Metastaticheskoe porazhenie myagkikh tkaney peredney bryushnoy stenki (Opisanie klinicheskogo sluchaya)

Full Text

М етастазы в мягкие ткани пе- редней брюшной стенки опи- саны в литературе после операций разного объема. Чаще всего они имеют имплантационное проис- хождение и возникают в области пос- леоперационных рубцов или местах установки интраоперационных пор- тов [1-5]. Метастатическое поражение Рис. 1. Внешний вид опухоли до операции Рис. 2. КТ брюшной полости с в/в контрастированием мягких тканей передней брюшной стенки как первичное проявление опухолевого процесса встречается го- раздо реже, а как единственное прояв- ление метастатической болезни явля- ется раритетным. В современной ми- ровой литературе имеются лишь еди- ничные сообщения о данной патоло- гии, максимальный опыт представлен в многоцентровом анализе J.Plaza и соавт. [6]. Авторы проанализировали 30-летний опыт лечения 118 пациен- ток с метастатическим поражением мягких тканей: в 21,2% случаев отмече- но изолированное поражение мягких тканей передней брюшной стенки, в 27% случаев метастатическая опухоль мягких тканей была первичной мани- фестацией заболевания. Несмотря на применение современных методов диагностики, включая иммуногисто- химический анализ, в 13,5% случаев первичный очаг не был установлен. Редкость данной патологии представ- ляет особый клинический интерес, так как создает трудности для клини- циста не только на этапе постановки диагноза, но и при выборе наиболее оптимального лечебного подхода. Представляем результаты собствен- ного клинического наблюдения. В 02.2008 г. в хирургическое отделе- ние диагностики опухолей ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН обратилась па- циентка 64 лет с жалобами на нали- чие в течение 2 мес опухоли в области пупка. При осмотре: в области пупка по средней линии определяется плотное, неподвижное образование около 11 см, прорастающее кожу. Вокруг об- разования определяется инфильтрация передней брюшной стенки от эпи- гастрия до паховых областей (рис. 1). По данным ультразвукового иссле- дования (УЗИ) и компьютерной томо- графии (КТ) брюшной полости с вну- тривенным контрастированием: в мягких тканях передней брюшной стенки от уровня Л1 до Л5 определя- ется низкоплотное многокамерное образование общим размером 9,8×11,4 см в поперечнике, инфильт- рирующее мышцы передней брюш- ной стенки, с полициклическими контурами и однородной структурой. После болюсного усиления накопле- ние контраста этим образованием не отмечается. Один из узлов инфильт- рирует брюшину без признаков инва- зии в брюшную полость. Опухолевая инфильтрация распространяется по передней брюшной стенке от мезога- стрия к подвздошной области справа толщиной до 2 см. Печень, почки, над- почечники, поджелудочная железа и селезенка – без дополнительных объ- емных образований. Забрюшинные лимфатические узлы по данным КТ не увеличены (рис. 2). В рамках комплексного обследова- ния больной выполнено эндоскопи- ческое исследование желудка и тол- стой кишки, рентгенологическое ис- следование тонкой кишки, органов грудной клетки и молочных желез; УЗИ органов малого таза и перифери- ческих лимфатических узлов, сцин- тиграфия костей. Другой опухолевой патологии не выявлено. Все изучен- ные онкомаркеры (СА 15.3, СА 19.9, РЭА, АФП, СА 125) в пределах нормы. Больной выполнена биопсия опу- холи; гистологическое заключение 1765/08: метастаз аденокарциномы 54 | современная онкология №1 | том 11 | 2009 клиническая онкология пластика передней брюшной стенки. Поперечным разрезом, окаймляю- щим опухоль рассечена кожа, под- кожная клетчатка (рис. 3). Опухоль передней брюшной стенки выделена из окружающих тканей, иссечена. При выделении опухоли пересечены прямые мышцы живота и апоневроз в пределах здоровых тканей (рис. 4). Опухоль плотно прилежит к парие- тальной брюшине, без инвазии пос- ледней (рис. 5). Опухоль удалена, про- изведена лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости выпота нет, печень не изменена, опухолевых высыпаний по брюшине нет. Осмотрены тонкая и толстая кишка, включая аппендикс, органы малого таза – патологии не выявлено (рис. 6). Выполнена пласти- ка передней брюшной стенки с ис- пользованием полипропиленовой сетки (дефект брюшины замещен сет- кой, ушит отдельными узловыми шва- ми, дефект апоневроза отдельно ушит с использованием сетки) (рис. 7, 8). Проведено: гемостаз, «активные» дренажи в подкожную клетчатку. Плановое гистологическое исследование удаленного макропрепарата №31489/08: лоскут кожи с подкож- но-жировой клетчаткой и прилежащими скелетными мышцами, общий размер препарата 21×11×7 см. На ко- же посередине удаленного лоскута участок втяжения с мелкозернистой поверхностью до 3 см в диаметре. Соответственно этому участку на разрезе в клетчатке определяется тя- жистый узел с мелкими кистами 9×7×3 см. Микроскопически: узел в коже и подкожно-жировой клетчатке по морфологической структуре со- ответствует слизистой аденокарци- номе с лечебным патоморфозом II степени. В краях резекции опухоле- вых клеток не выявлено. Послеоперационный период без осложнений (рис. 9, рис. 10). Швы сняты на 12–14 сут. С учетом данных морфологическо- го исследования опухоли больной ре- комендована химиотерапия Ксело- дой в адъювантном режиме в дозе 2,5 г/м2 (1–14 дни, перерыв между курса- ми – 2 нед, всего 8 курсов). Таким образом, изолированное поражение мягких тканей передней брюшной стенки как единственное первичное проявление метастати- ческой болезни является раритет- ной патологией, требующей слож- ной дифференциальной диагностики и индивидуального лечебного подхода.

About the authors

I V Kolyadina

D V Komov

E M Roshchin

I N Ognerubova

References

Supplementary files