Bronkhoskopiya v diagnostike i lechenii opukholey trakheobronkhial'nogo stvola

Full Text

И стория бронхоскопи и насчитывает боле е 100 лет, и все учебн ы е пособи я содержат знаменатель ны е даты успе ш но г о применени я в экстренн ы х ситуациях металлических трубо к для извлечения инородных тел и з бронхиальног о ствола, пищевода. Э т о явилос ь начало м отсчет а эр ы так назы ваемо й ригидно й эндоскопии, разрабатываемо й в диагностических и лечебн ы х целя х в различн ы х областях клиническо й м едицин ы . С оздание д ы хательног о брон - хоскопа с использование м оптических систе м и проведением исследования под управляе мы м наркозо м рас ш ирил о диагностические и лечебн ы е воз можно ст и этог о метода, сделал о ег о безопасным . Д альней ш и м этапом становления метода бронхоскопи и явилос ь сооб щ ени е японски х исследователе й о применени и гибки х фи броэндоскопо в [ 1, 2], котор ы е сделали доступными для осмотр а бронх и 5-6-го порядка. Разработа нны е на сегод ня ш ни й день м етодики рациональног о использования ригидно й бронхоскопии , бронхо фи броскопи и и по показания м - сочетанног о их применения , а также дополнени е методик бронхоскопи и результатами совре м енн ы х научных , тех нически х дости ж ени й и тех ноло гически м и приемами ( оптические , видео-, электронн ы е эндоскопы и системы , лазерная тех ника ) позволяю т считат ь м етод вы сокоин ф орма тивным, точ ным , необходимым в повседневном применени и клини к различног о профиля . Брон хологическо е обследование больн ы х онкологичес ко й клиник и преследуе т следу ющ и е основн ы е цели: Д иагностика опухолевог о поражения трахеобро нхиаль но г о дерева и легких , ди фф еренциация ег о с неопухолево й патологией; определение границ распространения процесс а по трахеобро нхиальному дереву, морфо логическа я верификация центральных и периферических образований легких . О ценка э фф ективност и лечени я опухолевог о поражения трахеобро нхиальног о дерева. Л ечебна я бронхоскопия , вклю чающ ая эндоскопическу ю деструкцию опухолево й патологии трахеобро нхиально г о дерева, санационну ю бронхоскопи ю пр и воспалительной патологии и хирургических осло жн ениях . Брон хо фи броскопи я в Российско м онкологическо м научно м центр е применяетс я с 1972 г., и оп ы т специалистов составляет боле е 15 ООО исследований. Брон хоскопи ю предваряю т обязательное полно е рентгенологическое обследовани е органо в груд но й клетки, ЭКГ, исследование ф ункци и вне ш не г о ды хания, исследование кров и больног о н а РВ, В ИЧ -и нфицирование , вирусн ы й гепатит. П о характеру патологи и и целя м исследования определяю тся вид анестезии и воз можно е применени е ригидно й аппаратуры ( об ы чн о бронхоскопо в фи р м "Storz", " Friedel"). В последни е 20 ле т применени е нами ригидно й бронхоскопи и под об щ и м наркозо м ( в то м числ е и в сочетании с бронхо фи броскопией ) составил о окол о 10%, в основно м для в ып олнени я лечебн ы х м ероприятий. По мн ени ю K . O h o [3], с 1984 г. в Яп они и в 90% учреж дений, в котор ы х проводят бронхоскопии , ригидна я аппаратура практически не используется. В С Ш А в 95% случаях также используется бронхо фи броскопи я [4]. О тделе ни е эндоскопи и РО Н Ц РА М Н используе т все соврем енн ы е типы бронхо фи броскопо в фи рм ы "Olympus" (включая соответствующ и е аксессуары ) и видеосисте м ы Evis-100, Evis-200 с видеоэндоскопа ми . О сновно й патологие й в онкологическо м учре ж дении является рак легких , котор ы й составляет , по наш и м данным , 90% наблю дений . Д иагностика опухолевог о поражения легких прежде всег о вклю чает визуальное вы явление прямых и косвенн ы х признаков рака легкого. К прямым признака м рака легкого, котор ы е выявляются пр и центрально й локализации рака легкого, традицио нн о относятся: наличи е