Znachenie odnomomentnykh operatsiy pri kostnykh metastazakh raka pochki s intrakranial'nym rasprostraneniem

Full Text

Проблема метастазирования рака почки в кости в настоящее время хорошо освещена в научной печати, но изучена, пожалуй, недостаточно. На сегодняшний день отсутствует единая тактика лечения больных раком почки с метастазами в костях , нет четких показаний к хирургическому радикальному и паллиативному лечению, отсутствуют данные об оптимальном режиме лучевой терапии [1-3]. Костные метастазы обнаруживаются у 17-50% больных диссеминированным раком почки [3-5]. При этом 15-30% данных поражений являются солитарными [5]. Kavolius и соавт. [6] анализировали 278 пациентов с раком почки, перенесших радикальную нефрэктомию. По их данным, костные поражения занимали второе место по частоте встречаемости и наблюдались у 19% больных. Больные с солитарными костными метастазами и пациенты, перенесшие радикальные операции, имеют более благоприятный прогноз. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных с солитарными и множественными поражениями составляет 28,5 и 8%, 13 и 0% соответственно. Наличие метастазов других локализаций не является противопоказанием для выполнения паллиативных вмешательств с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения функциональной и двигательной активности [2]. Метастазы рака почки чаще бывают остеолитическими, хотя смешанные литические и бластические поражения не являются редкостью [3, 7, 8]. Метастазы, выявленные до или в течение 3 мес после удаления первичной опухоли, следует расценивать как синхронные. У 48% больных с костными метастазами рака почки диагноз устанавливается при обследовании именно по поводу костных поражений [5]. Разработанные методы радио- и химиотерапии позволяют значительно улучшить качество жизни, увеличить ее продолжительность и снизить частоту рецидивирования метастазов [3, 4, 9]. Вместе с тем признано, что активный хирургический подход оправдан у больных с костными метастазами рака почки, потому что позволяет значительно улучшить качество жизни и выживаемость [7]. Общая 5- и 10-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 26 и 10%, при медиане выживаемости 30 мес. Хирургическое лечение обнаруженных метастазов предпочтительнее у молодых пациентов без рецидивов, перенесших нефрэктомию более чем за 1 год, так как это является благоприятным прогностическим признаком [2, 7]. Больным, у которых наряду с опухолью почки определяются солитарные метастазы (в костях, печени, легких, головном мозге), показано оперативное лечение: радикальная нефрэктомия и удаление метастаза. Считается, что 3-летняя выживаемость больных, которым выполнялась нефрэктомия с удалением солитарных метастазов, составляет 55% [7]. В условиях развития современной хирурги и анестезиологии наилучшим вариантом хирургии метастазов можно считать их одномоментное (симультанное) удаление вместе с первичным очагом [10, 11]. При раке почки в течение одной операционной сессии целесообразно вначале удаление гиперваскуляризированного очага из почки, а затем - внутричерепного метастаза. Такая последовательность вмешательств на первичной опухоли и метастазе предусматривает лучшую переносимость подобных операций [10]. Одномоментные операции возможно и необходимо выполнять только в высокоспециализированных многопрофильных онкологических центрах. Вместе с тем недостаточное взаимодействие специалистов на амбулаторном этапе приводит к неудовлетворительным, а порой и трагичным последствиям, которые можно было бы избежать при достаточной преемственности. Мы хотим привести два примера хирургического лечения двух метастазов (крупного и гигантского) рака почки в кости черепа. В первом случае была успешно произведена одномоментная нефрэктомия с резекцией солитарного метастаза рака из свода черепа, а во втором случае попытка резекции солитарного метастаза рака почки из костей черепа у больного, за год до этого перенесшего нефрэктомию, закончилась летальным исходом. Необходимо отметить, что в обоих случаях метастаз и первичный очаг были диагностированы одновременно, т.е. до планирования нефрэктомии. Случай 1. Больная С., 64 года, обратилась в Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН (РОНЦ) с жалобами на наличие большой, мягкой на ощупь опухоли в левой лобно-теменной области; других проявлений болезни не было. Считает себя больной с июня 2003 г., когда стала нащупывать небольшое мягкотканное образование в левой лобно-теменной области. К сентябрю того же года образование резко увеличилось в размере. Больная обратилась за медицинской помощью по месту жительства, где после краниограммы, выявившей узурацию наружной пластинки теменной кости под опухолью, провели онкологический поиск. В результате комплексного обследования в левой почке была выявлена опухоль. 