Органосохраняющее лечение - перспективное направление развития онкопедиатрии XXI века

Полный текст

Достижения в онкопедиатрии сегодня представляют собой реализацию научно-технического прогресса нового времени. Особенно демонстративно выглядят результаты лечения нефроблас - томы, ретинобластомы, костных сарком. Подавляющее большинство детей, заболевших локализованными ф ормами перечисленных заболеваний, выздоравливает после проведенной адекватно й противоопухолевой терапии. Между тем, одним из компонентов большинства применяющ ихся протоколов лечения является калечащая операция в объеме удаления органа: почки, глаза, конечности. Таким образом, победа над злокачестве нной опухолью, одержанная медиками, может в дальнейшем оказаться жизненно й драмой для " излеченного" пациент а вследствие появившихся рамок ограничения, созданных скальпелем хирурга. Разработка нового направления в онкологии - органосохра - няющего лечения - является не только медицинской, но и социальной проблемой. Все большее место в своих научных поисках отводится реш ению данной задачи в ведущих онкологических клиника х мира, а затраче нные финансов ы е средства с лихвой окупаются полученными в процесс е выполненных исследований результатами. Одним из приоритетных научных направлений НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (НИИ ДОГ) является разработка проблемы органосохраняющ его лечения. Уже сегодня НИИ ДОГ может продемонстрироват ь весьма обнадеживающие лечебные результаты при проведении органо- сохраняющ ей терапии у больных нефробластомой, ретиноблас- томой, костными саркомами ( остеогенной и саркомой Ю инга). Органосохраняющее лечение при монолатеральной нефробластоме у детей П ри лечении нефробластомы у детей ведущие мировые клиники имеют высокие отдаленные результаты. Так, 5-летняя выживаемость при локализованных ф орма х нефробластомы составляет -95%. И ными словами, мы можем планироват ь выздоровле ние практически всех детей с I и II стадиями нефробластомы. Между тем, невозможно игнорироват ь тот факт, что для достижения таких лечебных результатов необходимо выполнение калечащей операции - нефрэктомии. До недавнего времени органосохраняющее лечение у больных нефробластомо й выполнялось исключительно у пациентов с билатеральным поражение м почек. Опыта консервативног о лечения монолатеральных нефроблас - том, одним из компонентов которог о является органосохраняющее хирургическое вмешательство, в мировой литературе крайне мало. Имеющиеся публикации представляют собой описания случаев больных I стадией нефробластомы [1]. В настоящей статье мы хотели бы поделиться опытом органосохраняющ его лечения при монолатеральных нефробластомах, наиболе е часто встречающихся в детском возрасте. С 1991 по 2000 г. в хирургическом отделении опухолей торакоабдо миналь- но й локализации 15 пациента м (7 мальчикам и 8 девочкам) в возрасте от 1, 7 года до 9 лет мы провели противоопухолевое лечение, одним из компонентов которог о являлось выполнение орга- носохраняющ ей операции на почке, пораженно й опухолью. До начала специальной терапии детям было проведено комплексное обследование, включающее, помимо физикаль ных методов, ультразвуковую и кохмпьютерную томографии , радионуклидные, ангиогра фические и морфологические исследования. Для уточнения диагноза, в случаях, когда проведенное обследование оставляло сомнение в диагнозе, с целью его уточнения мы выполняли диагностическую аспирационну ю пункцию то нко й иглой с последующим цитологическим исследование м полученног о материала. О бы чно мы проводим данное исследование под контролем ультразвуковог о или компью терного томографов. До назначения специальног о лечения морфологическа я верификация диагноза была выполнена у 9 наш их пациентов. В 7 случаях цитологический анализ позволил подтвердит ь диагноз нефробластомы. Для определения степени распространенност и злокачественного процесса мы пользовались международной клинической классификацией по системе T,N,M с рекомендациями Международног о Союза онкопедиатров (S.I.O.P.). Из 15 обследованных детей I стадия была диагностирована у 3 пациенто в (T1,N 0,M 0), II стадия - у 11 детей (T2,N 0,M 0), III стадия - у 