экзо фи т но й опухол и в просвет е трахео- бронхиальног о ствола (экзофи тна я ф орм а роста ) ; инфильт рация стенок бронх а с бугристым и разрастаниями (смешанная ф орма роста ) ; утол щ ени е стенок, плоскобугрист ый инфи льтрат и циркулярно е суж ение просвет а (э ндофи т на я ф орма роста ) ; выраженная складчатост ь слизисто й оболоч ки, циркулярно е суж ение просвет а ( перибронхиальна я форма роста ) . Е сли пр и центрально м раке прямые визуальны е эндоскопические признаки в подавляющ ем боль ш инств е наблюдени й позволяю т безо ш ибочн о и точ н о установит ь диагноз , то пр и периферическо м раке прямые эндоскопические признаки отмечены тольк о в 3,9% пр и централизации опухолевог о процесс а н а уровне субсег м ентарног о деления бронха . К достоверн ы м прямым признака м периферическог о рака легкого , подрастающ ег о к ветвям 4-6-го уровня делени я бронхиальног о дерева, относятс я наличи е опухол и и инфильтрация ег о стенок. Н аличи е этих двух признаков является точ ны м и специ фи ческим признако м опухолевог о поражения. О ди н такой признак, как инфильтрация стенок бронха, на это м уровне нельзя считат ь достоверн ы м признако м опухолевог о поражения , так как он наблю дается и пр и пневмонии , и пр и абсцесс е легкого, дрениру ющ егос я в бронхиально е дерево. К освенн ы е признаки, такие как локальна я инфильтрация слизисто й оболочки , сужение просвет а бронха , компрессия , де ф ормаци я стенок бронха , рас ш ирени е ш по р сегментарны х и субсег м ентарн ы х бронхов , наруш ени е сосудистог о рисунка слизисто й оболочки , локальн ы й эндобронхит , н е патогномотичны для рака и могут встречаться пр и другой патологи и легких . Эти признаки позволяю т нам предположит ь наличи е патологии в периферических отделах, уточнит ь локализацию процесс а и провест и дальней ш и е м ероприятия п о получени ю материала для ег о верификации. П р и это м использую тс я все м етодики забора материала, з начимост ь котор ы х различна и зависит от ряда причи н - макроскопическо й ф орм ы и характера роста, локализации опухоли , вы раж енност и воспалительн ы х изменени й п о ее поверхности, располо ж ени я опухол и п о отно ш ени ю к слизисто й оболочке . П р и центрально м располо ж ени и опухол и использую тс я биопсия , мазки-отпечатки с биопсийног о фрагмента, забо р материала щ етко й с поверхност и опухоли , кю ретаж ее поверхности, пункция опухоли , е е подслизистог о компонента , тра нсбронхиальна я пункция внебронхиальног о компонента, ли мф атическог о узла, определяемог о косвенно ил и под рентгенологическим контролем, бронхиальн ы й лаваж. П ери ф ерическо е располо ж ени е опухоли, н е определяемо е пр и бронхоскопии, требует своег о набора м етодик получения материала для морфо логическог о изучения. Выполняется катетеризация периферических ветвей бронхиальног о дерева с учетом рентгенологических данных, а пр и образованиях неболь ш ог о размера, располо ж енн ы х субплеврально, под рентгенологическим контролем. Забор материала на цитологическое исследование производитс я путем аспирации, со - скоба щ еткой ил и выполняется бронхоальвеолярн ы й лаваж. Результаты гистологической вери фи кации центральног о рака легког о пр и эндобронхиально м располо ж ени и опухоли , п о данн ы м литературы , составляю т 71-100%. П о наш и м данным, гистологическое подтверждение пр и эндобронхиально м раке легког о имелос ь у 95%, а пр и перибронхиально м у 71,4% обследованн ы х больн ы х . Ц итологическо е исследование мазков-отпечатков пр и эн - добронхиальн ы х опухоля х привел о к подтверждению диагноза рака легког о у 95% обследованн ы х больн ы х , пр и пери- бронхиальн ы х опухоля х - у 66,6%. М азки соскоб а опухол и позволяю т вери фицироват ь диагноз в 83,9% исследований пр и эндобронхиально й ф орм е рост а и у 60% пациентов