Immuno-morfologicheskie faktory prognoza pri limfome Khodzhkina

Full Text

Современные программы лечения позволяют получить хорошие результаты у большинства больных лимфомой Ходжкина (ЛХ). Во многом успехи в лечении больных предопределяются дифференцированным подходом к терапии различных групп, выделенных по совокупности неблагоприятных прогностических факторов. Ведущими исследовательскими центрами, такими как EORTS и немецкая группа по изучению лимфом [1], на основании оценки эффективности терапии предшествующих поколений было выделено несколько неблагоприятных прогностических факторов, предопределяющих течение ЛХ. Наряду со стадией заболевания и наличием симптомов интоксикации к факторам риска относятся: • массивное поражение средостения и/или селезенки; • наличие изолированного экстранодального поражения (Е-стадия); • вовлечение 3 зон и более лимфатических коллекторов; • ускорение СОЭ более 50 мм/ч при отсутствии симптомов интоксикации (A) и более 30 мм/ч при их наличии (Б). С учетом перечисленных факторов было определено три прогностические группы больных ЛХ, которым необходимо планировать разный объем лечения: 1) благоприятный прогноз - IА и IIА стадии заболевания без факторов риска; 2) промежуточный прогноз - IБ, IIА и IIБ стадии с факторами риска (за исключением массивного поражения средостения и Е-стадии); 3) неблагоприятный прогноз - III/IV стадии и II стадия с наличием массивного поражения средостения и/или Е-стадией. В литературе довольно часто можно встретить условное разделение больных на две большие группы в зависимости от общего объема опухолевого поражения: • ранние, локальные стадии - I и II стадии заболевания без массивного опухолевого поражения. Под массивным поражением («bulky») подразумеваются любые опухолевые массы диаметром более 10 см и/или медиастинально-торакальный индекс (МТИ), превышающий 1/3 (МТИ определяется отношением максимальной ширины тени средостения к диаметру грудной клетки на уровне TV-TVI грудного позвонка); • распространенные, продвинутые стадии - III, IV стадии заболевания и II «bulky»-стадия. В 80-90-е годы стадия заболевания признавалась наиболее важным фактором, определяющим течение и прогноз ЛХ. Однако после определения прогностических групп и проведения больным различного по объему лечения значение стадии внутри каждой группы утратилось. Немецкие ученые показали [2], что 5-летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, у больных с ранними и распространенными стадиями заболевания не различается и составляет примерно 90% в том случае, если в неблагоприятной группе лечение проводилось по более интенсивным программам типа ВЕАСОРР. Таким образом, проведение адекватной терапии дает хорошие результаты у всех больных независимо от стадии заболевания. Вместе с тем остается примерно 10-20% больных в каждой прогностической группе, для которых предложенные программы лечения не являются достаточно эффективными. Кроме того, обратной стороной новых агрессивных программ лечения стала их высокая токсичность, и возник вопрос поиска новых прогностических факторов, которые позволили бы определить наиболее неблагоприятную группу больных с распространенными стадиями, для которых риск интенсивного лечения оправдан. Эти поиски привели к созданию Международного прогностического индекса (International Prognostic Score - IPS) для больных с неблагоприятным течением заболевания. Было проведено большое многоцентровое исследование (25 центров), включавшее 5141 больного с генерализованными стадиями ЛХ, которые получали современное лечение по программам типа ABVD или MOPP ± лучевую терапию [3]. Из изученных 19 факторов были отобраны 7 факторов, которые имели независимое прогностическое значение. Это два демографических признака (мужской пол, возраст старше 45 лет), IV стадия заболевания и лабораторные показатели, отражающие в некоторой степени активную экспрессию цитокинов опухолевыми и реактивными клетками при ЛХ (гемоглобин ниже 105 г/л, лейкоцитоз >15×109/л, лимфопения <0,6×109/л или <8% от общего числа лейкоцитов, снижение уровня