1 ребенка (T3,N0,M0). Вопросу стадирования следует уделять большое вни мание в разработке стратегии противоопухолевог о лечения. О собенно важно правильно диагностироват ь стадию болезни у ребенка при планировании органосохраняющ его лечения. Для правильног о установления распространенност и опухолевого процесса мы разработали следующий алгоритм обследования: исследование крови на СПИД, RW, HbS-антиген; определение группы крови и резус-фактора; анализ ы крови и моч и ( общие); биохимический анализ крови; исследование коагулограммы; рентгенографи я органов грудной клетки; компьютерная томографи я легких ( по показаниям); ультразвуковая томографи я почек, органов и тканей забрю- ш инног о пространства и брюш но й полости; компьютерная томографи я почек; радионуклидное исследование почек (динамическа я рен о сцинтиграфия); пальпация органов живота под наркозом (с применение м мыш ечных релаксантов); ангиография* (общая абдоминальная аортографи я + селективная ангиогра фия пораженно й почки, венография по показаниям); цитологическое исследование материала из опухоли, полученног о методом диагностической аспирационно й пункции новообразования тонкой иглой. У 15 детей было проведено комбинированно е лечение (сочетание хирургическог о лечения с химиотерапией) и у 1 ребенка - комплексное лечение (сочетание хирургическог о лечения с лучевой и химиотерапией) . Всем детям оперативное вмешательство выполняли чрезбрю - ш инным способом: в 13 случаях производили срединную продольную, в 2 - срединную поперечну ю лапаротомию. Во время операции хирург должен особенно аккуратно и бе- *Ангиографическое исследование мы рекомендуем выполнять перед операцией после окончания предоперационной химиотерапии. режн о манипулироват ь с тканями и органами операционног о ложа, чтобы избежат ь осложн ений как во время, так и после операции. После выделения почки с опухолью из окружающих ткане й на сосудистую ножку органа накладывают зажим Вишневского, после чего выполняют резекцию или, пр и невозможности, энуклеорезекцию почки с опухолью в пределах здоров ых тканей. Время пережатия а. и v. renalis не должн о быть слиш ком длительным, чтобы не вызвать необратимы х повреждений вследствие иш емии органа. В наш их наблюдениях сосудистую ножку почки пережимал и в 1 случае на 3 мин, в 2 - на 4 мин, в 1 - на 5 мин, в 5 на 6 ми н и в 6 - на 7 мин. О сложнений в послеоперационном периоде, связанных с пережатие м магистральных сосудов почки, мы не наблюдали. Во время резекции почки может произойт и повреждение лоханки, что встретилось у нас в 3 наблюдениях. Возникающий дефект лоханки ушивают П-образными швами. Следует отметить, что во время операции разрез ы тканей и органов мы выполняем электроиглой, а в последнее время - ультразвуковым скальпелем, что менее трав м атично для больног о и значительно уменьшает кровопотерю . В отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти случаев выполнения органосохраняющ его лечения пр и III стадии монолатеральной нефробластомы. В этой связи представляет безусловно научный и практический интере с имеющееся у нас наблю дение за пациентом, у которог о была диагностирована III стадия нефробластом ы (T3,N0,M0). До начала специальног о лечения размеры опухоли, располо ж енно й в верхне м полю се правой почки, по данн ы м ультразвуковой и компьютерно й томогра фии , составляли в диаметре 8 см. Н овообразование сдавливало висцеральную поверхност ь правой доли и ворот а печени. П росвет нижне й поло й вены был сужен за счет сдавле- ния опухолью, а сама вена, оттеснена медиально. После проведенно й предоперационно й полихимиотерапии был зарегистрирова н положительный терапевтический э фф ек т в виде сокращ ени я размеров первично й опухоли на 70%. Во время операции обнаружено, что опухоль исходила из верхнег о полюса правой почки, была интимно подпаяна к висцеральной поверхност и правой доли печени и отделилась от нее тупым и остры м путем. Для радикальног о отделения опухоли от поверхност и печени была сделана ее плоскостна я резекция. Явных признаков врастани я опухоли в печень не отмечено. Сосудистая ножка почк и и лоханка были свободны от новообразова ния . П осле вып олнения