пр и перибронхиальной. П о данн ы м отделения эндоскопи и РО Н Ц РАМН , верификация диагноз а пр и направленно м использовании всех методов получения материала для морфо логическог о исследовани я (г истологи и и цитологии ) достигает пр и экзо фи т но й и эндо фи т но й ф орма х рост а рака легког о 100%, а пр и перибронхиально й ф орм е рост а 73,2%. П ери ф ерически е опухол и легки х всегда представляю т боль ш у ю диагностическу ю проблему . П роцен т морфо логи ческо й вери фи кации диагноз а периферическог о рака легкого, по данн ы м литературы , колеблетс я от 30 до 50%. П о наш и м данным , в набл ю дения х периферическог о рака с централизацие й верификация диагноз а достигнут а во всех набл ю дениях . П р и косвенн ы х признака х опухолевог о поражения (суж ение , де ф ормаци я просвет а бронха , рас ш ирени е ш по р субсег м ентарн ы х бронхов , локальн ы й эндобронхит , повыш енна я кровоточивост ь слизисто й оболочки , выраженная складчатост ь слизисто й оболочки ) верификация получена в 81 % наблю дений . У больн ы х с отсутствием признаков поражения бронхиальног о ствола забо р материала производится тра нсбронхиально й биопсие й под контроле м рентгеноло гическог о исследования в двух проекциях . Результаты эндоскопическо й диагностики периферическог о рака коррелиру ю т с размеро м опухоли . Ч е м м ень ш е диа м етр опухол и и боле е периферическ и она располо ж ен а (в плот ь до субплевральног о располо ж ения) , тем м ень ш е ш ансов получит ь полноценный материал для морфо логическог о изучения. В наш и х набл ю дения х пр и сочетанн ы х м етодика х забора материала под рентгенологическим контроле м морфологичес кая верификация получена в 87% наблю дений , и в 11,5% диаг но з рака исклю чен. П оскольк у РО Н Ц РА М Н является лечебно-консультатив ны м учреж дением , в которо е обращ ается наиболе е тяжелая группа онкологических больн ы х , част о про ш ед ш и х мно ги е этапы диагностики и попыто к лечени я в различн ы х учреждениях, больн ы е с ранними ф ормами рака легких у нас встречаю тся не так часто. Н ов ы й уровень в эндоскопическо й диагностике ранни х ф ор м злокачестве нны х новообразова ни й трахеобро нхиаль - но г о дерева достигну т с внедрение м в клиническу ю практику ф луоресцентн ы х м етодов. М етод основа н на воз можно ст и распознавания злокачестве нны х новообразова ни й по индуцированно й световы м излучение м характерной флуоресценци и экзогенн ы х и эндогенн ы х ф л ю орохромов . Разработке метода способствовал и ф унда м ентальн ы е работ ы Y . Науа- ta и Т. D ougherty [5] в област и ф отодинамическо й диагностики и терапии рака. И спользование ф отосенсибилизаторов ( ф ото ф рин , ф отосан, ф отогем) позволяе т выявить незначитель ны е п о размеру очаг и опухолевог о поражения , мульти- ф окальны е, синхронн ы е и м етахронн ы е опухоли . П роблема лечени я новообразова ни й легких представляет одн у из сло жн ей ш и х в онкологии . О сновн ым и м етода м и лечени я рака легког о по-прежнему остаю тся хирургический, лучевой, лекарственн ы й и их комбинация . В 30% набл ю дени й опухол и трахе и и бронхо в вызывают обструкцию д ы хательн ы х путей с последующ и м нарушением ды хания, кровотечение м и развитие м сопутству ющ и х воспалительн ы х процессов . В этих случаях как дополнени е к перечисленным м етодам лечени я наиболе е част о использую тся эндоскопические м етоды восстановления проходимос ти д ы хательн ы х путей. В мир е накопле н боль ш о й оп ы т применени я эндоскопиче ског о лазерног о лечени я различн ы х новообразова ни й трахе и и бронхов . В бронхологи и лазерно е излучение наиболе е част о использую т у больн ы х с эндобронхиальн ы м неоперабельным раком легкого, рецидивами первичног о рака легког о ил и с центральными метастазами с цель ю ликвидации опухоле во й обструкции