Sovremennye standarty lecheniya raka yaichnikov

Abstract

В начале третьего тысячелетия рак яичников остается одним из самых тяжелых онкологических заболеваний. Учитывая биологические особенности рака яичников, формирование строгих стандартов лечения этой опухоли представляется крайне затруднительным. Выбор оптимального варианта лечения следует осуществлять строго индивидуально с учетом особенностей как организма больной, так и течения опухолевого процесса. Вместе с тем при назначении того или иного лекарственного препарата необходимо учитывать его эффективность и токсичность. Не следует стремиться к увеличению эффективности за счет усиления токсичности лечения, так как следует учитывать и качество жизни больных. При выборе химиотерапии обращают внимание на эффективность и оставшуюся токсичность после проведенного ранее лечения. При назначении лекарственных препаратов необходимо помнить и о фармакоэкономике, результаты которой внедряются в практику российских онкологов.

Full Text

В начал е третьег о т ы сячелети я ра к яичнико в остаетс я одни м и з са мы х тя ж ел ы х онкологически х заболева ний . Занима я п о заболевае мо ст и 3-е м ест о сред и онкогинекологическо й патологии , ра к яичнико в являетс я веду щ е й причино й с м ерт и у онкогинекологически х больн ы х . П о данн ы м М е ж дународног о агентств а п о изучени ю рак а ( М А И Р ) , е ж егодн о в мир е регистри руетс я окол о 16 6 00 0 новы х случае в рак а яичнико в и окол о 10 1 00 0 ж ен щ и н погиба ю т о т прогрессировани я заболева ния . В С Ш А в 200 0 г . б ы л о зарегистрирова н о 2 3 10 0 больн ы х рако м яичников , 1 4 00 0 и з ни х у м ерл и [1]. В на ш е й стран е о т это й патологи и погибае т 47-57 % онкогинекологически х больн ы х [2]. Заболеваемост ь и с м ертност ь о т рак а яичнико в в разн ы х страна х мир а имее т те нденци ю к увеличени ю . В Росси и показател ь заболевае мо ст и з а последни е 1 0 ле т увеличилс я н а 8 ,5 % [3]. В 70 % внов ь в ы явленн ы х случае в - эт о у ж е распространенна я стади я заболева ния . Рання я диагностик а рак а яичнико в труд на , рол ь профилакти чески х осмотро в и скрининг а нич то жн о м ала , та к ка к д о нас тоя щ ег о вре м ен и н е су щ ествуе т специ фи чески х диагностически х тестов , позволя ющ и х в ы явит ь опухол ь н а начальны х этапа х е е развития . П рогрессировани е рак а яичнико в происходи т преиму щ ест венн о з а сче т диссе мин аци и п о бр юш ине . Э ти м объясняетс я м а - лоси мп то мно е тече ни е заболева ни я н а ранни х стадиях . О тсутстви е патогномоничных си мп то мо в пр и данно й патологии , он кологическо й нас торо ж енност и у враче й об щ е й лечебно й сет и приводи т к то м у , чт о у 70 % больн ы х заболева ни е диагностирует с я в поздни х стадиях , когд а у ж е име ю тс я поражени е бр ю ш и н ы з а пределам и м алог о таз а с вовлечение м органо в бр ю ш но й полости , асцит , опухолев ы й плеврит , ге м атогенн ы е м етастаз ы в печени , легки х и костях . Л ечени е рак а яичнико в в цело м вкл ю чае т оперативно е в м е ш а тельство , систе мн у ю хи мио терапи ю , иммунотерапи ю и лучево е лечение . Д овольн о в ы сока я чувствительност ь боль ш инств а эпи телиаль ны х неопла зи й к ш ироком у спектр у противоопухолев ых препарато в пр и первоначально й хи мио терапи и создае т пред посылк и дл я длительног о лечени я рак а яичнико в ка к хроничес ког о процесса , требу ющ ег о за м ен ы одног о вид а терапи и други м . Хи рургическому лечени ю в нас тоя щ е е вре м я придаетс я пер востепенно е з начени е и ка к са мо стоятельно м у м етоду , и ка к ва жн ом у этап у в комплекс е лечебн ы х м ероприяти й н а л ю бо м этап е лечени я и пр и л ю бо й стади и заболева ния . П о воз можно ст и лечени е больн ы х рако м яичнико в следуе т начина т ь с оперативног о в м е ш ательства , которо е являетс я завер ш а ющ и м этапо м диагностики . Л апарото ми я позволяе т про извест и т щ ательну ю ревизи ю органо в м алог о таза , бр ю ш но й полост и и забр юш инног о пространства , те м са мы м способству я вери фи каци и гистологическог о диагноз а и уточнени ю распро страненност и процесса , а так ж е позволяе т удалит ь опухол ь полнос ть ю ил и з начи тель ну ю е е часть . Выбо р правильно й тактик и лечени я больн ы х рако м яичников , а так ж е ег о результат ы в о мно го м завися т о т адекватно й оценк и степен и распространенност и опухолевог о процесса . П ациентк и с установленн ы м диагнозо м злокачестве нно й опухол и яичнико в ил и пр и подозрени и н а не е дол жн ы б ы т ь направ лен ы к специалиста м -о нко ги неколо га м . Л ечени е данно й категори и больн ы х дол жн о осу щ ествлятьс я тольк о в специализиро ванн ы х стационарах . М но гочисле нны е исследовани я показали , чт о правильно е стадировани е ( особенн о пр и ранни х стадиях ) проводитс я в 100 % случае в у больн ы х , оперированн ы х в специа лизированно м онкологическо м стационар е и тольк о в 28 % - в об ы чном . П ослеоперационна я хи мио терапи я проводитс я у 7 9 и 36 % больн ы х соответственно ; в ыжи вае мо ст ь составляе т 9 0 и 68 % [4]. П р и распространенно м процесс е циторедуктивна я операци я в ып олняетс я у 70 % больн ы х в специализированно м стационар е и тольк о у 29 % - в об ы чном . С тадирова ни е основан о н а з нани и этапо в м етастазировани я рак а яичников . К а к у ж е отмечалос ь ранее , основн ы м путе м диссе мин аци и пр и злокачестве нны х эпителиальн ы х опухоля х яич нико в являетс я имплантаци я п о париетально й и висцерально й бр ю ш ин е и нескольк о ре ж е - в забр юш инны е ли мфо узл ы ( пара - аортальн ы е и тазов ы е) . П р и хирургическо м стадировани и необ ходи м о учит ы ват ь вс е воз можны е м ест а м етастазирования . Достаточн о полны й обзо р бр ю ш но й полост и мож е т обеспечит ь тольк о срединна я лапарото мия . П о вскр ы ти и бр ю ш но й полост и пр и наличи и асцитическо й жи дкост и последня я отправляетс я дл я цитологическог о исследования . П р и отсутстви и свободно й жи дкост и необходим о сделат ь с мы в ы фи зиологически м раство ро м с бр ю ш ин ы дугласов а пространств а ил и взят ь м азки-отпе чатк и с париетально й бр юш ины . К ром е того , производитс я био пси я бр ю ш ин ы дугласов а пространств а и латеральн ы х канало в бр ю ш но й полости , диа ф рагм ы да ж е пр и отсутстви и м акроско пически х признако в канцероматоз а бр юш ины . О тсутстви е инф о р м а ц и и о состояни и париетально й бр ю ш ин ы мож е т привес ти к неправильном у стадировани ю , а з начи т и к неадеква т ном у лечени ю . Так, пр и в ы явлени и опухол и одног о ил и дву х яичнико в бе з изменени й с о сторон ы париетально й бр ю ш ин ы можн о говорит ь о наличи и у больно й 1 А ил и 1 В стади и заболева ния , н о пр и в ы явлени и поражени я бр ю ш ин ы м алог о таз а процес с характеризуетс я ка к ПВ, а пр и наличи и микром етастазо в п о пари етально й бр ю ш ин е бр ю ш но й полост и - ка к Ш А стадия . П р и обнару ж ени и увеличенн ы х парааортальных ил и тазов ы х ли мф атически х узло в необходим о в ып олнит ь и х пункци ю ил и биопси ю . Вопро с о необходимос т и проведени я ли мф аденэкто - ми и д о нас тоя щ ег о вре м ен и остаетс я дискутабельн ым . Таки м образом , неправильно е стадировани е мож е т слу жи т ь причино й о ш ибк и пр и в ы бор е лечебно й тактик и и привест и к ухуд ш ени ю прогноза . И м енн о поэтом у больн ы е с установленны м диагнозо м злокачестве нно й опухол и яичнико в ил и пр и подозрени и н а не е дол жн ы б ы т ь направлен ы к онколог у и опериро ватьс я в специализированно м онкологическо м стационаре . П р и планировани и лечени я больн ы х рако м яичнико в ранни х стади й следуе т учит ы ват ь и критери и риск а рецидивирования , т.