сывороточного альбумина ниже 40 г/л). Немецкие авторы предложили суммировать эти факторы у каждого конкретного больного, определяя его прогностический индекс от 0 до 7. Оказалось, что 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования (Freedom from progression - FFP), находится в достоверной зависимости от прогностического индекса больных. Так, при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов 5-летняя FFP больных, получавших программу типа СOPP или ABVD, составляет 79%, а у больных с высоким прогностическим индексом (более 3 факторов) этот показатель не превышает 47%. Первое время эти данные очень обнадеживали ученых в отношении возможного отбора наиболее неблагоприятного контингента больных, однако дальнейшие исследования показали [4], что IPS имеет значение только в условиях проведения лечения по схемам типа СOPP или ABVD. Пятилетняя выживаемость больных без прогрессирования не различалась в зависимости от IPS в том случае, если лечение проводилось по программам BEACOPP-базовый или BEACOPP-эскалированный. Таким образом, более эффективные режимы лечения снижают значимость и весомость клинических прогностических факторов, нивелируя роль IPS, поскольку хорошие результаты удается получить у большинства больных ЛХ. С другой стороны, примерно 2/3 больных с распространенными стадиями заболевания получают завышенный объем лечения токсическими программами (BEACOPP-эскалированный), в то время как удовлетворительные результаты могут быть получены с помощью менее интенсивных программ (ABVD или ВЕАСОРР-базовый). Все сказанное послужило основанием для изучения новых прогностических факторов, взаимосвязанных с морфологическими и патогенетическими аспектами опухолевого роста. Ранее учеными неоднократно предпринимались попытки связать морфологические особенности опухоли с прогнозом заболевания. Исторически гистологические варианты ЛХ представлялись учеными как последовательные этапы развития болезни от начального, относительно доброкачественного варианта с лимфоцитарным преобладанием до наиболее неблагоприятного варианта с лимфоидным истощением. Однако со временем прогностическая значимость гистологических вариантов стала снижаться. Этому способствовали два обстоятельства. Во-первых, усовершенствование лечебных программ в целом значительно улучшило результаты терапии больных ЛХ, нивелировав значение ряда прогностических факторов, в том числе гистологического варианта опухоли. Европейской группой по изучению лимфом на огромном клиническом материале (n=3000) был сделан окончательный вывод: в условиях современных программ лечения гистологические варианты ЛХ утратили свое прогностическое значение. C другой стороны, совершенствование диагностических возможностей и внедрение иммунологических методов исследования позволили дифференцировать ЛХ от других морфологически схожих заболеваний. Это наглядно продемонстрировали американские ученые (SWOG - South-West Oncology Group), опубликовавшие результаты исследования примерно 2000 больных ЛХ, наблюдавшихся с 1950 г. [5]. Гистологические препараты всех больных были пересмотрены с современных позиций, и оказалось, что процент ошибок в определении диагноза ЛХ снизился с 50 до 13%. Все эти случаи при повторном пересмотре были квалифицированы в основном как неходжкинская лимфома. К 90-м годам диагностические ошибки не превышали 2%. По мере накопления данных стало ясно, что существующий с момента опубликования первой классификации ЛХ «вариант с лимфоидным преобладанием» объединяет разные по клиническому течению болезни. Различия в клиническом течении в определенном смысле удалось раскрыть после проведения иммунологических и молекулярно-биологических исследований. Именно эти данные (с учетом морфологии опухоли) легли в основу разделения «лимфоидного преобладания» на две разновидности: нодулярную, с преобладанием лимфоцитов ЛХ и богатую лимфоцитами классическую ЛХ [6]. Сегодня при упоминании о гистологических вариантах ЛХ речь практически идет о нодулярном склерозе, реже о смешанно-клеточном варианте заболевания. Два классических