трахе и и бронхов , пр и остановке кровотечени я и з опухоли . П р и лечени и доброкачественн ы х новообразова ни й различн ы е авторы при ш л и к едино м у закл ю чени ю о радикальнос т и метода лазерно й деструкции опухоли . Эн доскопическа я лазерна я деструкция опухоле й трахе и и бронхо в осущ ествлена нами у 269 больн ы х . Все клинические наблю дени я б ы л и представлены: первичными злокачестве нным и новообразова ниям и трахе и и бронхо в (185/68,8% из 269 больн ы х ) вторичн ым и поражениями трахеобро нхиальног о дерева злокачестве нным и новообразова ниям и (24/8, 9 % из 269 больн ы х ) рецидивами рака легког о (12/4,5% из 269 больн ы х ) доброкачественн ым и опухолями (48/ 17,8% из 269 больных ) . П оказаниями к проведению эндоскопическо й лазерно й деструкции служили: 1 . Н аличи е полно й ил и частично й опухолево й обтурации трахеобро нхиальног о дерева с гипове н тиляцией, обтурационно й пневмонией , ателектазом соответствующ и х отделов легкого. . Н аличи е эндобронхиальног о компонент а опухол и у больн ы х , подлежащ и х специальн ы м м етодам лечения . . Эн добронхиальн ы й рецидив рака посл е хирургическог о лечени я ил и лучево й терапии. . Н аличи е доброкачественной опухол и в трахеобро нхи - ально м стволе. В качестве источника лазерног о излучения нами использован отечественны й А И Г-лазер для эндоскопи и "Радуга-1". Его тех нически е характеристики: длина волн ы -1064 нм, выходная мощно ст ь -50 Вт. Л азерна я деструкция опухол и с цель ю разруш ения и выпаривания опухоле й для и х полног о удаления ил и реканализаци и просвет а трахеобро нхиальног о дерева производилас ь пр и мощно ст и излучения 50 Вт. Л азерна я коагуляция с цель ю дости ж ени я гемостаза у больны х с кровоточа щ им и опухолями трахе и и бронхо в проводилас ь излучение м А И Г - лазера мощно сть ю 20 Вт. В целя х предупреждения воз можно г о кровотечения использовал и м етодику предварительной коагуляции всей поверхност и опухол и пр и тех ж е параметра х лазерног о воздействия. П роведенн ы й анализ результатов эндобронхиальн ы х лазер ны х м етодов лечени я новообразова ни й трахеи и бронхо в позволи л нам определит ь критерии клинико-эндоскопичес - ко й оценк и и х эфф ективности. Д ля оценк и э фф ективност и лечени я м ы используе м следующ у ю градаци ю: - П олн ы й э фф ек т ( полно е дости ж ени е поставленно й задачи) : а) восстановление просвет а трахе и и бронхо в до первоначальног о и ликвидации си мп то мо в бронхиально й обструкции; б ) полно е разруш ени е эндобронхиальног о компонент а рецидив а опухол и в культе бронха ; в) дости ж ени е гемостаза; г ) полно е удаление доброкачественной опухоли . - Ч астичн ы й э фф ект : а) частично е восстановление просвет а бронха , сопровождающ ееся клиническим улуч ш ение м состояния больного , с частично й ликвидацие й ателектаза, гипове н тиляции; б ) частично е разруш ени е эндобронхиальног о компонента рецидив а опухол и в культе бронха ; в ) частично е удаление доброкачественной опухоли . - О тсутствие э фф екта : нево з можно ст ь дости ж ени я поставленн ы х целей. Л азерна я деструкция опухол и с цель ю восстановления проходимост и д ы хательн ы х путей в ып олнена у 188 больн ы х ( 15 9 больн ы х с первичными опухолями, 24 больн ы х с вторичн ым и поражениями д ы хательн ы х путей и 5 больн ы х с рецидивными стенозиру ющ им и опухолями ) . Л азерна я коагуляция опухол и с цель ю остановки кровотечени я в ып олнена 26 больн ы м с первичными злокачестве нным и опухолями трахе и и бронхов . Л азерна я деструкция опухол и с цель ю радикальног о лечени я в ып олнена 48 больн ы м с доброкачественн ым и опухолями, а 7 больн ы м с рецидивами рака посл е хирургическог о лечени я с паллиативной целью . И спользование всех м етодик эндобронхиальн ы х лазерн ы х вмеш ательств в цело м