е. клинико-мор ф ологически е ф актор ы (с м . таблицу) . У больн ы х с 1А-В стадия м и заболева ни я пр и ни зко м риск е рецидивировани я тольк о хирургическо е лечени е обеспечивае т 90 % 5-летн ю ю в ыжи вае мо ст ь бе з дополнительно й терапии . П р и 1А-В стадия х и в ы соко м риск е рецидивировани я у 30-40 % больны х развива ю тс я рецидив ы и 25-30 % пациенто к риску ю т погиб ну т ь о т прогрессировани я процесс а в тече ни е 5 ле т посл е хирур гическог о лечения . К со ж алени ю , больн ы е с I стадие й заболева ни я част о подверга ю тс я хирургическо м у лечени ю в неспециали зирова нны х стаци онарах . О перативно е в м е ш ательств о в ып олняетс я п о экстренны м показания м с картино й " острог о жи вота " п о повод у перекру т я ножк и опухол и ил и нару ш ени я целостност и е е капсул ы . Больны м производитс я односторонне е удалени е опухол и бе з ревизи и органо в м алог о таза, бр ю ш но й полост и и учет а перечислен ны х критерие в риска . П р и в ы явлени и злокачестве нно й опухол и яичнико в больн ы е направля ю тс я к онкологу , онкогинекологу . Н е име я точ ны х данн ы х о степен и распространенност и процесса , онкогинеколог и в ын у ж ден ы проводит ь дополнительно е лечени е да ж е пр и 1 А стади и заболева ни я вн е зависи мо ст и о т степен и ди ф - ф еренцировки . Таки м образом , систе мн а я хи мио терапи я проводитс я окол о 90 % больн ы м н е всегд а обосновано . И хот я не т глобаль ны х переме н в воз можно ст и излечени я больн ы х пр и наличи и распространенног о процесса , появлени е новы х противоопухолев ых препарато в положительн о сказалос ь н а результата х лечения , чт о позволяе т периодическ и пересмат риват ь установив ш иес я в практик е стандарт ы лечения . Д о последнег о вре м ен и наиболе е активно й схе мо й хи мио те рапи и рак а яичнико в считалас ь комбинаци я С Р ( цисплати н + циклофосфан ) . С внедрение м с середин ы 90- х годо в в клиничес ку ю практик у такса но в (та ксол , таксотер) , котор ы е оказалис ь весь м а активн ым и пр и рак е яичников , б ы л о проведен о боль ш о е количеств о крупн ы х рандомизированн ы х исследовани й п о изучени ю э фф ективност и схе м ы Т Р (та ксо л + цисплатин ) . В иссле Критери и риск а рецидивирования при рак е яичников Низки й риск Высокий риск <*1 °2- 3 Капсула интактна Вовлечение капсулы Нет опухоли на наружной Опухоль на наружной поверхности поверхности яичников капсулы Отрицательные биоптаты Положительные биоптаты брюшин ы брюшин ы Нет асцита Асцит Несветлоклеточный гистотип Светлоклеточный гистотип Диплоидност ь ДН К Анэуплодия Низкий митотический индекс Высокий митотический индекс Низкий ядерно- Высокий ядерно- цитоплазматический индекс цитоплазматический индекс у 2 % больн ы х . Н ейтротоксичност ь б ы л а достоверн о в ыш е в групп е пациенток , получав ш и х таксол : сенсорн ы е нару ш ени я П - Ш степен и составил и 3 0 проти в 11 % , двигательн ы е нару ш ени я II- III степен и - 8 % проти в 3%. 2-летня я в ыжи вае мо ст ь бе з прогресси рования , п о данн ым , представленным н а ASCO 200 2 г., практиче ск и одинаков а дл я обеи х комбинаций . Таки м образом , схе м а таксоте р + карбоплати н мож е т б ы т ь альтер на тиво й комбинаци и таксо л + карбоплати н пр и лечени и распространенног о рак а яичников . Лечени е ранни х стадий рак а яичников П р и IA B стадия х с ни зки м риско м рецидивировани я ( пр и услови и адекватног о стадирования ) воз можн о в ып олнени е тольк о хирургическог о лечения . С та ндар т ны м объемо м операци и являетс я экстирпаци я м атк и с придаткам и и оменентэктоми я н а уровн е поперечно й ободочно й ки ш ки . П р и точ но м хирургичес ко м стадировани и больн ы е посл е операци и н е нужда ю тс я в дополнительно м лечении , та к ка к 5-летня я в ыжи вае мо ст ь у эти х пациенто к превы ш ае т 90 % [7]. М олод ы м ж ен щ инам , пр и ж елани и сохранит ь ф ертильность , объе м операци и можн о ограничит ь односторонни м удаление м придатко в м атки , биопсие й второг о яичник а и оменентэктомией . Выпо лнени е операци и таког о объем а воз