Vozmozhnosti sovremennoy neyrokhirurgii v lechenii mnozhestvennykh metastazov melanomy v golovnoy mozg

Full Text

Как известно, меланома входит в группу злокачественных опухолей, исключительно часто метастазирующих в головной мозг. Частота ее метастазирования в головной мозг, по данным разных авторов, составляет от 15 до 40% [1-5]. Вместе с тем мы считаем необходимым указать на то, что, невзирая на известность и очевидность для большинства онкологов приведенного факта, подобные метастазы поныне диагностируются лишь на этапе развернутой неврологической симптоматики. Тому, по нашему мнению, есть несколько причин. Первая причина кроется в том, что не каждый церебральный метастаз проявляется ощутимой и понятной для самого больного симптоматикой. Это обусловлено как расположением очага в головном мозге, так и степенью распространения перифокального отека. В головном мозге существуют так называемые немые зоны, в которых опухоль развивается, не нарушая моторику, зрение или слух, что непосредственно связано с удаленностью очага от двигательных и соматосенсорных проводящих путей. Порой гемипарез бывает настолько малозаметен, что уловить его можно лишь при тщательном неврологическом осмотре, а соматосенсорные нарушения ввиду их малой значимости для активной жизни часто игнорируются не только самим больным, но и его лечащим врачом. Только когда двигательный дефицит лишает больного возможности пользоваться одной или двумя конечностями, наступает время для активного поиска метастаза в головном мозге. Сроки манифестации также зависят от величины и распространенности перифокального отека. Являясь неспецифической реакцией мозгового вещества на любой недуг или травму, в условиях неподатливого черепа отек головного мозга оказывается главным фактором, определяющим неврологическую симптоматику. Второй причиной, влияющей на своевременную диагностику метастазов, является, по нашему мнению, недостаточная оснащенность медицинских учреждений современными нейровизуализационными системами и избыточная нерациональная нагрузка на персонал, работающий с этой аппаратурой. Также большое влияние на диагностику метастазов оказывает недостаточная осведомленность онкологов в области неврологии и современных методов диагностики патологии головного мозга [5]. Эти причины побудили нас искать решение проблемы улучшения качества оказания помощи онкологическим больным с метастатическим поражением головного мозга. Бесспорно, нейрохирургические вмешательства по поводу метастазов являются паллиативными, однако вопреки существующему суждению они значительно улучшают качество жизни онкологических больных и повышают выживаемость [2, 5-8]. Насильственно разрывая патологическую сосудистую сеть, сформированную опухолевым узлом в головном мозге, мы разрушаем механизм усугубления отека головного мозга, что само по себе приносит больному значительное облегчение. В отсроченном периоде операции освобождаются от избыточной жидкости области головного мозга, ответственные за моторику, и к больному возвращается утраченное движение. Медикаментами или радиотерапией (в том числе радиохирургией) столь скорого избавления от неврологического дефицита, обусловленного отеком головного мозга, достичь, как правило, не удается. В данном случае хирургия имеет неоспоримые преимущества [5-7, 9, 10]. Безусловно, при оценке показаний к хирургическому вмешательству необходимо дифференцированно подходить к каждому больному, оценивая не только рентгенологические и неврологические симптомы, но общее состояние больного и сопутствующую патологию [10]. К сожалению, немало больных направляются к нейрохирургам в терминальных стадиях заболевания, с множественными висцеральными метастазами или в состоянии декомпенсации сердечно-сосудистой, почечной или печеночной недостаточности, когда хирургия бессильна изменить положение [2]. Подобные несвоевременные обращения дискредитируют метод и создают предпосылки для неадекватного применения прочих методов. С целью показать возможности использования нейрохирургических технологий мы хотим привести следующий пример. Больная С., 24 года, поступила в хирургическое отделение №4 Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН с жалобами на периодическую диффузную головную боль, сонливость, ухудшение памяти, слабость в руках и ногах. При поступлении 25.01.05 больная не смогла самостоятельно рассказать о себе из-за мнестических нарушений, и анамнез был собран со слов матери. Заболела с июня 2003 г., когда невус на коже височной области быстро увеличился в размерах и стал причинять боль и зуд. В дерматологическом центе по месту жительства с помощью лазерной технологии невус удалили, однако гистологическое исследование не было проведено. Через 2 мес больная самостоятельно обнаружила справа на шее плотное шаровидное образование, но к врачу не обращалась. В мае 2004 г. после обследования в областном онкологическом диспансере были выявлены метастазы меланомы в шейных лимфатических узлах справа, по поводу чего была произведена операция Крайля, затем - 6 курсов полихимиотерапии. Гистологическое заключение: эпителиоподобная меланома, толщина 7 мм, IV степень инвазии по Кларку. В середине декабря 2004 г. появилась общемозговая симптоматика в виде головной боли, рвоты, общей