позволил о нам добитьс я полног о эффекта лечени я у 173 ( 64 ,3 % ), частичног о эффекта у 58 (21 ,6 %) из 269 больн ы х . У 38 (14 ,1 %) больн ы х лечени е б ы л о не эфф ективн ы м (табл. 1 ). Как видно из табл. 1 , результаты деструкции опухол и значительно луч ш е пр и частично й обтурации просвет а трахеобронхиальног о ствола, чт о объясняетс я н е тольк о м ассивом удаляемо й опухоли , н о и достаточно свободно й ориентацией исследователя в просвет е ствола. П р и полно м стеноз е ос ь просвет а бронх а ли ш ь предположительна , а вероятност ь таког о осло жн ения , как перфораци я стенки бронха , возрастает. П р и полно й обтурации просвет а бронх а кроме эндобронхиальног о компонент а опухол и част о присутствует и пери- бронхиальна я компрессия увеличенн ым и ли мф атически м и узлам и ил и внебронхиально й частью опухоли , чт о также влияет н а результаты лечени я (табл. 2) . Э т о обстоятельств о особенн о за м етн о пр и вторичн ы х поражения х глав ны х бронхов . Н акопленн ы й нами оп ы т показывает , чт о в ып олнени е деструкции опухол и трахеобро нхиальног о ствола предпочтитель н о проводит ь под об щ и м обезболивание м с использование м комбинаци и ригидног о и фи броэндоскопа . Ри гид ны й бронхоско п позволяе т за оди н сеанс подвест и к опухол и з начи тель н о боль ш у ю энерги ю , в ып олнит ь качественно е м еханическое удаление некротизирова нны х тканей, обеспечит ь адекватную вентиляцию больног о и част о за оди н сеанс полность ю восстановит ь просвет . Естественно, чт о есть показания для применени я с эти м и целями и бронхо фи броскопа . П р и ег о использовании мы уста новил и такие достоинства , как: воз можност ь использовани я пр и проведении лазерно й деструкции у ослабленн ы х больн ы х , в ып олнени е вмешательства под м естно й анестезией, в а мб улаторн ы х условиях . Ф иброско п обеспечивае т хоро ш и й визуальны й контрол ь за проведение м деструкции и воз можност ь подведения лазерног о излучения к верхнедоле вым и сегм ентарн ы м бронхам. Л азерно е вм еш ательство с цель ю оптимизации условий в ып олнени я хирургическог о вмешательства б ы л о выполнено у 29 больн ы х для восстановления просвет а и ликвидации обструктивног о воспалительног о процесса . У 19 из ни х б ы л о достигнут о полно е восстановление просвета, у 7 -частич ное. П ере д лучевой терапие й с цель ю у м ень ш ени я эндобронхиальног о компонент а опухоли , ликвидации обструкции бронхиальног о ствола, а также для установки радиоактивног о источ ник а пр и внутриполостно й лучево й трапии лазерна я ре- канализация опухол и проведена у 69 больн ы х раком легкого. И з ни х полно е восстановление просвет а достигнут о у 32 больн ы х , частично е - у 21 больного . В следствие распространеннос т и опухолевог о процесса , вы раж енност и периброн - хиальног о компонент а просве т бронх а н е б ы л восстановле н у 16 больн ы х . П редлучеву ю подготовку сочл и успе ш но й у 53 больн ы х с полны м и частично восстановленн ы м просветом. Д истанционна я лучевая терапия у 47 из 53 больн ы х проведена в полно м объеме . У 5 больн ы х с частично восстановленны м просветом бронх а лучевая терапия прервана досрочн о в связи с возникновение м различн ы х осло жн ений . Лучевая терапия прервана досрочн о также у 12 из 16 больн ы х с отридательн ым и результатами лазерно й реканализации ввиду появления очагов распада в зо н е ателектаза и гипове н тиля- ции, резког о ухудш ения об щ ег о состояния. Д о начала полихимиотерапии и комбинированног о лечения ( полихимиотерапия + дистанционна я лучевая терапия ) лазерна я деструкция с успехо м проведена у 19 больн ы х . У всех и з ни х б ы л полность ю ил и частично восстановле н просвет трахе и и бронхов , чт о дал о воз можност ь улучш ить общ е е состояние больн ы х , ликвидироват ь д ы хательну ю