы чаще всего называем «саркоидоз Бека». «Энцикло- педический словарь медицинских терминов» определяет его как «хроническую болезнь неясной этиологии, харак- теризующуюся поражением лимфатической системы, внутренних органов и кожи с образованием специфиче- ских гранулем, окруженных слоем гиалиноза» [1]. Морфологическим субстратом саркоидоза, позволяю- щим достоверно верифицировать диагноз, является сар- коидная гранулема. Ее основу составляют эпителиоидные и лимфоидные клетки; могут встречаться гигантские клет- ки в виде типичных клеток Лангханса или клеток инород- ных тел. При этом характерной особенностью, отличаю- щей гранулему от туберкулезного бугорка, является нали- чие кровеносных сосудов, часто с пролиферативными яв- лениями в стенках, а также отсутствие творожистого нек- роза и воспалительной зоны из полиморфно-ядерных лейкоцитов [2–4]. Клинические проявления саркоидоза весьма разнооб- разны и напрямую зависят от локализации поражения. На- чальные стадии медиастинального, легочного и медиа- стинально-легочного саркоидоза часто протекают бес- симптомно и представляют собой случайные находки при проведении профосмотров. И при распространенном процессе торакальной локализации скорее правилом, чем исключением, является несоответствие значительных рентгенологических изменений и скудной клинической симптоматики. Саркоидоз кожи проявляется визуально пятнами, узлами или бляшками инфильтративного харак- тера, которые могут быть как единичными, так и множест- венными. Цвет кожных саркоидов может варьировать от розового до бордово-синюшного, локализация – практи- чески любая (лицо, туловище, конечности). Изъязвление высыпаний для саркоидоза нехарактерно. Саркоидоз глаз, нервной системы, костей не имеет специфической клини- ческой картины и диагностируется, как правило, в резуль- тате последовательного исключения у пациента ряда дру- гих заболеваний. Саркоидоз печени проявляется гепато- мегалией, редко достигающей значительных размеров; нарушение функции органа варьирует от бессимптомно- го течения заболевания до тяжелой печеночной недоста- точности, сопровождающейся портальной гипертензией. Саркоидоз селезенки чаще протекает бессимптомно, ино- гда сопровождается явлениями гиперспленизма, не имею- щими специфический характер. Спонтанный разрыв по- раженной саркоидозом селезенки встречается крайне редко. После всего сказанного не будет неожиданностью информация о том, что и поражение почек при саркоидо- зе можно однозначно диагностировать только по морфо- логическим данным. Клиническая картина редких тяже- лых саркоидных нефритов ничем не отличается от почеч- ной недостаточности любого генеза, тем более являются неспецифическими выявляющиеся несколько чаще не- грубые изменения в общем анализе мочи. В зарубежных работах встречается упоминание и о саркоидозе молоч- ной железы [3]. При этом поражение органа, как правило, выявляется при распространенном саркоидозе, когда дан- ный диагноз уже не вызывает сомнений. Исключительно редко (Rosen ссылается на два таких наблюдения) саркои- доз манифестирует поражением молочной железы, кото- рое клинически сходно с опухолевым и обычно сочетает- ся с увеличением регионарных лимфатических узлов. В молочной железе выявляется очень плотное образование, которое может быть ошибочно принято за рак. Сложно- сти диагностики усугубляются тем, что и инструменталь- ные методы исследования в данном случае мало чем могут помочь. Результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при саркоидо- зе молочной железы неспецифичны, а маммографическая картина этой патологии весьма сходна с таковой при зло- качественных опухолях. При морфологическом исследо- вании саркоидоз молочной железы необходимо прежде всего дифференцировать с туберкулезом; при этом следу- ет помнить, что кальцинаты и некрозы для саркоидоза не- характерны. Относительно лечения саркоидоза верным оказывается достаточно парадоксальное утверждение: ряд форм этого заболевания можно просто не лечить. Действительно, учи- тывая отсутствие или нерезкость клинических проявле- ний особенно раннего