02.10.04. больная была госпитализирована в отделение опухолей головы и шеи РОНЦ для дополнительного обследования и оперативного лечения. При обследовании больная соматически компенсирована, из сопутствующих заболеваний отмечены ишемическая болезнь сердца и стабильная стенокардия напряжения II функционального класса. При осмотре со стороны нервной системы отклонений от нормы выявлено не было. Опухоль представляла собой округлое, передающее пульсацию мозга образование диаметром 4-5 см в левой лобно-теменной области, безболезненное при пальпации. Кожа над опухолью не изменена. При компьютерной томографии (КТ) выявлено мягкотканное образование, замещающее участок теменной кости, распространяющееся экстра- и интракраниально. При церебральной ангиографии на границе лобной и теменной кости определяется богато васкуляризированное шаровидное образование неправильной формы примерно 4 см в диаметре, располагающееся как экстра-, так и интракраниально. При селективной ренальной артериографии верхняя и средняя треть почки заняты массивным, богато васкуляризированным образованием. На консилиуме с участием заведующего урологическим отделением РОНЦ проф. Б.П.Матвеева и руководителя нейроонкологической группы проф. В.Б.Карахана решено одномоментно выполнить нефрэктомию и резекцию метастаза единым блоком. 20.10.03. была выполнена одномоментная операция. После удаления костного метастаза выявлена интактная твердая мозговая оболочка. В связи с этим резекцию прилежащей ее части к опухолевому узлу не проводили. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, неврологического дефицита не было. При патоморфологическом исследовании в удаленной почке был верифицирован светлоклеточный почечно-клеточный рак 2-й степени анаплазии, прорастающий капсулу с инфильтрацией паранефральной клетчатки. Опухоль в костях черепа также была представлена клетками светлоклеточного почечно-клеточного рака. Через 3 нед больная была выписана из стационара с рекомендациями проведения иммунотерапии, которую она получала по месту жительства. В настоящее время больная работает по специальности (врач-рентгенолог), регулярно проходит контрольные осмотры по месту жительства. Рецидива первичной опухоли, метастаза или дополнительных метастазов в настоящее время у больной не выявлено. Катамнез составил 1,5 года. Случай 2. Пациент С., 56 лет, обратился в РОНЦ с жалобами на наличие большой, мягкой на ощупь опухоли в левой половине головы и сильную головную боль, усиливающуюся к вечеру. Заболел в марте 2003 г., когда появилась тупая ноющая боль в пояснице слева. При проведении УЗИ был выявлен рак левой почки. Необходимо отметить, что при первичном радиоизотопном исследовании костей скелета выявили очаг повышенного накопления радиофармпрепарата в левой теменной кости. Внешних проявлений метастаза на тот момент не было. Выполнялась ли краниограмма, неизвестно. 24.04.03. в Московском областном онкологическом диспансере выполнена нерфэктомия, гистологическое заключение: гипернефроидный рак, T2N0M0. Через некоторое время больной стал самостоятельно нащупывать опухоль на голове, которая стала быстро расти. Опухоль вначале имела плотную консистенцию, затем при пальпации центральных отделов выстоящей опухолевой массы отмечено размягчение. Больной обратился к онкологу, было проведено два курса химиотерапии (реаферон и фторурацил). После второго курса появилась резкая боль в ушах, диагностирован грибковый отит, химиотерапия была прекращена. Эффекта от проведенного лечения получено не было. Опухоль продолжала расти, появилась головная боль, интенсивность которой стала возрастать. В сентябре 2004 г. больной самостоятельно обратился в РОНЦ. На амбулаторном этапе при обследовании в поликлинике РОНЦ данных о дополнительных метастазах не получено. При пересмотре готовых гистологических препаратов в патологоанатомическом отделении РОНЦ выявлен светлоклеточный анаплазированный почечно-клеточный рак с обширными зонами некроза. Больной был госпитализирован в отделение хирургии опухолей головы и шеи РОНЦ. К моменту поступления метастаз представлял собой гигантскую опухоль в левой лобно-теменно-височной области диаметром 16-18 см, выбухающую над поверхностью черепа на высоту 8-9 см. При пальпации опухоль была мягкоэластической консистенции, безболезненна, не пульсировала, по центру и кпереди - баллотирует. Кожа над опухолью визуально не изменена. Видны множественные поверхностные венозные и артериальные сосуды. В неврологическом статусе помимо интенсивной головной боли, которая в первую очередь была обусловлена раздражением мозговых оболочек, у больного выявлялись легкая девиация языка влево и повышение рефлексов в правых конечностях. В ходе предоперационного обследования у больного была выявлена сопутствующая патология: ожирение III степени, хронический обструктивный бронхит на фоне многолетнего табакокурения, хронический эрозивный гастрит, выраженный эрозивный дуоденит, по поводу которых была назначена профилактическая противоязвенная терапия, гипертрофия и умеренная гипокинезия межжелудочковой перегородки, сопровождающиеся умеренными признаками сердечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность, выражавшаяся повышением уровня креатинина, мочевины и калия в крови, фактически была компенсирована, хотя, по данным реносцинтиграфии, суммарная функция почки была снижена. Проведенная тотальная церебральная ангиография показала, что большинство сосудов, питающих опухоль, располагались