недостаточност ь и тем самым способствоват ь в ып олнени ю намеченног о плана лечения . В паллиативных целя х лазерно е лечени е б ы л о проведено у 104 больн ы х : у 71 больног о с цель ю реканализации просвет а бронхиальног о ствола ( полны й эффект у 30, частичны й у 22) ; у 7 больн ы х с цель ю деструкции рецидивно й опухол и в культе бронх а ( эффект достигну т во всех случаях) ; у 26 больн ы х с цель ю остановки кровотечения (д остигну т полны й ге мо стаз) . Эн доскопическа я лазерна я деструкция в ып олнена также у 48 больн ы х с доброкачественн ым и новообразова ниям и трахе и и бронхов . Н ес мо тр я на то, чт о непосредстве нны е результат ы деструкции доброкачественн ы х опухоле й у всей группы больн ы х б ы л и расценены нами как удовлетворительн ы е ( полны й эфф ект) , у 9 больн ы х пр и контрольно м обследовании чере з 1-2 мес б ы л и выявлены остаточны е опухоли . В о всех этих случаях проведена повторна я эндоскопическа я лазерна я деструкция. Ан ализ истори й болезн и показал, чт о в этих наблю дениях лазерна я деструкция бы ла прекращ ена преждевременно вследствие субъективной о ш ибочно й визуальной оценк и достаточност и лазерног о воздействия. Н аличи е о ж оговог о струпа, фи бринозног о налета, кровоточивост и лож а опухоли и постожоговог о отека тканей ограничивае т возможност и точ но й оценк и полнот ы деструкции. В неко тор ы х случаях полнот е лазерно й деструкции препятствовали тех нически е труд ности, обусловленн ы е "неудобной " для эндоскопическог о вмешательства локализацией опухоли . В набл ю дения х с опухолями сег м ентарн ы х бронхо в не всегда удавалось подвест и кварцевое волокн о на дол жн о е расстояние от опухол и и создать достаточну ю плотнос т ь мощно сти , необходиму ю для полно й деструкции. В подобн ы х случаях воз можн о и применени е комбинаци и лазерно г о воздействия с контактной диатермокоагуляцие й опухолевог о поражения . Таким образом, результаты исследования показали, чт о эндоскопическа я лазерна я деструкция является эфф ективн ы м и безопасны м м етодо м лечени я новообразова ни й трахео- бронхиальног о дерева. Эфф ективност ь эндоскопическо й лазерно й реканализаци и злокачестве нны х новообразова ни й зависит от локализации, характера рост а и вы раж енност и опухолевог о стеноза: наибольш а я - пр и эндобронхиальн ы х , частично стенози- ру ющ и х опухоля х трахеи и глав ных бронхов , су щ ественно ниже -при опухоля х бронхо в м ень ш ег о калибра, а также в случаях полног о стеноз а не зависи м о о т локализации опухоли в бронхиально м дереве. П рименени е эндоскопическо й лазерно й деструкции опухол и как компонент а лечени я злокачестве нны х новообразований трахе и и бронхо в является эфф ективн ы м средством оптимизации условий проведения хирургическог о вмешательства, лучевог о лечени я и лекарственной терапии вследствие у м ень ш ени я массы опухоли , устранения бронхиаль но й обструкции, связанных с не й д ы хательной недостаточнос т и и сопутству ющ и х воспалительн ы х явлений. Эн доскопическа я лазерна я деструкция, в ып олненна я с цель ю устранения стеноз а трахеобро нхиальног о дерева, может бы ть м етодом вы бора в паллиативном лечени и инкурабель - ны х больн ы х с о стенозиру ющ им и злокачестве нным и опухоля м и трахеи и бронхо в и способствоват ь улуч ш ени ю качества жи з н и больн ы х . Эн доскопическа я лазерна я деструкция является эффективны м м етодо м лечени я доброкачественн ы х новообразовани й трахеобро нхиальног о дерева. П р и отсутствии интраму - ральног о и экзобронхиальног о компонент а опухол и применени е метода позволил о добитьс я радикальног о удаления опухол и у 100% больн ы х .

About the authors

B K Poddubnyy

G V Ungiadze

N V Belousova

B E Polotskiy

A Yu Kontsevaya

T R Alekseeva

T T Kondrat'eva

References

Supplementary files