слабости и ощущения давления на глаза. Больная была направлена к неврологу с подозрением на метастатическое поражение головного мозга. На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга с контрастным усилением 14.01.05. были выявлены два опухолевых узла в левом полушарии мозга, расположенные субкортикально, один в лобной доле, другой в полюсе затылочной доли, которые были окружены обширной зоной перифокального отека. Под наблюдением поликлиники РОНЦ больная находилась с декабря 2004 г., при осмотре дополнительных экстракраниальных метастазов не выявлено (были проведены компьютерная томография - КТ - грудной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов, радиоизотопное исследование костей скелета). Офтальмологом выявлен осложненный застойный отек дисков зрительных нервов с обеих сторон. После совместного консилиума с радиологом и химиотерапевтом больная была госпитализирована в отделение хирургии опухолей головы и шеи для оперативного лечения. При осмотре рубец после удаления невуса в правой височной области был почти не заметен. После операции Крайля справа сформировался келоидный рубец. В неврологическом статусе на фоне ясного сознания преобладали интеллектуально-мнестические нарушения. Гомонимная гемианопсия. Лицо оставалось асимметричным за счет опущения правого угла рта, не исключено, что причиной явилась послеоперационная деформация. Явных парезов в конечностях не определялось, но во время исследования больная быстро истощалась. Голени гипотрофичны. Сухожильные рефлексы с конечностей симметрично оживлены. Оценка активности по шкале Карновского до операции - 60 баллов. После предоперационного обследования и подготовки с информированного согласия больной 07.02.05 выполнено одномоментное удаление обоих метастазов из левого полушария головного мозга. Первый этап, удаление метастаза из затылочной области, выполняли в положении больной полусидя, согнув голову вперед. После широкого дугообразного вскрытия твердой мозговой оболочки (от верхнего сагиттального синуса к левому поперечному синусу) в затылочной области сразу обнаружился выходящий на поверхность коры затылочной доли задний полюс бордово-коричневой опухоли, выполняющей весь серпонаметный угол. Опухоль была удалена единым узлом за счет деструкции и аспирации мозговой ткани, отступив от видимой границы опухоли примерно 0,5-1 см, размер опухоли составил 7×6×5 см. После ушивания кожи больную перевели из положения полусидя в положение лежа на спине с поворотом головы вправо и приступили к удалению метастаза из лобной области. Собственно опухоль располагалась на глубине примерно 0,5 см, но навигация не была осложнена, поскольку в проекции опухоли кора имела желтоватый оттенок и была гиповаскуляризирована. После рассечения коры головного мозга была обнаружена бордово-коричневая опухоль, которая также была удалена единым узлом. Размер опухоли составил 1×1×2 см. Течение раннего послеоперационного периода было удовлетворительное, кожные швы были сняты на 8-е сутки. После операции у больной нормализовался уровень бодрствования, регрессировали имевшиеся ранее интеллектуально-мнестические нарушения, она стала активна: самостоятельно вставала, ходила, без труда себя обслуживала (80 баллов по шкале Карновского). Офтальмолог при повторном осмотре отметил явную положительную динамику. Дексаметазон отменен. При контрольной КТ головного мозга 01.03.05 с контрастным усилением в ложе удаленных опухолей отмечается формирование ликворных кист, данных об остаточной опухоли или рецидиве в веществе головного мозга нет. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный курс радиотерапии на головной мозг по месту жительства. Таким образом, у больной после операции достигнута ремиссия и значительно улучшилось качество жизни. С помощью операции была устранена угроза внезапной смерти от вклинения мозга и, соответственно, продлена жизнь больной, чего на тот момент нельзя было достичь иными способами. Выводы 1. Онкологическим больным, страдающим заболеваниями, которые метастазируют в головной мозг, как правило, целесообразно проводить скрининговое обследование - КТ головного мозга с обязательным контрастным усилением, потому что только этот способ повышает чувствительность исследований. 2. При последующем появлении общемозговой и очаговой симптоматики важно проводить МРТ-исследования. 3. В случае обнаружения метастазов в головном мозге следует обязательно показывать больных офтальмологу и нейрохирургу. 4. Нейрохирургическое вмешательство по поводу метастазов злокачественных опухолей значительно улучшает качество жизни и увеличивает выживаемость онкологических больных. Хирургическое вмешательство - обязательный начальный этап в комплексном лечении подобных больных. 5. Многочисленность метастазов в головном мозге и дополнительные экстракраниальные метастазы не являются абсолютным противопоказанием для оперативного лечения, особенно в случае выраженного отека головного мозга. 6. При решении вопроса об операции следует дифференцированно подходить к каждому больному, оценивая не только рентгенологические и неврологические симптомы, но и общее состояние больного и сопутствующую патологию.

About the authors

V B Karakhan

R G Fu

V A Aleshin

V B Krat

References

Supplementary files