экстракраниально и представляли собой гипертрофированные ветви ипсилатеральных поверхностной височной и затылочной артерий. В кровоснабжении опухоли принимает участие и поверхностная височная артерия противоположной стороны. При контрастировании бассейнов внутренних сонных артерий выявлена единственная интракраниальная артерия, участвующая в питании метастаза - корковая ветвь, протянувшаяся с межполушарной поверхности противоположного полушария и проникающая через толщу мозгового вещества к центру метастаза. Возможно, именно этот сосуд был первым артериальным источником для появившегося метастаза. Венозный отток из опухоли проходил в верхний сагиттальный синус. Многослойная КТ головного мозга и черепа с дополнительным контрастным усилением позволила выполнить трехмерную реконструкцию патологического процесса. Поверхность метастаза представлена в виде сплошного сосудистого клубка, питаемого данными сосудами. Трехмерная реконструкция показала, что дефект черепа распространяется почти на весь диаметр метастаза, а в центре метастаза располагается обширная зона некроза и имеются фрагменты нелизированной костной ткани. Показанием к операции явилось наличие обширной метастатической опухоли, разрушающей кости черепа, с прорастанием твердой мозговой оболочки (ТМО) и компрессией мозга. Кожный разрез был намечен таким образом, чтобы после удаления опухоли и пластики черепа можно было беспрепятственно закрыть кожный дефект местными тканями. Дефект черепа было решено закрыть аллотрансплантатом "Протакрил", а дефект ТМО - фрагментом широкой фасции бедра. Сепарация кожно-апоневротического лоскута прошла довольно легко, что объяснилось отсутствием связи между апоневрозом и надкостницей. Последняя полностью покрывала опухолевую ткань и отграничивала ее от апоневроза, образуя своеобразную капсулу. Дальнейшие манипуляции были сопряжены с интенсивным кровотечением из сосудов, питающих опухоль, которые приходилось коагулировать или передавливать кожными клипсами. Решено удалить опухолевый конгломерат вместе с подлежащей ТМО. Вокруг опухоли наложили трефинационные отверстия, которые соединили окаймляющими пропилами. Была зафиксирована стойкая артериальная гипотония, рефрактерная к введению катехоламинов и инфузионной терапии. Несмотря на критические показатели гемодинамики, опухоль решено удалить. Отсечена экстракраниальная часть опухоли вместе с костными фрагментами, иссечена ТМО. Кора головного мозга была интактна. Участки, где опухоль инфильтрировала ТМО, выглядели наподобие наросших друг на друга жемчужин. Интраоперационная кровопотеря была адекватно возмещена растворами электролитов, коллоидов и компонентами крови. Опухоль полностью удалена. В этот момент произошла остановка сердечной деятельности. Проводимые в течение 30 мин реанимационные мероприятия давали лишь кратковременный эффект, после чего была констатирована биологическая смерть. По заключению патологоанатомов причиной смерти послужила первичная острая надпочечниковая недостаточность по причине геморрагического инфаркта правого надпочечника, которая повлекла за собой острую недостаточность кровообращения и отек легких. Геморрагический инфаркт надпочечников произошел бессимптомно, по-видимому, за несколько дней до операции. Выводы 1. По нашему мнению, главной предпосылкой летального исхода во втором случае стало несвоевременное обращение больного к нейрохирургу. Безусловно, самостоятельные поиски специалиста больным недопустимы, обращение должно было состояться по инициативе лечащего онколога. Важно указать на то, что на стадии обнаружения метастаза в черепе оперативное вмешательство на костях свода черепа несло минимальный риск. 2. В случае когда первичного онкологического больного с солитарным метастазом опухоли в центральную нервную систему или покровные кости представляют онкоурологу и нейроонкологу одновременно, то почти любому такому больному показано проведение одномоментной сочетанной, так называемой симультанной, операции. В таком случае больной избавляется от большинства проявлений заболевания в течение одного наркоза при полном удалении обоих очагов, что имеет более благоприятный прогноз. При этом операционный риск существенно не возрастает. 3. Проведение одномоментной нефрэктомии и резекции метастаза рака почки в первом случае позволило избежать тяжелой операционной травмы и хронической почечной недостаточности, послужившей у второго больного пусковым моментом каскада патологических реакций, которые привели к летальному исходу. 4. В настоящее время в нашей стране условия для плодотворной совместной работы онкоурологической и нейроонкологической служб в одном стационаре созданы в РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Таким образом, в настоящее время онкологическим больным с поражением нервной системы и прилежащих костей в РОНЦ оказывается многопрофильная помощь. В связи с этим считаем целесообразным направлять подобных первичных больных в РОНЦ для своевременного одномоментного оказания адекватной помощи различными специалистами.

About the authors

V B Karakhan

B P Matveev

R G Fu

V A Aleshin

V B Krat

References

Supplementary files