можн о тольк о пр и погра ничны х опухоля х яичнико в и в ы сокоди фф еренцированно й аденокарцино м е I A стади и с ни зки м риско м рецидивирования . П р и IA B стади и с в ы соки м риско м рецидивировани я посл е в ып олнени я операци и стандартног о объем а показан о проведе 2 довани и ООС11 1 б ы л о показан о преиму щ еств о схе м ы Т Р пере д ни е 4 курсо в хи мио терапии : цисплати н ( Р ) п о 10 0 м г/ м 2 1 ра з в 3 С Р п о все м показателям. О б щ а я э фф ективност ь пр и Т Р составил а не д ил и цисплати н п о 5 0 м г/ м 1 ра з в недел ю 6- 8 нед ; ил и кар2 73 % проти в 60 % - пр и СР. Ч астот а полны х клинически х ремис боплати н ( С вР ) AU C 5- 7 1 ра з в 3 нед ; ил и цисплати н 7 5 м г/ м + 2 си й 51 % проти в 31 % ; м едиан а вре м ен и бе з прогрессировани я циклофосфа н 75 0 м г/ м 1 ра з в 3 не д ( СР ) ; ил и карбоплати н A U C 2 опухол и 1 8 м е с проти в 1 3 м ес ; об щ а я в ыжи вае мо ст ь 3 8 м е с про 5 + циклофосфа н 75 0 м г/ м 1 ра з в 3 не д ( СС вР) . ти в 2 4 м ес ; а 5-летня я в ыжи вае мо ст ь 27 % проти в 16%. П олученны е данн ы е б ы л и подтвержден ы исследованиями О У и СОС 12)2- Учи т ы ва я нефро - , отот - и нейро токсич нос т ь цисплатина , в П р и I C - П А стадия х посл е в ып олнени я стандартног о объем а операци и показан о проведени е 6 курсо в м но - ил и комбиниро ванно й хи мио терапии : Р, СвР, СР, ССвР, САР, ( циклофосфа н 50 0 последу ющ е м б ы л и проведен ы исследовани я п о изучени ю э ф 2 м г/ м 2 + доксорубици н 5 0 м г/ м 2 + цисплати н 5 0 м г/ м в 1 ден ь ф ективност и комбинаци и таксол а с карбоплатином. В результат е эти х исследовани й б ы л а продемонстрирован а равна я лечеб на я э фф ективность , н о з начи тель н о м ень ш а я токсич нос т ь данно й комбинации . Э т и результат ы б ы л и подтвержден ы дву м я крупн ым и рандомизированн ым и исследованиями - С О С 1 5 8 и АСЮ [5, 6] . ка ж д ы е 3 нед ) . П редставляе т интере с проводимо е в нас тоя щ е е вре м я крупно е рандомизированно е исследовани е GOG 175 , в которо е вкл ю чен ы больн ы е р а н н и м и стадия м и рак а яичнико в с в ы соки м риско м рецидива . С равниваетс я э фф ективност ь 2 ре жим о в хи мио терапии : 2 карбоплати н A U C 6 + таксо л 17 5 м г/ м 3-часова я инфузи я и еже2 В нас тоя щ е е вре м я в С Ш А и страна х Е вроп ы комбинированна я 2 недельно е введени е таксол а в доз е 4 0 м г/ м в тече ни е 2 4 нед . хи мио терапи я - таксо л 17 5 м г/ м + карбоплати н Аи С 5- 7 - при П рименени е адъ ю вантно й лучево й терапи и д о нас тоя щ ег о з нан а "з олот ы м стандарто м " терапи и I лини и больн ы х рако м яичников . Д руги м препарато м и з групп ы такса но в являетс я доцетаксе л (та ксотер ) , так ж е показав ш и й в ы соку ю активност ь пр и лечени и рак а яичников . Эфф ективност ь доцетаксел а п о I I лини и хи мио терапи и платинорезистентн ых ф о р м рак а яичнико в составил а 32 % и послужил а основание м дл я проведени я мно гоце н тровог о рандомизированног о исследовани я ( БСО ТБЮ С) п о изучени ю э ф 2 вре м ен и являетс я предмето м дл я дискусси й и дальней ш и х иссле дований . Л е ч е н и е м е с т н о - р а с п р о с т р а н е н н ы х и д и с с е м и н и р о в а н - н ы х ф о р м рак а я и ч н и к о в И В - Ш стадии . Н а перво м этап е целесообразн о в ып олнени е хирургическог о лечения , которо е в данн ы х ситуация х всегд а носи т циторедуктивный характе р и являетс я этапо м комбинированног о лечения . П ервична я циторе - дуктивна я операци я - удалени е опухолев ы х м ас с пере д начало м ф ективност и доцетаксел а (та ксотера ) 7 5 м г/ м 2 в сопоставлени и хи мио терапии . с паклитаксело м (та ксолом ) 17 5 м г/ м в комбинаци и с карбопла П р и первично й циторедуктивно й операци и у м ень ш аетс я масти но м Аи С 5 в хи мио терапи и I лини и у 107 7 больн ы х распрост раненн ы м рако м яичников . П олученн ы е данн ы е продемонстрировал и сходн ы е результат ы п о лечебно м