резекции верхнег о полюса правой почки с опухолью оставшаяся часть нормально й почки была перемещ ена вниз. Зона резекци и почк и м аркирована танталов ым и клипсами. В послеоперационно м период е проведено дистанционно е облучение ложа удаленной опухоли с захватом зоны резекции почки и части висцеральной поверхност и печени (СОД=10,8 Гр). Через 2,5 года после операции и чере з 2 года после окончания специального лечения признаков рецидива опухоли и метастазов нет. По данн ы м радионуклидног о обследования ребенка (динамической реносцинтигра фии ) , ф ункция резецированно й почк и в пределах нормы. Таким образом, полученные после проводимог о клиническог о исследования лечебные результаты позволяют выработать следующ ие абсолютные и относительные показания для выполнения органосохраняющ его лечения пр и монолатеральной нефробла - стоме у детей. Аб сол ю тн ы е показания : небольшие размеры опухоли (I стадия), имеющ ей капсулу, располагающ ейся в паренхиме почки или экстраренальн ы й рост опухоли при И стадии нефробластомы; отсутствие прорастания опухоли в почечную лоханку; отсутствие связи между опухолью и магистральными сосудами; удовлетворительная ф ункция контралатеральной почки. О тносительн ы е показания : III стадия заболева ния, с наличие м или без регионарны х метастазов, когда прогнозируема я эфф ективност ь последующей послеоперационно й хи миотерапии позволяет рассчитывать на безрецидивное течение заболевания. Полученные результаты органосохраняющ его лечения у больны х монолатеральной нефробласто мо й представлены в таблице. Результат ы органосохраняющег о лечени я больны х монолатерально й нефробластомо й (1993-2000 гг.) Жив ы без рецидив а опухол и Числ о больны х и метастазов > 5 лет 2 > 2,5 лет 3 > 2 лет 3 < 1 года 6 Общее число живущих детей 14 Умерло от прогрессирования болезни* 1 Общее число больных, включенных в исследование 15 Умер 1 ребенок из-з а отказа родителей от специального лечения по сле операции (смерть от прогрессирования основного заболевания: мно жественных метастазов в легких с наличием экссудативного плеврита). Органосохраняюще е лечени е пр и ретинобластом е у дете й За последнее десятилетие использование современн ых методов радиологическог о воздействия и хи миотерапии в сочетании с лазерной коагуляцией и криодеструкцие й позволило достигнуть значительных успехов как в нашей стране, так и за рубежом. Н есмотря на это, проблема сохранения органа зре ни я в распространенн ы х стадиях заболева ния (более 50% поражения сетчатки), а также с наличие м таких осложнений, как отслойка сетчатки, вовлечение в процес с стекловидног о тела, повыш ение внутриглазног о давления, до настоящего времени не решена. Как правило, у этой категории больных на первом этапе лечения производитс я энуклеация пораженног о глаза. Прогнозировать эфф ективност ь комбинированног о лечения пр и билатеральной ретинобластоме особенно сложно, так как, несмотря на большую площадь интраокулярног о поражения , есть опасност ь удаления глаза с более радио- и химиочувствительной опухолью [2-6]. В хирургическом отделении опухолей головы и ш еи НИИ ДОГ вып олнена работ а по усовер ш енствованию программы комплексног о лечения интраокулярной м естнораспространенной ретинобластомы у детей с применение м дистанционно й лучевой терапии (эле ктронов или гамма-излучения) и полихимиотера пии, которая позволила бы расш ирит ь показания к органосохра - няющему лечению и избежать таких калечащих операций, как удаление глаза (энуклеация) и экзентерация орбиты. Для реш ения поставленных задач был разработан протокол комплексног о лечения одно- и двусторонних местнораспрост - раненн ы х ретинобластом с учетом стадии заболева ния и наличия осложн ений опухолевог о процесса. Для лучевой терапии использовали электронн ы й ускоритель с энергие й генерирования 13 МЭВ, РД = 1,8-2 Гр, СОД = 40 Гр пр и стадиях Т 1 -Т2 , N0, МО и в СОД = 50 Гр при стадиях ТЗа, ТЗЬ, N0, МО. О дновре м енно на первом этапе лечения одно- и двусторонних ретинобластом проводили химиотерапию препаратами: винкри- стин 1 мг/м^' циклофосфа н 300 мг/м^, в 1,8, 15, 22, 29-й дни, ад- риамици н 30 мг/ м^ в 8 и 22-й дни. Дети получали 