медиастинального саркоидоза, от- носительную доброкачественность течения процесса и склонность заболевания к самопроизвольному регрессу, правомерной считается тактика выжидания, когда в тече- ние 4–5 мес пациент остается под наблюдением лечебно- го учреждения с условием регулярного клинического, рентгенологического и лабораторного контроля. Если же положительной динамики нет или заболевание изначаль- но носило распространенный характер, сопровождаясь выраженными клиническими симптомами, назначают продолжительные курсы кортикостероидной терапии, в большом проценте случаев дающие выраженный эффект. В современной клинической практике пациенты, стра- дающие саркоидозом, как правило, в первую очередь по- падают в поле зрения фтизиатров, несколько реже – спе- циалистов по торакальной онкологии, поскольку, как уже было сказано, излюбленным местом развития саркоид- ных гранулем являются легкие и внутригрудные лимфа- тические узлы. Однако это наиболее распространенные, но не единственные органы, в которых могут локализо- ваться саркоидные гранулемы. В классическом труде А.С.Рабена «Саркоидоз», кроме медиастинального, легоч- ного и медиастинально-легочного вариантов заболева- ния, подробно разбираются или хотя бы упоминаются поражения периферических лимфатических узлов, слюнных желез, суставов и скелетных мышц, сердечно- сосудистой системы, печени, почек, мочевого пузыря и предстательной железы, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез, женских половых органов и се- лезенки [2]. В недавно опубликованных работах приво- дятся наблюдения саркоидоза миокарда, центральной нервной системы и кожи, как изолированного, так и соче- тающегося с поражением медиастинальных лимфатиче- ских узлов и легких [4–6]. При этом, по данным вскрытий больных, умерших от саркоидоза, которые приводят А.Е.Рабухин и соавт., если лидирующие позиции по часто- те поражения уверенно занимают лимфатические узлы и легкие, то на 4-м месте достаточно неожиданно оказыва- ется селезенка [7]. Однако следует отметить, что пораже- ние селезенки при саркоидозе считается прерогативой главным образом больных с распространенным, тяжело протекающим заболеванием. Описание изолированного саркоидоза селезенки в монографии А.С.Рабена ограни- чивается ссылками на единичные наблюдения [2]; в труде А.Е.Рабухина и соавт. поражению селезенки посвящен по- четный абзац в занимающем менее страницы разделе «Другие органы» [7]. современная онкология №3 | том 11 | 2009 | 77 клиническая онкология Однако с саркоидозом в онкологической клинической практике приходится сталкиваться не только в торакаль- ном отделении, где он и не является особенной неожидан- ностью. Дифференциально-диагностические сложности возникают при внеторакальных формах саркоидоза, осо- бенно у пациентов, имеющих в анамнезе онкологическую патологию. Хотелось бы предложить вниманию читателей два редких наблюдения саркоидоза, одно из которых осо- бенно интересно именно наличием изолированного вис- церального поражения у пациентки с онкологическим анамнезом, а второе характеризуется развитием заболева- ния в органе, упоминания о котором мы в отечественной литературе не встретили. Наблюдение 1. Больная С., 43 года, госпитализирована в РОНЦ в 3-й раз в 2008 г. В 1998 г. по месту жительства вы- полнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу фиброаденомы. В 2004 г. вновь обнаружено уз- ловое образование в правой молочной железе и выполне- на секторальная резекция; при плановом гистологиче- ском исследовании выявлена картина тубулярного рака. Обратилась в РОНЦ, где в течение 2004–2006 гг. ей прово- дилось следующее лечение: радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц, химиотерапия по схеме FAC, дважды иссечение местных рецидивов опухо- ли, двусторонняя лапароскопическая тубоовариэктомия (2006 г.). В протоколе последней операции указаны ре- зультаты ревизии брюшной полости, в частности, отмече- но, что селезенка не увеличена и визуально не изменена. В 2008 г. при очередном контрольном обследовании в поли- клинике РОНЦ, по данным РКТ и МРТ, в селезенке выявле- ны множественные очаги пониженной плотности около 0,5 см в диаметре, умеренно накапливающие контрастный препарат. Пальпаторно спленомегалия не определялась. Признаков местного прогрессирования опухоли не обна- ружено. В лабораторных анализах отмечались незначи- тельная тромбоцитопения, некоторое повышение уровня щелочной фосфатазы. Пациентка госпитализирована с диагнозом «метастазы рака молочной железы в селезенку». 