у э фф ект у ( об щ и й отве т 6 2 и 65 % , частот а полны х ремисси й 2 9 и 29 %, частичн ы х - 3 3 и 36 % ) . П р и оценк е токсич нос т и б ы л и отмечен ы з начи тель ны е различи я в дву х группах . В групп е больн ы х , получав ш и х доцетаксе л (та ксотер ) с карбопла ти ном , основн ы м ли ми тиру ющ и м ф акторо м являлас ь ми елосу - прессия . Н ейтропени я I V степен и с лихорадко й встречалас ь у 10 % , в т о вре м я ка к пр и использовани и паклитаксел а (та ксола ) с а опухоли , чт о создае т благоприятн ы е услови я дл я проведени я последу ющ е й хи мио терапии : иссека ю тс я боль ш и е опухол и с плох о кровоснаб ж ае мым и участка ми ; остав ш иес я опухолев ы е клетк и переходя т в ф аз у делени я ( повы ш аетс я ми тотическа я активность) ; требуетс я м ень ш е е числ о курсо в хи мио терапи и дл я дости ж е ни я клиническог о э фф екта ; м ень ш е рис к приобретени я опухолев ым и клеткам и лекарст венно й УСТОЙЧИВОСТИ ; у м ень ш аетс я иммуносупрессия ; улуч ш аетс я об щ е е состояни е больной . П осл е операци и показан о на з начени е 6- 8 курсо в комбиниро ванно й хи мио терапи и I лини и н а основ е платиносодержа щ и х схе м . В случая х нево з можно ст и в ып олнени я первично й циторедук - тив но й операци и н а I этап е лечени я показан о проведени е 2- 3 курсо в комбинированно й хи мио терапи и с последу ющ и м опера тив ны м в м е ш ательство м . Е сл и первичну ю циторедуктивну ю операци ю н е удалос ь выпериод е в ыжи вае мо ст ь в групп е 0 х + а х составил а 3 6 м е с п о сравнени ю с 2 5 м е с в групп е Р+сГх. Токсич нос т ь б ы л а в ы ра ж ен а м ень ш е в групп е 0х + сгх : ане ми я 3-4- й степен и 5,8% проти в 34 %, то ш но т а 3-4- й степен и 25 , 9 % проти в 55 , 4 % и лейкопени я 37 , 6 % проти в 5^,4 % [10]. Ь . Зпаг ш уа г и соавт . в 200 1 г. опубликовал и результат ы II ф аз ы исследовани я п о изучени ю э фф ективност и ге м зар а в сочетани и с цисплатином , которо е проводилос ь с и ю н я 199 9 г . п о ноябр ь 200 0 г . 3 4 больн ы м распространенн ы м рако м яичнико в с остаточ ным и опухолям и посл е циторедуктивно й операци и боле е 2 2 полнит ь в достаточно м объеме , показан о проведени е 3 - 4 курс м в диа м етре . Л ечени е проводил и п о схе м е : ге м за р 125 0 м г/ м 2 со в хи мио терапии . В последу ющ е м воз можн о в ып олнени е про 1 - й и 8- й дн и + цисплати н 7 5 м г/ м в 1 - й ден ь ка ж д ы е 3 нед . О це м е ж уточно й циторедуктивно й операции . П роме ж уточна я цито - редуктивна я операци я - операци я посл е коротког о курс а индукц и о н н о й терапии . Н еобходи мо ст ь проведени я данног о вид а опе раци и в нас тоя щ е е вре м я е щ е являетс я предмето м дискуссии . Вм ест е с те м , п о данн ы м С . Trope и соавт., в групп е пациенток , подверг ш ихс я промежуточным циторедуктивным операциям , м едиан а в ыжи вае мо ст и б ы л а н а 6 м е с боль ш е , а об щ а я в ыжи вае мо ст ь н а 10 % в ыш е (5 6 % ) [8]. П р и I V стади и заболева ни я циторедуктивна я операци я вознен о 3 4 больн ы х . О б щ а я э фф ективност ь составил а 76 , 7 %, и з ни х полна я ремисси я - 26 ,7 %; 3- й и 4- й степен и токсич нос т и н е набл ю дали ; 1 -2- я степен ь лейкопени и - 29 ,4 %; тро мбоци топе ни и - 11 , 8 % ; ане ми и - 14,7%; то ш но т ы /рвот ы - 14,7%. А втор ы счита ю т , чт о данна я комбинаци я в ы сокоэ фф ективн а и достаточн о безопасн а дл я I лини и лечени я больн ы х распрост раненн ы м рако м яичников . С очетани е таксол а и цисплатин а с ифосфамидом , п о мн ени ю С . Рарас Н т И г ю и и соавт., так ж е являетс я достаточн о перспектив 2 можн а тольк о больн ым , у котор ы х отдаленн ы е м етастаз ы прояв но й схе мо й хи мио терапии : ифосфами д 1,5 м г/ м 2 1 , 2 , 3- й дн и + ля ю тс я специ фи чески м плевритом, поражение м надкл ю чичн ы х таксо л 20 0 м г/ м 2 3 -часова я инфузи я в 1-й ден ь + цисплати н 7 0 ли мф атически х узло в и единичн ы м поражение м ко жи . П р и нам г/ м в о 2 ден ь ( 6 курсо в ка ж д ы е 3 нед ) . Л ечени е проведен о 3 5 личи и ге м атогенн ы х м етастазо в ( печень , легкие ) паллиативна я операци я показан а тольк о п о витальн ы м показания м ( ки ш ечна я непроходимос ть ) с цель ю облегчени я страдани й больной , улучш ени я качеств а жи з н и и воз можно ст и проведени я в дальней ш е м хи мио терапи и [3]. С хе м ы комбинированно й хи мио терапи и I линии : 2 цисплати н 7 5 м г/ м 2 больн ы м распространенн ы м рако м яичнико в посл е циторедук тив но й операции . О б щ а я э фф ективност ь составил а 86 % , и з ни х 59 % полны х ремиссий . С редне е вре м я д о прогрессировани я 2 3 м ес ; 55 % больн ы х жи в ы 4 год а [11]. О собог о вни м ани я заслу жи вае т е ж енедельно е введени е кар - боплатин а у пожилы х пациенто к распространенн ы м рако м яич ников , ране е н е получав ш и х лечения . К арбоплати н вводил и п о 2 циклофосфа н 75 0 м г/ м 10 0 м г/ м 1 ра з в недел ю , в средне м в тече ни е 1 2 нед . О ценен о 3 6 карбоплати н AU C 5 2 циклофосфа н 75 0 м г/ м 2 больн ы х , средни й возрас т котор ы х состави л 7 6 лет . О б щ а я э ф ф ективност ь составил а 74 % с полно й ремиссие й 8%. С редне е вре м я д о прогрессировани я 7,5 м ес . И з токсич нос т и следуе т отм етит ь 3- ю степен ь ане ми и у 7 и з 3 6 больн ы х и 2- ю степен ь анетаксо л 17 5 м г/ м 3 -часовая инфузи я 2 ми и у 14 . С хе м а моно хи мио терапи и карбоплатино м активн а и цисплати н 7 5 м г/ м хоро ш о переноситс я больн ым и [ 12]. 2 таксо л 17 5 м г/ м 3 -часова я инфузи я Динамическо е наблюдени е карбоплати н AU C 5 2 цисплати н 5 0 м г/ м 2 доксорубици н 5 0 м г/ м 2 циклофосфа н 50 0 м г/ м 2 П о завер ш ени и лечени я больн ы е подлежа т обследовани ю : определени е уровн я СА - 125 , УЗ Т органо в м алог о таз а и бр ю ш но й полости , лапароскопи я с ревизие й органо в бр ю ш но й полост и и взятие м биопси и и з различн ы х участко в париетально й бр юш и н ы дл я искл ю чени я остаточн ы х проявлени й болезни . П р и отсутстви и признако в заболева ни я показан о дина мич еско е набл ю де таксоте р 7 5 м г/ м цисплати н 7 5 м г/ м 2 таксоте р 7 5 м г/ м 1 -часова я инфузи я 2 1 -часова я инфузи я ни е с контроле м СА - 125 , УЗ Т ка ж д ы е 3 м е с в тече ни е 2 лет ; н а третье м год у - ка ж д ы е 4 м ес ; в дальней ш е м обследовани е прово дя т ка ж д ы е 6 м ес . Н еболь ш о е повы ш ени е уровн я СА - 12 5 н е всегда являетс я признако м рецидив а заболева ния , та к ка к это т м ар карбоплати н A U C 5 П оказан о проведени е 6- 8 курсо в комбинированно й хи мио терапи и с интервало м м е ж д у курсам и в 3 нед . Рандомицированные исследовани я н е показал и преиму щ ест в а пр и увеличени и числ а курсо в хи мио терапи и боле е 6 . О днак о у больн ы х с частично й ремиссие й ил и с сохраня ющ имс я в ы со ки м уровне м СА - 12 5 лечени е мож е т б ы т ь продолжен о д о 9 цик ло в [9]. Бол ь ш о й интере с в ы з ы ва ю т препараты, котор ы е в нас тоя щ е е вре м я пок а отнесен ы к хи мио терапи и рак а яичнико в I I линии : топотека н , ге мци таби н , оксалиплатин , иринотекан , эпируби - цин . Уж е опубликован ы обнаде жи ва ющ и е результат ы клиничес ки х исследовани й I I ф аз ы , котор ы е показал и в ы соку ю актив нос т ь эти х препарато в в хи мио терапи и I линии . П о данн ы м G .Bolis и соавт . ( ASCO, 200 0 г.), пр и использовани и 2 ке р н е являетс я строг о специ ф и чн ы м дл я рак а яичников . П р и отсутстви и клинически х признако в рецидив а посл е детальног о обследовани я (УЗТ, КТ, лапароскопия ) в тече ни е нескольки х месяце в воз можн о проведени е тольк о дина мич еског о набл ю дения . В случа е з начи тель но г о увеличени я уровн я СА - 12 5 и неуклон но м ег о рост е показан о на з начени е хи мио терапи и да ж е пр и отсутстви и клинически х проявлени й заболева ния . Д о нас тоя щ ег о вре м ен и сред и онколого в н е су щ ествуе т едино й точк