8-10 курсов в течение 24 мес. П ри прогрессировании заболева ния схему полихимиотера пии изменяли: платидиам 80 мг/ м^ в 1-й день, вепезид 100 мг/ м^ с 1-го по 5-й день или платидиам 80 мг/ м^ в 1-й день и адриами- ци н 30 мг/м^ в 1, 2 и 3-й дни. П ри неэффектив ности указанног о лечения, констатации продолженног о роста опухоли на каком- либо этапе лечения выполняли энуклеацию глаза с последующим послеоперационн ым лечением. Консервативна я терапия на первом этапе лечения предпринята у 5 5 детей. Двусторонне е поражение в различны е годы колебалось от 40 до 55 %. Возраст детей был от нескольких месяцев до 3 лет (70%), в том числе до 1 года 33% . В 85% случаев диагностирована ТЗМоМо стадия в одном или обоих глазах. Начальная стадия заболева ния выявлена только в 12% случаев в одном из пораженных глаз пр и бинокулярной ретинобластоме. Для оценк и отдаленных результатов лечения дети с бинокулярным поражение м были разделены по степени поражения обоих глаз на три клинические группы. В первую группу были включены пациент ы с ТЗа,Ь,с-ТЗа,Ь Т4 (64% случаев), во вторую - с ТЗа,Ь-Т1Т2 (24% случаев), в третью группу вошли больные с ТЗс-Т 1 Т2 . Во всех группах в одном или обоих глазах диагностирована стадия ТЗ с осложнения ми опухолевог о процесса или без них. В 64% случаев далеко зашедший процес с отмечался в обоих глазах, когда многим детям в других учреждениях в качестве альтернативного лечения предлагалась энуклеация обоих глаз. Показанием к энуклеации глаза в наш их наблюдениях было наличие таких осложнений, как буфтальм, гемофтальм, вторичн ы й увеит. Результаты лечения изучены у 55 детей с одно- и двусторонне й ретинобластомой в 67 препаратах (удаленных органов зрения). П ри односторонне м процессе полная и частичная регрессия опухоли со стабилизацие й процесса в течение 24 мес без признаков рецидива заболева ния достигнута в 60% случаев, при бинокулярном поражении - в 87%, а в целом - в 75% наблюдений. П ри билатеральном поражении не было двусторонних рецидивов заболевания. У ряда больных наибольш ий терапевтический эфф ект наблюдали в более пораженно м глазу, что подтверждает целесообраз ность предложенной нами тактики лечения, а именно консервативной терапии на первом этапе лечения, а не энуклеации наиболее пораженног о глаза. Кроме того, при неэффектив ности консервативной терапии энуклеация глаза производится в более абластичных условиях. Анализ отдаленных результатов лечения местнораспростра - ненно й ретинобластомы пр и одно- и двусторонне м поражении показал, что попытка консервативной терапии на первом этапе лечения в неосложненных случаях не влияет на продолжительность жи зн и детей, однако позволяет сохранит ь орган зрения и частично его ф ункции в 75% случаев. Из местных осложнений наибольшего внимания заслуживает лучевая катаракта, развитие которой мы наблюдали в 25% случаев, в среднем через 42 мес. Только в 10% случаев пр и возникновении катаракты потребовалось оперативное вмешательство (экстракция катаракты) в связи с ее полным созреванием. Во всех остальных наблюдениях катаракта не прогрессировала и существенно не влияла на зрительные ф ункции при нецентральной локализации опухоли на сетчатке. В результате проведенног о лечения удалось добиться сохранения ф ункции глаз: острота зрения от 0,5 - 1,0 в 27% случаев (9 больных с односторонним поражение м и 9 больных с двусторонни м процессом в менее пораженно м глазу). У остальных из- за распространенност и процесса у15из колебался от светоощуще- ния до 0,1. Органосохраняюще е лечени е пр и остеогенной сарком е у детей За период с 1976 по 1999 г. в хирургическом отделении опухолей оппорно-двигательног о аппарата НИИ ДОГ проведено обследование и лечение 210 детей с локализованными ф ормами остеогенной саркомы. Все диагноз ы были подтверждены результатами морфологическог о исследования опухолевог о материала. У 68 пациентов проведено органосохраняющ ее лечение , включающее выполнение органосохраняющ его хирургическог о вмешательства. Мы провели 10 органосохраняющ их операций с применение м аллопластики. Однако в 9 случаях были зарегистрирова ны осложнения, заставившие нас отказаться от этой методики в пользу эндопротезирования. Было выполнено 54 операции с применение м эндопротезов коленног о сустава и 4 операции с использование м эндопротез а тазобедре нного сустава. Объем оперативног о вмешательства пр и остеогенной саркоме длинн ых трубчатых костей должен учитывать протяженност ь поражения, объем мягкотканного компонента и возможную заинтересова нность магистральных сосудов. П ри выполнении эндопротезирования в основном использовались отечественные эндопротез ы конструкции КМ.