26.05.08 выполнена лапароскопическая спленэктомия (эвакуация селезенки из брюшной полости без фрагмен- тации через дополнительный разрез). Удаленная селезен- ка размерами 16×12×4 см, визуально и пальпаторно под капсулой и в паренхиме органа определялись множест- венные округлые уплотнения 0,2–0,7 см в диаметре. При гистологическом исследовании в уплотнениях выявлена картина гранулематозного воспаления с наличием в со- ставе гранулем гигантских многоядерных клеток и эпите- лиоидных гистиоцитов, признаки метастатического по- ражения селезенки не обнаружены. Для уточнения харак- тера заболевания пациентка направлена во фтизиатриче- ский стационар, где по результатам дообследования и пе- ресмотра гистологических препаратов установлен диаг- ноз: саркоидоз с изолированным поражением селезенки. Наблюдение 2. Больная М., 34 года, госпитализирована в РОНЦ впервые в 1992 г. с жалобами на боли в правой молоч- нойжелезе.Считаласебябольнойвтечение4мес,кврачуза это время не обращалась. При поступлении в РОНЦ правая молочная железа больше левой, кожа ее отечна, инфильтри- рована, сосок втянут. В центральных отделах железы распо- лагается опухоль, пальпаторные размеры которой составляли 11×8 см. Регионарные лимфоузлы не пальпировались. При маммографии, кроме отека кожи, отмечена диффузная инфильтрация ткани правой молочной железы, в централь- ных и наружных отделах выявлен конгломерат 10×7 см, расцененный как опухолевый. В крае снимка видны увели- ченные лимфатические узлы. Заключение: рак правой мо- лочной железы. При дальнейшем обследовании, включав- шем УЗИ печени, сканирование скелета и рентгенографию грудной клетки, данных о наличии отдаленных метастазов не получено. Результаты лабораторных анализов без откло- нений от нормы. Неоднократно выполнялись пункции пра- вой молочной железы (в полученном материале – детрит и элементы воспаления). Выполнена трепанобиопсия, при гистологическом исследовании элементы опухоли не най- дены, картина гранулематозного воспаления. Ввиду несоот- ветствия клинических и гистологических данных выполне- на открытая биопсия правой молочной железы. В достав- ленной на исследование ткани – множественные эпите- лиоидно-клеточные гранулемы с многоядерными клетками Лангханса. Необходимо было исключить специфическое воспаление туберкулезной этиологии или саркоидоз Бека. Пациентка проконсультирована фтизиатром, диагноз ту- беркулеза отвергнут. Окончательный диагноз: саркоидоз Бека. Рана после биопсии молочной железы не заживала, на коже органа образовался дефект размером до 5 см. В связи с наличием тотального поражения молочной железы специ- фическим процессом, при котором достижение быстрого эффекта от медикаментозной терапии представлялось сом- нительным, решено было выполнить мастэктомию справа. Макроскопически в удаленной железе в соответствии с кожным дефектом обнаружен участок плотной серовато- розовой ткани с желтым крапом до 6 см в максимальном из- мерении. Микроскопически в описанной зоне наблюдалась картина хронического гранулематозного воспаления. Па- циентка обследована в поликлинике РОНЦ через 1 год пос- ле операции (здорова). Представленные наблюдения иллюстрируют необходи- мость и сложность проведения дифференциальной диаг- ностики онкологических заболеваний с такой сравни- тельно редкой патологией, как саркоидоз Бека. Оконча- тельный диагноз в этой ситуации может быть установлен только после проведения морфологического исследова- ния биопсийного или другого операционного материала. Хирургическое же вмешательство в данном случае в боль- шей степени является завершающим этапом диагностиче- ского поиска, чем лечебным мероприятием.