варианта (лимфоидное истощение и богатая лимфоцитами классическая ЛХ) после серии дифференциально-диагностических уточнений встречается крайне редко (до 10% случаев). Кажется очевидным, что простое определение гистологического варианта утратило значение, поскольку для клинициста достаточным является заключение «в ткани лимфатического узла - картина классической ЛХ». Однако дальнейшие исследования показали, что, в частности, под термином «вариант с нодулярным склерозом» подразумевается крайне гетерогенная по морфологической картине характеристика опухолевой ткани, изучение которой может дать клиницисту важные ориентиры в предполагаемом прогнозировании заболевания. Первая попытка поиска неблагоприятных морфологических критериев в пределах нодулярного склероза была предпринята Британской национальной группой по изучению лимфом, которая предложила дифференцировать нодулярный склероз в зависимости от клеточного состава нодулей на два типа. Однако эта градация не нашла широкого распространения среди клиницистов, поскольку не удалось подтвердить клиническую значимость этих морфологических различий в условиях современных программ лечения. Немецкие ученые в исследовании больных с промежуточным и неблагоприятным прогнозом ЛХ (n=1000) предложили новую градацию нодулярного склероза. Из 9 морфологических признаков было выделено 3, которые оказывали независимое влияние на выживаемость больных: атипию клеток Штернберга-Рид и Ходжкина, деплецию лимфоцитов и эозинофильную имбибицию опухолевой ткани. Больные были разделены на 2 группы: с низким риском (low risk), когда в опухолевой ткани не встречаются перечисленные указанные морфологические признаки, и с высоким риском (high risk) - наличием от одного до трех неблагоприятных признаков. Несмотря на однотипное лечение, при анализе FFP и общей выживаемости (OS) выявлены статистически достоверные различия между двумя группами больных. Таким образом, определение морфологических особенностей опухолевой ткани при ЛХ может помочь клиницисту в определении прогноза заболевания. Другим важным направлением в учении ЛХ явилось широкое внедрение иммунологических методов исследования, позволившее избежать большого процента ошибок при верификации диагноза и способствующее выделению нодулярной, c преобладанием лимфоцитов ЛХ, которая является самостоятельной В-клеточной опухолью, хотя формально остается в рубрике ЛХ. Диагноз ЛХ можно считать достоверным, если он подтвержден иммуноморфологическими методами исследования опухолевой ткани, однако значение и ценность имунофенотипирования состоят не только в этом. В отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проводилось изучение клинического значения различных иммунофенотипических параметров опухолевой ткани при ЛХ. Иммунологическое исследование выполнялось на нефиксированном материале, что позволило изучить весь спектр маркеров, и заключалось в анализе опухолевого компонента и в характеристике клеток реактивного фона. В исследование включены 200 больных классической ЛХ (кЛХ), находящихся на лечении в РОНЦ с 1992 г. Среди пациентов незначительно преобладали женщины (55% против 45%), медиана возраста составила 29 лет, примерно половина больных (53%) имели II стадию болезни, у 42% присутствовали симптомы интоксикации. Гистологические варианты ЛХ рассматривали согласно классификации ВОЗ 2001 г. В основном определялись нодулярный склероз (57%) и смешанно-клеточный вариант заболевания (30%), остальные два варианта - богатая лимфоцитами кЛХ и лимфоидное истощение - диагностированы только у 13% больных ЛХ. При ранних стадиях заболевания больные получали 4-6 курсов CVPP или CVPP/ABVD + лучевое лечение в виде локального облучения исходных зон поражения в дозе 36 Гр, при распространенных стадиях - 8 курсов CVPP или CVPP/ABVD (реже ВЕАСОРР) + облучение зон остаточной болезни и массивного поражения опухолью в дозе 30 Гр. Непосредственные результаты лечения в целом оказались весьма успешными: полная ремиссия достигнута у 87% больных; медиана безрецидивной выживаемости составила 73 мес, а медиана