Сиваша, а также Линка и Полди. О рганосохраняющ ие операции выполняются по определенным показаниям, которые определяются с помощ ью клинических, рентгенологических и радионуклидных исследований. Наличие метастазов в легких не является противопоказание м, что оправдано с лечебных и деонтологических позиций. Показанием для проведения органосохраняющего хирургического вмешательства с эндопротезированием являются: гистологическое подтверждение диагноза; окружность конечност и над опухолью не должна превышать более 5- 6 см при сравнении с симметричн ы м участком на здоровой конечности; локализация опухоли в дистальном метадиафизе или проксимальном метафизе бедренной кости; поражение не более половины диафиза кости; отсутствие в анамнезе другого вида противоопухолевог о лечения; рост мальчиков не менее 155 см и девочек не менее 150 см; согласие родителей на возможную ампутацию конечности; сокращ ение солитарн ых метастазов в легких под действием предоперационной химиотерапии или их стабилизация. Причинами отказа от органосохраняющих операций являются: значительное увеличение опухоли во время предоперационного лечения; гнойные осложнения после трепа нобиопсии или открытой биопсии опухоли; прогрессирование опухолевог о процесса в процесс е предоперационно й терапии. Во всех случаях мы выполняли гистологическое исследование срезов удаленног о препарата. Результаты исследования показали, что у 56 и 21 % больных были отмечены сильные степени лечебного патоморфоз а (III-IV степени) после предоперационног о лечения. Осложнения пр и эндопротезировании наблюдались у 18,4% больных в виде нагноения, перелома ноже к эндопротеза, некроза кожи. Высокие показатели осложнений связаны как с нарушением тро фи к и тканей, так и необоснованными, в ряде случаев, завыш енными показаниями для органосохраняющ их операций. М ы считаем, что методом выбора пр и замещ ении дефектов трубчатых костей является эндопротезирование , которое значительно уменьшает сроки реабилитации и позволяет получит ь у большинства пациентов хоро ш ие (32,4%) и удовлетворительные функциональн ые результаты (47%). Высокой оценкой результатов труда коллектива ученых РОНЦ им. Н.Н. Блохина, в том числе и сотрудников НИИ ДОГ, явилось присуждение Государственной премии Российской Ф едерации в 1999 г. за разработку проблемы органосохраняющ его лечения у больных остеогенной саркомой. Таким образом, соврем енн ы е научные достижения, прежде всего в области лучевого и лекарственног о лечения, позволяют сегодня планироват ь не только излечение детей от злокачественных опухолей, но и применят ь методы терапии, не приводящ ие к инвалидизации ребенка, и, следовательно, улучшающие качество жи зн и пациента. Полученные результаты органосохраняющ его лечения детей больных солидными злокачестве нными новообразованиями, заставляют иначе взглянуть на разработку стратегии терапии при злокачестве нных опухолях в педиатрии и прежде всего пересмотрет ь тактические подходы к важнейшему методу лечения - онкохирургии.

Об авторах

Л А Дурнов

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

Т А Шароев

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

В Г Поляков

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

Н М Иванова

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

В И Лебедев

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

Ю В Пашков

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

И В Бондарь

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

Б М Белкина

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

Е И Бойченко

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им . Н.Н. Блохина РАМН; РМАПО

Список литературы

Дополнительные файлы