и зре ни я о целесообразност и на з начени я хи мио терапи и пр и повы ш ени и уровн я СА - 12 5 бе з клинически х признако в рецидива . Лечени е рецидивов Н ес мо тр я н а использовани е активн ы х препарато в в перво й лини и хи мио терапии , у з начи тель но г о числ а больн ы х возникае т рециди в заболева ния , резистентн ы й к проводимом у лечени ю . У эти х больн ы х да ж е пр и использовани и активн ы х препарато в схе м ы комбинированно й терапии : топотека н 1 м г/ м 2 1 , 2 , 3- й продолжительност ь э фф ект а остаетс я относительн о короткой , а дн и + таксо л 17 5 м г/ м 3 -часова я инфузи я в 3- й день , карбопла уровен ь излечени я - ни зки м . ти н A UC - 5 в 3- й ден ь ( 6 курсо в ка ж д ы е 3 нед ) - об щ а я э фф ектив нос т ь составил а 88 , 2 % , и з ни х гистологическ и подтвержденна я полна я ремисси я - у 23 , 5 % больн ы х . П р и оценк е токсич нос т и ней тропе ни я 3-4- й степен и б ы л а в ы явлен а в 40 % случаев , ане ми я 3-4- й степен и - в 45 % , тро мбоци топе ни я 3- й степен и - 15 % и периферическа я ней тропати я 2- й степен и - 5%. О ксалиплати н п о э фф ективност и раве н топотека ну , н о пр и не м з начи тель н о м ень ш е в ы ра ж ен а ге м атологическа я токсич нос ть . 2 П р и сравнени и э фф ективност и оксалиплатин а ( Ох) 13 0 м г/ м 2 П о вре м ен и развити я рецидив а воз можн о предположить , буде т л и опухол ь чувствительна к проводимом у лечени ю . Рецидивы, развив ш иес я в тече ни е 6 м е с посл е окончани я лече ния , счита ю тс я ранними ; прогрессировани е н а ф о н е хи мио те рапи и I лини и - ре ф рактерно й ф о р м о й опухоли . В эти х случая х показан о проведени е лекарственно й терапи и препаратам и I I линии , та к ка к опухол ь оказалас ь м алочувствительно й к лечени ю препаратами I лини и хи мио терапии . П р и возникновени и позднег о рецидива , развив ш егос я чере з 6-1 2 м е с и боле е посл е окончани я первичног о лечения , воз мож и цисплатин а ( Р ) 10 0 м г/ м 2 в комбинаци и с циклофосфано м н о возобновлени е хи мио терапи и I линии , пр и е е неэффек тив но (ctx ) 100 0 м г/ м пр и равно й э фф ективност и и безрецидивно м ст и - лечени е препаратами И линии . П оказан о проведени е следу ющ и х схе м хи мио терапи и I I линии : 2 2 7 0 м г/ м 1 ра з в недел ю ил и в 3 нед . Э т и исследовани я проводят с я по д эгидо й Ш отланско й ги неколо гическо й групп ы ( Sco ttis h таксо л 50-7 0 м г/ м 1 ра з в недел ю 1 2 курсо в ил и д о прогрес - G ynaeco l og i ca l C ance r Tzial s G r ou p an d R oyal M arsde n H o s p it a l) . сирования . Еж енедельно е введени е таксол а хоро ш о переноситс я больн ыми , позволяе т контролироват ь токсически е проявления . П р и равно й э фф ективност и с о стандартн ы м 3-недельн ы м введение м имее т м ест о з начи тель н о м ень ш а я ней тропе ни я 3-4- й степен и - 18 % проти в 45 % , нейропа ти я 3-й степен и - 11 % проти в 29 % и алопеци я - 46 % проти в 79 % ; 2 В неко тор ы х случая х пр и лечени и рак а яичнико в воз можн о использовани е внутрибр юш инног о введени я препаратов . П о данн ы м различн ы х рандомизированн ы х исследований , наиболе е э фф ективн ым и пр и внутрибр юш инно м введени и оказа лис ь производны е платин ы ( цисплатин , карбоплатин ) и пакли таксе л (та ксол ) [ 15 - 17] . топотека н 1,5 м г/ м 1 -5- й дн и ка ж д ы е 3 нед ; 2 П роведени е внутрибр ю ш инно й хи мио терапи и показан о в ге мци таби н (ге м зар ) 125 0 м г/ м 2 8 дней ; 2 1 , 8 , 15 - й дн и ка ж д ы е 2 следу ющ и х клинически х ситуациях : ранни е стади и рак а яичнико в пр и наличи и ф акторо в в ы со ге мци таби н 100 0 м г/ м 1-й ден ь ка ж д ы е 2 8 дней ; 2 оксалиплати н 13 0 м г/ м 2 1,8, 15 - й дн и + цисплати н 3 0 м г/ м 1 ра з в 3 нед ; 2 ког о риск а рецидивирования ; наличи е микро скопически х проявлени й заболева ни я ил и миним альн ы х остаточн ы х опухоле й ( м акси м альн ы й диа м ет р меоксалиплати н 13 0 м г/ м 2 + цисплати н 10 0 м г/ м 1 ра з в 3 нед ; не е 1 с м ) посл е операци и ил и систе мно й хи мио терапии ; гексале н 26 0 м г/ м 2 гексале н 15 0 м г/ м капсул ы 1 - 14 - й дни , интерва л 4 нед ; капсул ы 2-15- й дни , карбоплати н AUC 5 2 сочетани е с одновременн ы м систе мны м введение м лекарст венн ы х препарато в с цель ю дальней ш ег о у м ень ш ени я м асс ы 1-й день , интерва л 4 нед , таксо л 15 0 м г/ м 2 1-й день ; опухоли ; этопози д (ве пезид ) 15 0 м г/ м , таблетки , 1 -2 1 - й дни ; 2 этопози д (ве пезид ) 15 0 м г/ м , таблетки , 1 -2 1 - й дн и + карбоплати н AU C 5 1-й день ; липосо м альн ы й доксорубици н (д оксил ) 5 0 мг/м2 1 ра з в 3 нед ; 2 у м ень ш ени е накоплени я свободно й жи дкост и в бр ю ш но й полост и с паллиативно й цель ю . Заключени е Учи т ы ва я биологически е особенност и рак а яичников , ф орми • кампт о 100 - 150 -20 0 м г/ м 1 ра з в 3 нед ; 2 2 ровани е строги х стандарто в лечени я это й опухол и представля кампт о + ми то мици н С 12 0 м г/ м 2 + 7,5 м г/ м 2 1 , 15 - й дни ; етс я крайн е затруд ни тель ным . кампт о + таксоте р 20 0 м г/ м + 6 0 м г/ м 1 ра з в 3 нед ; Выбо р оптимальног о вариант а лечени я следуе т осу щ ествлят ь та мок си ф е н 40-6 0 м г (та блетки ) в сутки. В качеств е П - Ш лини и терапи и резистентн ы х ф ор м рак а яич нико в ( пред ш еству ющ е е лечение : таксол , цисплатин , доксил , то2 строг о индивидуальн о с учето м особенносте й ка к организм а больной , та к и тече ни я опухолевог о процесса . Вм ест е с те м пр и на з начени и тог о ил и иног о лекарственног о потекан ) е ж енедельно е введени е таксол а 8 0 м г/ м 2 в сочетани и с препарат а необходим о учит ы ват ь ег о э фф ективност ь и токсич ге м заро м 100 0 м г/ м 1 , 8 и 15 - й дн и ка ж д ы е 2 8 дне й показал о обнос ть . Н е следуе т стре ми тьс я к увеличени ю э фф ективност и з а щ у ю 42 % э фф ективность . М едиан а вре м ен и д о прогрессирова - ни я составил а 8,5 м е с [13]. В отделени и хи мио терапи и РО Н Ц им . H.H. Бло хин а РАМН (зав. проф . ВАГорб унова ) в качеств е III- IV лини и терапи и резис те н т ны х ф о р м рак а яичнико в используетс я комбинация : ге м за р сче т усилени я токсич нос т и лечения , та к ка к следуе т учит ы ват ь и качеств о жи з н и больн ы х . П р и в ы бор е хи мио терапи и И лини и обра щ а ю т вни м ани е н а э фф ективност ь и остав ш у ю с я токсич нос т ь посл е проведенног о ране е лечения . П р и на з начени и лекарственн ы х препарато в необходим о по2 80 0 м г/ м 2 1,8, 15 - й дн и + гексале н 16 0 м г/ м в сутк и ( 1 таблетк а 4 мни т ь и о ф ар м акоэконо мик е , результат ы которо й внедря ю тс я в раза ) 1 - 15 - й дн и д о су мм арно й доз ы 3 2 г . О б щ а я э фф ективност ь составил а 56 , 2 % и з ни х полны е ремисси и - 18,7%. З а последни е год ы изменилас ь тактик а на з начени я лекарст венн ы х препаратов . О дни м и з новы х направлени й в хи мио тера пи и рак а яичнико в являетс я последовательн ый ре жи м введени я лекарственн ы х препаратов . П р и это м использу ю тс я ка к 3-, 2 - компонентн ы е схе мы , та к и моно хи мио терапи я ( рандомизиро ванн ы е исследовани я GOGl57, GOG 1 ?5 , GOG 182 , EOR T C - GCG ) . О боснование м эти х исследовани й слу ж а т полученные пози тив ны е данн ы е п о использовани ю цисплатин а и карбоплатин а в качеств е моно хи мио терапи и в исследования х GOG 13 2 и I CON 3 , а так ж е наличи е различно й чувствительност и к препарата м плати н ы и паклитакселу . В эти х случая х последовательно е использо вани е препарато в мож е т привест и к усилени ю э фф ект а п о сравнени ю с одновременн ы м [14]. Так, например , альтернативо й трой но й комбинаци и ( карбо платин , паклитаксел , ге мци таби н ) мож е т б ы т ь последовательн ый ре жи м введени я препаратов , котор ы й начина ю т с моно хи мио те рапи и карбоплатино м AU C 7 и 4 , а в дальней ш е м , в тече ни е 12 не д 2 практик у российски х онкологов .