выживаемости, свободной от неудач лечения, - 67 мес. Иммунологическую идентификацию опухолевых клеток при ЛХ проводили в основном по цитоплазматической экспрессии антигена CD15, поскольку данный маркер в отличие от антигена CD30 никогда не экспрессируется при неходжкинских лимфомах. В нашем исследовании в опухолевой ткани больных кЛХ CD15+-клетки Штернберга-Рид определялись в 67% случаев, в 14% случаев выявить CD15+-клетки не удалось. Была выделена группа больных ЛХ (19%), у которых в исследуемой ткани выявляются крупные CD15-позитивные опухолевые клетки, не имеющие типичного облика клеток Штернберга-Рид. Анализ клинического значения экспрессии антигена CD15 показал, что именно эта группа больных отличалась крайне неблагоприятным прогнозом - частота полных ремиссий составила только 64%. Экспрессия CD15 или отсутствие ее на типичных клетках Штернберга-Рид никак не отражались на эффективности терапии - частота полной ремиссии в этих случаях была 87 и 91% соответственно. При обнаружении в ткани CD15-позитивных нетипичных опухолевых клеток медиана выживаемости, свободной от неудач лечения, составила 43 мес. Иммунологическое исследование реактивного компонента включало: 1) характеристику Т-лимфоцитов по уровню экспрессии Т-клеточных антигенов CD3, CD5, CD7, CD4 и CD8; 2) анализ В-лимфоцитов на основании экспрессии антигенов CD19, CD20, CD22, CD37; 3) определение линейно не рестриктированных и активационных антигенов клеток HLA-DR, CD38, CD23, CD10; 4) изучение маркеров фолликулярных дендритных (CD21, CD23), гистиоцитарно-макрофагальных (CD163) и плазматических (CD38) клеток. Каждый клеточный тип был детально охарактеризован с точки зрения количества и расположения клеток, их взаимоотношения с окружающими элементами, взаимосвязи с клиническим течением и прогнозом ЛХ. Из множества изученных клеточных типов наибольшее клиническое значение имеет уровень деплеции Т-клеток. Нами определены 3 степени деплеции Т-лимфоцитов в опухолевой ткани: нет/незначительная, умеренная и выраженная. При иммунологическом сопоставлении отмечено, что иммунодетекция типичных CD15-позитивных клеток Штернберга-Рид значительно реже сопровождалась выраженной деплецией Т-клеток в опухолевой ткани, чем случаи с отсутствием типичных CD15-позитивных клеток (р=0,03). Таким образом, установлено существование определенной ассоциации между иммунофенотипом морфологически типичных клеток Штернберга-Рид и выраженностью Т-лимфоцитарной реакции в опухолевой ткани. Дальнейший клинический анализ показал, что 5-летняя безрецидивная выживаемость больных (RFS), у которых не отмечено деплеции Т-клеток, составила 92%, а в группах с умеренным или незначительным числом Т-клеток - 55% (р=0,01). Уровень Т-клеток в опухолевой ткани достоверно влиял и на выживаемость, свободную от неудач лечения (FFTF), - 5-летняя выживаемость больных снижалась с 77 до 53% при деплеции Т-клеточного фона в опухолевой ткани (р=0,05). Таким образом, определены два важных иммунологических признака, ассоциированных с прогнозом ЛХ, причем если определение CD15-позитивных нетипичных клеток Штернберга-Рид влияет на непосредственные результаты лечения, то уровень деплеции Т-лимфоцитов в большей степени определяет дальнейшее течение заболевания и отражается на отдаленных результатах лечения. Снижение Т-клеточной инфильтрации опухолевой ткани может свидетельствовать о своего рода истощении Т-клеточной иммунной реакции. Приведенные данные позволяют заключить, что иммунофенотипические исследования опухолевой ткани при ЛХ являются необходимым компонентом диагностического процесса, так как не только позволяют верифицировать диагноз, но могут дать и важную информацию для оценки прогноза заболевания. Дальнейшие исследования в этом направлении весьма перспективы и в сочетании с другими биологическими факторами прогноза могут помочь в определении наиболее неблагоприятной группы больных и повлиять на выбор адекватной программы лечения ЛХ.

About the authors

G S Tumyan

N N Tupitsyn

N A Probatova

A M Kovrigina

E N Sholokhova

References

Supplementary files